REFERAT

NUTRISI PARENTERAL TOTAL PADA NEONATUS

Disusun oleh :

Azizah Chairiani030.09.042Pembimbing :

Dr. Thomas Harry Adoe, Sp.AKepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakRumah Sakit Umum Daerah Kota BekasiPeriode 5 Januari 14 Maret 2015Fakultas Kedokteran Universitas TrisaktiLEMBAR PENGESAHANNama

: Azizah ChairianiNIM

: 030.09.042Judul Referat

: Nutrisi Parenteral Total Pada NeonatusReferat ini telah disetujui oleh dokter pembimbing untuk dijadikan salah satu syarat mengikuti kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 5 Januari 14 Maret 2015 di RSUD Kota Bekasi.

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Dokter Pembimbing

Dr. Thomas Harry Adoe, Sp.AKATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur saya sampaikan kepada Allah yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat kasih sayang, kenikmatan, dan kemudahan yang begitu besar sehingga saya dapat menyelesaikan referat dengan judul Nutrisi Parenteral Total Pada Neonatus. Penulisan makalah kasus ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak di RSUD Kota Bekasi, Periode 5 Januari 14 Maret 2015.Penulis menyadari dengan adanya bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak sehingga referat ini dapat terselesaikan. Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar besarnya kepada Dr. Thomas Harry Adoe, Sp.A selaku pembimbing yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan referat ini, dan kepada semua pihak yang turut serta membantu penyusunan referat ini.

Akhir kata dengan segala kekurangan yang penulis miliki, segala saran dan kritik yang bersifat membangun akan penulis terima untuk perbaikan selanjutnya. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang mempergunakan terutama untuk proses kemajuan pendidikan selanjutnya.

Bekasi, 13 Februari 2015 Penulis

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan

1

Kata Pengantar

2

Daftar Isi

3

BAB I

Pendahuluan

BAB II

Tinjauan Pustaka

II.1Definisi Nutrisi Parenteral (NP)

5

II.2Indikasi Nutrisi Parenteral

5

II.3Kontraindikasi Nutrisi Parenteral

6

II.4Jenis Nutrisi Parenteral

6

II.5Langkah-langkah Pada Tatalaksana NP

7

II.5.1Penentuan Tujuan NP

7

II.5.2Penentuan Status Nutrisi

7

II.5.3Penentuan kebutuhan Nutrisi

10

II.5.4Akses Pemberian Nutrisi Parenteral Total (NPT)19

II.5.5Pelaksanaan Dan Cara Pemberian NPT

21II.6Pemantauan

22

II.7Komplikasi Nutrisi Parenteral

23II.8Penghentian Nutrisi Parenteral

24

BAB IIIKesimpulan

25

BAB IVDaftar Pustaka

26

BAB IPENDAHULUAN

Keberhasilan pemberian nutrisi parenteral modern pertama kali dilakukan oleh Wilnmore dan Dudrick tahun 1968 pada bayi yang dilakukan reseksi usus, tampak tumbuh dengan baik hanya dengan pemberian nutrisi parenteral saja. Nutrisi parenteral ini sudah mulai diperkenalkan sejak abad ke 17 ketika Giovanni Colle melakukan transfusi darah untuk pertama kali pada tahun 1628. Selanjutnya Sir Christopher Wren memberikan nutrien dan obat ke dalam vena seekor anjing. Tahun 1945 Helfrik dan Abelson memberikan infus dekstrosa 5%, kasein hidrolisat 10% dan emulsi olive oil lesitin selama 5 hari pada bayi marasmus berusia 5 bulan. Sejalan dengan kemajuan ilmu pengetahuan secara umum dan khususnya teknologi kedokteran, maka nutrisi parenteral (NP) pun telah secara luas dan relatif aman digunakan pada berbagai keadaan klinis baik untuk jangka pendek ataupun untuk jangka waktu lama. Walaupun nutrisi enteral lebih aman dan lebih murah serta lebih sedikit komplikasinya, NP masih dan akan tetap mendapat tempat dalam tatalaksana pasien di klinik.2

Nutrisi parenteral (NP) merupakan salah satu alternatif dukungan nutrisi yang telah terbukti dapat menunjang tumbuh kembang anak selama sakit. NP diindikasikan untuk anak sakit yang tidak boleh atau tidak dapat mengkonsumsi makanan secara oral atau enteral. Mengingat komplikasinya maka pemberian NP harus benar-benar memperhitungkan risk and benefit. Langkah-langkah pada tatalaksana NP meliputi penentuan status nutrisi (klinik, antropometrik dan laboratorik), perhitungan kebutuhan nutrisi (energi, cairan, dan nutrien), pemilihan dan perhitungan cairan yang akan digunakan serta cara pemberiannya (masing-masing atau all in one/three in one), penentuan akses NP (sentral atau perifer), pelaksaan pemberian dan pemantauan komplikasi.2BAB IITINJAUAN PUSTAKA

NUTRISI PARENTERAL TOTAL PADA NEONATUSII.1.Definisi Nutrisi ParenteralNutrisi Parenteral (NP) merupakan cara pemberian nutrisi dan energi secara intravena yang bertujuan untuk memberikan kecukupan karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, dan trace elements yang diperlukan untuk metabolisme dan pertumbuhan bayi baru lahir yang mempunyai problem klinik yang berat, terutama pada Bayi Baru Lahir Amat Sangat Rendah (BBLASR) di mana belum atau tidak memungkinkan untuk diberikan nutrisi enteral.2,3,4

