BAB I

PENDAHULUAN

Meningioma adalah tumor pada meningen, yang merupakan selaput pelindung yang

melindungi otak dan medulla spinalis. Meningioma dapat timbul pada tempat manapun di bagian

otak maupun medula spinalis, tetapi, umumnya terjadi di hemisphere otak di semua lobusnya.

Kebanyakan meningioma bersifat jinak (benign), sedangkan meningioma malignant jarang terjadi. 1

Meningioma merupakan neoplasma intrakranial nomor 2 dalam urutan frekuensinya setelah

gilioma yaitu mencapai angka 20% dari neoplasma intrakranial. Lebih sering dijumpai pada wanita

dari pada pria trutama pada golongan umur antara 50 – 60 tahun dan memperlihatkan

kecenderungan untuk ditemukan pada beberapa anggota di satu keluarga. Korelasi dengan trauma

kapitis kurang meyakinkan. Pada umumnya meningioma dianggap sebagai neoplasma yang berasal

dari sel pembungkus arakhnoid. Sel di medulla spinalis yang sebanding dengan sel tersebut ialah sel

yang terletak pada tempat pertemuan antara arachnoid dengan dura mater yang menutupi radiks.1

Insidensi menigioma di USA sekitar 2 / 100.000 populas. Meningioma di medula spinalis

sekitar 8% dari tumor meningioma dan 25% - 46% dari seluruh tumor medula spinalis. Paling sering

di daerah torakal sekitar 55% - 80% dari tumor meningioma medula spinalis, sedangkan daerah

servikal sekitar 33%. Meningioma yang kecil dengan gejala yang minimal sering kali ditemukan

secara kebetulan. Dilaporkan 1,44% meningioma intrakranial pada semua otopsi tumor, yang

sebagian besar tanpa gejala klinik. 1-2

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Meninges merupakan selaput atau membrane yang terdiri dari jaringan ikat yang melapisi dan

melindungi otak, terdiri dari tiga bagian, yaitu: duramater, araknoid, dan piamater.

1. Duramater

Duramater atau pachymeninx dibentuk dari jaringan ikat fibrosa. Secara

konvensional duramater ini terdiri dari dua lapis, yaitu lapisan endosteal dan lapisan

meningeal. Lapisan endosteal merupakan lapisan duramater yang, sering disebut dengan

cranial duramater. Terdiri dari jaringan fibrosus yang padat dan kuat yang membungkus otak

dan melanjutkan diri menjadi duramater spinalis setelah melewati foramen magnum sampai

ke segmen kesatu - dua dari os sacrum.

Pada pemisahan dua lapisan duramater ini, diantaranya terdapat sinus duramatris /

epidural space yang berisi dari darah vena. Sinus venosus / duramatris ini memperoleh darah

dari drainase vena pada otak dan mengalir menuju vena jugularis interna. Dinding dari sinus

sinus ini dibatasi oleh endotelium. Pada lapisan duramater ini terdapat banyak cabang –

cabang pembuluh darah yang berasal dari arteri karotis interna, a.maxillaris, a.pharyngeus

asccendens, a. occipitalis dan a.vertebralis. Dari sudut klinis, yang terpenting adalah

a.meningea media (cabang dan a. maxilaris) karena arteri ini umumnya sering pecah pada

keaadaan trauma kapitis.

Pada duramater terdapat banyak ujung –ujung saraf sensorik, dan peka terhadap

regangan sehingga jika terjadi stimulasi pada ujung saraf ini dapat menimbulkan sakit kepala

hebat.3

2. Araknoid

Lapisan ini merupakan suatu membran impermeabel halus, yang menutupi otak dan

terletak diantara duramater dan piamater. Memberan ini dipisahkan dari duramater oleh

ruang potensial yaitu spatium duramater, dan dari piamater oleh cavum subaraknoid yang

berisi cerebrospinal fluid. Kavum subaraknoid (subarachnoid space) merupakan suatu

rongga atau ruangan yang dibatasi oleh araknoid dibagian luar dan piamater di bagian

dalam. Dinding subarachnoid space ini ditutupi oleh mesotelial sel pipih. Pada daerah

tertentu araknoid menonjol kedalam sinus venosus membentuk vili araknoidales. Agregasi

