refleksi kasus sol

8/19/2019 Refleksi Kasus SOL

1/25

Refeksi Kasus

CEFALGIA KRONIK

ET CAUSA SPACE OCCUPYING LESSION

Pembimbing:

dr Sri Su!arni" S# S

$isusun %&e':

Adennisa Yuni(asari Nurra)'ma

*+,+*-*-,


2/25

ANAMNESIS


3/25

Iden(i(as Pasien

• Nama : (n K

• .enis ke&amin : &aki0&aki

• Usia : 1, (a'un• Agama : Is&am

• A&ama( : $s Gun(ur" $emak

• S(a(us : menika'• $ian(ar %&e' : Is(ri

• Tangga& #eriksa: ,1 Februari ,*+-


4/25

Ke&u'an U(ama

Ke#a&a masi' #using )ek%(0)ek%(


5/25

Ri!a2a( Pen2aki( Sekarang

• Onse(

Per&a'an0&a'an + (a'un" suda' se3ak &ama

• L%kasi

Ke#a&a

• Kua&i(as

Pasien menge&u' n2eri )ek%(0)ek%( 'i&ang (imbu& namunak'ir0ak'ir ini sering (imbu& membua( badan &emas (erasa kurangber(enaga dan saa( me&i'a( #asien merasa #eng&i'a(ann2a d%be&Pasien merasa sering mengan(uk

• Kuan(i(as

N2eri )ek%(0)ek%( dirasakan 'i&ang (imbu&" #eng&i'a(an d%be&

• Fak(%r 2ang mem#erbera(Ke#a&a #using (imbu& (iba0(iba dan dirasakan &ebi' bera( saa(

ak(i4(as

• Fak(%r 2ang mem#eringan

Pasien merasa agak mendingan bi&a dibua( is(ira'a(

•Ge3a&a &ain5AK 6dbn7" 5A5 6dbn7" mua& 687" mun(a' 607" demam 607


6/25

Kr%n%&%gis

Pasien da(ang dengan ke&u'an masi'#using )ek%(0)ek%( 2ang dirasakan

#er&a'an0&a'an semakin &ama semakin

sering mun)u& dan di(amba' #eng&i'a(and%be& #using )ek%(0)ek%( 'i&ang (imbu&"

(imbu& (iba0(iba dan &ebi' bera( saa(ak(i4(as" agak berkurang saa( is(ira'a(

#using membua( badan &emas" #asien 3ugamenge&u'kan dirin2a merasa mua&0mua&

namun (idak bisa mun(a'


7/25

Ri!a2a( Pen2aki( $a'u&u

Ri!a2a( saki( se#er(i ini : disangka&

Ri!a2a( 9i#er(ensi : 8

Ri!a2a( Ke3ang : disangka&Ri!a2a( a&ergi %ba( : disangka&

Ri!a2a( )edera ke#a&a : disangka&

Ri!a2a( kesadaran menurun: 8

Ri!a2a( saki( se#er(i ini :disangka&Ri!a2a( 9i#er(ensi : 8Ri!a2a( $ : disangka&Ri!a2a( S(r%ke : disangka&

Kesan ek%n%mi : (ermasukke&uarga ka&angan menenga' keba!a'" bia2a #eng%ba(andi(anggung 5P.S

