refrat mutiplesclerosis lengkap

7/27/2019 refrat Mutiplesclerosis lengkap

1/26

REFERAT

MULTIPLE SCLEROSIS

Pembimbing

dr. Hj. Mutia Sinta, Sp. S

dr. Dwi Kusumaningsih, Sp. S

Oleh:

Maulan saputra J500080112

Ayu Rahimah J500080094

Ayu Wulan Sari J500080070

Yeni Nur Ikwal M J500080093

Titin Prihatini J500080037

STASE ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD DR. HARJONOPONOROGO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2012


2/26

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Multiple sclerosis (MS) pertama kali ditemukan pada tahun 1882

oleh Sir Agustus Deste dari Inggris, akan tetapi Cruveilhier & Charcot

memberi gambaran lebih terperinci tentang adanya plak dan sclerosis pada

susunan saraf pusat. Secara global, diperkirakan prevalensi rata-rata

multiple sclerosis adalah 30 per 100 000. Secara regional, prevalensi

diperkirakan rata-rata multiple sclerosis adalah terbesar di Eropa (80 per

100 000), diikuti oleh Mediterania Timur (14,9), Amerika (8.3), Pasifik

Barat (5), Asia Tenggara (2,8), dan Afrika (0,3). 1, 2

Multiple sklerosis merupakan salah satu gangguan neurologis yang

paling sering menyerang orang pada usia muda. Gejala jarang muncul

sebelum usia 15 tahun atau setelah usia 60 tahun. Multiple sklerosis ditandai

dengan timbulnya destruksi bintik mielin yang meluas diikuti oleh gliosis

pada susbtansia alba susunan saraf pusat. Ciri khas perjalanan multiple

sklerosis adalah serangkaian serangan terbatas yang menyerang bagian

susunan saraf pusat yang berlainan. Masing-masing serangan kemudian

akan memperlihatkan beberapa derajat pengurangan, namun keseluruhan

gambaran adalah suatu keadaan yang makin memburuk.1

Penyakit ini lebih sering ditemukan pada area dengan suhu sedang

dibandingkan daerah iklim tropis. Penyakit ini lebih sering terjadi pada

perempuan daripada laki-laki (1,5:1). Penyakit dapat terjadi pada segala

usia, walaupun onset pertama jarang terjadi pada anak-anak dan orang usia

lanjut. Biasanya usia munculnya gejala antara 20-40 tahun. 3

Multiple sklerosis termasuk penyakit-penyakit demielinisasi. Di

dalam susunan saraf sentral terjadi daerah-daerah yang mengalami

demielinisasi. Gejala-gejalanya hilang timbul dalam serangan-serangan dan

tiap serangan meninggalkan cacat. Gejala-gejala neurologis tergantung dari


3/26

bagian yang mengalami kerusakan. Karena keadaan alergi juga dapat

menimbulkan demielinisasi dalam susunan saraf sentral (vaksinasi terhadap

cacar, pengobatan anti-rabies), orang menduga bahwa multipel sklerosis

juga merupakan penyakit auto-immune.4

B. Tujuan

Referat ini ditulis bertujuan untuk memahami definisi, etiologi,

patogenesis, klasifikasi, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis banding,

penatalaksanaan dan prognosis dari multiple sclerosis.

3


4/26

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Multiple sclerosis adalah suatu peradangan yang terjadi di otak dan

sumsum tulang belakang yang menyerang daerah substansia alba dan

merupakan penyebab utama kecacatan pada dewasa muda. Penyebabnya

dapat disebabkan oleh banyak faktor, terutama proses autoimun. Focal

lymphocytic infiltration atau sel T bermigrasi keluar dari lymph node ke

dalam sirkulasi menembus sawar darah otak (blood brain barrier) secara

terus-menerus menuju lokasi dan melakukan penyerangan pada antigen

myelin pada sistem saraf pusat seperti yang umum terjadi pada setiap

infeksi. Hal ini dapat mengakibatkan terjadinya inflamasi, kerusakan pada

myelin (demielinisasi), neuroaxonal injury, astrogliosis, dan proses

degenerative. 1

B. Epidemiologi

Menurut National Multiple Sclerosis Society, kira-kira 400,000

orang Amerika tercatat menderita MS, dan pada setiap minggunya sekitar

200 orang didiagnosis MS. Di seluruh dunia, MS mungkin diderita 2.5 juta

individu. Umumnya serangan terjadi dalam dekade ketiga dan keempat,

walaupun penyakit ini bisa mulai dalam masa kanak-kanak dan juga di

atas usia 60 tahun. Secara keseluruhan, MS terjadi lebih sering pada

wanita dibandingkan laki-laki, dengan perbandingan adalah kira-kira 2:1. 5

Multipel sklerosis lebih sering ditemukan pada daerah dengan suhu

sedang dibandingkan dengan daerah iklim tropis. Perbedaan etnis pada

insidensi penyakit merupakan argumen kerentanan genetik terhadap

kondisi ini.Akan tetapi, variasi geografis juga memperlihatkan peran

faktor lingkungan, misalnya virus. Hal ini terutama terlihat dari epidemi


5/26

munculnya multipel sklerosis, misalnya pada Kepulauan Faroe dan

Islandia. Terdapat juga bukti bahwa orangyang dilahirkan pada daerah

yang berisiko tinggi untuk multipel sklerosis akan membawa risiko

tersebut jika mereka pindah ke daerah dengan risiko rendah dan

sebaliknya, tetapi hanya jika perpindahan terjadi pada usia remaja. Hal ini

menunjukkan bahwa virusyang berdasarkan hipotesis bekerja pada dekade

pertama atau kedua kehidupan.3

Multipel sklerosis jarang terjadi pada khatulistiwa dan garis lintang

3035 utara dan selatan. Pada umumnya multipel sklerosis meningkat

secara proporsional dengan meningkatnya jarak dari garis katulistiwa.