2

vili araknoid disebut sebagai granulations arachnoidales. Vili araknoidales ini berfungsi

sebagai tempat perembesan serebrospinal fluid kedalam aliran darah. Araknoid

berhubungan dengan piamater melalui untaian jaringan fibrosa halus yang melintasi cairan

dalam kavum subaraknoid. Struktur yang berjalan dari otak ke kranium atau foramennya

harus melalui kavum subaraknoid.3

3. Piamater

Lapisan piamater berhubungan erat dengan otak dan sumsum tulang belakang,

mengikuti tiap sulkus dan girus. Piamater ini merupakan lapisan dengan banyak pembuluh

darah dan terdiri dari jaringan penyambung yang halus serta dilalui pembuluh darah yang

memberi nutrisi pada jaringan saraf.

Astrosit susunan saraf pusat yang mempunyai ujung ujung yang berakhir sebagai

and feet dalam pia mater untuk membentuk pia-glia / glial limiting membrane (bagian dari

sawar darah otak). Selaput ini berfungsi untuk mencegah masuknya bahan yang merugikan

kedalam susunan saraf pusat. Piamater membentuk tela choroidea, atap ventriculus tertius

dan quartus, dan menyatu dengan ependyma membentuk plexus koroideus dalam ventrikel

lateral, tertius, kuartus.

3

EtiopatofisiologiSeperti banyak kasus neoplasma lainnya, masih banyak hal yang belum diketahui dari

meningioma. tumor otak yang tergolong jinak ini secara histopatologis berasal dari sel pembungkus

arakhnoid (arakhnoid cap cells) yang mengalami granulasi dan perubahan bentuk.

Etiologi tumor ini diduga berhubungan dengan genetik, terapi radiasi, hormon sex, infeksi

virus dan riwayat cedera kepala.

Patofisiologi terjadinya meningioma sampai saat ini masih belum jelas. Kaskade eikosanoid

diduga memainkan peranan dalam tumorogenesis dan perkembangan edema peritumoral.

Meningioma merupakan tumor otak yang pertumbuhannya lambat dan tidak menginvasi otak

maupun medulla spinalis.Dari lokalisasinya Sebagian besar meningioma terletak di daerah

supratentorial. Insidens ini meningkat terutama ada daerah yang mengandung vili araknoid

(granulatio Pacchioni). Lokalisasi terbanyak pada daerah parasagital dan yang paling sedikit pada

fossa posterior.4

KlasifikasiWHO mengembangkan sistem klasifikasi untuk beberapa tumor yang telah diketahui,

termasuk meningioma. Tumor diklasifikasikan meiaiul tipe sel dan derajat pada hasil biopsi yang

dilihat di bawah rnikroskop. Penatalaksanaannya pun berbeda-beda di tiap derajatnya.

Grade I (88,95%)

Meningioma tumbuh dengan lambat . Jika tumor tidak menimbulkan gejala, mungkin

pertumbuhannya sangat baik jika diobservasi dengan MRI secara periodic. Jika tumor semakin

bverkembang, maka pada akhirnya dapat menimbulkan gejala, kemudian penatalaksaiiaan bedah

dapat direkomendasikan. Kebanyakan meningioma grade I diterapi dengan tindakan bedah dan

observasi yang continue.

Grade II (5-6%)

Meningioma grade II disebut juga meningioma atypical. Jenis ini tumbuh lebih cepat

dibandingkan dengan grade I dan mempunyai angka kekambuhan yang lebih tinggi juga.

Pembedahan adalah penatalaksaiiaan awal pada tipe ini. Meningioma grade II biasanya

membutuhkan terapi radiasi setelah pembedahan.

Grade III (1%)

Meningioma berkembang dengan sangat agresif dan disebut meningioma malignant atau

meningioma anaplastik. Meningioma malignant terhitung kurang dari 2 % dari seluruh kejadian

4

meningioma. Pembedahan adalah penatalaksanaan yang pertama untuk grade III diikuri dengan

terapi radiasi. Jika terjadi rekurensi tumor, dapat dilakukan kemoterapi. 5

Grade IV (sangat jarang)

Meningioma dengan degenerasi sarkomatosa

Meningioma juga diklasifikasikan ke dalam subtype berdasarkan lokasi dari tumor.6

1. Meningioma falx dan parasagital (25% dari kasus menlngioma). Falx adalah selaputyang

terletak antara dua sisi otak yang memisahkan hemisfer kiri dan kanan. Falx cerebri

mengandung pembuluh darah besar. Parasagital meningioma terdapat di sekitar falx

2. Meningioma Convexitas (20%). Tipe meningioma ini terdapat pada permukaan atas otak.

3. Meningioma Sphenoid (20%) Daerah Sphenoidalis berlokasi pada daerah belakang mata.

Banyak terjadi pada wanita.

