HEPATITIS DRUG INDUCED

REZKY MAWARNI

20100310187

Pembimbing : dr. Rastri Sp. PD

IDENTITAS

Nama : Tn. K Umur : 69 tahun Alamat : Banaran Masuk RS : 20 februari 2015

ANAMNESIS

Keluhan utama :muntah, sesak nafasRiwayat penyakit sekarang

Pasien datang dibawa oleh keluarganya dengan muntah (+) setiap kali makan dan minum, mual (+), nyeri perut (+), sesak (+), nyeri dada (-), batuk berdahak (+), pilek (-), panas (-), pusing (-), badan terasa lemas (+), BAB cair 3x (+), kuning(+), BAK (+) warna kuning jernih, badan terasa gatal (+), pengobatan TB 6 hari (+) ,

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat hipertensi (-), jantung (-) DM (-), asma (-).

Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit hipertensi (+) ibu, jantung (-), DM (-), asma (-).

Riwayat personalitasPasien sering merokok pada usia 7 tahun, minum alkohol (-).

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak lemah, compos mentis

TD : 120/90 mmHg

HR : 96x/menit

RR : 22x/menit

t : 36,5 ᵒC

Kepala : mata conjunctiva anemis -/-,

sklera ikterik +/+

Leher : limfonodi tidak teraba, JVP tidak meningkat

Thorax : simetris, ketinggalan gerak (-),

retraksi (-),

COR : S1/S2 reguler, bising (-), cardiomegali(-).

Pulmo : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : supel, BU (+), 5x/menit, timpani (+), nyeri tekan epigastric (+), hepatomegali

(-).

Ekstremitas : akral hangat, udem (-),ruam (+).

PEMERIKSAAN PENUNJANG hematologi 20-2-

201523-2-2015

Pemeriksaan Hasil Hasil Nilai Rujukan

Satuan

Leukosit 4,65 5,30 4,5-11 10ᶟ/uL

Eritrosit 5,60 4,93 4,50-5,5 10⁶/uL

Hemoglobin 16,6 14,6 14-18 g/dL

Hematokrit 49,7 44,3 40-54 %

MCV 88,7 89,9 86-108 fL

MCH 29,6 296 28-31 pg

MCHC 33,4 32,9 30-35 g/dL

Trombosit 137 143 150-450 10ᶟ/uL

KIMIA 20-2-2015

23-2-2015

26-2-2015

Pemeriksaan Hasil Hasil Hasil Nilai rujukan

Satuan

Glukosa darah

sewaktu

98 80-144 mg/dl

Ureum 101 40 10-50 mg/dl

Kreatinin 1,6 0,9 1,0-1,3 mg/dl

SGOT 467 91 33 <37 U/l

SGPT 505 276 159 <42 U/l

Bilirubin Total 2,3 1,0 1,3 <1 mg/dl

Bilirubin direk 1,0 0,5 0,6 <0,25 mg/dl

Bilirubin indirek 1,30 0,50 0,70 mg/dl

SEROLOGI

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HbsAg (Rapid) negative Negative

Anti HCV negative Negative

DIAGNOSIS

Hepatitis drug induced TB paru

PENATALAKSANAAN

Infus Asering 20 tpm Injeksi ondansentron 2x1 ampul Injeksi Ranitidin 2x1 ampul FDC stop Curcuma 3x1 UDCA 2x 250

TINJAUAN PUSTAKA Hepatitis adalah kelainan hati berupa

peradangan (sel) hati. Ada dua faktor penyebabnya yaitu faktor infeksi dan faktor non infeksi. Faktor penyebab infeksi antara lain virus

hepatitis dan bakteri. Selain karena virus Hepatitis A, B, C, D, E dan G masih banyak virus lain yang berpotensi menyebabkan hepatitis misalnya adenoviruses , CMV , Herpes simplex , HIV , rubella ,varicella dan lain-lain. Sedangkan bakteri yang menyebabkan hepatitis antara lain misalnya bakteri Salmonella typhi, Salmonella paratyphi , tuberkulosis , leptosvera.

Faktor non-infeksi misalnya karena obat. Obat tertentu dapat mengganggu fungsi hati dan menyebabkan hepatitis (Dalimartha,2008).

