referat workshop ”kategorimapning”
TRANSCRIPT
Regionshuset
Viborg
Kvalitet og SundhedsdataSundhedsdataenheden
Skottenborg 26DK-8800 Viborg
Tel. +45 8728 5000www.regionmidtjylland.dk
Referat Workshop ”kategorimapning”
Tid og sted: Mandag den 30. april 2012 kl. 10.00 – 14.00, Regionshuset Aarhus, OPA 15 Opsamling og konklusion fra workshop d. 16. april 2012 Formålet er at tage udgangspunkt i de funktionaliteter, der er i dag og beslutte regionale profiler i ”Læs Journal” Konklusion fra sidst møde:
• Målinger generer mange resultater, og skal derfor ikke længere være i lægeprofilen og plejepersonaleprofilen, men stadig findes i standardprofilen.
• Der ønskes en ny profil, som skal være fælles for læger,
plejepersonale og terapeuter, men ikke indeholde alt det, der er i standardprofilen.
• Der skal vurderes hvilke resultater der fremover skal vises i
læge og plejepersonale visningen.
• Resultaterne Ilt behandling (med SKS kode) og Bevidsthedsscore, skal fremover mappes til målinger og kun kunne ses i Standardprofil.
Opsamling og konklusion fra workshop d. 30. april 2012 De rettelser der er vedtaget på de to workshop, vil komme i drift den 18.06.12 i forbindelse med RM9, da det vil kræve information til slutbrugerne. Flere af deltagerne ytrede ønske om undervisning i brug af flere funktionaliteter af MidtEPJ. De har lært de grundlæggende ting, men nu er man klar til næste trin og dermed mere undervisning. De aktiviteter der ligger i Øvrige, gennemgås af repræsentanter fra Hospitalerne og bliver ikke en del af workshoppen.
Dato 01.05.2012
Vibeke Kjær-Jensen
Tel. +45 7841 2350
Side 1
2
Side 2
Målinger Der er mange målinger og disse fylder meget i den kronologiske journal. Det blev besluttet Gruppen beslutter at målinger ikke længere skal kunne ses under profilen ”læge” og/eller ”pleje”, men vil kunne findes under Standard eller fanbladet ”Målinger” Hvis en score indeholder et tal placeres denne i kategorien ”Målinger”. Behandlinger og procedure Der har været lægefaglige ønsker om at få vist behandling og procedurekoder i ”Lægeprofil” Eksempelvis skiftning af sår som ikke i dag kan ses i ”Læge profil”. Det blev besluttet At procedure- og behandlingkoder ikke skal vises i lægeprofilen. Brevsvar til patient, e-mail, telefonkonsultation, videokonsultation m.m. Skal koderne med indhold vedr. ovenstående ses i lægeprofilen? Det blev besluttet At brevsvar til patient, e-mail, telefonkonsultation, videokonsultation m.m. skal vises i lægeprofilen. Vurdering af prøvesvar. Information til patient om prøvesvar ZZV000, skal den med i lægeprofilen? Det blev besluttet At vurdering af prøvesvar skal vises i lægeprofilen Informeret samtykke til endelig behandlingsplan - BWW21C. I dag er den ikke synlig i ”Læs journal” for lægeprofilen og men i pleje profilen. Det er lægerne der indhenter informeret samtykke, men det er sygeplejerskerne, der ser den i ”Læs Journal”. Lægerne ser den ikke i deres profil. Den fylder meget i ”Læs journal” og er i dag placeret i kategorien under Information/aftaler. Det blev besluttet At informeret samtykke flyttes til kategorien Øvrige, hvorefter den ikke længere vises i profilen ”Læge” eller ”Pleje”. AAF-koder (administrative koder) Alle, fraset tidligere omtalte AAF-koderne vises kun, når man vælger standardprofil. Der findes i dag to SFI’er ”tilsyn”, kan de slås sammen til en. Det blev besluttet Psykiatrien vil bevare SFI ”tilsyn” uden kode indtil Viborg er i drift, herefter lukkes koden.
