REFLEKSI KASUS

MANAJEMEN KARSINOMA MAMMAE

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti

Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Bedah

di Badan Rumah Sakit Daerah Wonosobo

Diajukan Kepada:

dr. Sunarto, Sp.B

Disusun Oleh:

Arif Trisaktiadi Nugroho

20090310020

BAGIAN ILMU BEDAH

BADAN RUMAH SAKIT DAERAH WONOSOBO

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013i

HALAMAN PENGESAHAN

REFLEKSI KASUS

MANAJEMEN KARSINOMA MAMMAE

Diajukan Untuk Memenuhi sebagian Syarat

Kelulusan Program Profesi Dokter

Di Bagian Ilmu Bedah RSUD Setjonegoro Wonosobo

Disusun Oleh:

Arif Trisaktiadi Nugroho

20090310020

Telah dipersentasikan pada:

Tanggal: 9 November 2013

Disahkan oleh,

Dokter Pembimbing

(dr. Sunarto, Sp. B)

ii

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Alhamdulillah dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT atas

segala limpahan rahmat-Nya yang telah diberikan sehingga penulis dapat

menyelesaikan tugas refleksi kasus untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian

akhir program pendidikan profesi di bagian Ilmu Bedah dengan judul:

MANAJEMEN KARSINOMA MAMMAE

Penulisan refleksi kasus ini dapat terwujud atas bantuan berbagai pihak, oleh

karena itu pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada:

1. dr. Sunarto, Sp.B sebagai dokter pembimbing dan dokter Spesialis Bedah

RSUD Wonosobo.

2. dr. H. Dimyati Ahmad, Sp.B sebagai dokter Spesialis Bedah RSUD

Wonosobo.

3. Teman-teman koas angkatan 2009 serta tenaga kesehatan RSUD Wonosobo

yang telah membantu penulis dalam menyusun tugas ini.

Penulis menyadari dalam menyusun refleksi kasus ini, penulis masih memiliki

banyak kekurangan. Penulis mengharapkan saran dan kritik demi kesempurnaan

penyusunan refleksi kasus di masa yang akan datang. Semoga dapat menambah

pengetahuan bagi penulis khususnya dan pembaca pada umumnya.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Wonosobo, 9 Novemer 2013

Arif Trisaktiadi Nugroho

iii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL i

HALAMAN PENGESAHAN ii

KATA PENGANTAR ii

DAFTAR ISI iii

A. Anatomi Payudara 1

B. Vaskularisasi 2

C. Definisi Kanker dan Kanker Payudara 3

D. Gejala 4

E. Pencegahan 5

F. Penegakan Diagnosis 6

G. Manajemen Karsinoma Payudara 6

DAFTAR PUSTAKA 11

iv

A. Anatomi Payudara

Jaringan payudara dibentuk oleh glandula yang memproduksi air susu

(lobulus) yang dialirkan ke puting (nipple) melalui duktus. Stuktur lainnya

adalah jaringan lemak yang merupakan komponen terbesar, connective tissue,

pembuluh darah dan saluran beserta kelenjar limfatik. Setiap payudara

mengandung 15-20 lobus yang tersusun sirkuler. Jaringan lemak (subcutaneus

adipose tissue) yang membungkus lobus memberikan bentuk dan ukuran

payudara. Tiap lobus terdiri dari beberapa lobulus yang merupakan tempat

produksi air susu sebagai respon dari signal hormonal. Terdapat 3 hormon yang

mempengaruhi payudara yakni estrogen, progesteron dan prolaktin, yang

menyebabkan jaringan glandular payudara dan uterus mengalami perubahan

selama siklus menstruasi. Areola adalah area hiperpigmentasi di sekitar puting.

Berikut ini adalah gambar anatomi payudara normal:

Gambar 1. Anatomi Payudara

Payudara dibagi menjadi empat kuadran. Dua garis khayalan ditarik

melalui puting susu, masing-masing saling tegak lurus. Jika payudara

dibayangkan sebgai piringan sebuah jam, satu garis menghubungkan “jam 12

dengan jam 6” dan garis lainnya menghubungkan “ jam 3 dengan jam 9”.