Hepatitis drug induced adalah peradangan atau inflamasi pada hati yang disebabkan oleh reaksi obat.

Anti Tuberculosa drug induced hepatotosik (ATDH) adalah peningkatan serum aminotranferase yang muncul > 3 atau 5x dari batas nilai tertinggi normal dengan atau tanpa gejala hepatitis setelah terapi.

EPIDEMIOLOGI

Hepatitis karena obat terjadi pada 8 dalam setiap 10.000 orang. Orang dewasa lebih rentan terhadap jenis hepatitis ini karena tubuh mereka tidak mampu memperbaiki dengan cepat sel-sel hepatosit yang rusak seperti pada orang muda.

FAKTOR RESIKO RasMisalnya orang kulit hitam lebih rentan terhadap isoniazid ( INH ). UmurResiko cedera ke hati lebih besar pada orang tua karena menurunnya clearance, interaksi obat, aliran darah hepatik yang berkurang dan variasi dalam pengikatan obat. Selain itu, pola makan yang buruk, infeksi dan dirawat di rumah sakit merupakan faktor untuk terjadinya hepatotoksisitas karena obat. Jenis kelaminMeskipun alasan yang tidak diketahui, reaksi hepatotoksisitas karena obat lebih sering pada perempuan.

AlkoholOrang yang mengkonsumsi alkohol lebih rentan terhadap hepatotoksisitas obat karena alkohol menyebabkan cedera dan kerusakan sel hati sehingga terjadi perubahan pada metabolisme obat. Penyakit hatiSecara umum pasien dengan penyakit hati kronik lebih rentan terjadi kerusakan hati.

ETIOLOGI Beberapa contoh obat-obatan yang dapat

menyebabkan terjadinya hepatitis drug induced, yaitu :1.      Acetaminophen: Hepatoksisitas dari acetaminophen disebabkan oleh senyawa metabolit NAPQI (N-acetyl-p-benzoquinone-imine). Ini adalah senyawa metabolit yang dihasilkan oleh cytochrome P-450-2E1.2.     Amoxicillin: Amoxicillin menyebabkan peningkatan kadar SGOT, SGPT, atau keduanya. 3.     Amiodarone: Amiodarone menyebabkan hasil tes fungsi hati tidak normal dalam 15-50% dari pasien. 4.      Chlorpromazine: Kerusakan hati akibat Chlorpromazine menyerupai hepatitis infeksi dengan fitur laboratorium jaundice obstruktif lebih jelas daripada kerusakan parenkim.

 5. Ciprofloxacin : Kira-kira 1,9% dari pasien yan menggunakan ciprofloxacin menunjukkan tingkat SGPT tinggi, 1,7% mengalami peningkatan SGOT, 0,8% mengalami peningkatan alkalin phosphatase, dan 0,3% kadar bilirubin meningkat.  6. Diclofenac: Perempuan tua lebih rentan terhadap kerusakan hati akibat diclofenac. 7. Erythromycin: Erythromycin dapat menyebabkan kerusakan hati, termasuk peningkatan enzim hati dan hepatocellular dan/atau hepatitis cholestatis dengan atau tanpa jaundice.

8.      Fluconazole: Menyebabkan peningkatan transaminase.9.      Isoniazid : Hepatitis berat telah dilaporkan pada pasien yang mendapat terapi INH. Pasien yang diberikan INH harus diawasi secara hati-hati.10. Methyldopa: Methyldopa merupakan antihipertensi yang merupakan kontraindikasi pada pasien dengan penyakit hati aktif. 11.  Kontrasepsi oral : kontrasepsi oral dapat mengakibatkan intrahepatic cholestasis dengan pruritus dan jaundice dalam sejumlah kecil pasien. 12.  Statin/HMG-COA reductase inhibitors : Penggunaan statin terkait dengan abnormalitas biokimiawi dari fungsi hati. 13.  Rifampicin: Rifampicin biasanya diberikan dengan INH. Rifampin sendiri dapat menyebabkan hepatitis ringan.

