refrat obstruksi usus mekanik

7/28/2019 Refrat Obstruksi Usus Mekanik

1/28

PENDAHULUAN

Obstruksi usus diakui oleh Hippocrates. Memang, operasi tercatat paling awal sebagai

pengobatan yang dilakukan oleh Praxagoras sekitar 350 SM, ketika ia menciptakan fistula

enterocutaneous untuk meringankan obstruksi segmen usus. Obstruksi usus tetap menjadi salah

satu masalah intra-abdomen yang paling sering dihadapi oleh ahli bedah umum dalam praktek

mereka. Apakah disebabkan oleh hernia, neoplasma, adhesi, atau berhubungan dengan gangguan

biokimia, obstruksi usus usus baik kecil atau besar terus menjadi penyebab utama morbiditas dan

mortalitas. Pengenalan dini dan pengobatan agresif pada pasien dari segala usia, termasuk

neonatus, dapat mencegah iskemia transmural ireversibel dan nekrosis, sehingga mengurangi

jangka panjang mortalitas dan morbiditas. (2)

Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi lumen usus atau oleh gangguan

peristaltis. Obstruksi usus disebut juga obstruksi mekanik. Penyumbatan dapat terjadi dimana

saja di sepanjang usus. Pada obstruksi usus harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dan

obstruksi strangulata. Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi dan

volvulus mungkin sekali disertai strangulasi, sedangkan obstruksi oleh tumor atau askariasis

adalah obstruksi sederhana yang jarang menyebabkan strangulasi. (3)

DEFINISI

Ileus adalah gangguan/hambatan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi

usus akut yang segera membutuhkan pertolongan atau tindakan. Ileus ada 2 macam, yaitu ileus

obstruktif dan ileus paralitik.

Ileus obstruktif atau disebut juga ileus mekanik adalah keadaan dimana isi lumen saluran

cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena adanya sumbatan/hambatan mekanik yang

disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan

vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut.

Sedangkan ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan di mana usus gagal/ tidak

mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya akibat kegagalan neurogenik

atau hilangnya peristaltik usus tanpa adanya obstruksi mekanik. (1)

1


2/28

OBSTRUKSI USUS MEKANIK

Istilah usus obstruksi mekanis digunakan untuk menentukan obstruksi usus yang

disebabkan oleh penyumbatan fisik dari lumen usus. Penyumbatan ini mungkin intrinsik atau

ekstrinsik pada dinding usus atau dapat terjadi sekunder untuk obstruksi lumen yang timbul dari

isi intraluminal (misalnya, batu empedu intraluminal) (Tabel 17-1). Obstruksi parsial terjadi

ketika lumen usus menyempit tetapi masih memungkinkan perpindahan beberapa isi usus. Di sisi

lain, menunjukkan bahwa obstruksi lumen lengkap sepenuhnya terhambat, dan tidak ada isi usus

bisa bergerak ke distal.

Obstruksi lengkap membawa risiko nyata dari peningkatan strangulasi. Obstruksi usus

lengkap dapat dikategorikan sebagai obstruksi sederhana, obstruksi loop tertutup, strangulasi

atau obstruksi. Obstruksi sederhana menyiratkan penyumbatan pembuluh darah tanpa kompromi;

dengan obstruksi sederhana, adalah mungkin untuk dekompresi usus proksimal. Loop tertutup

obstruksi terjadi ketika kedua ujung segmen usus yang terlibat terhambat (misalnya, volvulus)

dengan akibat peningkatan tekanan intraluminal sekunder untuk meningkatkan sekresi usus dan

akumulasi cairan di segmen usus yang terlibat, suatu obstruksi loop tertutup, bagaimanapun,

hasil dalam risiko yang lebih tinggi pembuluh darah dan iskemia usus ireversibel.

Akhirnya, strangulasi terjadi ketika pasokan darah ke segmen yang terkena. Strangulasi

baik reversibel (yaitu, viabilitas usus dipertahankan oleh relief obstruksi), atau irreversibel ketika

penyumbatan pembuluh darah menyebabkan iskemia usus ke nekrosis transmural meskipun tidak

berkurang strangulasi .