II.2Indikasi Nutrisi ParenteralNutrisi parenteral diberikan sebagai dukungan nutrisi bagi pasien yang tidak dapat mengkonsumsi atau menyerap sejumlah makanan secara adekuat melalui traktus gastrointestinal selama paling sedikit 5-7 hari. Yang termasuk dalam kelompok ini adalah pasien yang karena sesuatu sebab atau keadaan tidak dapat, tidak boleh, atau tidak mau makan sehingga tidak mampu memenuhi kebutuhan bila hanya mendapat masukan peroral.2,4,5

Tabel 1. Indikasi Nutrisi Parenteral2,4

Tabel 2. Pasien yang menerima NP2

II.3Kontraindikasi Nutrisi ParenteralNutrisi parenteral (NP) tidak boleh diberikan pada anak dengan fungsi saluran pencernaan yang baik dan dapat menerima nutrisi oral (NO) atau nutrisi enteral (NE) dengan baik. Pasien yang akan meninggal dunia (imminent death) juga tidak seyogyanya diberikan NP. Bayi yang diperkirakan memerlukan NP kurang dari 3 hari tidak perlu diberikan NP.2,4II.4Jenis Nutrisi ParenteralNutrisi parenteral dapat dibedakan menurut beberapa faktor.

1. Berdasarkan kecukupan nutrien yang disediakan dibedakan:

a. NP Total (total parenteral nutrition, TPN) bila semua kebutuhan nutrien dapat diberikan melalui NP.

b. NP Parsial bila hanya sebagian nutrien diberikan melalui NP, sedangkan lainnya melalui NE atau NO (cara ini disebut dukungan nutrisi kombinasi).

2. Berdasarkan akses vena yang digunakan NP dibedakan:

a. NP perifer (peripheral parenteral nutrition) bila NP menggunakan vena perifer.

b. NP sentral atau sering disebut TPN karena melalui akses vena sentral, semua kebutuhan nutrien dapat dipenuhi.1,4,63. Berdasarkan alokasi penggunaan waktu NP (pada umumnya untuk TPN) dibedakan menjadi:

a. NP kontinyu bila nutrien diberikan terus menerus selama 24 jam/ hari.b. NP siklik bila nutrien diberikan beberapa jam (misalnya 12-16 jam) sehari, sehingga ada waktu istirahat bagi pasien.4II.5Langkah-langkah Pada Tatalaksana Nutrisi ParenteralShulman dan Phillips (2007) memberikan panduan untuk melaksanakan NP dengan langkah-langkah sebagaimana tertera pada tabel.Langkah-langkah Melaksanakan Nutrisi Parenteral

1. Menentukan tujuan NP

2. Menentukan berat badan yang akan digunakan sebagai dasar menghitung kecukupan nutrien

3. Menentukan kebutuhan cairan

4. Menentukan kebutuhan energi5. Menentukan kebutuhan nutrien makro (dextrose, asam amino, lemak)

6. Menentukan kebutuhan elektrolit

7. Menentukan kebutuhan vitamin

8. Menentukan osmolaritas cairan

9. Menentukan akses vena yang akan digunakan untuk pemberian NP

Tabel 3. Langkah-langkah melaksanakan nutrisi parenteral4II.5.1Penentuan Tujuan NP

Tujuan pemberian nutrisi parenteral adalah untuk memberikan nutrien yang dibutuhkan agar anak dapat tumbuh kembang seperti anak lain yang mendapatkan dukungan nutrisi enteral.2,3Sebelum memberikan NP ditentukan apakah pasien memerlukan terapi nutrisi rehabilitatif atau perumatan (maintenance) berdasarkan kondisi saat ini. Berapa lamakah NP akan diberikan, yaitu kurang dari 2 minggu atau lebih, apakah akan memberikan kalori secara penuh atau parsial. Semua pertimbangan ini diperlukan untuk menentukan cara pemberian NP.4II.5.2Penentuan Status Nutrisi

Bila sudah diputuskan untuk pemberian NP, selanjutnya adalah menentukan status nutrisi pasien secara klinis, antropometrik dan laboratorik. Secara klinis dengan pemeriksaan fisik umumnya dapat dilihat proporsi tubuh, jaringan lemak subkutis, tonus dan trofi otot. Secara antropometri dapat digunakan BB/U, TB/U, BB/ TB, LILA dan TLK, sedang pada neonatus atau bayi dapat ditambahkan pemeriksaan lingkar kepala dan lingkar dada. Indikator laboratorik untuk menunjang status nutrisi antara lain nilai Hb, hitung limfosit, albumin, transferin, pre-albumin, RBP dan komposisi tubuh (TBW, Bioelectrical impedance, Dual energy X-Ray absorptiometry), status nutrisi ikut menentukan kebutuhan nutrisi pasien tersebut apakah akan diberi NP-rumat atau NP-replesi.

Merrit dan Blackburn membuat pedoman untuk mengindentifikasi apakah anak memerlukan terapi NP-replesi atau NP-rumatan.