3
Side 3
Patientidentifikation og kontaktkort Sygeplejerskerne vil gerne have ovenstående ud af ”Læs journal”. I dag er den placeret i kategorien Information/aftaler, men man ønsker, at flytte den til kategorien Øvrige. Det blev besluttet At patientidentifikation og kontaktkort flyttes til kategorien Øvrige. De fem trin og sikker kirurgitjekliste (og dem der opfører sig på samme måde). Der er forslag om, at disse kan flyttes til kategorien Øvrige. Det blev besluttet At de fem trin og sikker kirurgitjekliste (og dem der opfører sig på samme måde), flyttes til kategorien Øvrige ZZ0150 Journaloptagelse Det er kun en administrativ kode, skal den være synlig i lægeprofilen. Det blev besluttet At ZZ0150 Journaloptagelse skal være synlig i lægeprofilen. Ansøgning (socialrådgiver) Kan indeholde ansøgning om medicintilskud, og vil derfor være interessant for lægerne, men den kan også indeholde andet, f.eks ansøgning om hjælpemidler. Det blev besluttet At Ansøgning (socialrådgiver) skal forblive kategorien ”Information og Aftaler”. Regionale profiler Gruppen ønsker en ny profil, der skal være en kombination af ”Læge” og ”Pleje” og den skal hedde ”Fælles”. ”Fælles” er den totale profil, bortset fra kategorien Målinger og Øvrige. Det blev besluttet At standard skal omdøbes til total.
1. Total; Alt ved der er dokumenteret i MidtEPJ 2. Fælles; En delmængde (fraset Målinger og Øvrige) 3. Pleje; Klinisk status, Information og Aftaler, Anamnese, Behandling og procedure. 4. Læge; Anamnese, Objektiv og Operationer.
Aktiviteter fordelt på kategorien ”øvrige”
Forblive i ”øvrige”
Flyttes til kategori Anvendes ikke
Abdominalomfang
Målinger
Absentering
Klinisk
Abstinensscore, barn
Målinger
ADHOC (screening ifht trykskadeforebyggelse)
Klinisk
Administrative opgaver, Psykiatri
X
Afklædning før bad/pers.hyg.
Klinisk
Afprøvning af El-køretøj
X
Afprøvning af PNE elektroder
X
Afsluttet fra opvågning
Klinisk
Afvaskning/rensning af OP-felt, OP-stuejr.
X
Afvigelse fra Kirurgipakken, præ-op
X
Aktivitet og deltagelse ( der er to)
Klinisk
Aktivitetsniveau - Klinisk diætist
Klinisk
Akut ambulant, Psykiatri
X
Akut koronart syndrom (RRA). Hjemkommune og egen læge
X
Akut koronart syndrom (RRA). Inklusion / eksklusion
X
Akut koronart syndrom (RRA). Opfølgning fra hospital
X
Akut koronart syndrom (RRA). Rehabilitereringsplan/henvisning til fase 3
X
Akut koronart syndrom (RRA). Screening for angst, depression og alkoholafhængighed
X
Akut koronart syndrom (RRA). Spørgeskema
X
Akut koronart syndrom (RRA). Stop
X
Akut koronart syndrom (RRA). Visitering
X
Akut koronart syndrom(RRA) Afsluttende samtale
X
Allogen-konditionering-start
Klinisk
1
Ankel/arm indeks, højre
Måling
Ankel/arm indeks, venstre
Måling
Anlæggelse af longline
Klinisk status
Antroduodenal trykmåling
X
Anvendt anæstesiapparat
X
Anvendt apparatur, OP-stuejr. HEV
X
Anvendt endoskop, OP-stuejr.
