REFERAT

Hipertiroid pada Grave Disease

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..............................................................................................................................2

BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................3

BABII PEMBAHASAN............................................................................................................4

Definisi...................................................................................................................................4

Epidemiologi..........................................................................................................................4

Anatomi..................................................................................................................................5

Fisiologi..................................................................................................................................6

Patofisiologi Hipertiroid.......................................................................................................14

Manifestasi Klinis.................................................................................................................17

Pemeriksaan Penunjang........................................................................................................18

Diagnosis..............................................................................................................................19

Diagnosis Banding................................................................................................................20

Penatalaksanaan....................................................................................................................22

Komplikasi...........................................................................................................................24

Prognosis……………..........................................................................................................24

BAB III KESIMPULAN ........................................................................................................26

Daftar Pustaka………………………………………………………………………………..27

1

BAB I

PENDAHULUAN

Perlu dibedakan antara pengertian tirotoksikosis dengan hipertiroidisme.

Tirotoksikosis adalah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi

darah. Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang disebabkan oleh kelenjar tiroid yang

hiperaktif. Krisis tiroid adalah tirotoksikosis yang amat membahayakan meskipun jarang

terjadi. Hampir semua kasus diawali dengan faktor pencetus dan tidak ada satu indikator

biokimiawipun mampu meramalkan terjadinya krisis tiroid. Pada keadaan ini dijumpai

dekompensasi satu atau lebih sistem organ(1).

Penyebab tersering hipertiroidisme adalah penyakit Graves (gondok

eksoftalmik/exophtalmic goiter)(2), walaupun juga dapat disebabkan oleh bermacam kelainan,

termasuk, meskipun jarang, tumor hipofisis anterior yang mensekresi TSH atau aktivasi

konstitutif reseptor TSH. Hipertiroidisme dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid,

hipofisis atau hipotalamus. Jumlah penderita penyakit ini di seluruh dunia pada tahun 1960

diperkirakan 200 juta, 12 juta di antaranya terdapat di Indonesia. Di AS diperkirakan 0,4%

populasi menderita hipertiroid yang biasanya sering pada usia di bawah 40 tahun.

2

BAB II

PEMBAHASAN

A. DEFINISI

Hipertiroidisme merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan kadar

hormon tiroid bebas dalam sirkulasi darah. Keadaan ini ditandai oleh kecemasan, penurunan

berat badan, hiperfagia, intoleransi panas, peningkatan denyut dan tekanan jantung, tremor

halus bila jari diluruskan, kulit hangat dan lembut, berkeringat, BMR dari +10 sampai

setinggi +100. Krisis tiroid merupakan suatu keadaan klinis hipertiroidisme yang paling berat

dan mengancam jiwa(3). Keadaan ini timbul pada pasien dengan penyakit Graves atau Struma

multinodular toksik dan berhubungan dengan faktor pencetus seperti infeksi, operasi, trauma,

zat kontras beriodium, hipoglikemia, partus, stress emosi, penghentian obat anti tiroid,

ketoasidosis diabetikum, tromboemboli paru atau palpasi tiroid yang terlalu kuat. Lebih 90%

kasus hipertiroid disebabkan oleh penyakit Graves (struma difusa toksik) dan nodul tiroid

toksik. Dokter dari Irlandia yaitu Dr. James Robert Graves mendeskripsikan penyakit Graves

sebagai kasus pembesaran kelenjar tiroid dengan eksoftalmus.4,5

B. ANATOMI KELENJAR TIROID

Kelenjar tiroid/gondok terletak di bagian bawah leher. Kelenjar ini memliki dua

bagian lobus yang dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3, masing-

masing berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5-5 cm, lebar 1,5 cm, tebal 1-1,5 cm dan

berat sekitar 10-20 gram(1). Berat kelenjar tiroid dipengaruhi berat badan dan masukan

yodium. Struktur ismus atau isthmus yang dalam bahasa Latin artinya penyempitan,

merupakan struktur yang menghubungkan lobus kiri dan kanan, dan berukuran sekitar 1,25

cm.

Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar tiroid pada fascia pratrakea sehingga pada

setiap gerakan menelan akan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar ke arah kranial yang

merupakan ciri khas kelenjar tiroid. Secara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid,

sepasang kelenjar paratiroid menempel di belakang lobus superior tiroid dan sepasang lagi di

lobus medius. Nervus laringeus rekuren berjalan di sepanjang trakea di belakang tiroid.

Vaskularisasi kelenjar tiroid termasuk amat baik. A. tiroidea superior berasal dari a.

karotis komunis atau a. karotis eksterna, a. tiroidea inferior dari a. subklavia dan a. tiroid

ima berasal dari a. brakiosefalik salah satu cabang arkus aorta. Sistem vena berasal dari

pleksus perifolikular yang menyatu di permukaan membentuk vena tiroidea superior, lateral

3

dan inferior. Dalam keadaan hipertiroidisme, aliran darah ke kelenjar tiroid akan meningkat

sehingga dengan stetoskop akan terdengar bising aliran darah dengan jelas di ujung bawah

kelenjar(1).

Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus

trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus pralaring yang tepat berada di atas ismus

menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik dan sebagian ada yang langsung ke duktus

torasikus. Hubungan getah bening ini penting untuk menduga penyebaran keganasan yang

berasal dari kelenjar tiroid.