Kelompok 1 (secara definitif memerlukan terapi NP-replesi):- Serum albumin < 2.5 g/dl

- Transferin < 100 ug/dl

- Hitung limfosit < 1000 /mm3- Anergi ( tanpa steroid, di luar masa bayi )

- BB/TB < -2 SD atau < 80% standar

- Masa otot lengan < P5

- CHI < 60% standar

- Status protein skelet atau viseral marginal

- Stres berat

Kelompok 2:

- Serum albumin > 3 g/dl

- Transferin < 150 ug/dl

- Hitung limfosit < 1500/mm3- BB/TB > -2 SD atau < 80% standar

- Masa otot lengan < P5

- CHI(creatinin hight index) < 80% standar

Kelompok ini perlu pemantauan ketat terhadap kemungkinan deplesi jaringan tubuh yang melanjut serta paling tidak harus mendapat NP-rumatan. Bila juga menderita sepsis, pasien harus diperlakukan seperti kelompok 1 ( NP-replesi).Kelompok 3:

- Tidak mendapat defisit nutrisi

- Tidak menderita penyakit kronik

- Diperkirakan tidak mendapat stres berat karena situasi RS

Kelompok ini cukup mendapat NP-rumatan. Bila pasien menderita infeksi yang menyebabkan deplesi atau starvasi atau akan menjalani operasi besar (mayor), ulangi penilaian di atas dalam 1-2 minggu.2

Gambar 1. Algoritma dukungan nutrisi pada pediatri2

Gambar 2. Algoritma nutrisi parenteral total pada neonatus7II.5.3Penentuan kebutuhan Nutrisi

Kebutuhan nutrisi dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain status nutrisi, umur, keadaan klinis dan penyakit yang diderita. Secara sederhana, umumnya kebutuhan energi pada anak hampir sama dengan kebutuhan cairan dan kebutuhan energi nutrisi parenteral lebih sedikit daripada nutrisi enteral. Prinsipnya kebutuhan energi pada pasien pediatri harus seimbang antara asupan energi dengan energi yang digunakan ditambah dengan kebutuhan untuk tumbuh. Kebutuhan bayi lebih tinggi dibandingkan anak yang terutama digunakan untuk sintesis protein dan pertumbuhan.

Energi. Bermacam cara digunakan untuk menentukan besarnya kebutuhan energi antara lain, tabel rumus kebutuhan yang dianjurkan (RDA), rumus Harris- Benedict dan modifikasinya untuk neonates atau bayi, dan mengukur BEE atau REE (kalorimetri indirek). Rumus Harris-Benedict umumnya digunakan untuk menentukan BEE anak di atas 10 tahun, tetapi telah dikembangkan pula untuk bayi sebagai berikut:

Laki-laki: kcal/24 jam = 66.47 + (13.75xBB) + (5.00xTB) - (6.76 x umur)

Perempuan: kcal/24 jam = 655.10 + (9.56xBB) + (1.85xTB) (4.68xumur)

Bayi: kcal/24 jam = 22.10 + (31.05xBB) + (1.16xTB)2,5Tergantung pada stres yang diderita, maka kebutuhan energi akan meningkat = BEE x faktor stres, yaitu menjadi 1.25x pada stres ringan, 1.5x pada stress sedang dan 2x untuk stres berat. Agar lebih praktisnya tabel di bawah ini dapat dijadikan acuan dalam menghitung kebutuhan energi untuk nutrisi parenteral. Tabel 4. Kebutuhan energi4UmurKebutuhan energi kkal/kg

0-6 bulan110

6-12 bulan100

1-3 tahun100

4-6 tahun90

7-10 tahun70

11-14 tahun (perempuan)47

11-14 tahun (laki-laki)55

15-18 tahun (perempuan)40

15-18 tahun laki-laki)45

Beberapa keadaan dapat menaikkan kebutuhan energi:

Tabel 5. Kondisi yang meningkatkan kebutuhan energi2Ada banyak rekomendasi dan metode yang berbeda dalam menghitung kebutuhan kalori anak. Rekomendasi World health organization(WHO) terbukti akurat untuk anak mulai dariEnergy Expenditure(REE), yang kemudian dikalikan dengan faktor stres berdasarkan penyakit, faktor aktifitas, dan kebutuhan untuk tumbuh kejar, sehingga diperoleh total kebutuhan kalori dalam sehari. Pada pasien obesitas (BB >120% dari BB ideal), rumus Schoffield yang berdasarkan TB dan BB lebih akurat dalam memperkirakan kebutuhan energi. Berikut adalah rumus perhitungan REE berdasarkan rekomendasi WHO dan Schoffield.5

a.Rumus WHO

Jenis kelaminUmur (tahun)REE (kkal/hari)

Laki-laki1 3(60.9 x BB) 54

3 10(22.7 x BB) + 495

10 18(17.5 x BB) + 651

18 - 30(15.3 x BB) + 679

Perempuan1 3(61 x BB) 51

3 10(22.5 x BB) + 499

10 18(12.2 x BB) + 746

18 30(14.7 x BB) +496

NB. BB: berat badan (kg)

b.Rumus Schoffield

Jenis kelaminUmur (tahun)REE (kkal/hari)

Laki-laki1 3(0.167 x BB) + (1517.4 x TB) 617.6

3 10(19.59 x BB) + (1303 x TB) + 414.9

10 18(16.25 x BB) + (137.2 x TB) 515.5

Perempuan1 3(16.252 x BB) + (1023.2 x TB) 413.5

3 10(16.969 x BB) + (161.8 x TB) + 371.2

10 18(8.3635 x BB) + (465 x TB) + 200

NB. BB: berat badan (kg), TB: tinggi badan (m)

Cairan: Kebutuhan cairan dipengaruhi oleh berbagai faktor, yaitu umur, ukuran tubuh, suhu tubuh dan lingkungan serta keadaan hidrasi pasien. Jumlah cairan tubuh anak lebih banyak dari orang dewasa (75% : 60%).