PATOFISIOLOGI DAN MEKANISME Mekanisme Hepatotoksisitas  Mekanisme jejas hati karena obat yang mempengaruhi protein transport pada membran kanalikuli dapat terjadi melalui mekanisme apoptosis hepatosit karena asam empedu. Terjadi penumpukan asam-asam empedu di dalam hati karena gangguan transport pada kanalikuli yang menghasilkan translokasi Fas sitoplasmik ke membran plasma, dimana reseptor-reseptor ini mengalami pengelompokan sendiri dan memacu kematian sel melalui apoptosis.

Disamping itu, banyak reaksi hepatoseluler melibatkan sistem sitokrom P-450 yang mengandung heme dan menghasilkan reaksi-reaksi energi tinggi yang dapat membuat ikatan kovalen obat dengan enzim, sehingga menghasilkan ikatan baru yang tidak  punya peran. Kompleks enzim-obat ini bermigrasi ke permukaan sel di dalam vesikel-vesikel untuk berperan sebagai imunogen-imunogen sasaran serangan sitolitik sel T, merangsang respons imun multifaset yang melibatkan sel-sel sitotoksik dan berbagai sitokin. Obat-obat tertentu menghambat fungsi mitokondria dengan efek ganda pada beta-oksidasi dan enzim-enzim rantai respirasi. Metabolit-metabolit toksis yang dikeluarkan dalam empedu dapat merusak epitel saluran empedu. Kerusakan dari sel hepar terjadi pada pola spesifik dari organella intraseluler yang terpengaruh.

Mekanisme hepatotoksisitas mencakup mekanisme hepatoseluler dan ekstraseluler antara lain: Kerusakan hepatositIkatan kovalen dari obat ke protein intraseluler dapat menyebabkan penurunan ATP, menyebabkan gangguan aktin. Kegagalan perakitan benang-benang aktin di permukaan hepatosit menyebabkan rupturnya membran hepatosit.  Gangguan protein transportObat yang mempengaruhi protein transport di membran kanalikuli dapat mengganggu aliran empedu. Hilangnya proses pembentukan vili dan gangguan pompa transport misal multidrug resistance–associated protein 3 (MRP3) menghambat ekskresi bilirubin, menyebabkan kolestasis.

Aktivasi sel T sitolitik Ikatan kovalen dari obat pada enzim P-450 dianggap imunogen, mengaktifkan sel T dan sitokin dan menstimulasi respon imun multifaset. Apoptosis hepatositAktivasi jalur apoptosis oleh reseptor Fas TNF menyebabkan berkumpulnya caspase interseluler, yang berakibat pada kematian sel terprogram (apoptosis). Gangguan mitokondria Beberapa obat menghambat fungsi mitokondria dengan efek ganda pada α-oksidasi (mempengaruhi produksi energi dengan cara menhambat sintesis dinucleotide adenine nicotinamide dan dinucleotide adenine flavin, yang menyebabkan menurunnya produksi ATP ) dan enzim rantai respirasi. Kerusakan duktus biliaris Metabolit racun yang dieksresikan di empedu dapat menyebabkan kerusakan epitel duktus biliaris.

Secara patofisiologik, obat yang dapat menimbulkan kerusakan pada hati dibedakan atas dua golongan yaitu hepatotoksin yang  predictable dan yang unpredictable :

1. Predictable Drug Reactions (intrinsik) : Obat yang dapat dipastikan selalu menimbulkan kerusakan sel hepar bila diberikan kepada setiap penderita dengan dosis yang cukup tinggi.

Obat hepatotoksik predictable yang langsung merusak sel hati umumnya tidak digunakan lagi untuk pengobatan. contohnya karbon tetraklorid dan kloroform.

o Hepatotoksin yang predictable yang merusak secara tidak langsung masih banyak yang dipakai misalnya parasetamol, tetrasiklin, metotreksat, etanol, steroid kontrasepsi dan rifampisin. Tetrasiklin, etanol dan metotreksat menimbulkan steatosis yaitu degenerasi lemak pada sel hati. Parasetamol menimbulkan nekrosis, sedangkan steroid kontrasepsi dan steroid yang mengalami alkilasi pada atom C--17 menimbulkan ikterus akibat terhambatnya pengeluaran empedu. Rifampisin dapat pula menimbulkan ikterus karena mempengaruhi konjugasi dan transpor bilirubin dalam hati.