X
Artrocare
X
Assistance til Blokade, AMBO RRA (logistik kan slettes)
X
BAC-test taget X
Bandage X
Bandager og elastikforbindinger X
Barnets gestationsalder, justeret Objektiv
Barnets udvikling Objektiv
Barnets vækst Objektiv
Bassintræning, RHN Bahndling/pro
Behandling med hibiscrub X
Beskyttelse under op, OP-stuejr. X
Bestilling af kompressionsstrømper X
Biotensiometri (vibrationssans) Specialundersøgelse
Blodglukosemåling under OP X
Blodsukker-status X
Blodtomhed, OP-stuejr. X
Blodtransfusion, barn Behandling/procedure
Blodtryk, ankel/arm indeks, højre Måling
Blodtryk, ankel/arm indeks, venstre Måling
2
Blodtype/Forlig X
Blærekateter Klinisk
Botulinumbehandling Behandling/procedure
Brud på aseptik, OPstuejr. X
Child - Pugh klassifikation Specialundersøgelse
CRM (cardiorespiratorisk monitorering) X
CRS-R - Coma Recovery Scale-Revised X
Danespine-databaseoplysninger X
Dan-PSS skema afleveret X
Databaseoplysninger, Risikofaktorer vaskulært ved apopleksipatient
X
Desinfektion, OPstuejr. NK X
Desinfektion af operationsfelt X
Desinfektion af OP-felt, OP-stuejr. X
Diabetes milepæle (tjekkes)
Diatermi, OP-stuejr. X
Diætetisk intervention Klinisk
Diætistnotat, Center for spiseforstyrrelse (CfS)
Klinisk
DR - hoftebrud, tjekliste del 1, AUH X
DR - hoftebrud, tjekliste del 2, AUH X
Dræn, Ascites (under konstruktion) Klinisk
Dræn, Hjerneventrikel (under konstruktion) Klinsk
Dræn, Lumbalt liquor (under konstruktion) Klinisk
Dræn, Nøgendræn (under konstruktion) Klinisk
Dræn, Pericardiedræn (under konstruktion) Klinisk
Dræn, Pigtail (under konstruktion) Klinisk
Dræn, Pleuradræn (under konstruktion) Klinisk
Dræn, PTC (percutan transhepatisk cholangiografi) (under konstruktion)
Klinisk
3
Dræn, Sugedræn (under konstruktion) Klinisk
Dræn, T-dræn (under konstruktion) Klinisk
Dyb venetrombose Klinisk
Dåb (på hospital) X
ECT-Behandling, AUHR (MÅ IKKE BENYTTES)
X
Ekkokardiografi Specialundersøgelse
Endocardit profylakse udført ifølge instruks X
Engangskaterisation/blæreskanning Klinisk
Ergoterapeutiske behandlingstiltag (opfølgn.)
Behandling/procedure
Ergoterapeutiske undersøgelser. Psykiatri Klinisk
Ergoterapi bestilt X
Ernæring givet per os Klinisk
Ernæringsscreening, barn Klinisk
Ernæringsvurdering, svært overvægtige, Psykiatri
Klinisk
Familienummer, KGA X
Fasteplan X
Fast konsistens, terapeutisk spisning Specialundersøgelse
Fertilisering Objektiv
Fertilitet, kontrol oocytbakke og sædprøve X
Fertilitet, nedfrysning af embryoner Objektiv
Fertilitet, registrering af LOT nr. X
Fertilitet, spl. procedure Klinisk
Fertilitet, telefon Klinisk
Fertilitet, tjekliste X
Fertilitet, tjekliste ægdonation X
Fertilitet pos/neg HCG X
Fertilitetsbehandlings skema Objektiv
4
Fertilitet - sidste menstruation Objektiv
Fertilitetspjecer Information
Fertilitetsskemaer indskannet X
Fertilitet - vejledning IVF Information
Fjernelse af longline Klinisk
Fokusområde, rehabilitering X
Fokusområder for bad/pers.hyg. Klinisk
Forberedelse til Operation (Gyn) X
Forberedelse til renal substitutionsbehandling
?
Forekomst af bivirkninger i form af vægtøgning (NIP skizofreni)
X
Forekomst af neurologiske bivirknunger (NIP skizofreni)
X
Forekomst af seksuelle bivirkninger (NIP skizofreni)
X
Forekomst af søvn- og sedationsbirvirkninger (NIP skizofreni)
X
Forflytningshjælpemidler, neuro-intensiv Klinisk
Forflytning ved bad/pers. hyg. Klinisk
Fremmedlegemer (journalopt.) Objektiv
Fysioterapeutiske behandlingstiltag (opfølgn.)