Pada penyakit graves tiroid biasanya difus dan membesar menjadi dua sampai tiga

kali ukuran normal dengan konsistensi lunak. Mungkin ada bruit karena meningkatnya

vaskularisasi kelenjar dan sirkulasi hiperdinamik.

Gambar 1. Anatomi Kelenjar Tiroid

C. FISIOLOGI HORMON TIROID

Biosintesis Hormon Tiroid (1)

Proses biosintesis hormon tiroid secara skematis dapat dilihat dalam beberapa tahap :

Tahap trapping

Tahap oksidasi

Tahap coupling

Tahap penimbunan / storage

Tahap proteolisis

Tahap deiodinasi

4

Tahap pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid

1. Tahap trapping

Tahap pertama pembentukan hormon tiroid adalah pompa iodida dari darah ke dalam

sel dan folikel kelenjar tiroid secara transport aktif. Membran basal sel tiroid memompakan

iodida masuk ke dalam sel yang disebut dengan penjeratan iodida (iodide traping). Iodida (I-)

bersama dengan Na+ diserap oleh transporter yang terletak di membran plasma basal sel

folikel. Protein transporter ini disebut sodium iodide symporter (NIS), berada di membran

basal dan kegiatannya tergantung adanya energi, membutuhkan O2 yang didapat dari ATP.

Proses ini distimulasi oleh TSH sehingga mampu meningkatkan konsentrasi yodium intrasel

100-500 kali lebih tinggi dibanding kadar ekstrasel. Setelah itu Na+ dipompakan ke

interstitium oleh Na+ - K+ ATPase. Hal ini dipengaruhi juga oleh tersedianya yodium dan

aktivitas tiroid. Beberapa bahan seperti tiosianat (SCN-) dan perklorat (ClO4-) akan

menghambat proses ini. Tiroglobulin (Tg) merupakan satu glikoprotein yang disintesis di

retikulum endolasmik tiroid dan glikosilasinya diselesaikan di aparat Golgi. Glikoprotein ini

terbentuk dari dua subunit dan memiliki berat molekul 660.000 Da. Molekul ini juga

mengandung 123 residu tirosin tetapi hanya empat sampai delapan dari residu ini yang secara

normal bergabung menjadi hormon tiroid.

2. Tahap oksidasi

Tahap berikutnya adalah oksidasi ion iodida (I-) menjadi yodium (I) oleh enzim

peroksidase yaitu tiroperoksidase (TPO). Proses yang berlaku di apeks sel folikel kelenjar

tiroid ini melibatkan iodida, tirogloblin (Tg), TPO dan hidrogen peroksida (H2O2). Produksi

H2O2 membutuhkan kalsium, NADPH dan NADPH oksidase. Iodida dioksidasi oleh H2O2 dan

TPO dan selanjutnya menempel pada residu tirosin yang ada dalam rantai peptida Tg,

membentuk 3-monoiodotirosin (MIT) atau 3,5-diiodotirosin (DIT).

3. Tahap coupling

Dua molekul DIT (masih berada dan merupakan bagian dari Tg) menggabung

menjadi T4 melalui proses kondensasi oksidatif dengan pengeluaran rantai sisi alanin dari

molekul yang membentuk cincin luar. Dua molekul DIT ini menggabung menjadi T4 dengan

cara menggabungkan grup diiodofenil DIT, donor, dengan DIT akseptor dengan perantaraan

diphenyl ether link. Dengan cara yang sama dibentuk T3 dari donor MIT dengan akseptor

DIT. Tiroperoksidase (TPO) berperan dalam penggabungan serta iodinasi. Sejumlah kecil r

T3 juga terbentuk, mungkin melalui kondensasi DIT dengan MIT. Dalam tiroid manusia

5

normal, distribusi rata-rata senyawa beriodium adalah 23% MIT, 33% DIT, 35% T4 dan 7%

T3. rT3 dan komponen lain terdapat hanya dalam jumlah yang sangat sedikit.

4. Tahap penimbunan / storage

Setelah pembentukan hormon selesai, Tg disimpan di ekstrasel yaitu di lumen folikel

tiroid (koloid). Umumnya sepertiga iodium disimpan sebagai T3 dan T4 dan sisanya dalam

MIT dan DIT. Bahan koloid yang ada dalam lumen sebagian besar terdiri dari Tg. Koloid

merupakan tempat untuk menyimpan hormon maupun iodium yang akan dikeluarkan apabila

dibutuhkan.

5. Tahap proteolisis

Hormon T4 dan T3 akan dilepaskan dari Tg melalui proses proteolisis. Proses ini

dimulai dengan terbentuknya vesikel endositotik di ujung vili ( atas pengaruh TSH berubah

menjadi tetes koloid) dan digesti Tg oleh enzim endosom dan lisosom. Enzim proteolitik

utama adalah endopeptidase katepsin C, B dan L dan beberapa eksopeptidase. Hasil akhirnya

adalah dilepaskan T4 dan T3 bebas ke sirkulasi sedangkan Tg-MIT dan Tg-DIT tidak

dikeluarkan tetapi mengalami deiodinasi oleh iodotirosin deiodinase.