Tidak ada penjelasanyang memuaskan mengenai peristiwa ini, walaupun

variabel tertentu telah diteliti. Hal ini karena meliputi faktor-faktor

lingkungan, seperti iklim, kelembaban, resistensi pada virus tertentu,

konsumsi susu sapi. 5

Multiple sklerosis secara dominan menyerang orang kulit putih,

informasi terakhir cenderung menunjukkan bahwa multiple sklerosis

adalah suatu penyakit bawaan dan mungkin dapat ditularkan. Adanya

bukti bahwa hubungan antara HLA system (Human Leukocyte Antigen)

dan multiple sklerosis menunjukkan suatu kerentanan genetis terhadap

penyakit itu.6

5


6/26

C. Etiologi

Penyebab dari multiple sclerosis tetap tidak diketahui, walaupun

kegiatan penelitian dibidang ini sudah banyak dilakukan. Hipotesis yang

tidak terhitung banyaknya sudah diajukan. Sebagian besar multiple

sclerosis di Eropa adalah tipe HLA-A3, B7, DW2 dan DR2. Selama

serangan akut, jumlah sel-sel supresor dalam darah perifer berkurang.

Penelitian eksperimental mendukung teori dari infeksi slow virus atau

reaksi autoimun. Walaupun titer campak yang meningkat sering terdapat

pada pasien multiple sclerosis, tetapi virus campak tidak dapat dianggap

sebagai virus yang bertanggung jawab untuk penyakit ini.

Patogenesis dari multiple sclerosis sebagian komplemen dan

sebagian berlawanan dengan mekanisme autoimun, teori ini didukung oleh

model percobaan ensefalomielitis alergika eksperimental pada binatang.

Pada tahun-tahun terakhir ini, perjalanan penyakit yang berulang telah

ditemukan pada binatang percobaan. Suatu sensitisasi yang terlambat

terhadap protein sensefalitogenik dari SSP telah diperlihatkan terjadi

melalui reaksi imun seluler. Limfosit yang tersensitisasi merupakan karier

yang paling penting dari proses ini.7

Peran mekanisme imun pada patogenesis multiple sclerosis

didukung beberapa temuan, seperti adanya sel inflamasi kronik pada plak

aktif dan hubungan kondisi ini dengan gen spesifik pada kompleks

histokompatibilitas mayor (major histocompatibility, MHC). Banyak

gangguan autoimun yang ternyata berhubungan dengan kelompok gen ini.1

Hubungan dengan MHC merupakan salah satu bukti pengaruh

komponen genetik dalam etiologi multiple sclerosis, begitu pula adanya

kasus pada keluarga, dan temuan peningkatan kejadian pada kasus kembar

identik (monozigot) dibandingkan kembar nonidentik (dizigot). Akan

tetapi, belum ditemukan gen tunggal yang penting untuk terjadinya

multiple sclerosis.8 Fokal area dari destruksi mielin di dalam multiple

sclerosis terjadi dengan latar belakang suatu proses radang yang

didominasi oleh penyusupan dari T-limfosit, hematogen makrofag,


7/26

aktivasi dari lokal mikroglia, dan adanya sedikit B-limfosit atau sel-sel

plasma. Proses peradangan ini berhubungan dengan peningkatan berbagai

cytokines di dalam lesi multiple sclerosis, mencakup interleukin-

1,2,4,6,10,12, gamma-interferon (c-IFN), tumor necrosis alfa factor (TNF-

a), dan transforming growth beta faktor (TGF-b).3

D. Patogenesis 1,2

Penyebab multiple sclerosis belum diketahui, saat ini seluruh dunia

masih melakukan penelitian untuk mencari penyebab pasti penyakit

multiple sclerosis. Kerusakan myelin pada multiple sclerosis mungkin

terjadi akibat respon abnormal dari sistem kekebalan tubuh terutama focal

lymphocytic infiltration (sel T secara terus-menerus bermigrasi menuju

lokasi dan melakukan penyerangan seperti yang layak terjadi pada setiap

infeksi). Sitem kekebalan tubuh ini seharusnya melindungi tubuh dari

serangan organisme berbahaya (bakteri dan virus). Banyak jenis multiple

sclerosis yang menampakkan gejala penyakit kekebalan tubuh, dimana

tubuh menyerang sel-sel dan jaringan-jaringannya sendiri (dalam kasus

multiple sclerosis, yang diserang adalah Myelin).

Satu teori menyebutkan bahwa virus, yang mungkin sudah

menetap lama dalam tubuh, mungkin memainkan peranan penting dalam

perkembangan penyakit ini dan mungkin mengganggu sistem kekebalan

atau secara tidak langsung mengubah proses sistem kekebalan tubuh.

Banyak penelitian yang sudah mencoba mengidentifikasi virus multiple

sclerosis. Ada satu dugaan bahwa kemungkinan tidak ada virus multiple

sclerosis, melainkan hanya ada virus-virus biasa, seperti virus campak

( rubella ) dan herpes, yang menjadi pemicu timbulnya penyakit multiple

sclerosis. Pada penderita multipel sklerosis ternyata serum dan cairan

serebrospinal mengandung berbagai antibodi campak serta ada bukti yang

menyatakan bahwa zat anti tersebut dihasilkan dalam otak.

Virus-virus ini mengaktifkan sel darah putih (limposit) dalam

aliran darah menuju ke otak dengan melemahkan mekanisme pertahanan

7


8/26

otak (yaitu substansi yang melindungi darah atau otak). Kemudian, di

dalam otak, sel-sel ini mengaktifkan unsur-unsur lain dari sistem

kekebalan tubuh dengan satu cara yang pada akhirnya membuat sel-sel

tersebut menyerang dan menghancurkan myelin. Pada awalnya, setiap

peradangan yang terjadi berangsur menjadi reda sehingga memungkinkan

regenerasi selaput mielin. Pada saat ini, gejala awal multiple sclerosis

masih berupa episode disfungsi neurologis yang berulang kali membaik.