Tabel 6. Kebutuhan cairan berdasarkan BB dan umur2,4Jumlah cairan tersebut dapat dinaikkan bertahap untuk menambah asupan energi yang dikehendaki selama tubuh dapat mentoleransi.- Bayi ( dinaikkan sebanyak 10 ml/kg/hari, sampai maksimum 200 ml/kg/hari.

- BB >10 kg ( dinaikkan sebanyak 10% dari volume awal perhari dengan maksimum 2000 ml/m2/hari.

Nutrisi. Menentukan kebutuhan makronutrien dan mikronutrien.

Karbohidrat (Dextrose)Dextrose adalah sumber energi untuk nutrisi parenteral dengan kandungan 3,4 kcal/g (bukan 4 kcal/g sebagaimana karbohidrat oral atau enteral). Sebagai sumber energi, dextrose dapat dipergunakan secara sendiri atau kombinasi dengan lemak. Ada beberapa masalah bila dextrose digunakan sebagai sumber energi:

Pemberian dextrose secara eksesif dapat menyebabkan perlemakan hepar, kenaikan produksi CO2, peningkatan eksresi katekolamin.

Mungkin timbul komplikasi seperti hipeperglikemia, hipoglikemia, dehidrasi hiperosmolar, hipofosfatemia, dan defisiensi asam lemak esensial.

Dextrose sebagai sumber energi tunggal merupakan kontraindikasi pada defisiensi asam lemak esensial, overload cairan, diabetes mellitus yang sulit dikelola, insufisiensi pernapasan dengan hiperkapnia.

Bila nutrien diberikan secara terpisah, dextrose 25-30% dapat diberikan melalui vena sentral, sedangkan bila melalui vena perifer diberikan dextrose 10%. Untuk mencegah hiperglikemia, laju infus dextrose (dextrose/ glucose infusion rate) tidak boleh melebihi 5 mg/kgBB/menit.Glukosa adalah satu-satunya bentuk karbohidrat yang direkomendasikan untuk nutrisi parenteral dan menyediakan 60 sampai 75% asupan kalori non-protein. Selama beberapa hari pertama nutrisi parenteral, asupan glukosa harus dinaikkan bertahap. Pada bayi prematur asupan glukosa harus dimulai dengan 4 sampai 8 mg/kg/menit (5.8 sampai 11.5g/kg/hari) dan dinaikkan bertahap. Pada anak sakit kritis asupan glukosa harus 5 mg/kg/menit (7.2 g/kg/hari). Infus glukosa untuk neonatus cukup bulan dan anak 2 tahun tidak boleh melebihi 13 mg/kg/menit (18 g/kg/hari).1,4,8

Tabel 7. Kebutuhan karbohidrat pada NP7 Asam amino

Konsentrasi standar asam amino dalam larutan NP berkisar antara 5% - 15%, dengan komposisi asam amino esensial 40% - 50% dan asam amino non esensial 50% - 60%. Asam amino mengandung 4 kcal/g. Untuk keefektifan penggunaan asam amino, larutan NP harus cukup mengandung energi berasal dari glukosa atau lemak, karena kekurangan energi menyebabkan asam amino dipecah menjadi energi. Glutamin adalah asam amino bebas yang merupakan bahan baku utama untuk enterosit, limfosit, dan makrofag dan merupakan prekursor sintesis nukleotida dan glutation, suatu anioksidan yang penting. Glutamin tidak terdapat dalam larutan asam amino standar yang digunakan untuk NP. Beberapa studi sebelumnya pada hewan dan dewasa yang sakit kritis menunjukkan bahwa suplementasi glutamin pada NP menurunkan risiko sepsis dan mortalitas.1,4,8

Tabel 8. Kebutuhan protein pada NP7 Lemak

Lemak (lipid) adalah sumber energi alternatif selain karbohidrat yang menyediakan asam lemak esensial, dan lebih bersifat iso-osmolar. Ketika lipid dan asam amino atau larutan glukosa diinfuskan secara simultan ke dalam pembuluh vena yang sama, pasien akan mendapatkan energi yang lebih besar dengan osmolaritas larutan lebih rendah (sehingga melindungi vena perifer) daripada hanya diberikan glukosa dan asam amino. Kebutuhanalpha-linoleic acid, salah satu jenis asam lemak esensial dapat tercapai dengan memberikan 0.5 sampai 1 g/kg/ lipid intravena per hari. Sejumlah kecilalpha-linolenic acidjuga harus diberikan. Infus kontinyu lipid intravena hingga 3 g/kg/hari dapat mengurangi risiko intoleransi lipid. Pada kondisi tertentu (misal sepsis), sebaiknya digunakan dosis terendah yang dapat memenuhi kebutuhan asam lemak esensial untuk menghindari komplikasi.4Sediaan lipid intravena pilihan adalah lipid 20%, karena larutan ini lebih efisien pembersihannya dari darah dibanding lipid 10%. Rasio fosfolipid-trigliserida yaitu 0.12 pada lipid 10% dan 0.06 pada lipid 20%. Fosfolipid dipercaya dapat menghambat lipoprotein lipase, enzim utama yang berperan dalam pembersihan lipid intravena, oleh karena itu penggunaan larutan lemak dengan rasio fosfolipid-trigliserida yang terendah lebih disukai. Karnitin dapat ditambahkan ke dalam nutrisi parenteral dengan dosis 2.4 hingga 10 mg/kg/hari pada bayi prematur dan matur, di mana zat ini diperlukan dalam metabolisme asam lemak esensial yang optimal.1,4

Tabel 9. Kebutuhan lemak pada NP7

Tabel 10. Kebutuhan lemak pada NP2 .Vitamin, mineral, elektrolit, dan elementrace

Kebutuhan vitamin seperti tercantum pada tabel berikut ini.