Tabel 1. Penyebab obstruksi Usus Mekanik(2,3)

Lesi Ekstrinsik ke dinding usus Lesi Intrinsik ke dinding usus

ADHESI KONGENITAL

Postoperatif Intestinal atresia

Kongenital Meckel's diverticulum

Post Inflamasi Duplikasi/ kista

HERNIA INFLAMASI

Luar dinding abdomen (kongenital atau Crohn's disease

2


3/28

Lesi Ekstrinsik ke dinding usus Lesi Intrinsik ke dinding usus

didapat)

Internal Eosinophilic granuloma

Insisi INFEKSI

CONGENITAL Tuberkulosis

Annular pancreas Aktinomicosis

Malrotasi Diverticulitis komplikasi

Omphalomesenteric duktus NEOPLASTIK

NEOPLASTIK Primary neoplasma

Carcinomatosis Metastasis neoplasma

Extraintestinal neoplasma Appendisitis

INFLAMASI MISCELLANEOUS

Intra-abdominal abscess Intussusepsi

"Starch" peritonitis Endometriosis

MISCELLANEOUS Enteropathy Radiasi/striktur

Volvulus Intramural hematoma

Gossypiboma Ischemic striktur

Superior mesenteric artery syndrome INTRALUMINAL/OBSTRUKSI

OBTURATOR

Batu empedu

Enterolith

Phytobezoar

Infestasi Parasit

ANATOMI USUS

Usus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat yang membentang dari

pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup panjang usus halus sekitar 12 kaki (22 kaki

pada kadaver akibat relaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah abdomen. Ujung

proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin kebawah lambat laun garis

tengahnya berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm.

Usus halus dibagi menjadi duodenum, jejenum, dani le um. Pembagian ini agak tidak

tepat dan didasarkan pada sedikit perubahan struktur, dan yang relatif lebih penting berdasarkan

3


4/28

perbedaan fungsi. Duodenum panjangnya sekitar 25 cm, mulai dari pilorus sampai kepada

jejenum. Pemisahan duodenum dan jejenum ditandai oleh ligamentum treitz, suatu pita

muskulofibrosa yang berorigo pada krus dekstra diafragma dekat hiatus esofagus dan berinsersio

pada perbatasan duodenum dan jejenum. Ligamentum ini berperan sebagai ligamentum

suspensorium (penggantung). Kira-kira duaperlima dari sisa usus halus adalah jejenum, dan tiga

perlima terminalnya adalah ileum. Jejenum terletak di regio abdominalis media sebelah kiri,

sedangkan ileum cenderung terletak di region abdominalis bawah kanan. Jejunum mulai pada

juncture denojejunalis dan ileum berakhir pada junctura ileocaecalis.

Lekukan-lekukan jejenum dan ileum melekat pada dinding posterior abdomen dengan

perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas yang dikenal sebagai messenterium usus

halus. Pangkal lipatan yang pendek melanjutkan diri sebagai peritoneum parietal pada dinding

posterior abdomen sepanjang garis berjalan ke bawah dan ke kenan dari kiri vertebra lumbalis

kedua ke daerah articulatio sacroiliaca kanan. Akar mesenterium memungkinkan keluar dan

masuknya cabang-cabang arteri vena mesenterica superior antara kedua lapisan peritoneum yang

membentuk messenterium. (10)

Gambar 1. Sistem saluran pencernaan

4


5/28

Gambar 2. Pembagian dari usus

Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar

1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih

besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus

semakin kecil.

Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Padase k um terdapat katup

ileocaecaal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum menempati dekitar dua atau

tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileocaecaal mengontrol aliran kimus dari ileum ke

sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon asendens, transversum, desendens dan sigmoid. Kolon

ascendens berjalan ke atas dari sekum ke permukaan inferior lobus kanan hati, menduduki regio

iliaca dan lumbalis kanan. Setelah mencapai hati, kolon ascendens membelok ke kiri,

membentuk fleksura koli dekstra (fleksura hepatik). Kolon transversum menyilang abdomen

pada regio umbilikalis dari fleksura koli dekstra sampai fleksura koli sinistra. Kolon

transversum, waktu mencapai daerah limpa, membengkok ke bawah, membentuk fleksura koli

sinistra (fleksura lienalis) untuk kemudian menjadi kolon descendens. Kolon sigmoid mulai pada

pintu atas panggul. Kolon sigmoid merupakan lanjutan kolon descendens. Ia tergantung ke

bawah dalam rongga pelvis dalam bentuk lengkungan. Kolon sigmoid bersatu dengan rektum di

depan sakrum. Rektum menduduki bagian posterior rongga pelvis. Rektum ke atas dilanjutkan

oleh kolon sigmoid dan berjalan turun di depan sekum, meninggalkan pelvis dengan menembus

dasar pelvis. Disisni rektum melanjutkan diri sebagai anus dalan perineum. (11)

FISIOLOGI USUS

Usus halus mempunyai dua fungsi utama : pencernaan dan absorpsi bahan- bahan nutrisi

dan air. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, asam klorida,

dan pepsin terhadap makanan masuk. Proses dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja

enzim-enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat-zat yang

lebih sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan

memberikan pH optimal untuk kerja enzim-enzim. Sekresi empedu dari hati membantu proses

5


6/28

pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehimgga memberikan permukaan lebih luas bagi

kerja lipase pankreas. Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumnlah enzim dalam getah usus

(sukus enterikus). Banyak di antara enzim-enzim ini terdapat pada brush border vili dan

mencernakan zat-zat makanan sambil diabsorpsi.

