refkas tth bintan

Download refkas TTH bintan

Post on 04-Mar-2016

222 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

refkas TTH bintan

TRANSCRIPT

REFLEKSI KASUSTENSION TYPE HEADACHEPeembimbing : dr. Hendro Wibowo, Sp.S

disusun oleh

Bintan Tsabatus Silmi01.210.6107FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2014

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG 2012A. IDENTITAS

1. Nama: Ny. A2. Umur: 80 tahun

3. Jenis kelamin: Perempuan4. No CM: 0012375. Agama: Islam

6. Pendidikan: -7. Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga8. Status: Menikah

9. Tanggal Masuk: 20 Oktober 201410. Masuk Jam: 10.30 WIB

11. Ruang: Poli SarafB. ANAMNESA

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 20 Oktober 2014 jam 11.00 WIB1. Keluhan Utama : kepala pusingRiwayat Penyakit Sekarang : Lokasi

: Seluruh kepala Onset

: Tiba-tiba Kronologis: Pasien mengaku sejak 2 tahun ini mulai sering merasakan pusing. Pusing dirasakan sesekali, dengan waktu serangan yang tidak begitu lama sekitar 5-10 menit, dan menghilang dengan istirahat beberapa saat. Saat datangnya serangan pasien merasa cekot-cekot, kepala seperti terasa terikat, mata terasa berkunang-kunang, dan terasa nggliyer. Pasien juga merasakan mual, dan terkadang muntah. Keluhan ini biasanya muncul secara tiba-tiba, terutama saat pasien sedang kelelahan. Sebelum periksa kedokter, awalnya pasien mengkonsumsi obat yang dibeli di warung untuk mengatasi puisngnya, tetapi keluhan yang dirasakan hanya hilang sementara kemudian muncul lagi. Keluhan pasien semenjak 2012 sampai sekarang tetap sama, intensitas dan beratnya keluhan pusing tidak mengalami perubahan. Kualitas: Pusing pada seluruh kepala Kuantitas: Saat serangan pusing muncul pasien tidak dapat melakukan pekerjaan dan hanya bisa berbaring untuk istirahat. Faktor yang memperberat: - Faktor yang memperingan: Saat serangan datang, keluhan dirasakan membaik ketika dibuat istirahat. Gejala lain

: -2. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat Penyakit Paru : disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Stroke

: disangkal Riwayat Kejang

: disangkal Riwayat penyakit maag : disangkal Riwayat alergi obat : disangkal Riwayat trauma kepala : disangkal3. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi

: disangkal Riwayat Penyakit Jantung: disangkal

Riwayat Penyakit Paru

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Stroke

: disangkal Riwayat Kejang

: disangkal4. Riwayat Sosial Ekonomi

Kesan ekonomi : cukupC. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present

Keadaan Umum: baikKesadaran

: composmentis GCS 15 E4M6V5Vital Sign

:

T

: 120/80 mmHg

N : 80 x/

RR : 20 x/

t

: 36,5oC

TB

: -

BB

: - b. Status Internus

Kepala: Mesocephale

Mata: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher: Sikap

: Simetris Pergerakan: Normal Kaku kuduk: (-) Dada: Hemithorax dextra dan sinistra simetris

Paru: tidak dilakukan Jantung: tidak dilakukan Abdomen: tidak dilakukan Extremitas:

SuperiorInferiorOedem-/--/-

Varises-/--/-c. Status Psikikus Cara berpikir: Realistis

Perasaan hati: Euthyme

Tingkah laku: Normoaktif Ingatan

: Baik

d. Status Neurologikus1. N.I ( OLFAKTORIUS): Normal

2. N II ( OPTIKUS)

tajam penglihatan: tidak dilakukan

lapang penglihatan: normal

melihat warna

: normal

funduskopi

: tidak dilakukan

3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI (ABDUCENS )

DxSx

PERGERAKAN BOLA MATANN

NISTAGMUS--

EKSOFTALMUS--

PUPILbulat,isokor, 3mmbulat,isokor, 3mm

REFLEK KONVERGENSI++

STRABISMUS--

MELIHAT KEMBAR--

4. N V ( TRIGEMINUS )

Sensibilitas taktil dan nyeri muka: bisa, simetrisMembuka mulut

: bisa, simetris

Meringis

: bisa, simetrisMenggigit

: bisa, simetrisReflek kornea

: (+), simetris

5. N VII (FACIALIS)

DxSx

MENGERUTKAN DAHI++

MENUTUP MATA++

LIPATAN NASOLABIAL++

MENGGEMBUNGKAN PIPI++

MEMPERLIHATKAN GIGI++

MENCUCUKAN BIBIR++

PENGECAPAN 2/3 ANTERIOR LIDAHtidak dilakukantidak dilakukan

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)

DxSx

JENTIK JARI++

DETIK ARLOJItidak dilakukantidak dilakukan

SUARA BERBISIKtidak dilakukantidak dilakukan

TES WEBERtidak dilakukantidak dilakukan

TES RINNEtidak dilakukantidak dilakukan

TES SCHWABACHtidak dilakukantidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)

Pengecapan 1/3 posterior lidah: tidak dilakukan

Sensibilitas faring

: tidak dilakukan8. N X ( VAGUS )

Arkus faring: simetris

Berbicara

: normal

Menelan

: normal

Nadi

: dbn9. N XI (ACCESORIUS )