Kebutuhan vitamin parenteral pada bayi dan anakVitamin (sehari)Bayi prematurBayi dan anak

(rekomendasi NAG-AMA)

A (g)500700

C (mg)2580

D (IU)160400

E (mg)2.87

K (g)80200

Thiamin (mg)0.351.2

Riboflavin (mg)0.151.4

Niacin (mg)6.817

Piridoksin (mg)0.181

Folat (g)56140

B12 (g)0.31

Asam pantotenat (mg)2.05

Biotin (g)620

NAG-AMA : the Nutrition Advisory Group = American Medical Association

Tabel 11. Kebutuhan vitamin pada NP4

Tabel 12. Kebutuhan mineral1

ElektrolitBayi Prematur

(mEq/kg/hari)Bayi cukup bulan

(mEq/kg/hari)Anak

(mEq/kg/hari)

Natrium3-4,61,5-4,32

Kalium2-3,11,4-3,12

Klorida2-31,1-3,42

Kalsium1,41-2,351,41-1,880,47-0,94

Fosfat1,8-2,71,8-2,71,8

BikarbonatTAKSTAKSTAKS

TAKS: Tak Ada Kebutuhan Spesifik.Tabel 13. Kebutuhan elektrolit cairan intravena4Elementraceadalah mikronutrien yang diperlukan dalam jumlah sangat kecil untuk metabolisme tubuh. Mikronutrien ini merupakan suplemen rutin pada NP yang terdiri dari zinc (Zn), tembaga (Cu), mangan (Mn), Chromium (Cr), selenium (Se), dan molybdenum (Mo).Kebutuhan elementraceini antara lain tercantum dalam tabel berikut:

ElementraceKebutuhan parenteral(g/kg)Nilai kadar serum normal

Zn400 (prematur)

250 (matur 3 bln)0.75-1.2 mg/L

Cu201.1-1.45 mg/L

Mn14-12 g/L

Cr0.05-0.32-3 nmol/L

Se1.5-4.530-75 g/L

Mo0.25-

Tabel 14. Kebutuhan trace element secara intravena9 Menentukan osmolaritas cairan

Osmolaritas cairan perlu dihitung untuk menentukan akses yang akan dipakai pada NP. Karena dextrose, asam amino, dan elektrolit adalah penyumbang terbesar osmolaritas cairan NP, maka sebelum memberikan NP dengan akses perifer harus dihitung dulu osmolaritasnya dengan rumus sebagai berikut:4Osmolaritas (mOsm/l) = (total gram dekstrose/l) x 5 + (total gram asam amino/l) x 10

+ (total mEq kation/l) x 2

Penelitian menunjukkan bahwa risiko terjadinya flebitis mulai akan tampak bila osmolaritas larutan melebihi 600 mOsm/L. Penelitian lain menunjukkan bahwa pada pasien yang mengalami gangguan aliran darah, endotel vena perifernya dapat mentoleransi osmolaritas sebesar 820 mOsm/L selama 8 jam, 690 mOsm/L selama 12 jam dan 550 mOsm/L selama 24 jam. Dengan perkataan lain toleransi pembuluh darah terhadap osmolaritas menurun bila nutrisi enteral diberikan makin lama.2

Pada nutrisi parenteral, infus harus mengandung asam amino sintetik 2,5-3 g/dl dan glukosa hipertonik pada kisaran antara 10-25 g/dl sebagai tambahan di samping kuantitas elektrolit, mineral renik, dan vitamin yang cukup. Infus awal harian harus memasukkan 10-15 g/kg/24 jam glukosa dan menambah sedikit demi sedikit sampai 25-30 g/kg/24 jam bila hanya glukosa saja yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan penuh nonprotein 100-120 kkal/kg/24 jam. Jika yang digunakan vena perifer, dianjurkan agar mempertahankan kadar glukosa di bawah 12,5 g/dl. Emulsi lemak intravena seperti 20 % intralipid (2,2 kcal/ml) dapat digunakan untuk memberikan kalori tanpa beban osmotik yang nyata, sehingga dapat mengurangi kebutuhan akan infus, dengan kadar glukosa yang lebih tinggi, melalui vena sentral atau perifer, dan biasanya mencegah perkembangan defisiensi asam lemak esensial. Intralipid dapat dimulai pada 0,5 g/kg/24 jam dan selanjutnya diberikan sampai 3 g/kg/24 jam, jika kadar trigliserida tetap normal, dosis 0,5 g/kg/24 jam adalah cukup untuk mencegah defisiensi asam lemak esensial. Elektrolit, mineral renik, dan aditif vitamin dimasukkan dalam jumlah yang mendekati kebutuhan rumatan intravena yang ditentukan. Kandungan setiap infus harian harus ditentukan sesudah melakukan penilaian secara cermat terhadap status klinis dan biokimia bayi. Dianjurkan untuk memberikan infus secara lambat dan terus menerus. Ahli farmasi yang terlatih baik yang menggunakan penutup aliran berlapis harus mencampur semua larutan.3II.5.4Akses Pemberian Nutrisi Parenteral Total (NPT)