6. Tahap deiodinasi

Kira-kira ¾ dari tirosin yang teriodinasi (Tg-MIT dan Tg-DIT) tidak pernah menjadi

hormon tiroid. Iodium dalam MIT dan DIT ini akan dilepas kembali oleh enzim iodotirosin

deiodinase untuk membuat hormon tiroid tambahan. Pada penderita yang tidak mempunyai

iodotirosin deiodinase secara kongenital, MIT dan DIT dapat ditemukan di dalam urin dan

terdapat gejala defisiensi iodium.

7. Tahap pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid

Cara keluarnya hormon tiroid dari tempat penyimpanannya belum diketahui secara

sempurna, tetapi jelas diepngaruhi TSH. Hormon ini melewati membran basal, fenestra sel

kapiler kemudian ditangkap oleh pembawanya dalam sistem sirkulasi yaitu thyroid binding

protein.

Transportasi Hormon

Kadar T4 plasma total dewasa normal adalah sekitar 103 nmol/L dan kadar T3 plasma

adalah sekitar 2,3 nmol/L. T3 dan T4 dalam jumlah besar terikat pada protein plasma. Hormon

tiroid bebas dalam plasma secara fisiologis aktif dan menghambat sekresi TSH oleh hipofisis.

Protein plasma yang mengikat hormon tiroid adalah albumin yang juga dikenal

sebagai thyroxine-binding prealbumin (TBPA) dan sekarang diberi nama transtiretin; dan

suatu globulin yaitu globulin pengikat tiroksin (thyroxine-binding globulin, TBG). Sebagian

6

besar T4 dalam sirkulasi terikat pada TBG dan dalam jumlah yang lebih kecil terikat pada

transtiretin dan albumin. Waktu paruh transtiretin adalah dua hari, TBG 5 hari dan albumin

13 hari. Secara normal 99.98% T4 dalam plasma terikat dan waktu paruh biologiknya panjang

(sekitar 6-7 hari). T3 tidak terlalu terikat, 99,8% terikat pada protein, 46% pada TBG dan

sebagian besar sisanya pada albumin, dengan pengikatan pada transtiretin sangat sedikit.

Pengikatan T3 yang lebih sedikit ini berkorelasi dengan kenyataan bahwa T3 memiliki waktu

paruh yang lebih singkat daripada T4 dan bahwa kerjanya pada jaringan jauh lebih cepat.

Gambar 2. Biosintesis Hormon Tiroid

Pengaturan Faal Kelenjar Tiroid (1,2)

Ada tiga dasar pengaturan faal tiroid yaitu :

1. Autoregulasi

2. Thyroid Stimulating Hormone (TSH)

7

3. Thyrotrophin Releasing Hormone (TRH)

Autoregulasi

Proses tangkapan iodium, sintesis Tg, proses iodinasi di apeks serta proses endositosis

dipengaruhi oleh jenuhnya iodium intrasel. Dalam hal ini akan dibentuk yodolipids atau

yodolakton yang berpengaruh atas generasi H2O2 yang mempengaruhi keempat proses

tersebut. Pemberian yodium dalam jumlah yang banyak dan akut menyebabkan terbentuknya

yodolipid dalam jumlah yang banyak yang berakibat uptake yodium dan sintesis hormon

berkurang, dikenal sebagai efek Wolff-Chaikoff. Efek ini bersifat self-limiting.

Thyroid Stimulating Hormone (TSH)

TSH disintesis oleh sel tirotrop hipofisis anterior. Efek pada tiroid akan terjadi dengan

ikatan TSH dengan reseptor TSH (TSHr) di membran folikel. Sinyal selanjutnya terjadi lewat

protein G (khusus Gsa). dari sinilah terjadi perangsangan protein kinase A oleh cAMP untuk

ekspresi gen yang penting untuk fungsi tiroid seperti pompa yodium, Tg, pertumbuhan sel

tiroid dan TPO. Efek klinisnya terlihat sebagai perubahan morfologi sel, naiknya produksi

hormon, folikel dan vaskularitasnya bertambah oleh pembentukan gondok dan peningkatan

metabolisme. Pada penyakit Graves, TSHr ditempati dan dirangsang oleh imunoglobulin,

antibodi-anti-TSH (TSI = thyroid stimulating immunoglobulin)

Thyrotrophin Releasing Hormone (TRH)

Hormon ini merupakan suatu tripeptida, dapat disintesis oleh neuron yang korpusnya

berada di nukleus paraventrikularis (PVN). TRH ini melewati median eminence, tempat ia

disimpan dan dikeluarkan lewat sistem hipotalamohipofiseal ke sel tirotrop hipofisis.

Akibatnya TSH meningkat. Sekresi hormon hipotalamus dihambat oleh hormon tiroid

(mekanisme umpan balik), TSH, dopamin, hormon korteks adrenal dan somatostatin, serta

stres dan sakit berat.

8

Gambar 3. Autoregulasi Hormon Tiroid

Hubungan Kelenjar Tiroid Dengan Beberapa Kelenjar Endokrin Lain

1. Korteks adrenal

Kortikosteroid dan adenocorticotropin hormone (ACTH) menghambat tiroid dengan

cara meningkatkan klirens yodium dan menhambat TSH hipofisis.

2. Medula adrenal

Banyak gejala klinis hipertiroidisme yang dihubungkan dengan peningkatan sensitiasi

jaringan terhadap efek katekolamin dan bukannya dengan produksi katekolamin yang tinggi.