:

2. Unpredictable Drug Reactions : kerusakan hati yang timbul disini bukan disebabkan karena toksisitas intrinsik dari obat, tetapi karena adanya reaksi idiosinkrasi yang hanya terjadi pada orang-orang tertentu. Menurut sebab terjadinya, reaksi yang berdasarkan idiosinkrasi ini dapat dibedakan dalam dua golongan yaitu karena reaksi hipersensitivitas dan karena kelainan metabolisme Reaksi HipersensitivitasBiasanya terjadi setelah 1-5 minggu dimana terjadi proses sensitisasi. Biasanya dijumpai tanda-tanda sistemik berupa demam, ruam kulit, eosinofilia dan kelainan histologik berupa peradangan granulomatosa atau eosinofilik pada hati. Dengan memberikan satu atau dua challenge dose, gejala-gejala di atas biasanya segera timbul lagi.

Reaksi idiosinkrasi karena kelainan metabolisme Mempunyai masa laten yang sangat bervariasi yaitu antara 1 minggu - >1 tahun. Biasanya tidak disertai demam, ruam kulit, eosinofilia maupun kelainan histopatologik yang spesifik seperti di atas. Dengan memberikan satu atau dua challenge dose kelainan ini tidak dapat diinduksi untuk timbul lagi ; untuk ini obat perlu diberikan lagi selama beberapa hari sampai beberapa minggu. Hal ini menunjukkan bahwa diperlukan waktu yang cukup lama agar penumpukan metabolit dari obat sampai pada taraf yang memungkinkan terjadinya kerusakan hati.

Efek Hepatotoksik OAT

Disfungsi hati dapat didefinisikan sebagai peningkatan enzim hati alanine transaminase (ALT) hingga 1,5 kali di atas batas atas normal atau paling tidak terdapat peningkatan 2x dalam 4 minggu pengobatan tuberculosis.

Kenaikan progresif ALT dan kadar bilirubin jauh lebih berbahaya.

Menghentikan obat-obatan hepatotoksik jika tingkat ALT meningkat 3x atau lebih dibandingkan dengan normal, sementara yang lain merekomendasikan 5x.

Drug-Induced Hepatitis dapat diklasifikasikan berdasarkan potensi masing-masing OAT yang menyebabkan hepatotoksisitas. (Kishore, dkk, 2010)

 

Isoniazid (INH)Sekitar 10-20% dari pasien selama 4-6 bulan pertama terapi memiliki disfungsi hati ringan yang ditunjukkan oleh peningkatan ringan dan sementara serum AST, ALT dan konsentrasi bilirubin. Beberapa pasien, kerusakan hati yang terjadi dapat menjadi progresif dan menyebabkan hepatitis fatal. Asetil hidrazin, suatu metabolit dari INH bertanggung jawab atas kerusakan hati. INH harus dihentikan apabila AST meningkat menjadi lebih dari 5 kali nilai normal. (Kishore, dkk, 2010) 

PirazinamidEfek samping yang paling utama dari obat ini adalah hepatotoksisitas. Hepatotoksisitas dapat terjadi sesuai dosis terkait dan dapat terjadi setiap saat selama terapi. (Kishore, dkk, 2010)

EtambutolTes fungsi hati yang abnormal telah dilaporkan pada beberapa pasien yang menggunakan etambutol yang dikombinasi dengan OAT lainnya yang menyebabkan hepatotoksisitas. (Kishore, dkk, 2010)

StreptomisinTidak ada kejadian hepatotoksisitas yang dilaporkan. (Kishore, dkk, 2010)

Rifampisin Rifampicin dapat mengakibatkan kelainan pada fungsi hati yang umum pada tahap awal terapi. Rifampicin menyebabkan peningkatan transient dalam enzim hati biasanya dalam 8 minggu pertama terapi pada 10- 15% pasien, dengan kurang dari 1% dari pasien menunjukkan rifampisin terbuka-induced hepatotoksisitas. Insiden hepatotoksisitas yang lebih tinggi dilaporkan terjadi pada pasien yang menerima rifampisin dengan anti TB lain terutama Pirazinamid, dan diperkirakan sebanyak kurang dari 4% (Kishore, dkk, 2010).