Ri!a2a( Pen2aki( Ke&uarga

Ri!a2a( S%sia& Ek%n%mi


8/25

PEMERIKSAANFISIK


9/25

S(a(us Presen(

• Keadaan Umum: (am#ak saki( sedang

• Kesadaran: )%m#%s men(is GCS +;E1-


10/25

S(a(us In(ernus

• Ke#a&a: es%)e#'a&e

• a(a : C%n3ung(ia anemis

60=07" sk&era ik(erik 60=07

• Le'er : – Sika# : Sime(ris

– Pergerakan : N%rma&

– Pembesaran ke&en3ar &imDe : 607

• .an(ung : irama regu&ar" bising 3an(ung 607

• Paru : suara esiku&er" suara (amba'an 607

• Abd%men : ku&i( n%rma&" )embung" bising usus 687 n%rma&" (im#ani

• E@(remi(as : Su#eri%r InDeri%r

• Akra& dingin 0=0 0=0• Akra& sian%sis 0=0 0=0

• Oedem 0=0 0=0

• Ca#i&&ar2 re4&& ,= , ,= ,


11/25

S(a(us Neur%&%gi

• Kaku kuduk : 607

• Kernig sign : 607

•

5rudinski I : 607• 5rudinski II : 607

• LaseHue sign : 607

Tanda rangsangan se&a#u( %(ak

• Saki( ke#a&a : 607

• un(a' #r%2ek(i& : 607

•

Penurunan kesadaran: 607

• 5radikardia : 607

• Pu#i& anis%k%r : 607

• Refeks )a'a a : 0

Tanda #eningka(an TIK


12/25

Pemeriksaan nerus Crania&es

N. I ( OLFAKTORIUS)

. II ( OPTIKUS)

Penciuman Kanan KiriSubyektif N%rma& N%rma&Obyektif en!anba"an

N%rma& N%rma&

Pen!#i"atan Kanan KiriTa$am%en!#i"atan


13/25

N. III (OKULOMOTORIUS) N. I*(TROKLEARIS)

N. *I (A+,U-ENS ) Kanan KiriPergerakan bu&bus La(era& 607 Ke sega&a

ara'

Nis(agmus 0 0

Eks%D(a&mus 0 0S(rabismus 0 0Pu#i&

0 5en(uk

0 Refeks )a'a2a0 Refeks

k%nergensi

Is%k%r

88

Is%k%r

88

$i#&%#ia 8 0


14/25

N. * ( TRIEMINUS ) Kanan KiriMtrik0

Membukamu#ut

Men!!erakkan

ra"an!

Men!!i!it

Men!unya"

N%rma&N%rma&

N%rma&

N%rma&

N%rma&N%rma&

N%rma&

N%rma&

Sen'rik0

• i1i'i

%t"a#mica

re2ek' krnea'en'ibi#ita'

• i1i'i mak'i#a

re2ek' ma''eter

'en'ibi#ita'

• i1i'i

N%rma&

5aik

N%rma&

5aik

5aik

N%rma&

5aik

N%rma&

5aik

5aik


15/25

N. *II (FA-IALIS) Kanan Kiri

Rau( !a3a' N%rma& N%rma&

Sekresi airma(a N%rma& N%rma&

Fissura #aebra N%rma& N%rma&

engeru(kan da'i N%rma& N%rma&

enu(u# ma(a N%rma& N%rma&

ena'an

rangsang

membuka ma(a

5isa 5isa

en2eringai 5isa 5isa

en)u)u=bersiu& 5isa 5isa

Penge)a#an &ida'

,=

N%rma& N%rma&

9i#erakusis Tidak Tidak


16/25

*III (*ESTI+ULO-O-3LEARIS)

I4 (LOSSOP3ARINEUS)

Kanan Kiri

Suara berbisik N%rma& N%rma&

$e(ik ar&%3i N%rma& N%rma&

.en(ik 3ari N%rma& N%rma&

Tes !ebber Tidak di&akukan Tidak di&akukan

Tes rinne Tidak di&akukan Tidak di&akukan

Tes s)!aba)' Tidak di&akukan Tidak di&akukan

Kanan KiriSen'a'i #ia"

567 %'terir

Tidak

di&akukan

Tidak

di&akukan

Arku' farin! N%rma& N%rma&Re2ek'

munta"

8 8


17/25

N 4I (A--ESORIUS )

N 4II ( 38PLOOSSUS )

N 4 ( *AUS ) Kanan Kiri

Arku' farin! N%rma& N%rma&

U1u#a $i (enga'" n%rma& $i (enga'" n%rma&

Mene#an N%rma& N%rma&Artiku#a'i .e&as .e&as

Suara N%rma& N%rma&

Nai >? @=meni( >? @=meni(

Kanan KiriMen#e" ke kanan N%rma& N%rma&Men#e" ke kiri N%rma& N%rma&Men!an!kat ba"u ke