Cara pemilihan akses vena bergantung pada lama pemberian, kebutuhan kalori, dan status nutrisi pasien. Pada vena perifer, dapat digunakan akses vena-vena garis tengah (midline veins), misalnya v.basilica, v.cephalica, v.antecubiti media dengan ujung kateter sampai vena besar di lengan atas. Vena perifer tidak dapat mentoleransi larutan hipertonis, yaitu larutan yang melebihi 700 mOsm/l. Oleh karena itu panduan konsentrasi nutrien yang digunakan untuk mencapai osmolaritas akhir 700 mOsm/l adalah sebagai berikut:

Dekstrose maksimal 12,5% (625 mOsm/L)

Asam amino dengan konsentrasi maksimal 4% (40 g/l)4NPT PERIFER

Nutrien diberikan melalui vena perifer yang biasanya vena pada kaki atau tangan. Osmolaritas cairan yang diberikan antara 300-900 mosm/L. Maksimum konsentrasi dekstrose yang digunakan adalah 12,5%.

Prosedur pemberian NPT secara perifer : Larutan asam amino, dekstrose dan lipid dapat diberikan perinfus melalui kateter plastik (No. 22 atau 24 F) atau melalui wing needle. Dextrose dan asam amino dicampur pada botol yang sama, kemudian dihubungkan dengan bagian bawah infus yang mempunyai filter berukuran 0,22 um. Cairan lipid dihubungkan dengan infus diluar filter melalui bagian atas dari T-connector atau Y-connector. Infusion pump dibutuhkan untuk mempertahankan tetesan cairan infus agar tetap konstan. Infus set, termasuk tube dan jarum intravena harus diganti setiap 3 hari, kecuali untuk lipid diganti setiap 24 jam. Sebaiknya jarum intravena dipindahkan ke tempat lain setiap 48 jam. Cairan parenteral dan cairan lipid diganti setiap hari. Obat-obatan tidak boleh melalui cairan NPT. Obat-obatan diberikan setelah kateter dibilas dengan NaCl dan melalui cairan intravena. Semua cairan infus disipakan oleh bagian farmasi. Dapat ditambahkan mineral, vitamin dan unsur kelumit. Dapat digunakan emulsi lemak 10 atau 20% .NPT SENTRAL

Osmolaritas cairan yang digunakan dapat di atas 900 mosm/L, konsentrasi dextrose 15-25%.

Prosedur pemberian NPT sentral :

Kateter dipasang pekutan atau melalui vena seksi. Pada BBLSR digunakan kateter silastik yang paling kecil, yaitu No. 1, 9 F sedangkan untuk bayi yang lebih besar digunakan No. 2, 7 F. Sebaiknya dihindari penggunaan kateter double lumen yang lebih besar, karena berhubungan dengan sindroma Vena Cava Superior dan erosi dinding pembuluh darah. Kateter dapat dimasukkan melalui V. Antekubiti, V. Saphena, V. Jugularis interna dan eksterna, V. Subkalvia atau yang lebih jarang melalui V. Umbikalis atau fermoralis. Kateter harus diarahkan sedemikian rupa sehingga ujungnya terletak pada sambungan antara atrium kanan dan V. Cava superior/inferior. Sebaiknya hindari penggunaan keteter arteri umbikalis untuk infus NPT pada BBLSR, karena hal ini menimbulkan kerugian berupa insiden trombosis tinggi, tidak dapat digunakan untuk memperoleh sampel darah, biasanya tidak diberikan nutrisi enteral selama terpasang kateter arteri umbilikal. Cairan yang diberikan dengan infusion pump melalui penghubung Y atau T, sama dengan pemberian perifer. Karena tingginya resiko infeksi pada pemberian secara sentral, maka tidak boleh digunakan untuk pengambilan darah, pemberian obat-obatan maupun transfusi. Semua cairan disiapkan di bagian farmasi. Heparin ditambahkan dengan konsentrasi 0,5 u/ml cairanII.5.5Pelaksanaan Dan Cara Pemberian NPT

1) Hitung kebutuhan kalori, cairan, dan nutrien

2) Lipid

Hitung kebutuhan lipid, umumnya 30% dari jumlah kalori total.

Kalori dari lipid = total kalori x 0.3

Konversi kalori lipid ke dalam emulsi lipid (1.1 kcal/ml untuk emulsi 10%, 2 kcal/ml untuk emulsi 20%).

Emulsi lipid (ml) = kalori lipid : 1.1 (2 untuk emulsi 20%).

3) Protein

Hitung kebutuhan kalori, umumnya 15% dari total kalori (untuk kebutuhan yang tinggi dapat mencapai 20-25%). Tentukan jumlah asam amino (protein) dengan membagi kalori yang berasal dari protein yaitu 4 kcal/g.

Kalori dari protein = kalori total x 0.15

Gram protein = kalori protein : 4

Apabila digunakan larutan asam amino yang mempunyai konsentrasi 5%, maka jumlah larutan asam amino yang dibutuhkan (ml) adalah ( Gram protein : 0.05

4) DextroseHitung kebutuhan kalori yang berasal dari KH.