Empat kuadran yang dihasilkannya adalah kuadran atas luar (supero lateral),

1

kuadran atas dalam (supero medial), kuadran bawah luar (infero lateral), dan

kuadran bawah dalam (infero medial). 

B. Vaskularisasi Payudara

a.      Arteri

Payudara mendapat aliran darah dari:

1)    Cabang-cabang perforantesa mammaria interna. Cabang-cabang I, II, III,

IV, V dari a. mammaria interna menembus di dinding dada dekat tepi

sternum pada interkostal yang sesuai, menembus m. pektoralis mayor dan

memberi aliran darah pada tepi medial glandulla mamma.

2)    Rami pektoralis a. thorako-akromialis. Arteri ini berjalan turun di antara m.

pektoralis minor dan m. pektoralis mayor. Pembuluh ini merupakan

pembuluh utama m. pektoralis mayor, arteri ini akan memberikan aliran

darah ke glandula mamma bagian dalam (deep surface)

3)    A. thorakalis lateralis (a. mammae eksternal). Pembuluh darah ini berjalan

turun menyusuri tepi lateral muskulus (otot = m) pektoralis mayor untuk

mendarahi bagian lateral payudara.

4)    A. thorako-dorsalis. Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a.

subskapularis. Arteri i memberikan aliran darah ke m. latissmus dorsi dan

m. serratus magnus. Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan

pada glandula mamma, tetapi sangat penting artinya, karena pada tindakan

radikal mastektomi, pendarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit

dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan “ the bloody angel”.

b. Vena 

Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena:

1)   Cabang-cabang perforantes v. mammaria interna

Vena ini merupakan vena yang tersebar pada jaringan payudara yang

2

mengalirkan darah dari payudara dan bermuara pada v. Mammaria interna

yang kemudian bermuara pada v. minominata.

2)   Cabang-cabang v. aksillaris, yang terdiri dari v. thorako-akromialis. v.

thoraklais lateralis dan v. thorako-dorsalis. 

3)   Vena-vena kecil bermuara pada v. Interkostalis. Vena interkostalis

bermuara pada v. Vertebralis, kemudian bermuara pada v. Azygos (melalui

vena-vena ini, keganasan pada payudara akan dapat bermetastase langsung

ke paru).

C. Definisi Kanker dan Kanker Payudara

Kanker atau disebut juga neoplasma adalah suatu penyakit

pertumbuhan sel karena di dalam organ tubuh timbul dan berkembang biak sel-

sel baru yang tumbuh abnormal, cepat, dan tidak terkendali dengan bentuk, sifat

dan gerakan yang berbeda dari sel asalnya, serta merusak bentuk dan fungsi

organ asalnya. Sel kanker akan menyusup (invasif) ke jaringan sekitarnya, lalu

membuat anak sebar (metastasis) ketempat yang lebih jauh melalui pembuluh

darah dan pembuluh getah bening. Kanker dapat tumbuh disemua sel atau

jaringan tubuh, seperti sel kulit, sel darah, sel otak, sel paru, sel hati, jaringan

ikat, dsb. Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit

yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi (terjadi perubahan

dalam bahan genetik sel yang disebabkan oleh karsinogen yang memancing sel

menjadi ganas) dan promosi (sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah

menjadi ganas). Awal timbulnya kanker pada suatu jaringan tubuh disebut

kanker primer. Adapun kanker yang timbul di tempat lain karena penyebaran

kanker primer disebut kanker sekunder.

Kanker payudara adalah karsinoma yang berasal dari duktus atau

lobulus payudara. Kanker payudara merupakan jenis kanker yang umum terjadi

pada wanita. Walaupun jarang, laki-laki pun bisa terkena kanker payudara.