Isi usus digerakkan oleh peristalsis yang terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu segmental

dan peristaltik yang diatur oleh sistem saraf autonom dan hormon. Pergerakan segmental usus

halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar, dan sekresi usus,

dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan

yang sesuai untuk absorpsi optimal dan suplai kontinu isi lambung. (11)

Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak dan protein

(gula sederhana, asam-asam lemak dan asa-asam amino) melalui dinding usus ke sirkulasi darah

dan limfe untuk digunakan oleh sesl-sel tubuh. Selain itu air, elektrolit dan vitamin juga

diabsorpsi. Absoprpsi berbagai zat berlangsung dengan mekanisme transpor aktif dan pasif yang

sebagian kurang dimengerti.

Lemak dalam bentuk trigliserida dihidrodrolisa oleh enzim lipase pankreas ; hasilnya

bergabung dengan garam empedu membentuk misel. Misel kemudian memasuki membran sel

secara pasif dengan difusif, kemudian mengalami disagregasi, melepaskan garam empedu yang

kembali ke dalam lumen usus dan asam lemak serta monogliserida ke dalam sel. Sel kemudian

membentuk kembali trigliserida dan digabungkan dengan kolesterol, fosfolipid, dan apoprotein

untuk membentuk kilomikron, yang keluar dari sel dan memasuki lakteal. Asam lemak kecil

dapat memasuki kapiler dan secara langsung menuju ke vena porta. Garam empedu diabsorpsi ke

dalam sirkulasi enterohepatik dalam ileum distalis. Dari kumpulan 5 gram garam empedu yang

memasuki kantung empedu, sekitar 0,5 gram hilang setiap hari; kumpulan ini bersirkulasi ulang

6 kali dalam 24 jam.

Protein oleh asam lambung di denaturasi, pepsin memulai proses proteolisis. Enzim

protease pankreas (tripsinogen yang diaktifkan oleh enterokinase menjadi tripsin, dan

endopeptidase, eksopeptidase) melanjutkan proses pencernaan protein, menghasilkan asam

amino dan 2 sampai 6 residu peptida. Transport aktif membawa dipeptida dan tripeptida ke

dalam sel untuk diabsorpsi.

6


7/28


8/28

Sepertiga berat feses kering adalah bakterri; 10-10/gram. Anaerob > aerob.B akter

oide s paling umum, Escherichia coli berikutnya. Umber penting vitamin K.

Gas kolon berasal dari udara yang ditelan, difusi dari darah, produksi intralumen.

Nitrogen, oksigen, karbon dioksida, hidrogen, metan. Bakteri membentuk hidrogen dan metan

dari protein dan karbohidrat yang tidak tercerna. Normalnya 600 ml/hari.

EPIDEMIOLOGI

Ada variasi luas dalam frekuensi dan etiologi obstruksi usus di seluruh dunia tergantung

pada etnis, lokasi kelompok usia, kebiasaan diet, dan geografis, antara faktor-faktor lainnya.

Baik etiologi dan frekuensi obstruksi usus berubah secara dramatis selama 1900-an. Selama

sepertiga pertama abad ke-20, penyebab paling umum dari obstruksi usus adalah hernia

inkaserata. Terapi pertumbuhan luas bedah intra-abdomen di paruh kedua abad ke-20

menyebabkan peningkatan frekuensi obstruksi adhesif pasca operasi dan penurunan dfrekuensi

relatif obstruksi sekunder untuk hernia. Penurunan frekuensi obstruksi sekunder untuk hernia

inkaserata adalah karena diagnosis dini dan pengobatan bedah hernia dinding pabdomen,

terutama di negara-negara industri. Obstruksi usus di negara-negara Dunia Ketiga bermanifestasi

sebagai gambaran klinis yang berbeda menyerupai yang ditemukan di awal abad 20 dalam

masyarakat Barat. Di masa depan, aplikasi yang lebih luas dari pendekatan akses minimal

laparoskopi dapat menurunkan frekuensi obstruksi usus sekunder untuk perlengketan pasca

operasi, 4 namun trend ini diperkirakan belum dapat dikonfirmasi.