Walaupun demikian, dengan berselangnya waktu, sitokina yang disekresi

oleh sel T akan mengaktivasi sejumlah mikroglia, dan astrosit sejenis

fagosit yang bermukim pada jaringan otak dan sumsum tulang belakang,

dan menyebabkan disfungsi sawar otak serta degenerasi saraf kronis yang

berkelanjutan.

Kerusakan myelin (demyelinasi) menyebabkan gangguan

kemampuan serabut syaraf untuk menghantarkan pesan ke dan dari otak.

Lokasi terjadinya kerusakan myelin (plak atau lesi) tampak seperti area

(parut/luka) yang mengeras: pada multiple sclerosis, parut-parut/luka-luka

ini tampak pada otak dan tulang belakang.

Penyebab lain multiple sclerosis belum diketahui, saat ini seluruh

dunia masih melakukan penelitian untuk mencari penyebab pasti penyakit

multiple sclerosis. Masih dipertanyakan apakah meningkatnya kasus pada

keluarga diakibatkan oleh predisposisi genetik (tidak terdapat pola

herediter) atau disebabkan karena sering kontak dengan agen infeksi

(mungkin virus) pads masa kanak-kanak yang entah dapat menyebabkan

multipel sklerosis pads waktu mulai menginjak masa dewasa muda.

Penyelidikan migrasi menunjukkan bahwa jika orang dewasa

pindah dari tempat dengan risiko tinggi ke tempat dengan risiko rendah,

mereka tetap mempunyai risiko tinggi untuk menderita multipel sklerosis.

Tetapi jika migrasi terjadi sebelum mencapai usia 15 tahun, maka individu

tersebut mempunyai risiko yang rendah sesuai dengan tempat tinggalnya

yang baru. Data-data Ini sesuai dengan teori yang menyatakan virus

mungkin merupakan penyebabnya dengan periode laten yang panjang


9/26

antara paparan awal dengan awitan (onset penyakit). Mekanisme kerjanya

mungkin merupakan reaksi autoimun yang menyerang mielin.

Penyelidikan lain mengajukan kemungkinan adanya faktor-faktor

genetik sehingga ada orang-orang yang lebih rentan terhadap serangan

berbagai virus yang bereaksi lambat pada Sistem saraf pusat. Virus lambat

ini mempunyai masa inkubasi yang lama dan mungkin hanya berkembang

dalam kaitannya dengan status imun yang abnormal atau terganggu

Sklerosis ditandai dengan adanya bercak kerusakan mielin yang

tersebar diikuti dengan gliosis dan substansia alba sistem persarafan.

Bercak-bercak berwarna kekuning-kuningan dan keras yang ditemukan

pada otopsi dipakai sebagai sumber nama penyakit ini. Sifat perjalanan

penyakit merupakan serangkaian serangan pada berbagai bagian sistem

saraf pusat. Setiap serangan memperlihatkan derajat remisi tertentu tetapi

secara menyeluruh gambarannya adalah ke arah yang buruk.

E. Manifestasi klinis

Gambaran klinis yang khas:

- Serangan yang berulang terjadi pada interval yang tidak teratur,

dengan penyembuhan sempurna atau parsial dari tanda dan gejalanya

di antara setiap serangan pada kira-kira 60% kasus.

- Lokasi serangan tersebar di seluruh SSP, sehingga menimbulkan

gambaran klinis yang sangat bervariasi.

- Pada saat yang sama, tanda-tanda penyakit dapat ditemukan, yang

menunjukan fokus-fokus demielinisasi pada berbagai lokasi misalnya

atrofi optik disertai paraplegia.

- Serangan yang berturut-turut dari penyakit ini dapat menyebabkan

kelainan berbagai sistem misalnya kelumpuhan okuler yang diikuti

satu tahun kemudian dengan gangguan miksi.9

9


10/26

Manifestasi yang sering terjadi pada multipel sklerosis adalah :

1. Gangguan visual 5,9,10

Neuritis optik ( retrobulbar ) merupakan gangguan visual khas

yang merupakan tanda onset multipel sklerosis. Patologi dasarnya

adalah demielinisasi inflamasi pada satu atau kedua nervus optik.

Gejala neuritis optik unilateral meliputi :

a. Nyeri disekitar salah satu mata terutama saat mata bergerak

b. Penglihatan kabur dan dapat berlanjut menjadi kebutaan total

monookular

c. Hilangnya penglihatan warna

Selain gangguan ketajaman penglihatan dan warna,

pemeriksaan dapat menunjukan :

a. Diskus optikus membengkak, dan kemerahan pada funduskopi jika

area demielinisasi inflamasi terletak langsung dibelakang papil

nervus optikus

b. Defek lapang pandang umumnya berupa skotoma sentral pada

mata yang terkena

c. Defek pupil aferen relative

Neuritis optik biasanya akan membaik setelah beberapa

minggu atau bulan, walaupun pasien tetap memiliki ganggguan

penglihatan pada mata yang terkena, dan funduskopi umumnya

menunjukkan diskus optikus yang pucat karena atrofi nervus optikus.

Pembengkakan diskus optikus pada fase akut, jika bilateral, harus

dibedakan dari edema papil yang disebabkan oleh peningkatan

tekanan intrakranial walaupun kadang tampak serupa. Pada edema

papil, biasanya ketajaman penglihatan lebih baik, dan defek lapang

pandang pada awal edema papil adalah berupa pembesaran bintik buta

fisiologis. Episode neuritis optik tidak selalu menunjukkan bahwa

pasien selanjutnya akan mengalami multipel sklerosis mungkin saja

hanya merupakan penyakit monofasik, terutama pada anak dan jika

bilateral.


11/26

Gangguan visual lainnya saat onset multipel sklerosis

meliputi diplopia yang sering disertai vertigo dan mual, sehingga

merupakan indikasi adanya plak batang otak. Pemeriksaan pada

keadaan ini dapat menunjukkan oftalmoplegia internuklear. Dapat

juga terjadi ataksia serebelar.