Behandling/procedure
Fysioterapeutiske undersøgelser, Psykiatri Klinisk
Fysioterapi bestilt X
Gr. spec. neurodata for patient med apopleksi (på trombo/embolisk basis)
Anamnese
Gr. spec. neurodata for patient med hjertestop/anoksi
Anamnese
Gr. spec. neurodata for patient med neuropati, AIDP, critical illness neuropati
Anamnese
Gr. spec. neurodata for patient med SAH (subarachnoidalt hæmatom)
Anamnese
Gr. spec. neurodata for patient med traumatisk hjerneskade
Anamnese
Graviditet, fødsel og udvikling, Psykiatri Anamnese
Graviditetsprøve X
Graviditetsstatus (Fertilitet) Objektiv
5
Habituel funktionsevne Klinisk
Harris Hip Score Special
HCG Klinisk
HCG ratio X
HDL værdi (NIP skizofreni) X
Henvendelse fra patient efter myelografi/lumbalpunktur
X
Henvisning X
Henvisning sendt
X
Henvisning til bandagist X
Henvisning til fodterapeut X
Henvisning til vederlagsfri fysioterapi X
Hidtidigt dagligt funktionsniveau, neurologisk afdeling
Klinisk
Hindsø test Klinisk
Hjerterehabilitering. Afsluttende samtale Information
Hjælpemidler til bad/pers.hyg. Klinisk
Hofte, objektiv undersøgelse Objektiv
Holdtræning X
Hostestøtte X
HT-mecher X
Hud GVHD(graft-versus-host disease) Klinisk
Hud og slimhinder, RCV Klinisk
Hørescreening, oplysninger til audiologisk afd.
X ( om lidt)
Ilomedinbehandling (rettes evt.)
Inddragelse af forældre i behandlingen, Psykiatri
Information
Inddragelse af samarbejdspartnere, Psykiatri
Information
Inddragelse af søskende, Psykiatri
Information
Individuel kostplan, Center for Spiseforstyrrelse (CfS)
Klinisk
6
Individuel plejeplan
Klinsik
Indlæggelseskriterier, intensivt afsnit RSI
X
Infektionsrisici, OP-stuejr. X
Infektionsvarsel Information
Instillation af lægemiddel i blære Behandling/procedure
Instruktion i optrækning af Pregnyl Information
Instrument- og servietoptælling, OP-stuejr. X
Interview med institutionspersonale X
Intrauterin insemination Objektiv
Isbandage skiftet X
IUI-H / IUI-D Objektiv
IVF behandlingsskema X
IVF information, opstart X
Journaloptagelse, børneafd. HEV X
Kautionsansøgning SST X
Kirurgisk registreringsbog X
Klargøre til OP, Afd. K, RRA X
Klargøring af OP-stue, DKC X
Klargøring til OP, COP X
Klar til ægudtagning/oplægning Klinisk status
KOL. Nip registrering X
Kolorektal MDT, RRA (slet logistik) Objektiv
KOMUS - 3 døgns observation Specialundersøgelse
Konsultation KOL/ilt sygeplejerske (rettelse i overskriften)
Klinisk
Kontrol efter søvnregistrering, RSI Klinisk
Kontrol før OP X
Kost, rådgivnng
Information
7
Kostafvigelser, Center for Spiseforstyrrelse (CfS)
Klinisk
Kostregistrering
Kliniks
Kostvurdering - Klinisk diætist Klinisk
KRAM, rådgivning Information
Krop og kræft Information
Kropsdimension X
Kræftpakke. Obs for lungecancer X
Latexfri OP, OPstue-jr. X
Lejring, OP-stuejr. X
Lejring, OPstuejr. NK X
Lejring i 'Formel 1' X
Lejring under OP, COP, HEH X
Lejring under OP, Dag.kir HEH X
Lejring under operation - HEH X
Lomholtsystem Behandling
Lukket stue X
Lukning af hud, OP-stuejr. HEV X
Lungetransplantation, kontrol X
Lungetransplantation, udredning X
Lungetransplantation, venteliste X
Mantoux Behandling
Markering af urostomi X
Medical information sheet for patients requesting vacation dialysis
X
Medicinafstemning udført ved afslutning af patientkontakt
X ( på sigt)
Medicinafstemning udført ved start af patientkontakt