3

Karena kanker payudara jauh lebih umum pada wanita, banyak pria tidak

menyadari bahwa mereka bisa mendapat penyakit ini. Hal ini menyebabkan

penundaan diagnosis, dan akibatnya kanker tidak ditemukan sampai

berkembang ke tahap selanjutnya. Perjalanan penyakitnya pada pria lebih cepat

karena jaringan sekitar payudara tidaklah setebal pada wanita, sehingga pada

tahap dini sudah melekat ke jaringan sekitarnya. Mungkin didapatkan benjolan

atau pengeluaran darah dari puting susu atau terdapat tukak maligna. Pada

perabaan jelas terdapat perlekatan. Tindakan terapi dan prognosis sama seperti

pada wanita.

D. Gejala

Gejala dan pertumbuhan kanker payudara ini tidak mudah dideteksi

karena awal pertumbuhan sel kanker payudara juga tidak dapat diketahui

dengan mudah. Seringkali gejalanya baru diketahui setelah stadium kanker

berkembang agak lanjut. Penderita merasa sehat, tidak merasa nyeri, dan tidak

terganggu aktifitasnya. Tanda yang mungkin dirasakan pada stadium dini

adalah terasa benjolan kecil di payudara. Keluhan baru timbul bila

penyakitnya sudah lanjut.

Gejala yang dapat diamati antara lain sebagai berikut:

i. Teraba benjolan pada payudara dengan atau tanpa rasa sakit.

ii. Bentuk dan ukuran payudara berubah, berbeda dari sebelumnya.

iii. Luka pada payudara sudah lama tidak sembuh walau diobati.

iv. Eksim pada puting susu dan sekitarnya sudah lama tidak sembuh

walau diobati.

v. Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting atau keluar air susu

pada wanita yang tidak sedang hamil atau tidak sedang menyusui.

vi. Puting susu tertarik ke dalam.

4

vii. Kulit payudara berubah di antaranya, mengerut seperti kulit jeruk

(peau d’orange), melekuk ke dalam (dimpling).

viii. Payudara terasa panas, memerah, dan bengkak.

ix. Adanya benjolan di aksila dengan atau tanpa massa di payudara.

E. Pencegahan

Deteksi awal dilakukan untuk mencegah perkembangan kanker

payudara.

Tumor payudara yang lebih kecilk lebih mudah diobati bila terdeteksi

dan prognosisnya lebih baik. Pemeriksaan untk mendetaksi kanker payudara

antara lain:

1.      Pemeriksaan payudara sendiri

Pemeriksaan payudara sendiri dan pemeriksaan payudara klinis adalah

prosedur murah dan tidak invasif untuk pemeriksaan payudara. Apabila

ditemukan indikasi yang abnormal, yaitu benjolan atau penebalan pada jaringan

payudara, sakit pada salah satu payudara atau pada ketiak. Satu payudara

menjadi lebih besar atau lebih rendah, puting tertarik ke dalam atau berubah

posisi, perubahan kulit (mengkerut), bengkak di bawah ketiak ayau tulang

selangka, ruam pada atau sekitar kulit. Jika ada tanda-tanda tersebut harus

dilakukan tiga pengkajian, yaitu pemeriksaan klinis payudara, mammografi atau

ultrasonografi, dan biopsi. 

2.      Mammografi

Mammografi menggunakan sinar x dosis rendah untuk membuat

gambaran rinci dari payudara. Mammografi bisa mendeteksi kanker payudara

pada tahap awal, bisa menunjukkan lesi yang tidak bisa dideteksi dengan

pemeriksaan payudara klinis. Ada 2 dua jenis pemeriksaan mamografi, skrining

dan diagnostik. Skrining payudara dilakukan pada wanita tanpa gejala misalnya

ketika ada benjolan pada payudara atau putting discharge ditemukan ada

5

pemeriksaan payudara sendiri atau kelainan yang ditemukan selama skrining

mamografi. Wanita dengan implan payudara atau riwayat penyakit kanker

payudara menggunakan diagnostik mamografi.

3. Ultrasonografi

Ultrasonografi dari lesi mencurigakan terdeteksi pada mamografi atau

pemeriksaan fisik. Ultrasonografi digunakan terutama sebagai metode relatif

murah dan efektif untuk membedakan massa kistik payudara, yang tidak

memerlukan sampling, dari massa payudara padat yang biasanya diperiksa

dengan biopsi, dalam banyak kasus, hasil dari biopsi adalah tumor jinak.