2. Gejala dari gangguan batang otak5,10

Trigeminal neuralgia terjadi pada 1.5% pasien MS dan 300

kali lebih banyak terjadi dalam kelompok ini dibandingkan di dalam

populasi umum. Trigeminal neuralgia, dua kali lipat terjadi bilateral

dalam pasien multipel sklerosis dibandingkan di poplulasi pada

umumnya. Seringkali, nyeri muncul di antara serangan paroksismal,

dan bisa saja nyeri terjadi diluar dari distribusi syaraf trigeminal,

kelumpuhan nerfus fasialis, atau gejala lain yang menyertai tanda

gejala pada lesi pontine. MS-related trigeminal neuralgia memberikan

respon terhadap pengobatan dengan prostaglandin E analog. Ketulian

Mendadak atau serangan akut vertigo dapat menyerupai suatu krisis

vestibular akut, bisa juga merupakan tanda dari multipel sklerosis

yang kurang sering terjadi.

3. Gejala gangguan serebelar 5,10

Tanda dan gejala serebelar terdapat pada kasus. Gerakan

ataksia sering kali merupakan tanda yang menonjol yang terutama

mengenai gaya berjalan pasien, yang tidak hanya spesifik tetapi juga

ataksik. Yang terutama berkesan dan sangat karakteristik pada

multipel sklerosis adalah tremor intensi yang menyertai gerakan

volunter misalnya tes jari-hidung. Tremor menunjukan suatu lesi dari

nukleus dentatus yang mengenai serabut-serabut eferennya.

Disdiadokokinesia dan dismetria pada gerakan dapat ditemukan,

biasanya disertai oleh tanda-tanda spastisitas dan refleks di tendon

yang meningkat. Gangguan bicara dideskripsikan sebagai irama yang

tidak beraturan dan eksplosif.

11


12/26

4. Gejala ekstrapiramidal 9,10

Lebih dari 80% dari pasien multipel sklerosis menderita

gejala kejang paraparesis dengan gejala bilateral traktus piramidal dan

hiperrefleksi. Jika gejala kejang paraparesis muncul dalam waktu yang

lama, diagnosis dari multipel sklerosis harus dipertanyakan.

Paraparesis progresif mungkin saja hanya satu-satunya gejala multipel

sklerosis, terutama sekali didalam onset akhir penyakit, dan cenderung

menjadi progresif dalam beberapa kasus. Tidak adanya refleks kulit

abdominal dapat menjadi tanda dari kejang paraparesis. Hal ini tidak

memiliki nilai informatif sebagai satu temuan terisolasi, refleks ini

tidak dimiliki oleh 20% orang dewasa normal, tetapi menjadi

signifikan jika muncul bersama dengan refleks dinding abdominal

yang berlebihan.

5. Fenomena mirip bangkitan 5, 10

Timbulnya serangan epileptik pada multipel sklerosis sudah

berulang-ulang diajukan dan diabaikan. Pengarang menemukan pada

kelompok pasien multipel sklerosis yang diteliti ternyata epilepsi 4

kali lebih sering dibandingkan populasi umum. Serangan batang otak

paroksismal harus membangkitkan kecurigaan adanya multipel

sklerosis terutama pada pasien muda. Kelainan ini dapat terjadi

sebagai tanda penyakit yang timbul, dengan cara yang sama seperti

serangan berupa kehilangan tonus otot yang menyebabkan pasien

jatuh atau seperti distonia paroksismal. Sebagian serangan berulang

yang berlangsung selama 15-45 detik, disertai oleh disartria

paroksismal dan ataksia.

6. Gangguan mental 5, 10

Pasien dengan mutipel sklerosis tidak jarang memperlihatkan

euforia yang tidak sesuai kurangnya menyadari penyakitnya. Makin

lama perjalanan penyakitnya, makin mungkin timbul perubahan

psikoorganik yang terutama pada kasus-kasus dengan perjalanan

penyakit yang panjang, dapat menimbulkan demensia pada pasien.


13/26

Gangguan mental dapat merupakan gejala dari MS, biasanya berkaitan

dengan kelainan batang otak; tentu saja, gambaran psikotik dapat

merupakan tanda dini dari penyakit ini. Pada stadium yang lebih dini,

tanda kelainan mental dapat ditemukan pada kira-kira 3% kasus.

7. Gangguan miksi 5, 10

Pada saat pertama kali masuk rumah sakit, sekitar 20%

pasien memperlihatkan gangguan ini. Yang paling sering adalah

dorongan yang tidak terkontrol untuk miksi, yang dapat menimbulkan

ngompol. Bentuk lain dari inkontinensia kurang sering ditemukan.

8. Gangguan Sensorimotorik.

Manifestasi sensorik dan motorik umumnya menunjukkan

lesi pada medula spinalis atau hemisfer serebri. Contohnya, pasien

mengalami paraparesis spastik asimetris dan atau parestesia, anestesia

suhu, dan disestesia pada anggota gerak. Lesi pada kolumna posterior

medula spinalis servikal dapat menyebabkan gejala yang hampir

patognomonik yaitu sensasi kesemutan yang menjalar ke lengan atau

tungkai saat fleksi leher (Fenomena Lhermitte). Pada beberapa pasien,

gejala motorik, sensorik, atau visual terkadang lebih buruk setelah

mandi air panas ( Fenomena Uhthoff ). 5, 10, 11

Gangguan sensorik terdapat kira-kira pada 50% pasien-pasien

dengan penyakit yang dini. Kadang-kadang gejala yang timbul berupa

sensasi yang spontan abnormal (parestesia) atau sebagai perasaan

abnormal setelah menggores kulit dari ekstremitas (disestesia).