4. Meningioma Olfactorius (10%). Tipe ini terjadi di sepanjang nervus yang menghubungkan

otak dengan hidung.

5. Meningioma fossa posterior (10%). Tipe ini berkembang di pemukaan bawah bagian

belakang otak.

6. Meningioma suprasellar (10%). Terjadi di bagian atas seila tursica, sebuah kotak pada dasar

tengkorak dimana terdapat kelenjar pituitary.

7. Spinal meningioma (kurang dari 10%). Banyak terjadi pada wanita yang berumur antara 40

dan 70 tahun. Akan selalu terjadi pda medulla spinbalis setingkat thorax dan dapat menekan

spinal cord. Meningioma spinalis dapat menyebabkan gejala seperti nyeri radikuler di

sekeliling dinding dada, gangguan kencing, dan nyeri tungkai.

8. Meningioma Intraorbital (kurang dari 10%). Tipe ini berkembang di pia mater atau di sekitar

mata kavum orbita.

9. Meningioma Intraventrikular (2%). Terjadi pada ruangan yang berisi cairan di seluruh bagian

otak.

ManifestasiGejala menigioma dapat bersifat umum (disebabkan oleh tekanan tumor pada otak dan

medulla spinalis) atau bersifat khusus (disebabkan oleh terganggunya fungsi normal dari bagian

khusus dari otak atau tekanan pada nervus atau pembuluh darah). Secara umum, menigioma tidak

bisa didiagnosa pada gejala awal.

5

Menigioma tumbuhnya perlahan lahan dan tanpa memberikan gejala dalam waktu yang

lama, bahkan sampai bertahun- tahun. Ini khas untuk meningioma tetapi tidak pathognomonis.

Diperkirakan meningioma intrakranial yang merupakan 1,44% dari seluruh otopsi sebagian besar

tidak menunjukan gejala-gejala dan didapatkan secara kebetulan. Dari permulaan sampai timbulnya

gejala ± 26 bulan, dilaporkan juga gejala yang lama timbulnya yaitu antara 20 – 30 tahun. Walalupun

demikian gejala gejala yang cepat tidak menyingkirkan adanya meningioma.

Gejala umum seperti juga pada tumor intrakranial yang lain misalnya sakit kepala, muntah-

muntah, perubahan mental atau gejala-gejala fokal seperti kejang, kelumpuhan, atau hemiplegia.

Gejala umum ini sering sudah ada sejak lama bahkan ada yang bertahun tahun sebelum penderita

mendapat perawatan dan sebelum diagnosa ditegakkan.

Gejala yang paling sering didapatkan:

1. Kejang (48%)

2. Gangguan visus (29%)

3. Gangguan mental (13%)

4. Gangguan fokal (10%)

Gejala menigioma yang sesuai dengan lokasi anatomi

Lokasi Tumor Gejala

Flax dan para sagital Kontralateral Monopharesis

Subfrontal Perubahan mental, apatis, inkontinensia uri

Olfactory groove Anosmia dengan kengkinan atrofi optik ipsilateral dan kontralateral

papil edem (trias Kennedy-Foster syndrome)

Cavemous sinus Defisit multipel saraf kranialis (II, III, IV, V, VI)

Lobus ocipital Hemianopsia kontralateral

Sudut

Cerebellarpontine

Penurunan pendengaran dengan kemungkinan pharese dan

hipestesia wajah

Saraf spinal Nyeri spinal lokal, sindrom Brown-Sequard (hemispinal cor)

Saraf optik Eksopthalmos, monocular blindness, dilatasi pupil ipsilateral dengan

refleks cahaya langsung negatif dan tak langsung positif, edem papil

Sphenoid wing Kejang, palsi multipel saraf kranial jika fisura orbitalis superior

terkena

Tentorial Mungkin menonjol ke infra atau supra tentorial kompartemen yang

memiliki gejala karena kompresi truktur spesifik didalam kedua

kompartemen

Foramen magnum Parapharesis, atrofi lidah dengan fasikulasi

Basis kranii TIA

Intraventrikel Hidrosefalus

6

Sella tursika Panhipopituitarism

Choroid Gangguan hematologi (Castleman Syndrome)