GEJALA KLINISGejala-gejala yang dapat ditemukan pada hepatitis drug induced, yaitu : demam, ruam dan gatal pada kulit, diare, nyeri sendi, mual, muntah, sakit kepala, anorexia, jaundice , feses berwarna seperti tanah liat, air kencing gelap, dan hepatomegaly.

DIAGNOSISKemungkinan Hepatitis drug induced selalu dipikirkan pada penderita dengan ikterus. Diagnosa kerja dapat dibuat atas dasar anamnesa mendapat obat tertentu, adanya demam dan eosinofilia menyokong diagnosa, tetapi kedua gejala ini tidak selalu dijumpai. Gejala-gejala yang dapat ditemukan pada hepatitis drug induced seperti yang disebutkan diatas

Pemeriksaan Laboratorium :Penanda dini dari hepatotoksik adalah peningkatan enzim-enzim transaminase dalam serum yang terdiri dari aspartate amino transferase/serum glutamate oxaloacetate transaminase (AST/SGOT) yang disekresikan secara paralel dengan alanine amino transferase/serum glutamate pyruvate transaminase (ALT/SGPT) yang merupakan penanda yang lebih spesifik untuk mendeteksi adanya kerusakan hepar (Prihatni et al., 2005). World Health Organization tahun 2012 mengklasifikasikan hepatotoksik menjadi 4 gradasi :

World Health Organization tahun 2012

Serologis Virus: Hepatitis A dieksklusi jika diperoleh anti-HAV negatif (Hepatitis A) imunoglobin M (IgM). Hepatitis C dieksklusi dengan anti-HCV negative (Hepatitis C) antibody, akan tetapi tes ini bisa tetap negatif untuk beberapa minggu setelah onset Hepatitis C. Hepatitis B diekslkusikan jika diperoleh nilai negative pada pemeriksaan hepatitis B surface antigen (HBsAg) atau hepatitis B core antigen (anti-HBc). Dapat juga dilakukan pemeriksaan DNA.

Serum iron (SI): Saturasi transferin yang tinggi berhubungan dengan peningkatan konsentrasi transferin sebagai hemokromatosis, yang terlihat dengan peningkatan transaminase. Akan tetapi, feritin merupakan penanda fase akut yang terkadang meningkat pada tipe hepatitis yang lain. Jadi, adanya peningkatan serum feritin bukan merupakan penanda hemokromatosis, kecuali saturasi iron juga meningkat.

Pemeriksaan fungsi hati dan interpretasinya, antara lain (Metha N, 2010): Bilirubin (total) untuk mendiagnosa ikterus dan memeriksa

beratnya ikterus. Bilirubin (tak berkonjugasi) untuk memeriksa hemolisis. Alkali Fosfatase – untuk mendiagnosis kolestasis dan penyakit

infiltrasi. AST/SGOT – untuk mendiagnosis penyakit hepatoseluler dan

menilai progresivitas penyakit. ALT/SGPT – ALT biasanya relatif lebih rendah dari AST pada

alcoholism. Albumin – untuk menilai beratnya kerusakan hati (infeksi HIV dan

malnutrisi dapat memperberat hal ini). Gamma globulin – peningkatan yang besar diduga sebagai

hepatitis autoimun, kelainan lain yang tipikal meningkat pada pasien sirosis.

Prothrombin time setelah vitamin K – untuk mendiagnosis beratnya penyakit hati.

Antimitokchondrial antibody – untuk mendiagnosis sirosis biliaris primer.

ASMA – untuk mendiagnosis primary sclerosing cholangitis.

Pemeriksaan Radiologi :Pemeriksaan radiologi dipergunakan untuk mengeksklusikan penyebab patologi pada hati. Ultrasonografi: Ultrasonografi efektif untuk

mengevaluasi kandung empedu, saluran empedu, dan tumor hati.