Ada frekuensi sedikit lebih tinggi dari obstruksi usus pada wanita karena fakta bahwa

kebidanan, ginekologi, dan prosedur bedah panggul etiologi penting untuk pengembangan

perlengketan pasca operasi.

Sekitar 80% dari obstruksi usus terjadi di usus kecil, lain 20% terjadi di usus besar.

Kanker kolorektal bertanggung jawab atas 60-70% dari semua obstruksi usus, sementaradivertikulitis dan volvulus untuk sebagian besar 30% sisanya.. Meskipun mungkin, hernia

dinding perut jarang menimbulkan obstruksi, usus besar benar-benar terisolasi, sedangkan

adhesi, seperti untuk obstruksi usus halus, merupakan penyebab yang sangat jarang obstruksi

usus. Sebaliknya, obstruksi usus dalam masyarakat Barat yang paling maju adalah yang paling

sering disebabkan oleh adhesi, neoplasma, atau hernia dinding perut.

8


9/28

Biaya dan sumber daya yang dihabiskan dalam pengobatan obstruksi usus

menggambarkan signifikan pada sistem perawatan kesehatan nasional bagi negara manapun.

Satu studi memperkirakan bahwa obstruksi usus lebih dari satu juta hari rawat inap dan $ 1.33

juta dolar dalam pengeluaran perawatan kesehatan di Amerika Serikat pada tahun 1994.

Memang, telah diperkirakan bahwa 1% dari semua rawat inap, 3% dari penerimaan darurat

bedah untuk rumah sakit umum, dan 4% dari celiotomies besar (sekitar 250.000) adalah

obstruksi usus sekunder atau prosedur yang memerlukan adhesiolysis. (6) Studi lain menunjukkan

bahwa antara 12% dan 17% dari pasien yang telah menjalani kolektomi Total mengakui untuk

obstruksi usus kecil dalam waktu 2 tahun operasi mereka, sementara sekitar 3% akan

membutuhkan operasi untuk mengobati obstruksi usus.

Secara keseluruhan mortalitas dan morbiditas dari obstruksi usus besar. Tingkat

mortalitas berkisar dari sampai dengan 3% untuk obstruksi sederhana untuk sebanyak 30% jika

ada keraguan vaskular atau perforasi dari usus, tergantung pada pengaturan klinis dan

komorbiditas terkait atau tidak terkait. Selain itu, obstruksi usus sering masalah berulang,

meningkatkan morbiditas keseluruhan operasi atau keberhasilan manajemen nonoperative.

Tingkat kekambuhan bervariasi menurut metode manajemen (konservatif atau operatif).

Obstruksi usus akan kambuh sekitar 12% dari pasien setelah pengobatan konservatif dari primer

dan antara 8% dan 32% pasien setelah operasi untuk pengelolaan obstruksi adhesif usus (7)

KLASIFIKASI

Berdasarkan lokasi obstruksinya, ileus obstrukif atau ileus mekanik dibedakan menjadi,

antara lain :

Berdasarkan Lokasi Obstruksi :

Letak Tinggi : Duodenum-Jejunum

Letak Tengah : Ileum Terminal

Letak Rendah : Colon-Sigmoid-rectum

9


10/28

Gambar 3. Klasifikasi berdasarkan letak obstruksi

Selain itu, ileus obstruktif dapat dibedakan menjadi 3 berdasarkan stadiumnya, antara lain :

(chirurgica)

1. Obstruksi sebagian (partial obstruction) : obstruksi terjadi sebagian sehingga makanan

masih bisa sedikit lewat, dapat flatus dan defekasi sedikit.

2. Obstruksi sederhana (simple obstruction) : obstruksi/sumbatan yang tidak disertai terjepitnya

pembuluh darah (tidak disertai gangguan aliran darah).

3. Obstruksi strangulasi (strangulated obstruction) : obstruksi disertai dengan terjepitnyapembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren.

(1)

ETIOLOGI

Penyebab terjadinya ileus obstruksi pada usus halus antara lain :

1. Hernia inkarserata : usus masuk dan terjepit di dalam pintu hernia. Pada anak dapat dikelola

secara konservatif dengan posisi tidur Trendelenburg. Namun, jika percobaan reduksi gaya

berat ini tidak berhasil dalam waktu 8 jam, harus diadakan herniotomi segera.