kanan

N%rma& N%rma&

Men!an!kat ba"u ke

kiri

N%rma& N%rma&

Kanan KiriKeuukan #ia" i

a#am

N%rma& N%rma&

Keuukan #ia" i #uar N%rma& N%rma&Tremr Ada Ada

Fa'iku#a'i Tidak ada Tidak adaAtr9 Tidak ada Tidak ada


18/25

5adan dan Angg%(a Gerak

+A,AN

OTORIK Res#irasi : n%rma&$uduk : n%rma&

ANOTA ERAK ATAS

SENSI5ILITAS Tak(i& : 8=8N2eri : 8=8 T'ermi: (idakdi&akukan

%(%rik Kanan KiriPergeraka

n

5ebas 5ebas

Kekua(an 6;7 617 T%nus N%rm%(%n

us

N%rm%(%n

us Tr%4 Eu(r%4 Eu(r%4Sensibi&i(as Kanan Kiri Tak(i& da&am ba(as

n%rma&

da&am ba(as

n%rma&

N2eri da&am ba(as

n%rma&

da&am ba(as

n%rma&

T'ermi (idak

di&akukan

(idak

di&akukan

Refeks Kanan Kiri5i)e#s N%rma& N%rma&

Tri)e#s N%rma& N%rma&

9%Jman 0 0

Tr%mmer 0 0


19/25

ANOTA ERAK +A:A3

%(%rik Kanan KiriPergeraka

n

5ebas 5ebas

Kekua(an 6;7 617 T%nus N%rm%(%n

us

N%rm%(%n

us

K&%nus 0 0 Tr%4 Eu(r%4 Eu(r%4

Sensibi&i(as Kanan Kiri Tak(i& da&am

ba(asn%rma&

da&am

ba(asn%rma&

N2eri da&am

ba(as

n%rma&

da&am

ba(as

n%rma&

T'ermi (idak

di&akukan

(idak

di&akukanRefeks Kanan Kiri

Pa(e&&a N%rma& N%rma&

A)'i&&es N%rma& N%rma&

5abinski 8 8

C'add%)k 0 0O##en'eim 0 0

G%rd%n 0 0

S)'aeJer 0 0

G%nda 0 0

R%ss%&im% 0 0


20/25

PEMERIKSAANPENUN;AN

CT0SCAN KEPALA TANPA KONTRAS


21/25

CT0SCAN KEPALA $ENGAN KONTRAS

KESAN:Cenderunggambaranmeningi%ma

6(erukur AP ? @LL >- @ CC -? mm72ang br%adbase diDa&@ )erebri sisikanan diser(aidengan (anda0

(anda #eningka(anin(rakrania&


22/25

Re'ume

• Pasien da(ang dengan ke&u'an masi' #using )ek%(0)ek%( 2ang

dirasakan #er&a'an0&a'an semakin &ama semakin sering mun)u& dandi(amba' #eng&i'a(an d%be& #using )ek%(0)ek%( 'i&ang (imbu&" (imbu&(iba0(iba dan &ebi' bera( saa( ak(i4(as" agak berkurang saa( is(ira'a(#using membua( badan &emas" #asien 3uga menge&u'kan dirin2amerasa mua&0mua& namun (idak bisa mun(a'" ri!a2a( 'i#er(ensi 687

• 9asi& #emeriksaan 4sik dida#a(kan keadaan umum (am#ak saki("

kesadaran k%m#%s men(is" (anda (anda i(a& dida#a(kan 'i#er(ensigrade II Pemeriksaan s(a(us in(ernus da&am ba(as n%rma&Pemeriksaan s(a(us neur%&%gikus dida#a(kan 'asi& (anda rangsangse&a#u( %(ak 607" (anda #eningka(an (ekanan in(ra krania& 607" (erda#a((erda#a( ke&um#u'an N II kanan" (erda#a( ke&um#u'an N


23/25

A''e''ment

• $iagn%sis K&inis: – )eDa&gia kr%nis

– gangguan N II de@(ra

–

#arese N


24/25

P#annin!

•

Meikament'a – de@ame('as%ne 1 @ ; mg i A(au , @ ,

am#u& se&ama 'ari di&an3u(kan 1 @;mg i

– ke(%#r%Den , @ ;* mg

• Nn meikament'a

– #embeda'an


25/25

• Mnitr

Perbaikan ge3a&a dan (anda

• Euka'i – men3e&askan ke#ada #asien dan ke&uarga (en(ang

#en2aki(n2a

–

dian3urkan un(uk is(ira'a( )uku# dan minum %ba( (era(ur – k%n(r%& ke d%k(er se)ara ru(in

– meng'indari Dak(%r resik%

• Pr!n'a – Ad sanam: dubia ad ma&am

– Ad i(a&: dubia ad ma&am

– Ad Dungsi%na& : dubia ad ma&am

refleksi kasus sol

Documents