Tabel Gejala spesifik berdasarkan lokasi tumor.7

Selain itu harus diwaspadi tanda tanda yang menyesatkan dari tumor otak (False Localizing

Sign = FLS. FLS dari tumor intrakranial adalah tanda-tanda yang tidak semuanya berhubungan

dengan gangguan fungsi pada tempat tumor tersebut. Biasanya terlihat sebagai gejala fokal dari

tempat yang jauh dari tumor di mana hal ini dapat membingungkan untuk menentukan lokasi tumor

tersebut. Seperti biasanya diagnosa klinik ditegakkan dari tanda tanda, tetapi kurangnya

pengetahuan akan FLS menyebabkan kesalahan pada diagnosa, apabila pada kasus-kasus yang

tanda tandanya tidak jelas.8

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik harus menyeluruh dan terutama pemeriksaan neurologis lengkap untuk

mencari tanda tanda kelainan yang menyangkut lokasi tumor, pemeriksaan tanda tanda peningkatan

TIK, tanda – tanda defek neurologis fokal dan pemeriksaan tanda – tanda ekstrapiramidal. 7

Pemeriksaan penunjangDalam mendiagnosis suatu tumor otak, selain kilinis, peran radiologi sangat besar. Dulu

menggunakan arteriografi, kemudian CT-scan, sekarang MRI. Terutama tumor di daerah fosa

posterior, karena CT scan sukar mendiagnosis tumor otak karena akibat banyaknya artefak,

sekalipun dengan kontras. Dengan MRI suatu tumor dapat dengan jelas tervisualisasi melalui

potongan 3D, sehingga memudahkan ahli bedah saraf untuk dapat menentukan teknik operasi atau

menentukan tumor tersebut tidak dapat dioperasi mengingat resiko / komplikasi yang akan timbul.9

1. Elektroensefaiografi (EEG)

Tumor otak memberi EEG abnormal pada 75-85% dari kasus dan 15 - 25% dari

penderita dengan tumor otak mempunyai EEG yang normal. Tumor otak sendiri tidak

memberi aktivitas listrik abnormal, hanya neuron-neuron dekat tumor menjadi abnormal

sehingga melepas listrik yang membentuk gelombang runcing pada EEG. Keungkinan tumor

memberi kelainan metabolik dari neuron-neuron didekatnya, mungkin dengan tekanan

langsung, oedema atau merusak daerahnya. Meningoma raenunjukkan sedikit abnormalitas

7

pada E.E.G. Pada kasus-kasus didapatkan 53% dengan focus abnormal. Pada meningioma

intraventriculer enam dari delapan kasus menunjukkan EEG yang abnormal.

2. Foto polos

Perubahan foto pada meningioma 22,5% normal, dan 75,5% abnormal. Hiperostosis

adalah salah satu gambaran mayor untuk meningioma pada foto polos. Tampak erosi tulang

dan destruksi sinus spenoidales, kalsifikasi dan lesi litik pada tulang tengkorak. Pembesaran

pembuluh darah meningen mengambarkan dilatasi arteri meningen yang menyuplai tumor.

Kalsifikasi terdapat pada 20 – 25% kasus bersifat fokal maupun difus.

3. Angiografi

Kelainan pembuluh darah yang paling khas pada meningioma adalah adanya

pembuluh darah yang memberi suplai pada neoplasma oleh cabang cabang arteri sistem

karotis eksterna. Bila mendapatkan arteri karotis eksterna yang memberi darah ke tumor

yang letaknya intrakranial maka ini mungkin sekali meningioma.

Umumnya meningioma merupakan tumor vaskuler dan dapat menimbulkan

gambaran “spoke wheel appearance”. Selanjutnya arteri dan kapiler memperlihatkan

gambaran vaskuler yang homogen dan prominen yang disebut dengan “mother and law

phenomenon”.