2. Non hernia inkarserata, antara lain :

a. Adhesi atau perlekatan usus

Di mana pita fibrosis dari jaringan ikat menjepit usus. Dapat berupa perlengketan

mungkin dalam bentuk tunggal maupun multiple, bisa setempat atau luas. Umunya

10


11/28

berasal dari rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum. Ileus karena

adhesi biasanya tidak disertai strangulasi.

b. Invaginasi

Disebut juga intususepsi, sering ditemukan pada anak dan agak jarang pada orang muda

dan dewasa. Invaginasi pada anak sering bersifat idiopatik karena tidak diketahui

penyebabnya. Invaginasi umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk naik ke

kolon ascendens dan mungkin terus sampai keluar dari rektum. Hal ini dapat

mengakibatkan nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk dengan komplikasi

perforasi dan peritonitis. Diagnosis invaginasi dapat diduga atas pemeriksaan fisik, dan

dipastikan dengan pemeriksaan Roentgen dengan pemberian enema barium. Invaginasi

pada orang muda dan dewasa jarang idiopatik, umumnya ujung invaginatum merupakan

polip atau tumor lain di usus halus. Pada anak, apabila keadaan umumnya mengizinkan,

maka dapat dilakukan reposisi hidrostatik yang dapat dilakukan sekaligus sewaktu

diagnosis Roentgen ditegakkan. Namun, apabila tidak berhasil, harus dilakukan reposisi

operarif. Sedangkan pada orang dewasa, terapi reposisi hidrostatik umumnya tidak

mungkin dilakukan karena jarang merupakan invaginasi ileosekal. (8)

c. Askariasis

Cacing askaris hidup di usus halus bagian yeyunum, biasanya jumlahnya puluhan hingga

ratusan ekor. Obstruksi bisa terjadi di mana-mana di usus halus, tetapi biasanya di ileum

terminal yang merupakan tempat lumen paling sempit. Obstruksi umumnya disebabkan

oleh suatu gumpalan padat terdiri atas sisa makanan dan puluhan ekor cacing yang mati

atau hampir mati akibat pemberian obat cacing. Segmen usus yang penuh dengan cacing

berisiko tinggi untuk mengalami volvulus, strangulasi, dan perforasi.

d. Volvulus

Merupakan suatu keadaan di mana terjadi pemuntiran usus yang abnormal dari segmen

usus sepanjang aksis longitudinal usus sendiri, maupun pemuntiran terhadap aksis radii

mesenterii sehingga pasase makanan terganggu. Pada usus halus agak jarang ditemukan

kasusnya. Kebanyakan volvulus didapat di bagian ileum dan mudah mengalami

strangulasi. Gambaran klinisnya berupa gambaran ileus obstruksi tinggi dengan atau

tanpa gejala dan tanda strangulasi. (8)

e. Tumor

11


12/28

Tumor usus halus agak jarang menyebabkan obstruksi usus, kecuali jika ia menimbulkan

invaginasi. Proses keganasan, terutama karsinoma ovarium dan karsinoma kolon, dapat

menyebabkan obstruksi usus. Hal ini terutama disebabkan oleh kumpulan metastasis di

peritoneum atau di mesenterium yang menekan usus.

f. Batu empedu yang masuk ke ileus.

Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul dari saluran empedu ke

duodenum atau usus halus yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus

gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada

bagian ileum terminal atau katup ileocaecal yang menyebabkan obstruksi.

Penyebab obstruksi kolon yang paling sering ialah karsinoma, terutama pada daerah

rektosigmoid dan kolon kiri distal. Selain itu, obstruksi dapat pula disebabkan oleh divertikulitis,

striktur rektum, stenosis anus, volvulus sigmoid, dan penyakit Hirschprung. (7)

Gambar 4. Penyebab-penyebab obstruksi dari usus

12


13/28

PATOGENESIS

Gambar 5. Mekanisme akibat dari obstruksi usus

13


14/28

Usus di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimal berdilatasi. Usus yang

berdilatasi menyebabkan penumpukan cairan dan gas, distensi yang menyeluruh

menyebabkan pembuluh darah tertekan sehingga suplai darah berkurang (iskemik), dapat

terjadi perforasi. Dilatasi dan dilatasi usus oleh karena obstruksi menyebabkan perubahan

ekologi, kuman tumbuh berlebihan sehingga potensial untuk terjadi translokasi kuman.

Gangguan vaskularisasi menyebabkan mortalitas yang tinggi, air dan elektrolit dapat lolos

dari tubuh karena muntah. Dapat terjadi syok hipovolemik, absorbsi dari toksin pada usus

yang mengalami strangulasi.

Dinding usus halus kuat dan tebal, karena itu tidak timbul distensi berlebihan atau ruptur.