3. Gonad

Kadar tiroid normal diperlukan sekali untuk pengeluaran LH hipofisis, menstruasi

ovulatoar, fertilitas dan kehidupan fetus. Kebanyakan hormon tiroid akan menghambat

menarche, meningkatkan infertilitas dan kematian fetus.

Efek Metabolik Hormon Tiroid (6-8)

Hormon tiroid merupakan hormon yang dibutuhkan oleh hampir semua proses tubuh

termasuk proses metabolisme, sehingga perubahan hiper atau hipotiroidisme berpengaruh

atas berbagai peristiwa. Efek metaboliknya antara lain adalah :

1. Termoregulasi dan kalorigenik

2. Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologisnya kerjanya bersifat anabolik tetapi

dalam dosis besar bersifat katabolik.

9

3. Metabolisme karbohidrat. Bersifat diabeto-genik karena resorpsi intestinal meningkat,

cadangan glikogen hati menurun, glikogen otot menurun dan degradasi insulin

meningkat. Pada hipertiroidisme, kadar glukosa plasma meningkat cepat setelah

makan makanan yang mengandung karbohidrat, kadang-kadang melebihi ambang

ginjal namun kadar ini turun kembali dengan cepat.

4. Metabolisme lipid. Meski T4 mempercepat sintesis kolesterol tetapi proses degradasi

kolesterol dan eksresinya lewat empedu jauh lebih cepat sehingga pada hiperfungsi

tiroid akan menyebabkan nilai kolesterol rendah. Penurunan konsentrasi kolesterol

plasma disebabkan oleh peningkatan pembentukan reseptop LDL di hati.

5. Vitamin A. konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan hormon

tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia, kulit kekuningan.

6. Efek kalorigenik. T4 dan T3 meningkatkan konsumsi O2 hampir pada semua jaringan

kecuali otak, testi, limpa dan hipofisis anterior. Beberapa efek kalorigenik hormon

tiroid disebabkan oleh metabolisme asam lemak yang dimobilisasi oleh hormon-

hormon ini. Bila masukan makanan tidak meningkat, protein endogen dan simpanan

lemak akan diuraikan sehingga berat badan menurun.

7. Lain-lain : gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati, tonus traktus

gastrointestinal meningkat sehingga terjadi diare, gangguan faal hati, anemia

defisiensi Fe dan hipertiroidisme.

Efek Fisiologik Hormon Tiroid

Efeknya membutuhkan waktu bebrapa jam sampai hari. Efek genomnya menghasilkan

panas dan konsumsi O2 meningkat, pertumbuhan, maturasi otak dan susunan saraf yang

melibatkan Na+K+ATPase sebagian lagi karena reseptor beta adrenegik yang bertambah.

1. Pertumbuhan fetus

Sebelum minggu ke-11 hormon tiroid dan TSH fetus belum bekerja. Hormon

tiroid bebas yang masuk ke placenta amat sedikit karena diinaktivasi di plasenta.

Meski amat sedikit krusial, tidak adanya hormon yang cukup akan menyebabkan

lahirnya bayi kretin (retardasi mental).

10

2. Konsumsi O2, panas dan pembentukan radikal bebas.

Kejadian ini dirangsang oleh T3 lewat Na+K+ATPase di semua jaringan kecuali

otak, testis dan limpa. Metabolisme basal meningkat. Hormon tiroid menurunkan

kadar superoksida dismutase hingga radikal bebas anion superoksida meningkat.

3. Efek pada jantung

T3 akan menstimulasi transkripsi miosin dan mengakibatkan kontraksi otot

miokard menguat. Selain itu juga ada reaksi antara hormon tiroid, katekolamin

dan sistem saraf simpatis yang akan mempengaruhi fungsi jantung dan juga

perubahan hemodinamika dan peningkatan curah jantung yang disebabkan

peningkatan umum metabolisme. Hormon tiroid meningkatkan jumlah dan

afinitas reseptor adrenegik-β pada jantung dan dengan demikian akan

meningkatkan kepekaannya terhadap efek inotropik dan kronotropik katekolamin.

4. Efek pada sistem saraf(8)

Pada hipotiroidisme proses mental melambat dan kadar protein cairan

serebrospinal meningkat. Hormon tiroid memulihkan perubahan-perubahan

tersebut dan dosis besar menyebabkan proses mental bertambah cepat, iritabilitas,

dan kegelisahan. Secara keseluruhan aliran darah serebral serta konsumsi glukosa

dan O2 oleh otak adalah normal, baik pada orang dewasa yang mengalami hipo

dan hipertiroidisme. Namun hormon tiroid masuk ke dalam otak dan ditemukan di

substansia grisea pada beberapa tempat yang berbeda. Selain itu, otak mengubah

T4 menjadi T3. Sebagian efek hormon tiroid pada otak mungkin disebabkan oleh

peningkatan responsivitas terhadap katekolamin, dengan konsekuensi peningkatan

sistem pengaktifan retikular (reticular activating system). Defisiensi hormon tiroid

yang terjadi selama masa perkembangan akan menyebabkan retardasi mental,

kekakuan motorik dan mutisme-ketulian.

5. Hubungan dengan katekolamin

Kerja hormon tiroid berhubungan sangat erat dengan katekolamin norepinefrin

dan epinefrin. Epinefrin meningkatkan taraf metabolisme, merangsang sistem

saraf dan menimbulkan efek kardiovaskuler. Norepinefrin secara umum

mempunyai efek serupa. Meskipun katekolamin plasma normal pada

hipertiroidisme, efek kardiovaskuler, gemetar, dan berkeringat yang disebabkan

oleh hormon tiroid dapat dikurangi atau dihilangkan dengan simpatektomi.