Tangan kadang-kadang dapat memperlihatkan astereognosia yang

berat. 5, 10

F. Subtipe-subtipe dari multipel sklerosis 12, 13

1. Relapsing remitting multiple sclerosa.

Ini adalah tipe multipel sklerosis klasik dengan gejala klinis

ditandai oleh eksaserbasi, dengan peningkatan jumlah variasi antar

serangan. Relapsing-remitting menggambarkan keadaan awal 85%

13


14/26

sampai 90% dari pasien dengan multipel sklerosis. Ini adalah subtipe

yang ditandai oleh serangan yang tidak dapat diramalkan ( relaps )

diikuti oleh periode remisi dari beberapa bulan sampai beberapa tahun

dengan atau tanpa gejala baru dari aktivitas penyakit. Gejala

neurologis selama serangan mungkin dapat menghilang atau mungkin

saja menjadi permanen. Jika gejala neurologis selalu menghilang antar

serangan, hal inilah yang disebut sebagai benign multipel sklerosis.

2. Secondary progressive multiple sclerosa.

Sekitar 80 persen kasus relapsing remitting multipel sklerosis

berkembang menjadi satu pola penyakit secondary progresif, secara

perlahan-lahan dan progresif meningkatkan serangan tanpa adanya

suatu episode remisi kurang lebih 20 tahun setelah serangan pertama.

Hal ini menggambarkan suatu bentuk dari relapsing remitting multipel

sklerosis pada satu varian terpisah, walaupun tidak semua relapsing

remitting multiple sclerosa berlanjut menjadi secondary progressive

multiple sclerosa.

3. Primary progressive multiple sclerosa.

Penyakit ini mempunyai pola serangan yang lambat, biasanya

terjadi setelah umur 40 tahun, dan dimulai dengan suatu kelainan yang

samar dan progresive terutama pada medula spinalis tanpa eksaserbasi

ataupun remisi. Tidak seperti penyakit eksaserbasi-remitting, dimana

dua per tiga dari kasus adalah wanita, primary progressive multiple

sclerosis hanyalah sedikit lebih umum terjadi pada para wanita dengan

perbandingan sekitar 1.3:1. MRI otak dalam kasus ini kadang-kadang

normal, dan MRI medula spinalis dapat hanya memperlihatkan suatu

penghentian pertumbuhan medula spinalis. Secondary progressive

adalah jenis paling umum dari multiple sklerosis dan menyebabkan

jumlah kecacatan terbesar.

4. Progressive relapsing multiple sclerosa.

Progresif relapsing menggambarkan pasien dari serangan

multipel sklerosis, yang mempunyai suatu kemunduran neurologis


15/26

yang menetap tetapi juga menderita serangan yang bertingkat-tingkat

dan subtipe yang paling sedikit terjadi dari semua subtipe.

5. Devic syndrome (Neuromyelitis optica).

Devic Syndrome adalah suatu kelainan akut dimana neuritis

optik dan radang saraf tulang belakang yang terjadi dalam waktu yang

singkat, dengan sedikit atau tidak ada keterlibatan dari bagian-bagian

lain sistem syaraf pusat. Hal ini secara umum diperkirakan sebagai

suatu penyakit monofasik tanpa kekambuhan setelah serangan;

bagaimanapun, banyak kasus yang dimulai dengan neuritis optik dan

radang saraf tulang belakang berkembang menjadi suatu bentuk

relapsing-remitting serupa dengan bentuk relapsing-remitting multiple

sclerosis, tetapi dengan gejala sisa yang lebih berat dari serangan.

MRI didalam kasus ini menunjukan tidak ada lesi di dalam otak tetapi

secara umum memperlihatkan bukti adanya peradangan dari saraf

tulang belakang biasanya tiga atau lebih segmen. Apakah hal ini

adalah suatu varian dari multipel sklerosis atau satu penyakit yang

berbeda masih menjadi suatu kontroversi. Mungkin saja suatu bentuk

penyakit yang berbeda, atau tingkat dan perbedaan intensitas yang

dapat dihubungkan lebih kepada bentuk genetik dari pasien

dibandingkan pada etiologi.

6. Marburg disease (Acute multiple sclerosis)

Adalah suatu kelainan akut dan fulminan demielinisasi yang

pertama kali digambarkan oleh Otto Marburg pada tahun 1906.

Adalah suatu bentuk yang berat dari suatu penyakit progresif

demielinisasi yang secara tipikal dapat menyebabkan kematian dalam

beberapa bulan atau dalam satu tahun.

7. Balo concentric sclerosis.

Kemungkinan ini adalah suatu varian agresif yang biasanya

berlanjut ke arah kematian dalam beberapa minggu sampai beberapa

bulan. Bentuk ini ditandai oleh plak besar dari demielinisasi dengan

bentuk lapisan konsentris dari regenerasi mielin. Plak ini kadang-

15


16/26

kadang bisa terlihat di dalam MRI. Bukti-bukti yang ada saat ini, dari

beberapa kasus dengan Balo-like lesion pada gambaran MRI

mempunyai satu bentuk tipikal dari relapsing-remitting multiple

sclerosis. Mungkin saja bahwa like Balo-lesion adalah satu macam

bentuk dari beberapa multipel sklerosis dini yang dengan sangat aktif

mengalami remielinisasi, bentuk lesi yang menghilang ketika

perkembangan penyakit berjalan sedemikian rupa sehingga lesi

konsentris hanya dapat diamati secara patologis dalam individu yang

meninggal segera setelah serangan dari penyakit.

8. Diffuse Sclerosis (Schilders Disease).

Anak-anak dengan penyakit ini menderita suatu kemunduran

mental yang cepat dan kemunduran neurologis oleh karena ekstensif,

simetris demielinisasi terutama mempengaruhi pusat semiovale.

Penyakit diperkirakan suatu jenis dari leukodistrofi.