Dinding usus besar tipis, sehingga mudah distensi. Dinding sekum merupakan bagian kolon

yang paling tipis, karena itu dapat terjadi ruptur bila terlalu tegang. Gejala dan tandaobstruksi usus halus atau usus besar tergantung kompetensi valvula Bauhini. Bila terjadi

insufisiensi katup, timbul refluks dari kolon ke ileum terminal sehingga ileum turut

membesar.

Pengaruh obstruksi kolon tidak sehebat pengaruh pada obstruksi usus halus karena pada

obstruksi kolon, kecuali pada volvulus, hampir tidak pernah terjadi strangulasi. Kolon

merupakan alat penyimpanan feses sehingga secara relatif fungsi kolon sebagai alat penyerap

sedikit sekali. Oleh karena itu kehilangan cairan dan elektrolit berjalan lambat pada obstruksi

kolon distal.

MANIFESTASI KLINIS

1. Obstruksi sederhana

Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertai dengan

pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus bagian oral dari obstruksi,

maupun oleh muntah. Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai

kembung. Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yang

jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri bisa berat dan

menetap. Nyeri abdomen sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas.

Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen.

14


15/28

Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat

kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi abdomen

dapat dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di

daerah distal. Bising usus yang meningkat dan metallic sound dapat didengar sesuai dengan

timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.

2. Obstruksi disertai proses strangulasi

Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat.

Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-

tanda strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak

menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus. (4)

3. Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya

terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkan adanya iskemia atau

peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi

adalah gambaran umum obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan usus

besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal mampu mencegah refluks.

Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam usus halus, akan tampak gangguan pada usus

halus. Muntah fekal akan terjadi kemudian. Pada keadaan valvula Bauchini yang paten, terjadidistensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya paling tinggi dan

dindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan

timpani, gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic sound

pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa menunjukkan adanya strangulasi. (1)

Table 2. Perbandingan Klinis bermacam-macam ileus.

Macam

ileus

Nyeri Usus Distensi Muntah Bising usus Ketegangan

abdomen

Obstruksi

simple

tinggi

++

(kolik)

+ +++ Meningkat -

Obstruksi +++ +++ + Meningkat -

15


16/28

simple

rendah

(Kolik)

Lambat,

fekal

Obstruksi

strangulasi

++++

(terus-

menerus,

terlokalisir)

++ +++ Tak tentu

biasanya

meningkat

+

Paralitik + ++++ + Menurun -

Oklusi

vaskuler

+++++ +++ +++ Menurun +

Diagnosis

1. Subyektif -Anamnesis

Nyeri-Kolik. Obstruksi usus halus : kolik dirasakan disekitar umbilicus, Obstruksi

kolon : kolik dirasakan disekitar suprapubik. Muntah, Perut Kembung (distensi),

Konstipasi, Tidak ada defekasi, Tidak ada flatus

Adanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral yang tidak dapat kembali

menandakan adanya hernia inkarserata. Invaginasi dapat didahului oleh riwayatbuang air besar berupa lendir dan darah. Pada ileus paralitik e.c. peritonitis dapat

diketahui riwayat nyeri perut kanan bawah yang menetap. Riwayat operasi

sebelumnya dapat menjurus pada adanya adhesi usus. Onset keluhan yang

berlangsung cepat dapat dicurigai sebagai ileus letak tinggi dan onset yang lambat

dapat menjurus kepada ileus letak rendah. (1)

2. Obyektif-Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Perut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada regio inguinal,

femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada Intussusepsi dapat

16


17/28

terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas

luka operasi sebelumnya.

Palpasi

Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia.

Gambar 6. Distensi abdomen

Auskultasi

Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborygmi. Pada fase lanjut bising usus

dan peristaltik melemah sampai hilang.

Perkusi

Hipertimpani

Palpasi

17


18/28

Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia.

Rectal Toucher

- Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease

- Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma

- Feses yang mengeras : skibala

- Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi

- Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi

- Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis (4,6)

3. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis,

tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam

resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya

ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal.

Peningkatan serum amilase sering didapatkan.10 Leukositosis menunjukkan adanya

iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% - 50% obstruksi strangulasi

dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi non strangulata. Hematokrit yang meningkat

dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit.

18


19/28

Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat,

dan metabolik asidosis bila ada tanda tanda shock, dehidrasi dan ketosis.

Radiologik

Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran step ladder dan air fluid level

pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto

polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus,

sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon.

Foto polos abdomen

Dapat ditemukan gambaran step ladder dan air fluid level terutama pada

obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi stangulasi

dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya muosa yang reguler dan

adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thoraks tegak menunjukkan

adanya perforasi usus. Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena dapat

menyebabkan peritonitis akibat adanya perforasi.