Meningioma menunjukan ciri-ciri paling khas sebagai berikut:

i. Mendapat darah dari sistim karotis eksterna

ii. Homogenous akan tetapi sharphy sircumscribed cloud, yaitu adanya tumor cloud

yang homogen dari cairan kontras pada seluruh tumor. Batas vaskuler intrinsik dari

meningioma sering jelas sekali dan konfigurasinya berbentuk bulat (lobulated).

iii. Tetap adanya cairan kontras dalam tumor 8 – 9 detik setelah kontras diinjeksikan

pada serialogram. (iii. lebih dapat dipercaya dari pada ii.)

8

4. Pneumoensefalografi atau Ventrikulografi

Pneumografi dapat menunjukkan paling jelas tumor intraventrikuler dan tumor yang

letaknya dalam, dekat pada ventrikel atau mengadakan invasi pada struktur di garis tengah

(invading midline structures).

5. Brain scan

Brain scan biasanya kurang cermat untuk diagnosa dari tumor yang tumbuh lambat

dan berasal dari glia. Mungkin tak lebih dari setengah menunjukan hasil positif. Keterbatasan

radionucleide brain scan ini tak dapat memberikan petunjutk yang dapat dipercaya

mengenai jenis lesi. Ia hanya menunjukan suatu daerah dengan uptake yang abnormal

intrakranial, yang dapat berupa neoplasma, vasuler, radang atau trauma. Brain scan tidak

memberi informasi mengenai status dari otak dan derajat dari deformitas atau adanya

9

spoke wheel appearance

edema otak, dilatasi ventrikel atau tekanan intrakranial yang tinggi. Dalam hal ini, CT- scan

otak lebih superior dibandingkan dengan isotop brain scan.

6. CT-Scan

Meningioma mempunyai gambaran agak khas tetapi tidak cukup spesifik apabila

diagnosis tanpa dilengkapi pemeriksaan angiografi dan eksplorasi bedah.

i. CT tanpa kontras

Kebanyakan meningioma memeperlihatkan lesi hiperdens yang homogen

atau berbintik-bintik, bentuknya reguler dan berbatas tegas. Bagian yang hiperdens

dapat memperlihatkan gambaran pseudomomatous calcification. Terkadang

gambaran meningioma berupa lesi hipodens yang prominen apabila disertai dengan

komponen kistik, nekrosis, degenerasi lipomatous atau rongga – rongga. Sepertiga

meningioma memperlihatkan gambaran isodens yang biasanya dilihat berbeda dari

jaringan parenkim disekitarnya dan hampir semua lesi isodens ini menyebabkan efek

massa yang bermakna.

ii. CT dengan kontras

Semua meningioma memperlihatkan enhancment kontras yang nyata

kecuali lesi – lesi dengan perkapuran. Pola enhancement biasanya homogen tajam

(intense) dan berbatas tegas. Duramater yang berlanjut kelesinya biasanya tebal,

tanda yang relatif positif karena bisa tampak juga pada glioma dan metastasis.

Di sekitar lesi yang menunjukan enhancemen, bila disertai gambaran

hipodense semilunar collar heterogen kompleks.

CT-scan tanpa kontras (kiri) dan CT-scan dengan kontras (kanan)

10

Contoh brain scan normal

7. MRI

Melalui MRI, dengan melihat gambar T1 dan T2 dapat menentukan

karakteristik tumor apakah tumor tersebut padat, kistik, ada perdarahan, kalsifikasi,

nekrosis maupun lemak dan lain-lain. Intensitas jaringan tersebut mulai dari hipo, iso

dan hiper intensitas terlihat jelas pada T1 dan T2.

MRI T1WI (kiri), T2WI (tengah), dan dengan kontras (kanan)

Diagnosis Banding7

Brainstem Gliomas Cavernous Sinus Syndromes Complex Partial Seizures Craniopharyngioma Frontal Lobe Syndromes Glioblastoma Multiforme Low-Grade Astrocytoma

Neurofibromatosis, Type 1 Neurofibromatosis, Type 2 Oligodendroglioma Persistent Idiopathic Facial Pain Pituitary Tumors Primary CNS Lymphoma

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan meningioma tergantung dari lokasi dan ukuran tumor itu sendiri. Terapi

meningioma masih menempatkan reseksi operatif sebagai pilihan pertama. Berapa faktor yang

mempengaruhi operasi removal tumor ini antara lain lokasi tumor, ukuran dan konsistensi,

vaskularisasi dan pengaruh terhadap sel saraf, dan pada kasus rekurensi, riwayat operasi

sebelumnya, dan atau radioterapi. Lebih jauh lagi, rencana operasi dan tujuannya berubah

berdasarkan faktor resiko , pola, dan rekurensi tumor. Tindakan operasi tidak hanya mengangkat

seluruh tumor, tetapi juga termasuk dura dan jaringan lunak, dan tulang untuk menurunkan kejadian

rekurensi. 10

11

Tumor rekuren dan harapan hidup setelah pembedahan tergantung tingkat reseksi dan

grade histologi dari tumor. Kekomplitan pengangkatan tumor adalah secara frekuen digolongkan

menurut Simpson scale, yang berkorelasi dengan tingkat rekuren setelah 10 tahun.