Mengangkat bahu

: simetris (+/+)

Memalingkan kepala : simetris (+/+)10. N XII ( HYPLOGOSSUS )

Pergerakan lidah : normal

Tremor lidah : (-)

Artikulasi

: normal

Lidah

: simetris (tidak ada deviasi)

e. Badan dan Anggota Gerak1. BADAN

MOTORIK Respirasi: normal

Duduk

: normal

SENSIBILITAS Taktil

: dbn

Nyeri

: dbn

Thermi

: tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik: dbn

Lokasi

: dbn

REFLEK

Reflek kulit perut: tidak dilakukan

Reflek kremaster: tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK

MotorikDxSx

Pergerakanbebasbebas

Kekuatan55

Tonusnormotonusnormotonus

Klonus--

Trofieutrofieutrofi

SENSIBILITASDxSx

Taktildbndbn

Nyeridbndbn

Thermitidak dilakukantidak dilakukan

Diskriminasi 2 titikdbndbn

Lokasidbndbn

REFLEK

DxSx

Biceps+N+N

Triceps+N+N

Radius+N+N

Ulna+N+N

Hoffman--

Trommer--

3. ANGGOTA GERAK BAWAHMOTORIK

MotorikDxSx

Pergerakanbebasbebas

Kekuatan55

Tonusnormotonusnormotonus

Klonus--

Trofieutrofieutrofi

SENSIBILITASDxSx

Taktildbndbn

Nyeridbndbn

Thermitidak dilakukantidak dilakukan

Diskriminasi 2 titikdbndbn

Lokasidbndbn

REFLEK

DxSx

Patella+N+N

Achilles+N+N

Babinski--

Chaddock--

Oppenheim--

Gordon--

Schaeffer--

Gonda--

Bing--

Rossolimo--

Mendel-Bechtrew--

Laseque Test>700>700

Kernig Test>1350>1350

f. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan Cara berjalan

: normal Tes Romberg

: -

Disdiadokhokinesis: tidak dilakukan

Ataksia

: tidak dilakukan Rebound phenomenon: tidak dilakukan Dismetria

: normal Tes provokasi

: +g. Gerakan Abnormal Tremor: - Atetosis: -

h. Alat Vegetatif Miksi: +

Defekasi: +D. RESUME

Pasien mengaku sejak 2 tahun ini mulai sering merasakan pusing. Pusing dirasakan sesekali, dengan waktu serangan yang tidak begitu lama sekitar 5-10 menit, dan menghilang dengan istirahat beberapa saat. Saat datangnya serangan pasien merasa cekot-cekot, kepala seperti terasa terikat, mata terasa berkunang-kunang, dan terasa nggliyer. Pasien juga merasakan mual, dan terkadang muntah. Keluhan ini biasanya muncul secara tiba-tiba, terutama saat pasien sedang kelelahan. Sebelum periksa kedokter, awalnya pasien mengkonsumsi obat yang dibeli di warung untuk mengatasi puisngnya, tetapi keluhan yang dirasakan hanya hilang sementara kemudian muncul lagi. Keluhan pasien semenjak 2012 sampai sekarang tetap sama, intensitas dan beratnya keluhan pusing tidak mengalami perubahan. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan atau masih dalam batas normalE. DIAGNOSAD/ Klinis

: Nyeri kepala mengikatD/ Topis

: Vestibular periferD/ Etiologis: Tension Type HeadacheF. SIKAP

1. Medikamentosa: Paracetamol

Betahistine 3 x 6 gr Amitriptilin 1 x 10 mgASSESMENT : (Diagnosis Kerja) 1. Tension Type HeadacheDAFTAR MASALAH

NOPROBLEM AKTIFTGLPROBLEM INAKTIFTGL

1Tension Type Headache20-10-2014Nyeri tengkuk leher17-12-2012

G. PROGNOSA

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad vital

: dubia ad bonam

Ad fungsional: dubia ad bonam

H. EDUKASI

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita

Mengurangi kegiatan yang bisa menimbulkan kelelahan Kontrol teratur setiap obat habis supaya jika serangan datang dapat langsung diatasiBAB IIDAFTAR PUSTAKA

TENSION TYPE HEADACHE

I. DEFINISISakit kepala tipe-ketegangan adalah sakit kepala spesifik, yang bukan vaskular atau migrain, dan tidak berkaitan dengan penyakit organik. Bentuk yang paling umum pada sakit kepala, yang mungkin terkait dengan pengetatan otot di bagian belakang leher dan/atau kulit kepala. Ada dua klasifikasi umum, sakit kepala tipe-ketegangan: episodik dan kronis, dibedakan oleh frekuensi dan keparahan gejala. Keduanya dicirikan sebagai sakit dan nyeri tak berdenyut tumpul, dan mempengaruhi kedua sisi kepala.Sakit kepala tension-type biasanya digambarkan sebagai sebuah sakit kepala tekanan seperti terikat tanpa gejala yang terkait. Internasional Headache Society (IHS) mendefinisikan sebagai sesuatu yang bilateral dan memiliki kualitas tekanan atau pengetatan dengan keparahan ringan sampai sedang. Bagaimanapun, lebih penting daripada kualitas spesifik sakit kepala, adalah bahwa hal tersebut tidak disertai dengan gejal