GAMBARAN RADIOLOGI

Untuk menegakkan diagnosa secara radiologis pada ileus obstruktif dilakukan foto abdomen

3 posisi. Yang dapat ditemukan pada pemeriksaan foto abdomen ini antara lain :

1. Ileus obstruksi letak tinggi :

- Dilatasi di proximal sumbatan (sumbatan paling distal di ileocecal junction) dan

kolaps usus di bagian distal sumbatan.

- Coil spring appearance

- Herring bone appearance

- Air fluid level yang pendek-pendek dan banyak (step ladder sign)

2. Ileus obstruksi letak rendah :

19


20/28

- Gambaran sama seperti ileus obstruksi letak tinggi

- Gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak pada tepi abdomen

- Air fluid level yang panjang-panjang di kolon

Sedangkan pada ileus paralitik gambaran radiologi ditemukan dilatasi usus yang menyeluruh

dari gaster sampai rectum. (5)

Gambaran radiologis ileus obstruktif dibandingkan dengan ileus paralitik :

Gambar 7. Ileus Obstruktif . Tampak coil

spring dan herring bone appearance

Gambar 8. Ileus Paralitik.

Tampakdilatasi usus keseluruhan.

Gambar 9. Gambaran air fluid level

pada ileus obstruktif

Gambar 10. Ileus Obstruktif karena

adanya volvulus

20


21/28

21

Gambar 11. Ascariasis yang bisa

menyebabkan ileus obstruktif

Gambar 12. Ileus obstruktif yang

disebabkan oleh massa tumor

extraintestinal


22/28

DIAGNOSIS BANDING

Pada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus, dan terjadidistensi abdomen. Ileus paralitik, bising usus tidak terdengar dan tidak terjadi ketegangan

dinding perut. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut, akan ada tanda dan gejala dari

penyebab primer tersebut. Gastroenteritis akut, apendisitis akut, dan pankreatitis akut juga dapat

menyerupai obstruksi usus sederhana. (1)

PENATALAKSANAAN

Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksiuntuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan

penyebab obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengan

sendirinya tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan. Penderita

penyumbatan usus harus di rawat di rumah sakit.

1. Persiapan penderita

Persiapan penderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan diagnosa obstruksi ileus

secara lengkap dan tepat. Sering dengan persiapan penderita yang baik, obstruksinya

berkurang atau hilang sama sekali. Persiapan penderita meliputi :

o Penderita dirawat di rumah sakit.

o Penderita dipuasakan

o Kontrol status airway, breathing and circulation.

o Dekompresi dengan nasogastric tube.

o Intravenous fluids and electrolyte

o Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan. (1,3)

22


23/28

2. Operatif.

Bila telah diputuskan untuk tindakan operasi, ada 3 hal yang perlu :

Berapa lama obstruksinya sudah berlangsung.

Bagaimana keadaan/fungsi organ vital lainnya, baik sebagai akibat obstruksinya

maupun kondisi sebelum sakit.

Apakah ada risiko strangulasi.

Kewaspadaan akan resiko strangulasi sangat penting. Pada obstruksi ileus yang

ditolong dengan cara operatif pada saat yang tepat, angka kematiannya adalah 1% pada

24 jam pertama, sedangkan pada strangulasi angka kematian tersebut 31%.

Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi

ileus :

a) Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana

untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-

strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.

b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus

yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.

c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi,

misalnya pada Ca stadium lanjut.

d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus

untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon,

invaginasi strangulate dan sebagainya.

23


24/28

Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik

oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca

sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi

usus dan anastomosis.

3. Pasca Operasi

Suatu problematik yang sulit pada keadaan pasca bedah adalah distensi usus yang

masih ada. Pada tindakan operatif dekompressi usus, gas dan cairan yang terkumpul

dalam lumen usus tidak boleh dibersihkan sama sekali oleh karena catatan tersebut

mengandung banyak bahan-bahan digestif yang sangat diperlukan. Pasca bedah tidak

dapat diharapkan fisiologi usus kembali normal, walaupun terdengar bising usus. Hal

tersebut bukan berarti peristaltik usus telah berfungsi dengan efisien, sementara ekskresi

meninggi dan absorpsi sama sekali belum baik.