CT scan: CT scan dapat membantu mendeteksi lesi hati yang berukuran 1 cm atau lebih dan beberapa kondisi yang difus. Pemeriksaan ini dapat dipergunakan pula untuk memvisualisasikan struktur lain di dalam abdomen.

MRI: MRI memberikan resolusi kontras yang sangat baik. Pemeriksaan ini dapat dipergunakan untuk mendeteksi kista, hemangioma, dan tumor primer maupun sekunder. Vena Porta, Vena Hepatik, dan traktus biliaris dapat dilihat tanpa suntikan kontras.

Berdasarkan international concensus criteria maka diagnosis hepatotoksisitas karena obat berdasarkan :

1. Waktu dari mulai minum obat dan penghentian obat sampai awitan reaksi nyata adalah sugestif (5-90 hari dari awal minum obat) atau kompatibel

(kurang dari lima hari atau lebih dari 90 hari sejak mulai minum obat).

tidak lebih 15 hari dari penghentian obat untuk reaksi hepatoseluler dan tidak lebih dari 30 hari dari penghentian obat untuk reaksi kolestatik) dengan hepatotoksisitas obat.

2Perjalanan reaksi sesudah penghentian obat adalah sangat sugestif (penurunan enzim hati paling tidak 50% dari konsentrasi di atas batas atas normal dalam 8 hari) atau sugestif (penurunan enzim hati paling tidak 50% dari konsentrasi di atas batas atas normal dalam 30 hari untuk reaksi hepatoseluler dan 180 hari untuk reaksi kolestatik) dari reaksi obat.

3. Alternatif sebab lain telah dieksklusi dengan pemeriksaan teliti, termasuk  biopsi hati tiap kasus.4 Dijumpai respons positif pada pemaparan ulang dengan obat yang sama paling tidak kenaikan dua kali lipat enzim hati. 

Dikatakan reaksi drugs related jika semua ketiga kriteria terpenuhi atau jika dua dari tiga kriteria pertama terpenuhi dengan respons positif pada pemaparan ulang obat.

KOMPLIKASI

1. Peningkatan tekanan di vena portaDarah dari usus, lien dan pancreas masuk ke hati melalui vena porta. Jika ada kerusakan pada jaringan hati maka akan terjadi bendungan sirkulasi darah yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan pada vena porta.

2. Pelebaran venaKetika ada pembendungan di vena porta maka darah akan mengalir kembali ke perut, esophagus dan traktus intestinal bagian bawah.

3. JaundiceTerjadi jika ada peningkatan bilirubin.

4. Cirrhosis kondisi hati yan serius dan irreversible.

PENATALAKSANAANPengobatan hepatitis drug induced pada prinsipnya

sama dengan pengobatan penyakit hati yang ditimbulkan oleh penyebab lain. Obat yang dicurigai sebagai penyebab harus dihentikan. Penatalaksanaan Tuberkulosis pada Hepatotoksisitas drug induced : Bila Klinis (+) (Ikterik, gejala mual, muntah), maka OAT

distop Bila gejala (+) dan SGOT, SGPT > 3 kali, maka OAT

distop Bila gejala klinis (-), laboratorium terdapat kelainan

(Bilirubin>2), maka OAT distop SGOT dan SGPT >5 kali nilai normal, maka OAT distop SGOT dan SGPT> 3 kali, maka teruskan pengobatan

dengan pengawasan 

Pengobatan yang diberikan ini antara lain: Pengobatan suportif. Pasien dengan gejala yang berat

membutuhkan untuk menerima pengobatan suportif di rumah sakit, antara lain cairan intravena dan obat-obatan untuk menghilangkan mual dan muntah.