11

6. Efek gastrointestinal

Pada hipertiroidisme, motilitas usus meningkat. Kadang-kadang dapat

menimbulkan diare. Pada hipotiroidisme terjadi obstipasi dan transit lambung

melambat.

7. Efek pada otot rangka

Pada sebagian besar penderita hipertiroidisme terjadi kelemahan otot (miopati

tirotoksisitas), dan bila hipertiroidismenya berat dan berkepanjangan, miopati

yang terjadi mungkin parah. Kelemahan otot mungkin sebagian disebabkan oleh

peningkatan katabolisme protein.

D. EPIDEMIOLOGI

Distribusi jenis kelamin dan umur pada penyakit hipertiroid amat bervariasi dari

berbagai klinik. Prevalensi hipertiroidisme adalah 10 kali lebih sering pada wanita dibanding

laki-laki, namun cenderung lebih parah pada laki-laki. Perbandingan wanita dan laki-laki

yang didapat di RSUP Palembang adalah 3:1, di RSCM Jakarta adalah 6:1, di RS Dr.

Soetomo 8:1 dan di RSHS Bandung 10:1. Sedangkan distribusi menurut umur di RSUP

Palembang yang terbanyak adalah usia 21-40 tahun (41.73%) tetapi menurut beberapa

penulis lain puncaknya antara 30-40 tahun. Hipertirod merupakan penyakit yang relatif jarang

terjadi pada masa anak, namun kejadiannya semakin meningkat pada usia remaja dan dewasa.

Beberapa pustaka di luar negeri menyebutkan insidennya pada masa anak secara keseluruhan

diperkirakan 1/100.000 anak per tahun (8). Secara keseluruhan insiden hipertiroid pada anak

jumlahnya kecil sekali atau diperkirakan hanya 5-6% dari keseluruhan penderita penyakit

Graves. Hipertiroid juga memiliki komponen herediter yang kuat.

E. PATOFISIOLOGI HIPERTIROIDISME

Kira- kira 90% tirotoksikosis karena penyakit Graves, sisanya karena gondok

multinoduler toksik (morbus Plummer) dan adenoma toksik (morbus Goetsch). Ciri-ciri

penyakit Graves adalah hipertiroidisme, optalmopati dan struma difus. Rokok ternyata faktor

risiko penyakit Graves pada wanita tetapi tidak pada pria(1).

1. Penyebab Utama

Penyakit Graves

Gondok multinoduler toksik

Adenoma toksik

2. Penyebab Lain

12

Tiroiditis

Penyakit troboblastis

Ambilan hormon tiroid secara berlebihan

Pemakaian yodium yang berlebihan

Kanker hipofisis

Obat-obatan seperti Amiodarone

Penyakit Graves (5,6)

Penyakit Graves adalah penyakit autoimun di mana tubuh menghasilkan antibodi pada

TSHr. Antibodi ini menyebabkan hipertiroidisme karena berikatan dengan TSHr dan

menstimulasi pembentukan T4 dan T3 yang sangat banyak. Hal ini membuat timbulnya gejala

klinik pada hipertiroidisme dan pembesaran kelenjar (gondok). Penyakit Graves terdiri dari

satu atau lebih dari hal-hal ini :

Tirotoksikosis

Goiter

Oftalmopati (eksoftalmus)

Pada penyakit Graves, limfosit T disensitisasi terhadap antigen dalam kelenjar tiroid

dan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen-antigen ini. Satu

daripada antibodi ini bisa ditunjukkan terhadap tempat reseptor TSH pada membran sel tiroid

dan mempunyai kemampuan untuk mengganggu pertumbuhan dan fungsi, yaitu (TSH-R

[stim] Ab). Beberapa faktor yang mendorong respons imun pada penyakit Graves ialah

kehamilan (khususnya pada masa nifas), kelebihan iodida (khusus di daerah defisiensi iodida

di mana kekurangan iodida dapat menutupi penyakit Graves laten pada pemeriksaan), infeksi

bakteri atau viral dan penghentian glukokortikoid.

Tipe-tipe antibodi pada TSHr

1. Thyroid stimulating immunoglobulin (TSI). Antibodi ini terutama IgG bekerja

sebagai Long Acting Thyroid Stimulants (LATS), mengaktifkan sel secara lebih

lama dan lambat daripada TSH, yang akan meningkatkan produksi dari hormon

tiroid.

2. Thyroid growth immunoglobulin (TGI). Antibodi ini berikatan langsung dengan

TSHr dan telah melibatkan pertumbuhan sel tiroid.

3. Thyrotrophin binding-inhibiting immunoglobulin (TBII). Antibodi ini

menghambat TSH dengan reseptornya.

13

Gambar 4. Ikatan Reseptor Terhadap Antibodi

Gambar 5. Pengaruh Kerja Antibodi TSH

Patogenesis oftalmopati dapat melibatkan limfosit sitotoksik dan antibodi sitotoksik

tersensitasi oleh antigen yang umum pada fibroblas orbita dan jaringan tiroid. Sitokin yang

berasal dari limfosit yang tersensitasi ini dapat menyebabkan peradangan pada fibroblas

orbita dan miositis orbita, berakibat pembengkakan otot-otot orbita, protopsi bola mata dan

diplopia sebagaimana juga menimbulkan kemerahan, kongesti serta edema konjungtiva dan

periorbita.