Namun, sekarang mapan yang ultrasonografi juga memberikan informasi

berharga tentang sifat dan tingkat massa padat dan lesi payudara lainnya.

F. Penegakan Diagnostik

Dilakukan pemeriksaan USG payudara, mammografi, dan aspirasi

jarum halus (FNAB) untuk menunjang diagnosis. Untuk menentukan

metastasis dapat dilakukan foto thorax, bone survey, USG abdomen atau

hepar. Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologis

yang dilakukan dengan biopsy eksisi dengan cara mengangkat seluruh

jaringan tumor beserta sedikit jaringan sehat di sekitarnya bila tumor <5cm

dan biopsy insisi dengan cara mengangkat sebagian jaringan tumor dan sedikit

jaringan sehat bila tumor inoperable atau >5cm.

G. Manajemen Karsinoma Payudara

Pengobatan kanker ada dua jenis, yaitu pengobatan lokal dan

pengobatan sistemik. Pengobatan lokal digunakan untuk mengobati tumor

tanpa mempengaruhi bagian tubuh lainnya. Contohnya, operasi (pembedahan)

dan radioterapi. Pengobatan sistemik merupakan pengobatan yang diberikan

dalam aliran darah atau melalui mulut dan bergerak ke seluruh tubuh untuk

6

mencapai sel-sel kanker yang mungkin telah menyebar ke luar payudara.

Contoh pengobatan sistemik diantaranya kemoterapi, terapi hormon, dan

target terapi.

Operasi (Pembedahan)

Operasi merupakan modalitas utama untuk penatalaksanaan kanker

payudara. Berbagai jenis operasi pada kanker payudara adalah Classic

Radical Mastectomy (CRM), Modified Radical Mastectomy (MRM), Skin

Sparing Mastectomy (SSM), Nipple Sparing Mastectomy (NSP), dan Breast

Conserving Treatment (BCT). Jenis-jenis ini memiliki indikasi dan

keuntungan serta kerugian yang berbeda-beda.

a. Classic Radical Mastectomy (CRM)

CRM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta

tumor, nipple areola komplek, kulit diatas tumor, otot pektoralis mayor dan

minor serta diseksi aksila level I-III. Operasi ini dilakukan bila ada infiltrasi

tumor ke fasia atau otot pektoral tanpa ada metastasis jauh. Jenis operasi ini

mulai ditinggalkan karena morbiditas tinggi sementara nilai kuratifitas

sebanding dengan MRM.

b. Modified Radical Mastectomy (MRM)

MRM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta

tumor, nipple areola kompleks, kulit di atas tumor dan faksia pektoral serta

diseksi I-II. Operasi ini dilakukan pada kanker payudara stadium dini dan

lokal lanjut merupakan jenis operasi yang banyak dilakukan. Kuratifitas

sebanding dengan CRM.

7

c. Breast Conserving Treatment (BCT)

BCT adalah terapi yang komponennya terdiri dari lumpektomi atau

segmentektomi atau kuadrantektomi dan diseksi aksila serta radioterapi. Jika

terdapat fasilitas, lymphatic mapping dengan Sentinel Lymph Node Biopsi

(SLNB) dapat dilakukan untuk menggantikan diseksi aksila. Terapi ini

memberikan survival yang sama dengan MRM namun rekurensinya lebih

besar. Ada tiga syarat yang harus terpenuhi dalam pemilihan jenis terapi ini

yakni tepi sayatan bebas tumor (dibuktikan dengan potong beku), radioterapi

dapat dilakukan dan kosmetik bisa diterima.