Simpson grade Kekomplitan reseksi 10 tahun rekurensi

Grade I Pengangkatan komplit termasuk reseksi dari tulang dan dura

yang terkait.

9%

Grade II Pengangkatan komplit + koagulasi dari lapisan dura 19%

Grade III Pengangkatan komplit tanpa reseksi atau koagulasi dura 29%

Grade IV Resiksi subtotal 40%

Beberapa tumor dapat dianggap dioperasi karena lokasi mereka di dekat area otak yang

mengkontrol fungsi – fungsi vital seperti pernapasan atau intelek. Beberapa meningioma ganas

tumbuh kembali setelah operasi pengangkatan.

Dalam kasus ini radiasi dapat digunakan untuk merusak DNA dalam sel membuat tumor

tidak dapat membelah dan bereproduksi. Tujuan dari pengobatan radiasi adalah untuk

memaksimalkan dosis untuk sel tumor yang abnormal dan meminimalkan paparan sel – sel sehat

yang normal. Manfaat radiasi tidak langsung tetapi terjadi dari waktu ke waktu. Secara bertahap

tumor akan berhenti bertumbuh, menyusut, dalam beberapa kasus benar benar hilang. Ada dua cara

untuk memberikan radiasi : beberapa dosis rendah (radioterapi) atau dosis tunggal tinggi

(radiosurgery).

PROGNOSISPada umumnya prognosa meningioma adalah baik, karena pengangkatan tumor yang

sempurna akan memberikan penyembuhan yang permanen. Pada orang dewasa angka survivalnya

relatif lebih tinggi dibandingkan pada anak-anak, dilaporkan survival rate lima tahun adalah 75%.

Pada anak-anak lebih agresif, perubahan menjadi keganasan lebih besar dan tumor dapat menjadi

sangat besar. Pada penyelidikan pengarang-pengarang barat lebih dari 10% meningioma akan

mengalami keganasan dan kekambuhannya tinggi, Sejak 18 tahun meningioma dipandang sebagai

tumor jinak, dan bila letaknya mudah dapat diangkat seluruhnya. Degenerasi keganasan tampak bila

ada:8

1) Invasi dan kerusakan tulang

2) tumor tidak berkapsul pada saat operasi

3) invasi pada jaringan otak.

12

DAFTAR PUSTAKA1. Mardjono M, Sidharta P. Dalam: Neurologi klinis dasar. : Fakultas Kedokteran Universtas

Indonesia; 2003. Hal 393-4

2. Evans DG. Neurofibromatosis type 2: genetic and clinical features. Ear Nose Throat J. Feb 1999;78(2):97-100. [Medline].

3. Lumongga F. Meninges and cerebrospinal fluid, USU Repository, 2008.

4. Patogenesis, histopatologi, dan klasifikasi meningioma. Availble from:

http://www.neuroonkologi.com/articles/Patogenesis,%20histopatologi%20da n

%20klasifikasi%20meningioma.doc

5. Meningiomas. Available from: www. Mayfieldclinic.com

6. Meningioma. Available from:. http://www.cancer.net

7. http://emedicine.medscape.com/article/1156552-clinical

8. Louis, D., et al, Meningeal tumours in: WHO Classification of Tumour of the Sentral Nervous

System, International Agency of Research on Cancer 4th ed, Lyon, 2007; 164, 167 – 169

9. Fyann E, Khan N, Ojo A. Meningioma. In: SA Journal of Article Radiology. SA: Medical

University of Southern Africa; 2004. p. 3-5.

10. Schiff, D., O’Neill, B.P., Primary Meningeal Neoplasma In: Principle of Neuro – Onkology,

McGraw-Hill, New York, 2005; 369.

13