14

Banyak sistem penilaian telah digunakan untuk mengukur tingkat dan aktivitas

perubahan orbital pada penyakit Graves. Skema "NO SPECS" adalah akronim yang berasal

dari perubahan mata berikut:

0 = Tidak ada tanda-tanda atau gejala

1 = Hanya tanda-tanda retraksi atau lag, tidak ada gejala

2 = keterlibatan jaringan lunak edema periorbital

3 = Proptosis > 22 mm

4 = Keterlibatan extraocular-otot menyebabkan diplopia

5 = keterlibatan kornea

6 = Kehilangan penglihatan

Meskipun berguna sebagai mnemonic, skema NO SPECS tidak memadai untuk

menggambarkan penyakit mata sepenuhnya, dan pasien tidak harus maju dari satu kelas ke

kelas lain. Ketika penyakit mata Graves 'aktif dan berat, rujukan ke dokter mata ditunjukkan

dan pengukuran obyektif diperlukan, seperti lebar tutup-celah; pewarnaan kornea dengan

fluorescein; dan evaluasi fungsi ekstraokular otot, tekanan intraokular dan bidang visual,

ketajaman, dan penglihatan warna.

Kulit normal mengandung bermacam protein yang bergabung dengan polisakarida,

asam hialuronik dan asam kondroitin sulfat. Pada hipotiroidisme senyawa-senyawa ini

menumpuk, meningkatkan retensi air dan menyebabkan edema kulit yang khas (myxedema).

Bila diberi hormon tiroid, protein akan terurai dan timbul diuresis sampai myxedema

hilang(3).

Thyroid dermopathy terjadi kurang dari 5% dari pasien dengan penyakit Graves,

hampir selalu di bersamaan dengan ophthalmopathy sedang atau berat. Meskipun paling

sering anterior atas dan lateral kaki bagian bawah, perubahan kulit dapat terjadi pada tempat

lain terutama jika mengalami trauma. Lesi khas adalah meradang, plak non indurated dengan

merah muda yang mendalam atau warna ungu dan penampilan seperti kulit jeruk.

Keterlibatan Nodular dapat terjadi, dan kondisi ini dapat menyerang sepanjang kaki bagian

bawah dan seluruh kaki meniru kaki gajah. Tiroid acropachy mirip pada bentuk clubbing

fingers ditemukan di kurang dari 1% pasien dengan penyakit Graves.

F. MANIFESTASI KLINIS

SISTEM GEJALA

Umum Tidak tahan udara panas, hiperkinetik, cepat

15

lelah, berat badan menurun

Gastrointestinal Kerap BAB, lapar, makan banyak, haus,

muntah

Muskular Rasa lemah

Urogenital Oligomenore, amenore, libido menurun,

infertile

Kulit Rambut rontok, berkeringat, silky hair dan

onikolisis

Psikis dan saraf Labil, iritabel, tremor halus, anxietas

Jantung Dispnea, hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal

jantung

Tulang Osteoporosis, epifisis cepat menutup dan

nyeri tulang

Test khusus (8):

Pumberton’s sign : Mengangkat kedua tangan ke atas, muka menjadi merah.

Tremor sign : Tangan keliatan gemetaran, jika tremor halus, diperiksa.

dengan meletak sehelai kertas di atas tangan

Pemeriksaan oftalmopati :

Test Cara pemeriksaan dan hasil

Joffroy sign Tidak bisa mengangkat alis dan mengerutkan

dahi

Von Stelwag Mata jarang berkedip

Von Grave Melihat ke bawah, palpebra superior

tidakdapat mengikuti bulbus okuli sehingga

antara palpebra superior dan cornea terlihat

jelas sklera bahagian atas

Rosenbach sign Memejam mata, tremor dari palpebra ketika

mata tertutup

Moebius sign Mengarahkan jari telunjuk mendekati mata

pasien di medial, pasien sukar mengadakan

dan mempertahankan konvergensi

16

Exopthalmus Mata kelihatan menonjol keluar

Gambar 6. Eksoftalmus, Thyroid dermopathy, dan Tiroid acropachy

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah yang mengukur kadar hormon tiroid (T3 dan T4), TSH, dan TRH

akan memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf pusat

atau kelenjar tiroid.

Fungsi tiroid

o BMR : (0.74 x Nadi) + (0.74 x tek nadi) – 72%

o PBI : 4 – 8 mg%

o Serum kolesterol : Normal 150 – 300 mg%

o Free Tiroksin index : T3, T4, fT3, fT4.

o Hitung kadar T4, TSH, T3, FT4 dan FT3

USG kelenjar tiroid.

o Dilakukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang

secara klinis belum dapat dipalpasi. Di samping itu, dapat dipakai untuk

17

membedakan nodul yang padat atau kistik serta dapat dimanfaatkan untuk

penuntun dalam tindakan biopsy aspirasi jarum halus.

Tiroid scan untuk melihat pembesaran kelenjar tiroid

o Memakai uptake I131 yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan fungsi

tiroid. 

o Normal: uptake 15-40 % dalam 24 jam.

o Bila uptake  > normal disebut hot area, sedangkan jika

uptake < normal disebut cold area (pada neoplasma).