Sering didapati penderita dalam keadaan masih distensi dan disertai diare pasca

bedah. Tindakan dekompressi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga

keseimbangan asam basa darah dalam batas normal tetap dilaksanakan pada pasca

bedahnya. Pada obstruksi yang lanjut, apalagi bila telah terjadi strangulasi, monitoring

pasca bedah yang teliti diperlukan sampai selama 6 - 7 hari pasca bedah. Bahaya lain

pada masa pasca bedah adalah toksinemia dan sepsis. Gambaran kliniknya biasanya

mulai nampak pada hari ke 4-5 pasca bedah. Pemberian antibiotika dengan spektrum luas

dan disesuaikan dengan hasil kultur kuman sangatlah penting. (1)

Komplikasi

o Nekrosis usus

o Perforasi usus

o Sepsis

o Syok-dehidrasi

o Abses

o Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi

o Pneumonia aspirasi dari proses muntah

24


25/28

o Gangguan elektrolit

o Meninggal (2)

Prognosis

Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat

segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi

strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35%

atau 40%.3 Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat (1,2)

KESIMPULAN

Obstruksi usus (mekanik) adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisadisalurkan ke distal atau anus karena ada sumbatan/hambatan yang disebabkan kelainan dalam

lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu

segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut.

Obstruksi usus halus dapat disebabkan oleh adhesi, hernia inkarserata, neoplasma,

intususepsi, volvulus, benda asing, kumpulan cacing askaris, sedangkan obstruksi usus besar

penyebabnya adalah karsinoma, volvulus, divertikulum Meckel, penyakit Hirschsprung,

inflamasi, tumor jinak, impaksi fekal. Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut,

disertai kembung. Bising usus yang meningkat dan metallic sound dapat didengar sesuai

dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.

Gejala umum berupa syok, oliguri dan gangguan elektrolit. Kolik dapat terlihat pada

inspeksi perut sebagai gerakan usus atau kejang usus dan pada auskultasi sewaktu serangan

kolik, hiperperistaltis kedengaran jelas sebagai bunyi nada tinggi. Tujuan utama penatalaksanaan

25


26/28

adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan

operasi biasanya selalu diperlukan.

DAFTAR PUSTAKA

26


27/28

1. Sjamsuhidajat, R.; Dahlan, Murnizat; Jusi, Djang. Gawat Abdomen. Dalam Buku Ajar

Ilmu Bedah. Edisi 2. Editor: Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. Jakarta: EGC, 2003.

Hal: 181-192.2. Fiedberg, B. and Antillon, M.: Small-Bowel Obstruction. Editor: Vargas, J., Windle,

W.L., Li, B.U.K., Schwarz, S., and Altschuler, S. http://www.emedicine.com. Last

Updated, June 29, 2004.

3. Basson, M.D.: Colonic Obstruction. Editor: Ochoa, J.B., Talavera, F., Mechaber, A.J.,

and Katz, J. http://www.emedicine.com. Last Updated, June 14, 2004.

4. General and laparoscopy surgeon,: Ileus obstruksi. Editor : Dr. A. Yuda Hendaya. Sp B,

FInaCS,FMAS. http://www.dokteryudabedah.com . last Update januari 5, 2010

5. Obstruksi usus kecil. Avialablle at www.learningRadiology.com Accessed on 14

December 2012

6. Evers, BM Usus Kecil. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds.

Sabiston Textbook of Surgery . 18th ed. St. Louis, Mo: WB Saunders; 2008:chap 48

7. Intestinal obstruction. Aviable at www.healthline.com. Accessed 0n 14 December 2012

8. Markogiannakis H, Messaris E, Dardamanis D, Pararas N, Tzertzemelis D,

Giannopoulos P,et al. Acute mechanical bowel obstruction:clinical presentation, etiology,

management and outcome. World Journal of gastroenterology. 2007 January

21;13(3):432-437. Available from:URL:http://www.wjgnet.com

9. Simeone DM. Anatomy and physiology of the small intestine. In : Greenfield LJ,

Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, Lillimoe KD, editors. Essentials of

surgery : scientific principles and practice. [Book on CD-ROM]. 2nd ed. New York:

Lippincott Williams & Wilkin publishers;1997.

10. Suyono YJ,editor. Disunting oleh R.Putz & R. Pabst. Atlas Anatomi manusia Sobotta.

Ed.21. Jakarta: EGC,2003.

27
http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.healthline.com/http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.healthline.com/


28/28

11. iregar H, Yusuf I, Sinrang AW, Gani AA. Fisiologi Gastrointestinal. Ed.1. Ujung

Pandang: Fak. Kedokteran Unhas;1995

12. Ansari P. Intestinal obstruction. [Online]. 2007 September [edited 2008 May 21];[4

screens]. Available from: URL:http://www.merck.com/mmpe/sec02/choll/chollh.html.

refrat obstruksi usus mekanik

Documents