X ( på sigt)
Medicin på OP-dagen, Anæstesi X
Medicinske diagnoser (2) X
8
Medicinsk intensiv patient, februar 2010 X
Mistanke om unaturlig død X
Modtagelse af journalmateriale
Information
Modtagelse af patient X
Modtagelse af patient ved indlæggelse X
Modtaget i afsnittet X
Motion/fysisk aktivitet, rådgivning Information
MSLT (Multiple Sleep Latency Test) Specialeus
Mundpleje til neurologisk patient Klinisk
Mundstimulation, forberedelse og gennemførelse
Klinisk
MWT (Maintenance of Wakefulness Test) Specialus
Myelografi/lumbalpunktur, undersøgelse udført
X
Neurofysioterapeutisk undersøgelse Specialeus
Neuroradiologisk intervention, efterforløb Klinisk
Neuroradiologisk intervention, klargøring af patient
Klinisk
Neuroradiologisk intervention, registreringsskema
X
Objektivt (Under konstruktion - må ikke benyttes)
Objektiv
Objektiv undersøgelse, ØNH Objektiv
Observation af barn og forældre Klinisk
Observation efter undersøgelse, Myelografi/lumbalpunktur
X
Obstetrisk kontaktårsag Fødsel
Obstipation Klinisk
Operationsstue journal, HEH X
Operationstilmelding, HEH X
Operationstilmelding. Visiteres til. HEH X
Operationsudstyr, NOA X
OP lejring/apparatur til Ort.kir. X
9
Oplysninger til Brædstrup X ( på sigt)
Oplysning om vir/partner (Fertilitet) X
Oplæring af patient i mestring af egen situation, Psykiatri
Klinisk
OP-patologi (Urologisk afd)
Opretholdelse af normal legemstemperatur under OP
X
Opstartsoplysninger til Brædstrup X ( på sigt)
OP-stuejournal, HEV X
OP-stuejournal, RSI X
OP-stuejournal E-OP X
Optælling, OPstuejr. NK X
Parenteral ernæring - blodprøver kontrol X
Patienten modtaget på opvågningen Klinisk
Perifer venekateter (PVK)/Venflon, vurdering af fortsat indikation
Klinisk
Perkutan sklerosering, registreringsskema X
Perkutan Vertebro Plastik - 1-uges kontrol X
Perkutan Vertebro Plastik - 3 måneders kontrol
X
Perkutan Vertebro Plastik - OP-protokol X
Personale på stuen, OP-stuejr. X
Pjecer, Gynækologi RRA Information
Pjecer, Hotellet RRA X
Pjecer, Obstetrik RRA Information
Pjecer afd. K, RRA Information
Pjecer neurologisk N2, HEV Information
Pjecer vedr. kræft, Afd. K, RRA Information
Plan for postoperativ observation Objektiv
Plan for tilmelding til nyretransplantation X
Plan - Klinisk Diætist Klinisk status
10
Plasmaferese - forberedelse til X
Plejeplan, mundpleje Klinisk
Postoperativ opfølgning X
Postoperativt regime, OP-stuejr. X
Postural Assessment Scale Specialus
Present State Examination (PSE) Objektiv
Priktest, inhalationsallergener Specialus
Procedure/ ydelser, Øjenafd. X
Procedure under gynækologisk indreb, HEH X
Projekt Hjerterehabilitering X
Præhospital lægetjeneste X
Præhospital lægetjeneste* X
Præmedicin X
Præoperativ tromboserisikovurdering X
Præ-OP forberedelse X
PSG (polysomnografi) Specialus
Psykoedukation afslået af patient (NIP skizofreni)
X
Psykologisk undersøgelsesrapport, Psykiatri X
Psykoterapi X
Puls under belastning X
Påklædning efter bad/pers.hyg. Klinisk
Radiojodterapi af benigne thyreoideasygdomme
X
Radiojod terapi ved c. thyr.(under konstrukton)
X
Regionstandplejen, registrering X
Registrering af materiale, kæbekir. Afd. X
Rehabilitering, hæmatologi Klinisk
Rekvisition til Afdeling for Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin (under konstruktion)
X
11
Rekvisition til hæmatologisk PET/CT (under konbstruktion)