Radiologi

Biopsi jarum halus

o Pemeriksaan sitologi nodul tiroid diperoleh dengan aspirasi jarum halus. Cara

pemeriksaan ini berguna untuk menetapkan diagnosis suspek maligna ataupun

benign.

H. DIAGNOSIS

18

Gambar 7. Tabel Indeks Wayne

19

Gambar 8. Tabel Indeks New Castle

I. DIAGNOSIS BANDING

1. Karsinoma tiroid(4,7,8)

o Berdasarkan anamnesis, struma yang mengarah pada keganasan umumnya

tumbuh besar dalam waktu cepat (kurang dari sebulan), tanda kompresi trakea

(batuk, dispnea, disfagia, disfonia, dan suara serak), terdapat kecurigaan

metastasis (nyeri tulang atau batuk yang tidak sembuh dengan obat warung),

20

riwayat radiasi daerah kepala, umur sangat tua atau sangat muda, serta riwayat

karsinoma medular tiroid atau neoplasia endokrin multipel pada keluarga.

o Berdasarkan pemeriksaan fisis kecurigaan keganasan didapat dari adanya

nodul yang sangat keras, unilateral, batasnya tidak tegas, limfadenopati

regional, paralisis pita suara pada laringoskopi, serta diameter nodul yang

lebih dari 4 cm.

o Berdasarkan pemeriksaan penunjang, pada USG didapatkan nodul biasanya

padat, tanpa halo. Pemeriksaan biopsi jarum halus juga dilakukan dengan

kecurigaan keganasan. Pada metode pemeriksaan Termografi, hasilnya disebut

panas (ganas) apabila perbedaan panas dengan sekitarnya >0,9 O. Pemeriksaan

ini paling sensitif dan spesifik. Petanda tumor juga bisa digunakan sebangai

penunjang diagnosa keganasan, dengan rata-rata Tg adalah 424ng/ml.

o Pada penegakan diagnosa keganasan, menurut Gobien, ketepatan diagnosa

gabungan biopsi, USG dan sidik tiroid adalah 98%.

Gambar 8. Karsinoma Tiroid

2. Goiter nodular toksik(4,2)

o Berdasarkan anamnesis,pasien merasa lemah, terjadi penurunan berat badan

serta pengecilan otot. Manifestasi penyakit ini lebih lambat dan klinisnya lebih

ringan berbanding penyakit Graves.

o Berdasarkan pemeriksaan fisik, bisa terdapat eksoftalmus, pelebaran fisura

palpebra, dan kurangnya kedipan mata akibat aktivitas simpatis yang

berlebihan, meskipun demikian, tidak ada manifestasi dramatis oftalmopati

infiltrative seperti pada penyakit Graves. Adanya pembesaran kelenjar dengan

perabaan nodul.

21

o Pada pemeriksaan laboratorium , kadar T4,T3 meningkat, kadar TSH serum

rendah.

Gambar 9. Goiter Nodular Toksik

J. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa :

1. Diet 2000 kalori per hari (TKTP)

2. Surgical

Indikasi operasi adalah (8):

Pasien muda dengan struma besar yang tidak berespon pada obat antitiroid

Pada wanita hamil (trimester ke-2) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar

Alergi obat antitiroid, yodium radioaktif

Penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul

Adenoma toksik atau struma multinodular toksik

Tindakan operasi:

Isthmulobectomy , mengangkat isthmus

Lobectomy, mengangkat satu lobus, bila subtotal sisa 3 gram

Tiroidectomi total, semua kelenjar tiroid diangkat

Tiroidectomy subtotal bilateral, mengangkat sebagian lobus kanan dan sebagian kiri.

Near total tiroidectomi, isthmulobectomy dextra dan lobectomy subtotal sinistra dan

sebaliknya.

RND (Radical Neck Dissection), mengangkat seluruh jaringan limfoid pada leher sisi

yang bersangkutan dengan menyertakan n. accessories, v. jugularis eksterna dan

interna, m. sternocleidomastoideus dan m. omohyoideus serta kelenjar ludah

submandibularis

22

Medikamentosa :

Indikasi :

Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapat remisi yang menetap. Pada pasien

muda dengan struma ringan sampai sedang.

Rekurensi pasca bedah

Pada persiapan operasi tiroidektomi

Struma residif

Pada kehamilan, misalnya pada trimester ke-3, pasien tua

Pasien dengan krisis tiroid

A. Struma non toksik  :  iodium, ekstrak tiroid 20-30 mg/dl.

B. Struma toksik   :

I. Bed rest

II. Terapi konservatif

III. Obat antitiroid:

Karbimazol 30-60mg/hari, Metimazol 30-60mg/hari, PTU 300-

600mg/hari.

PTU 100-200 mg  (propylthiouracil) :

PTU merupakan obat anti-tiroid, dimana bekerjanya dengan prevensi

pada sintesis dan akhir dari tiroksin. Obat ini bekerja mencegah

produksi tiroksin (T4). Diberikan dosis 3 x 100 mg/hari tiap 8 jam

sampai tercapai eutiroid. Bila menjadi eutiroid dilanjutkan dengan

dosis maintenance 2 x 5 mg/hari selama 12-18 bulan.