9. Disseminated Acut Encephalomyelitis (ADEM).

Penyakit ini diperkirakan menjadi suatu varian yang akut

progresif dari multipel sklerosis. Seperti di multipel sklerosis, ada

fokus dari demielinisasi dalam otak dan saraf tulang belakang dengan

destruksi aksonal dan infiltrasi perivaskular limfositik . Gejala mulai

dengan akut, sering dengan gejala demam, leukositosis, dan CSF

pleositosis sampai 300 sel-sel setiap milimeter kubik, dan mungkin

dapat secara simultan mencakup sistem saraf perifer juga.

Pembentukan yang tidak sempurna dari protein dasar mielin

tampaknya berperan penting dalam patogenesis ADEM. Penyakit ini

kemajuannya sering terjadi dengan cepat, mendorong ke arah

kematian di dalam beberapa minggu, tetapi juga bisa terjadi

pemulihan sempurna.


17/26

G. Diagnosis 14, 15

Multipel sklerosis diagnosis didasarkan pada gejala klinis dan

pemeriksaan neurologis yang ditemukan. Seringkali ahli saraf - harus

lebih teliti dalam meninjau semua gejala yang dialami oleh individu yang

dicurigai multipel sklerosis sehingga dibutuhkan tes laboratorium yang

berbeda. Adapun diagnosis multipel sklerosis dapat ditegakkan, bila ada

ditemukan:

1. Suatu penyakit yang memperlihatkan suatu gambaran yang

menunjukkan adanya remisi dan eksaserbasi dalam perjalanannya yang

senantiasa mundur secara progresif.

2. Gamma-globulin dalam liquor serebrospinalis adalah meningkat.

3. CT scan polos dapat memperlihatkan daerah-daerah dengan attenuasi

rendah di periventrikulus terutama didaerah trigonum. CT Scan dengan

xenon enhancement sewaktu-waktu dapat membantu. Xenon ini diserap

oleh jaringan yang banyak lemaknya seperti mielin. Attenuasi mielin itu

dengan demikian akan meningkat sebanyak 20 Hounsfield. Daerah-

daerah dengan demielinisasi tentu tidak dapat menyerap xenon dan oleh

karena itu, plak-plak sklerotik akan tampak sebagai bercak-bercak

hipodens

4. Magnetic Resonance Imaging (MRI) otak telah digunakan untuk

membantu dalam diagnosis multipel sklerosis selama lebih dari 20

tahun. digunakan untuk menunjukkan ukuran dan lokasi aktif lesi dan

plak. Kadang-kadang pewarna diberikan kepada orang dengan multipel

sklerosis untuk lebih menerangi daerah peradangan. Hal ini disebabkan

MRI scan lebih senstif, memperlihatkan lebih banyak plak dari pada CT

scan, begitu juga lesi-lesi sampai sekecil 4 x 3 mm. Dengan MRI dan

enhancement gadolinium, plak-plak yang segar dapat diidentifikasi

yang akan menghilang setelah eksaserbasi mereda. Pemeriksaan yang

mahal ini dipertimbangkan hanya pada sekelompok kecil kasus yang

mana pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang tersebut gagal

dalam menegakkan diagnosis.

17


18/26

5. Cerebrospinal fluid (CSF) analisis ini kadang-kadang dianjurkan

untuk menentukan aktivitas penyakit atau untuk memberikan bukti

lebih lanjut untuk diagnosis. CSF adalah cairan yang mengelilingi

sumsum tulang belakang dan otak. Ketika seseorang memiliki multipel

sklerosis, prosedur ini sering menunjukkan bukti produksi antibodi

yang abnormal. Sejak diperkenalkannya analisis MRI, CSF digunakan

lebih jarang.

H. Diagnosis Banding 14, 15, 16

Adapun diagnosis banding dari multiple sclerosis antara lain :

1. Ensefalomielitis diseminata akuta. Perjalanan penyakit ini adalah

akut dan monofasik, dan tidak seperti pada multiple sklerosis kronis

progresif dengan remisi eksaserbasi.

2. Tumor medulla spinalis dan tumor serebri.

a. Tumor medula spinalis Etiologi dan patogenesis dari neoplasmamedula spinalis belum diketahui, sama halnya dengan multipel

sklerosis. Namun ada kecurigaan pada multipel skerosis bisa terjadi

akibat infeksi virus yang lambat dengan masa inkubasi yang

melebihi 15 tahun. Selain itu, juga bisa terjadi akibat kehamilan,

stress emosional dan cedera. Sedangkan pada tumor medula

spinalis kemungkinan disebabkan oleh faktor genetik (kelainan

pada kromosom 22), sama halnya dengan Peran mekanisme imun

pada patogenesis multipel sklerosis adanya sel inflamasi kronik

pada plak aktif dan hubungan kondisi dengan gen spesifik pada

kompleks histokompatibilitas mayor ( major histocompatibility,

MHC ), dimana MHC merupakan salah satu bukti pengaruh

komponen genetik dalam etiologi multipel sklerosis. .

b. Tumor serebri


19/26

Manifestasi dini tumor serebri berkisar antara pusing, sakit kepala,

perubahan watak/perilaku, aminore dan impotensi. Sedangkan

penunjang seperti pemeriksaan funduskopi dapat terlihat edema

papil. Sedangkan EEG pada penderita tumor serebri 70%

memperlihatkan abnormalitas fokal. Sedangkan pada multipel

sklerosis sering didapatkan manifestasi klinis berupa gangguan

visual (nyeri disekitar salah satu mata, penglihatan kabur, dan

hilangnya penglihatan warna, diskus optikus membengkak). Pada

funduskopi jika area demielinisasi inflamasi terletak langsung

dibelakang papil nervus optikus, Defek lapang pandang umumnya

berupa skotoma sentral, dan Defek lapang pandang umumnya

berupa skotoma sentral, defek pupil aferen relative.