Kemoterapi

Kemoterapi adalah penggunaan obat anti kanker (sitostatika) untuk

menghancurkan sel kanker. Obat ini umumnya bekerja dengan menghambat

atau mengganggu sintesa DNA dalam siklus sel. Obat sitostatika dibawa

melalui aliran darah atau diberikan langsung ke dalam tumor, jarang

menembus blood-brain barrier sehingga obat ini sulit mencapai sistem syaraf

pusat. Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada

penyebaran sistemik, dan sebagai terapi ajuvan (tambahan). Kemoterapi

ajuvan diberikan diberikan kepada pasien yang pada pemeriksaan

histopatologik pasca bedah mastektomi ditemukan metastasis disebuah atau

beberapa kelenjar. Kemoterapi ajuvan bertujuan untuk membantu mencegah

kekambuhan kanker. Biasanya akan diberikan lebih dari satu jenis obat selama

dilakukan kemoterapi ajuvan. Contoh kombinasi obat kemoterapi yang

diberikan adalah CMF (cyclophosphmide, methotrexate, dan 5-Fluorourasil),

FAC (5-Fluorourasil, doxorubicin, dan cyclophosphmide), TAC (docetaxel.

Doxorubicin, dan cyclophosphmide), GT (gemcitabine dan paclitaxel).

8

Radioterapi

Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan sebagai terapi

kuratif dengan mempertahankan mamma, dan sebagai terapi tambahan atau

terapi paliatif. Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak

begitu efektif, tetapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor

yang relatif besar berguna. Radioterapi biasanya diberikan setelah operasi

pembedahan lokal dan dapat diberikan setelah mastectomy untuk membunuh

sel-sel kanker yang mungkin tersisa di jaringan sebelah payudara, seperti

dinding dada atau kelenjar getah bening di dekatnya. Radioterapi paliatif

dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila kanker sudah tak

mampu angkat secara lokal. Radioterapi paliatif bertujuan meringankan

gejala, misalnya: mengurangi rasa sakit, menghentikan perdarahan atau

mengurangi kerusakan struktur saraf di sekitar tumor. Untuk tujuan ini,

radioterapi diberikan dalam jangka pendek misalnya 1 hari atau 1-2 minggu.

Terapi Hormon

Terapi hormon adalah terapi kanker yang umum digunakan bagi pasien

yang memiliki reseptor hormon positif. Tidak efektif digunakan sebagai

pengobatan sel-sel kanker yang memiliki reseptor hormon negatif.

Penggunaan obat pada terapi hormon ditujukan untuk menggangu aktivitas

hormon atau menghentikan produksi hormon. Terapi hormon juga dapat

melibatkan pengangkatan kelenjar yang menghasilkan hormon. Terapi

hormon dapat diberikan sebelum atau setelah pengobatan primer. Terapi

hormon yang diberikan sebelum pengobatan primer bertujuan untuk

membunuh sel-sel kaker dan membantu efektivitas terapi primer. Sementara

terapi hormon yang diberikan setelah pengobatan primer bertujuan untuk

meningkatkan kemungkinan sembuh. Pada dasarnya ada tiga jenis golongan

obat-obatan terapi hormon yang umum digunakan untuk mengobati kanker

9

payudara, antaralain: Aromatase Inhibitor yaitu obat-obatan yang berfungsi

mencegah tubuh menghasilkan hormon estrogen; SERMs (Selective Estrogen

Receptor Modulators) yaitu obat-obatan yang menghambat aktivitas hormon

estrogen di dalam tubuh; dan ERDs (Estrogen Receptor Downregulators).

Targeted Therapy

Targeted Therapy adalah obat baru yang bekerja untuk mengerem atau

menghentikan aksi dari protein abnormal (HER2/neu) yang menyebabkan sel

kanker tumbuh dan membelah tak terkontrol. Monoclonal antibodies targeted

protein yang biasanya ada dalam jumlah yang besar didalam sel kanker.

Trastuzumab (Herceptin) dipakai sebagai obat untuk kanker payudara yang

mengandung terlalu banyak protein HER2/neu.

Bevacizumab (Avastin) adalah antiangiogenic. (masih dalam percobaan

klinis). Antiagiogenesis agent ini memblock angiogenesis (formasi dari

pembuluh darah baru) yang dibutuhkan tumor untuk berkembang dan

metastasis.

10

DAFTAR PUSTAKA

Price & Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6.

Jakarta: EGC

Sjamsuhidajat, R., & Jong W. D. 2011. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta: EGC

Sabiston, David. 2000. Buku Ajar Bedah Bagian kedua. Jakarta: EGC

Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: FKUI

11