IV. Terapi radioiodine

Menggunakan Iodium (I131) dengan dosis 5-12 mCi, peroral. Dosis ini

dapat mengendalikan tirotoksikosis dalam 3 bulan, namun sepertiga

pasien menjadi hipotiroid pada tahun pertama. . Indikasi pengobatan

dengan iodium radioaktif pada :

Pasien 35 tahun atau lebih

Hipertiroidisme yang kambuh sesudah operasi

Gagal remisi dengan obat antitiroid

Tidak mampu atau menolak rawatan dengan antitiroid

Adenoma toksik, goiter multinoduler toksik.

23

K. KOMPLIKASI

Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis tiroid

(thyroid storm). Hal ini dapat berkembang secara spontan pada pasien hipertiroid yang

menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid

yang tidak terdiagnosis. Akibatnya adalah pelepasan hormon tiroid dalam jumlah yang

sangat besar yang menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (41˚C/106˚F), dan

apabila tidak diobati akan menyebabkan kematian(8).

Pengobatan Krisis Tiroid(1,2)

1. Secara umum diberikan cairan untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit (NaCl dan cairan

lain) dan kalori (glukosa), vitamin, oksigen, kalau perlu sedasi, kompres es.

2. Pemberian hidrokortison dosis stress 100 mg tiap 8 jam atau deksametason 2 mg tiap

6 jam (kerana adanya defisiensi steroid relatif akibat hipermetabolisme dan

menghambat konversi perifer T4.

3. Untuk antipiretik, digunakan asetominofen, bukan aspirin. Aspirin akan melepas

ikatan protein-hormon tiroid hingga free-hormon meningkat

4. Mengkoreksi hipertiroid dengan cepat:

a. Memblok sintesis hormon baru; PTU dosis besar (loading dose 600-1000mg)

diikuti dosis 200mg PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari total 1000-1500mg

b. Memblok cikal bakalnya hormon dengan Lugol 10 tetes setiap 6-8.

24

c. Menghambat konversi perifer dari T4 menjadi T3 dengan propanolol, opiat, B-

blocker dan atau kortikosteroid.

5. Mengobati faktor pencetus, seperti infeksi.

L. PROGNOSIS

Penyakit ini bermula secara bertahap, progresif, kecuali ditangani. Jika tidak ditangani

dengan baik, komplikasi yang serius bisa terjadi termasuklah fraktur tulang, kecacatan

waktu lahir, dan aborsi. Pada kondisi yang parah seperti krisis tiroid, menyebabkan

gangguan neurologis yang berat dan progresif, yang akhirnya bisa koma.

Jika tidak diobati dengan baik, penyakit Graves ini bisa menyebabkan kecacatan dan

kematian. Remisi bisa terjadi jika terdapat faktor autoimun pada pasien. Prognosis juga

bergantung pada durasi dan keparahan penyakit sebelum diobati. Peluang bagi mencegah

hipertiroid yang rekuren adalah sangat tinggi dengan tindakan tiroidektomi total.

BAB III

KESIMPULAN

Definisi tirotoksikosis adalah satu keadaan dimana hormon tiroid beredar berlebihan

di dalam sirkulasi, manakala hipertiroidisme pula adalah tirotoksikosis yang disebabkan oleh

kelenjar tiroid yang hiperaktif.

Fungsi utama hormon tiroid adalah meningkatkan aktivitas metabolik seluler, sebagai

hormon pertumbuhan, dan mempengaruhi mekanisme tubuh yang spesifik seperti sistem

kardiovaskuler dan regulasi hormon lain. Diagnosis hipertiroidisme mengacu pada hasil

25

pemeriksaan TSH, FT4, FT3, indeks wayne dan indeks new castle berdasarkan gejala klinis

yang timbul.

Penyebab terjadinya hipertiroidisme (penyakit Grave) adalah kelainan pada

mekanisme regulator hormon tiroid akibat antibodi reseptor TSH yang meransang aktivitas

tiroid

Penatalaksanaan hipertiroidisme meliputi tindakan bedah dan pemberian bahan

penghambat sintesis tiroid, seperti antitiroid, penghambat ion iodida, dan terapi radioiodine.

Salah satu komplikasi buruk dari hipertiroid adalah krisis tiroid yang berakibat pada

berbagai sistem tubuh yang akhirnya bisa fatal. Prognosis hipertiroid baik jika dengan

penatalaksanaan yang adekuat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo A. Setiyohadi B, Alwi I, ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-5.

Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2009; hal. 2254.

2. SA, Price. Patofiologi Konsep Klinis Proses Penyakit, ed 4, EGC, 1995. Jakarta.

3. Baxter, JD. Fungsi Endokrinologi Dasar dan Klinik, EGC. 2000. Jakarta.

4. Kosasih EN. Patologi Klinik. Penerbit Alumni, Bandung, 1983. Hal 71-85

5. Stoppler, M.C.2010. Graves Disease. Available from : http://www.emedicinehealth/

[Accesed on 26 April 2014]

26

6. The New England Journal of Medicine “Grave’s Disease” 2007. [Accesed on 26 April

2014]

7. Wasripin, 2007. Pemeriksaan CT SCAN THORAX Pada Kasus Struma. Makalah

pada Seminar Persatuan Ahli Radiografi Indonesia, 18-20 Mei 2007. Denpasar Bali

8. Hipertiroid. 2010. Available from : http://www.endocrineclinic.com [Accesed on 26

April 2014]

27