3. Lues serebrospinal dapat menyebabkan Parese nervus okulomotorius

yang merupakan gangguan fungsi motorik akibat adanya lesi jaringan

saraf pada nervus okulomotorius. Salah satu manifestasi klinisnya yang

sama dengan multipel sklerosis adalah gangguan visual. Pada luesserebrospinal dapat ditemukan Ptosis karena kelupuhan musculus

levator palpebra (sinistra atau dekstra); bila melihat ke bawah, bola

mata itu akan agak memutar, karena adanya kontraksi dari musculus

obligus superior; pupil midriasis dengan refleks cahaya dan

konvergensi yang negatif; tidak dapat melakukan akomodasi;

strabismus divergens. Sedangkan pada multipel sklerosis ditemukan

papila edema.

4. Penyakit degeneratif seperti ataksia Friedreich

Penyakit ataksia Friedreich merupakan Penyakit degeneratif

yang menurun menyebabkan kerusakan progresif pada sistem saraf dan

dapat disebabkan oleh kemunduran urat saraf pada spinal cord dan

saraf yang mengendalikan gerakan otot pada lengan dan kaki sehingga

menghasilkan kurangnya keseimbangan dan koordinasi. Sedangkan

19


20/26

pada multipel sklerosis ditemukan tremor intensi yang menyertai

gerakan volunter misalnya tes jari-hidung. Tremor menunjukan suatu

lesi dari nukleus dentatus yang mengenai serabut-serabut eferennya hal

ini berkaitan dengan masalh keseimbangan dan koordinasi.

I. Penatalaksanaan

Multiple sclerosis sampai saat ini masih belum dapat disembuhkan,

tetapi tidak mematikan. Ada pengobatan yang memungkinkan untuk

menunda perkembangan penyakit ini dan mengurangi sebaran, intensitas

dan durasi gejala.17

1. Relaps akut:

Metyl prednisolon per infus 1 gram/hari selama 7-10 hari,

kemudian po (per oral) prednison 80 mg selama 4 hari kemudian

tapering off 40, 20, 10 mg masing-masing 4 hari.15 Tujuan

pemberiannya adalah

a) Mengurangi keparahan dan durasi relaps dengan menurunkan

inflamasib) Untuk mengurangi kerusakan akibat serangan.

Penggunaan steroid jangka panjang tidak dianjurkan. Karena

dapat menyebabkan beberapa efek samping pada pemberian jangka

panjang serta mungkin tidak lagi berefek jika diberikan jangka

panjang.18

2. Pencegahan relaps

Interferon diproduksi oleh sel-sel untuk merespons berbagai

virus. Sel-sel ini diberi nama sesuai kemampuan mereka untuk

menghambat replikasi virus, mengurangi respons peradangan, termasuk

mencegah kerusakan pada neuron. Ada tiga jenis interferon, yaitu alfa,

beta, dan gamma.18 Inferon B: efektif untuk mencegah relaps pada MS,

cara pemberian injeksi subkutan, obat ini untuk penderita 2 atau lebih

serangan pada 2 tahun pertama.17


21/26

Untuk pengobatan jangka panjang dapat diberikan interferon, seperti tabel

dibawah berikut ini :

21


22/26

Five Approved Long-Term Treatment of MS 15

DRUG TYPE SIDE EFFECTS HOWADMINISTERED NOTES

Betaseron Interferon beta-1b

(immunesystem

modulator withantiviral

properties)

Flu-like

symptoms,injection-site skin

reaction, bloodcount and liver

test abnormalities

250 micrograms

taken viasubcutaneous

injections everyother day

Side effects may be prevented and/or

managedeffectively through various treatment

strategies; side effect problems areusually temporary.

Avonex Interferon beta-

1a(immune

system

modulator withantiviral

properties)

Flu-like

symptoms and

headache

30 micrograms

taken via weekly

intermuscularinjections

Side effects may be prevented and/ormanaged

effectively through various treatment

strategies; side effect problems areusually temporary.

Rebif Interferon beta-1a

(immune

systemmodulator with

antiviral

properties)

Flu-like

symptoms,

injection-site skin

reaction, bloodcount and liver

test abnormalities

44 micrograms

taken via

subcutaneousinjections three

times weekly

Side effects may be prevented and/or

managed

effectively through various treatmentstrategies; side effect problems are

usually temporary.

Copaxone Synthetic chainof

four amino

acidsfound in myelin

(immunesystem

modulator thatblocks attacks

onmyelin)

Injection-site skin

reaction as well

as an occasionalsystemic reaction

occurring atleast once in

approximately 10percent of those

tested

20 milligrams

taken via dailysubcutaneous

injections

Systemic reactions occur about five to 15

minutes following an injection and mayinclude anxiety, flushing, chest tightness,

dizziness, palpitations, and/or shortnessof breath. Usually lasting for only a few

minutes, these symptoms typically donot require specific treatment and have

no long-term negative effects.

Novantrone

Antineoplastic

agent(immunesystem

modulator andsuppressor)

Usually welltolerated; side

effects includenausea, thinning

hair, loss of

menstrualperiods, bladder

infections, and

mouth sores;additionally,

urine and whitesof the eyes may

turn a bluishcolor temporarily

IV infusion onceevery 3 months(for two to three

years maximum)

Novantrone carries the risk ofcardiotoxicity (heart damage) and may

not be given beyond two or three years.

People undergoing treatment must haveregular testing for cardiotoxicity, whiteblood cell counts, and liver function.

Novantrone was studied in combinationwith large IV doses of steroids.

Concurrently, many physicians often useit in combination with one of the

interferons or Copaxone.