Kalori dextrose = kalori total - kalori lipid - kalori protein

Tentukan konsentrasi larutan dextrose yang akan digunakan (misalnya 40%= 40 g/L). Sehingga jumlah larutan yang dibutuhkan = kalori dextrose: 0.04

5) Tambahkan aquades berdasarkan perhitungan kebutuhan cairan dikurangi dengan jumlah larutan lipid, protein dan KH.

6) Sehingga komposisi akhir larutan NP adalah

............. ml dextrose 40%

............. ml asam amino 5%

............. ml emulsi lipid 10% (atau 20%)

............. aquades

Ditambah dengan elektrolit dan trace element.2,4NP dapat diberikan dengan dua cara antara lain:

1. Multiple container systemCara ini dlakukan dengan memberikan 2 atau 3 larutan misalnya dekstrose, asam amino, dan lipid dalam botol terpisah pada waktu bersamaan atau berurutan. Kemudian vitamin dan mineral ditambahkan ke dalam larutan ini. Pemberiannya dengan vena yang terpisah atau vena yang sama dengan menggunakan Y-connector.

Keuntungan cara ini adalah lebih mudah dan dapat diberikan langsung karena tidak perlu dibuat atau diracik terlebih dahulu, formula dapat dirubah sewaktu-waktu bila kondisi pasien juga berubah, dan biaya dapat diperkirakan secara langsung karena masing-masing sudah ada harganya. Kerugiannya adalah memerlukan lebih banyak botol atau kantong,syringe pumpsehingga meningkatkan risiko kontaminasi, serta kesalahan pemberian dengan Y-connectordapat menyebabkan inkompatibilitas atau presipitasi yang merugikan pasien.42.All-in-one systemDengan cara ini semua komponen yang dibutuhkan dicampur ke dalam sebuah kantong, pencampuran dilakukan secara aseptik denganlaminar flow equipment.Keuntungan cara ini adalah penggunaan dan asimilasi nutrien lebih baik, mengurangi biayatube, syringe pump,dan waktu yang dibutuhkan perawat serta administrasi lebih mudah, menurunkan kejadian sepsis karena sedikit menggunakanconnectordan penanganan yang dilakukan, serta meningkatkan mobilitas pasien karena hanya menggunakan satu kantong. Kerugiannya adalah tidak bisa dilakukan eliminasi salah satu komponen bila kondisi pasien berubah, memerlukan fasilitas tertentu yang tidak tersedia di semua rumah sakit.4,10 Pemberian nutrisi parenteral sebaiknya dilakukan dengan cara all-in-one system.10

II.6Pemantauan

Pemberian NP memerlukan pemantauan yang baik, karena cara ini tidak melalui pengaturan oleh usus dan hepar sehingga tidak melalui proses seleksi absorpsi, detoksifikasi, dan metabolisme nutrien yang lazim sehingga kemungkinan terjadi kelebihan atau toksisitas dapat meningkat. Panduan pemantauan NP sebagai berikut:Tabel 15. Pemantauan Nutrisi Parenteral pada anak dan neonatus4,9

ParameterAwalFollow-up

Pertumbuhan

Berat badan

Panjang / tinggi badan

Lingkar kepala

Komposisi tubuhHarian

Mingguan bulanan

Mingguan

bulananHarian bulanan

Bulanan

Mingguan bulanan

Bulanan tahunan

Metabolisme (serum)

Elektrolit

BUN/kreatinin

Ca, PO4, Mg

Asam / basa

Albumin / prealbumin

Glukosa

Trigliserida

Faal hati

Darah lengkap

Trombosit, PT/PTT

Indikator besi

Trace elementsVitamin larut lemak

Karnitin

Folat/B12

AmmoniaHarian mingguan

Mingguan

2 kali seminggu

Atas indikasi

Mingguan / 2 mingguan

Harian mingguan

Harian bila ada perubahan

Pada waktu 2 minggu

Mingguan

Mingguan

Atas indikasi

Bulanan

Atas indikasi

Atas indikasi

Atas indikasi

Atas indikasiMingguan bulanan

Mingguan bulanan

Mingguan bulanan

Mingguan bulanan

2 mingguan bulanan

Mingguan bulanan

Mingguan bulanan

Mingguan bulanan

Mingguan bulanan

Mingguan bulanan

3 4 bulan

2 x setahun tahunan

2 x setahun tahunan

2 x setahun tahunan

2 x setahun tahunan

2 x setahun tahunan

Metabolisme (air kemih)

Glukosa / keton

Berat jenis / urea nitrogen2 6 kali sehari

Atas indikasiHarian mingguan

Atas indikasi

Lain-lain

Densitas tulang

Cekline placementPerkembangan

Terapi okupasionalAtas indikasi

Awal, atas indikasi pertumbuhan

Bulanan

Pada 1 bulan, atas indikasiAtas indikasi

Setiap 6 12 bulan

Setiap 6 12 bulan

Tahunan

II.7Komplikasi Nutrisi Parenteral

Mekanik

Pada kateter vena sentral dapat terjadi : sindroma vena cava superior, aritmia atau tamponade jantung, trombus intrakardial, efusi pleura atau kilotorak, emboli paru dan hidrosefalus sekunder terhadap trombosis vena jugularis. Infeksi

Sepsis sering disebabkan oleh Staphylococcus epidermis, Stretococcus viridans, Escheria Coli, Pseudomonas spp dan Candida albicans. Infeksi ditanggulangi dengan pemberian antibiotik. Kejadian sepsis dapat berkurang dengan digunakannya kateter karet silikon perkutaneus. Metabolik

Pada bayi berat lahir amat sangat rendah sering terjadi hiperglikemia, karena produksi insulin yang tidak adekuat dan berkurangnya sensitivitas terhadap insulin. Hipoglikemia terjadi karena penghentian infus glukosa atau kelebihan pemberian insulin.