Transplantasi hati. Ketika fungsi hati sangat menurun (drug induced fulminant hepaticinjury), transplantasi hati mungkin satu-satunya pilihan terapi (Metha N, 2008). Kriteria lyang dipergunakan untuk transplantasi hati adalah kriteria Kings College. Kriteria Kings College untuk transplantasi hati pada kasus toksisitas asetaminofen:

pH darah kurang dari 7,3 ( tanpa melihat grade ensefalopati)

Prothrombin time (PT) lebih besar dari 100 detik atau INR > 7,7

Konsentrasi serum kreatinin lebih besar dari 3,4 mg/dL pada pasien dengan ensefalopati derajat III atau IV

 

Pengukuran laktat serum pada 4 dan 12 jam pertama juga membantu detifikasi awal pasien yang memerlukan transplantasi hati. Kriteria Kings College untuk transplantasi hati pada kasus hepatotoksisitas imbas obat yang lain (Metha N, 2008) : PT > 100 detik (tanpa memandang derajat

ensefalopati) atau 3 dari kriteria di bawah ini:1. Usia < 10 tahun dan > 40 tahun.2. Etiologi Non-A/Non-B hepatitis, halotan hepatitis, atau reaksi obat idiosinkrasi3. Durasi ikterik lebih dari 7 hari sebelum onset ensefalopati.4. PT lebih besar dari 50 detik.5. Konsentrasi bilirubin serum lebih besar dari 17 mg/dL.

PROGNOSIS

Prognosis penyakit ini bergantung pada gejala pasien dan derajat kerusakan hati. Sebuah studi prospektif yang dilakukan di Amerika pada tahun 1998-2001 menyimpulkan bahwa prognosis pasien (termasuk mereka yang menerima transpalantasi hati) sebanyak 72% (Bass N, 2003). Kejadian Gagal Hati akut ini ditentukan oleh etiologinya, derajat ensefalopati hepatik, dan komplikasi seperti infeksi (Metha, N, 2008). Prognosis gagal hati akut untuk reaksi idiosinkratik obat buruk dengan angka mortalitas lebih dari 80% (Bayupurnama, 2006).

PEMBAHASAN

Pada kasus ini, pasien mengalami penyakit hepatitis drug induced yang disebakan karena obat tb paru yaitu dari gejala klinis seperti ruam dan gatal pada kulit, diare, mual, muntah. Kemudian dari pemeriksaan fisik di dapatkan sklera ikterik dan ruam kulit pada pasien serta di dukung oleh pemeriksaan penunjang dimana terdapat peningkatan kadar SGPT yaitu 505 U/l , berdasarkan dari kadar SGOT, pasien ini mengalami penyakit hepatitis drug induced grade 4. Dengan demikian penatalaksanaan pada pasien ini adalah obat yang dicurigai sebagai penyebab dihentikan yaitu obat FDC, dengan penghentian obat FDC kadar SOPT relatif menurun dari 505 U/l 276 U/l 159 U/l. Kemudian dilakukan pengobatan suportif seperti cairan intravena dan obat-obatan untuk menghilangkan mual dan muntah yaitu injeksi ranitidin dan injeksi ondansentron.

KESIMPULAN

Berdasarkan dari kasus dan dihubungkan dengan tinjauan pustaka di atas, maka dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami penyakit hepatitis drug induced berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pengobatan pada pasien sesuai dengan teori yaitu dilakukan penghentian obat tuberkulosis dan dilakukan terapi suportif yaitu pemberian cairan, pengobatan mual dan muntah.

DAFTAR PUSTAKA Aditama, Yoga dkk. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan

Tuberkulosis di Indonesia. Indah Offset Citra Grafika. Jakarta. 2006 Bass N. Drug-Induced Liver disease in Current Diagnosis &

Treatment in Gastroenterology. 2nd ed. McGraw Hill. Singapore. 2003; 44:664-78

Bayupurnama P, Hepatotoksisitas Imbas Obat di dalam Buku Ajar Penyakit Dalam

Jilid I, Edisi ke 4. Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI. Jakarta, 2006; 109: 473-480

Dienstag JL and Isselbacher KJ. Toxic and Drug Induced Hepatitis. InHarrison’s: Principles of Internal Medicine 16th Edition. Editors: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, et al. 2005;1838−1849.

Kishore PV, Palaian S, Paudel R, Mishra P, Prabhu M, Shankar PR. Drug Induced Hepatitis with Anti-tubercular Chemotherapy: Challenges and Difficulties in Treatment. Kathmandu University Medical Journal (2007), Vol. 5, No. 2, Issue 18, 256-260

Mehta, Nilesh MD dkk. Drug-Induced Hepatotoxicity. Department of Gastroenterology and Hepatology. 2010