23/26

Sekarang digunakan intravenous IgG dengan dosis 0,4

gr/koagulan/hari selama 5 hari, kemudian dibooster 0,4 gr/koagulan/hari

setiap 2 bulan dalam 2 tahun.15

3. Kronik progresif Dapat diberikan immunosupresan misalnya

azahioprin, methotrexate, cyclophosphamide tetapi sayang hasilnya

tidak memuaskan.15

4. Terapi simtomatis:

a) Bangkitan dapat diberi carbamazepin

b) Nyeri karena neuralgia trigeminal diberikan carbamazepin, fenitoin,

gabapentin, baclofen + amitriptilin

c) Spastisitas diberi baclofen

d) Kelemahan umum dapat diberikan anti kolinergik misal ditropan,

propantelin 2-3 x/hari

e) Gangguan emosi dan pseudobulber dapat diberikan amitriptilin 25

mg pada waktu malam.15

J. Prognosis

Perjalanan penyakit MS terdiri dari 4:

1. Relaps dan remiting sekitar 25 %

2. Chronic/progresif (sekunder progresif) sekitar 40%

3. Chronic/progresif dari onset sekitar 15%

4. Benign MS 20%.

Pada MRI type kronik progresif: ada 18 lesi baru/tahun

(mungkin tanpa gejala klinis) sedangkan type jinak ditemukan 8 lesi

baru/tahun, rata-rata serangan MS sekitar 1-1,5/tahun.15

23


24/26

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Multiple sclerosis adalah suatu peradangan yang terjadi di otak dan

sumsum tulang belakang yang menyerang daerah substansia alba dan

merupakan penyebab utama kecacatan pada dewasa muda. Penyebabnya

dapat disebabkan oleh banyak faktor, Penelitian eksperimental

mendukung teori dari infeksi slow virus atau reaksi autoimun.

Peran mekanisme imun pada patogenesis multiple sclerosis

didukung beberapa temuan, seperti adanya sel inflamasi kronik

pada plak aktif dan hubungan kondisi ini dengan gen spesifik pada

kompleks histokompatibilitas mayor (major histocompatibility,

MHC).

Gambaran klinis yang khas dari multipe sclerosis yaitu Serangan

yang berulang terjadi pada interval yang tidak teratur, Lokasiserangan tersebar di seluruh SSP, Pada saat yang sama tanda-

tanda penyakit dapat ditemukan, yang menunjukan fokus-fokus

demielinisasi pada berbagai lokasi misalnya atrofi optik disertai

paraplegia dan serangan yang berturut-turut dari penyakit ini

dapat menyebabkan kelainan berbagai sistem.

Multipel sklerosis diagnosis didasarkan pada gejala klinis dan

pemeriksaan neurologis yang ditemukan serta dengan menggunakan

beberapa pemeriksaan penunjang. Diagnosis banding dari multiple sclerosis

antara lain Ensefalomielitis diseminata akuta, Tumor medulla spinalis dan

tumor serebri, Lues serebrospinal , dan Penyakit degeneratif seperti ataksia

Friedreich.

Multiple sclerosis sampai saat ini masih belum dapat disembuhkan,

tetapi tidak mematikan. Ada pengobatan yang memungkinkan untuk menunda

perkembangan penyakit ini dan mengurangi sebaran, intensitas dan durasi

gejala.


25/26

Daftar Pustaka

1. Price Sylvia A., Wilson Lorraine M. 2005. Multipel Sklerosis. Patofisiologi :

konsep klinis proses-proses penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC. Hal.

1145-1147

2. Atlas of Multiple Sclerosis. In http://www.who.int

3. Ginsberg, Lionel. 2005. Lecture Notes Neurologi edisi ke-8. Jakarta:

Erlangga Medical Series.

4. Harsono. 2009. Multiple Sclerosis, pada Kapita Selekta Neurologi.

Yogyakarta : Gadjah Mada Universitay Press

5. Chamberlin, Stacey L. Narins, Bringham. 2005. The Gale Encyclopedia of

Neurological Disorders vol.2. Detroit: Thompson Gale..

6. Chusid J.G. 2000. Multiple Sclerosis, pada Neuroanatomi Korelatif dan

Neurologi Fungsional. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press

7. Suzanne c.smeltzer & brenda G.bare. 2003. Buku ajar keperawatan medikal

bedah Brunner & suddarth edisi 8 . Jakarta : penerbit buku kedokteran EGC

8. Multiple Sclerosis : What is Multiple Sclerosis, available from :

http/www.Multiple Sclerosis.org

9. Ali, Wendra. 1995. Neurologi. jilid 1. Jakarta: Binarupa Aksara.

10. Mumenthaler, Mark. Mattle, Heinrich. Taub, Elsan. Neurology fourth edition.

Switzerland: Thieme.2004

11. Adams RD, Victor M. 2007. Principles of neurology, vol.2. 6th ed. New

York:McGraw Hill,; 902-21

12. M. Herdon, M.D, Robert. 2002. Multiple Sclerosis Immunology, Pathology,

and Pathophysiology. New York: Demos.

13. Snell Richard S.M.D. Ph.D,. 2006. Multiple Sclerosis, pada Neuroanatomi

Klinik, Edisi 2, Jakarta : EGC,

14. Mardjono, M dan Priguna S. 2000. Multiple sclerosis, pada Neurologis Klinis

Dasar, Jakarta ; Dian Rakyat

25
http://www.who.int/http://www.multiple/http://www.who.int/http://www.multiple/


26/26

15. Courtney, S. W. 2006. All About Multiple Sclerosis. Booklet. Multiple

Sclerosis Association of America. pp 1-16.

16. Anonim. 2012. Multiple Sclerosis: Penyakit yang Aneh. Artikel.

www.majalahkesehatan.com diakses 5 Desember 2012.

17. Japardi Iskandar. 2002. Multiple Sclerosis. Artikel. Fakultas Kedokteran:

Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara.

18. Anonim. 2008. Pengobatan Multiple Sclerosis, Tindakan Segera Cegah

Kecacatan. Artikel. Informasi Kesehatan Indonesia. www.infodokter.com

diakses 5 Desember 2012.
http://www.majalahkesehatan.com/http://www.infodokter.com/http://www.infodokter.com/http://www.majalahkesehatan.com/http://www.infodokter.com/

refrat mutiplesclerosis lengkap

Documents