Pada bayi kurang bulan kelebihan beban protein akan menimbulkan azotemia, hiperammonia.

Resiko terjadi hiperbilirubinemia meningkat pada bayi cukup bulan dan pemberian NPT yang lama tanpa disertai enteral feeding. Keadaan ini biasanya terjadi secara dini dan lebih berat pada keadaan pemberian protein yang tinggi dan cairan dextrose yang hipertonis. Penyebabnya multi faktor, biasanya dihubungkan dengan stimulasi aliran empedu, malnutrisi, defisiensi atau toksis terhadap asam amino.

Kelainan metabolik yang berhubungan dengan pemberian lipid, antara lain :

kolestatik, hiperlipidemia dan hiperkolesterolemia.2,3,4,8II.8Penghentian Nutrisi Parenteral

Bila nutrisi enteral sudah dapat diberikan dan ditoleransi, maka NP secara bertahap dapat dikurangi seiring bertambahnya jumlah nutrisi enteral. Sebaiknya NP parenteral tidak dihentikan secara mendadak, tetapi dalam 24 jam, bahkan pada neonatus harus dilakukan dalam 2-3 hari. NP baru dihentikan seluruhnya bila asupan nutrisi enteral sudah mencapai 2/3 kebutuhan.2 Nutrisi parenteral dapat dihentikan jika toleransi terhadap pemberian makanan secara enteral > 100-120 cc/kg atau dapat menerima nutrisi parenteral < 25 cc/kg/hari.1BAB III

KESIMPULAN

Nutrisi Parenteral (NP) merupakan cara pemberian nutrisi dan energi secara intravena yang bertujuan untuk memberikan kecukupan karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, dan trace elements yang diperlukan untuk metabolisme dan pertumbuhan bayi baru lahir yang mempunyai problem klinik yang berat, terutama pada Bayi Baru Lahir Amat Sangat Rendah (BBLASR) di mana belum atau tidak memungkinkan untuk diberikan nutrisi enteral. NP diindikasikan untuk pasien yang tidak toleransi terhadap pemberian makanan secara enteral selama periode waktu tertentu, umumnya 4 atau 5 hari asupan oral tidak adekuat merupakan indikasi memulai NP. NP tidak diindikasikan pada pasien dengan fungsi intestinal masih adekuat, dimana nutrisi masih bisa diberikan melalui oral atau selang makanan.

NP dapat diberikan secara parsial atau total melalui jalur vena perifer atau vena sentral, dimana cara pemilihan akses vena bergantung pada lama pemberian, kebutuhan kalori, dan status nutrisi pasien. Dengan langkah-langkah yang benar, dan pemantauan yang baik, pemberian NP dapat menjadi terapi primer maupun suportif pada anak. NP baru dihentikan seluruhnya bila asupan nutrisi enteral sudah mencapai 2/3 kebutuhan.BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. The Regents Of The University Of California. Neonatal Parenteral Nutrition. UCSF Childrens Hospital.2004.

2. Hendarto A, Nasar SS. Aspek Praktis Nutrisi Parenteral Pada Anak. Sari Pediatri. Maret 2002; 3(4):227-234.

3. Stoll BJ, Kliegman RM. The High Risk Infant. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson Textbook Of Pediatrics. 17th Ed. USA: Saunders An Imprint Of Elsevier Science, 2004:554.

4. Prawirohartono EP. Nutrisi Parenteral. Dalam: Sjarif DR, Lestari ED, Mexitalia M, Nasar SS, editor.Buku Ajar Nutrisi Pediatrik Dan Penyakit Metabolik. Jilid 1. Jakarta: IDAI,2011:63-76.

5. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. Guidelines On Pediatric Parenteral Nutrition Of The European Society Of Paediatric Gastroenterology, Hepatology, And Nutrition (ESPGHAN) And The European Society For Clinical Nutrition And Metabolism (ESPEN), Supported By The European Society Of Paediatric Research (ESPR). Journal Of Pediatric Gastroenterology And Nutrition. 2005; 41(2): 1-11.6. Pohl CA, Gamella LG. Nutrition In The Pediatric Patient. A Lange Medical Book Pediatric On Call. USA: Lange Medical Books/ Mc Graw Hill, 2006:319.

7. The Credit Valley Hospital. Clinical Practice Guideline Neonatal Total Parenteral Nutrition. 2007:1-6.

8. Neonatology Clinical Guidelines King Edward Memorial/ Princess Margaret Hospitals Perth Western Australia. Nutrition Enteral And Parenteral.2013 August:1-7.9. Heird WC. Intravenous Feeding. In: Thureen PJ, Hay WW, end Meditors. Neonatal Nutrition And Metabolism.2nd Ed.USA: Cambridge University Press,2006: 312-327.10. Singer P, Berger MM, Berghe GV, Biolo G, Calder P, Forbes A, et all. ESPEN Guidelines On Parenteral Nutrition: Intensive Care. Clinical Nutrition Journal. 2009;28:387-400.

26