X
Rekvisition til Nuklearmedicinsk afdeling og PET-center (u. konstruktion)
X
Rekvisition til PET/CT skanning (under konstruktion)
X
Rekvisition til radiojod terapi (benign) (under konstruktion)
X
Rekvisition til SPECT/CT Nuklearmedicinsk afdeling (under konstruktion)
X
Resumé, Psykiatri Anamnese
Retslige foranstaltninger, Psykiatri Klinisk
Retur fra Brædstrup X (på sigt)
Rusmidler, rådgivning Information
Rygning/alkohol (DAD) Obejktiv
Røntgen under operation, OP-stuejr. X
Sammenfatning, terapeutisk spisning Special
Sammenhængende konsistens, terapeutisk spisning
Special
Samtale med anden behandler (Socialrådgiver)
Information
Sarkomdatabaseoplysninger X
Saturation i % (under belastning) X
Scanninger, gynækologiske/obstetriske X
Screening, Psykiatri X
Screening for trykskader X
Screening for trykskaderisiko X
Seponering af antipsykotikum pga bivirkninger (NIP skizofreni)
X
Seriegipsning Behandling
Sivende fostervand Fødsel
Skadevisitation X
Skema 1 - Frihedsberøvelse / tvangstilbageholdelse
Tvang! Psyk
Skema 2 - Tvangsbehandling Tvang! Psyk
Skema 3 - Fiksering og magtanvendelse Tvang! Psyk
12
Skema 4 - Beskyttelsefiksering Tvang! Psyk
Skift af transducersæt og infusionsvæske til arteriekateter
Klinisk
Skulderproteseoperation, OP-stuejr. X
Skyllevæske, OP-stuejr., HEH X
Smerte rammeordination ? RRA X
Smertevurdering (under konstruktion) X Klinisk?
Spiseinformation, forberedelse og gennemførelse
Klinisk
Spongostan oplagt Behandling
Sprog, kultur og religion, Psykiatri Anamnese
Stamtræ, KGA X
Status, intensiv måske HEV X
Stemme og paræstesier X
Sug, OP-stuejr. X
Sundhedspædagogisk aktivitet X
Sygemelding X
Sygepleje ambulatorium X
Sygepleje dagafsnit X
Særlige forhold X
Særlige forhold ifbm spisning Klinisk
Særlige forhold vedr. bad/pers.hyg. Klinisk
Søvn, RCV Klinisk
Sårbehandling (under konstruktion) X
Tarm GVHD(graft-versus-host disease) Klinisk
Telefonkonsultation, Ort Kir afd. RRA X
Telefonsamtaler X
Temperaturforhøjelse - akut, observation og pleje (Urologi)
X
Tilstedeværende personale X
13
Time out X
Time out OP X
Tjek ind X
Tjekliste, Dagkir, HEH X
Tjekliste, dagkir. HEV X
Tjekliste, Psykiatri X
Tjekliste - patient på weekend Klinisk
Tjek ud X
Toiletbesøg som del af træning X
Tolk Information
Triglycerid værdi (NIP skizofreni) X
Trombektomi, registreringsskema X
Tvangsnotat
Tvang! Psyk
Tvungen opfølgning efter udskrivning Tvang! Psyk
Tyndtflydende konsistens, terapeutisk spisning
Specialus
Udført af anæstesiafdeling X
Udført iht. forløbsstandard, OP-stuejr. X
Udskrivelsesinformation, urologisk afdeling Information
Udskrivelse tjekliste, barn Klinisk
Udskrives revisitionen fra Sundhed.dk? X
Udvidet auxologi Objektiv
Undersøgelse af knæbevægelighed Objektiv
Undersøgelser og tests, Psykiatri X
Urininkontinens skema X
Urininkontinensskema indskannet X
Urinstabilisator X
Urinvejssten, observation og pleje af patient med
Klinisk
14
Vaccinationsstatus, RCV X
Vandrejournal til myelografi/lumbalpunktur X
Varighed af ubehandlet psykose 3-6 måneder (NIP skizofreni)
X
Varighed af ubehandlet psykose over 6 måneder (NIP skizofreni)
X
Varighed af ubehandlet psykose under 3 måneder (NIP skizofreni)
X
Velkomst afd. A5, RRA X
Velkomst til afd. B5, RRA X
Vestimulation Fødsel
Vulvodyniskema indskannet X
Vurdering af mobilitet Klinisk
Vurdering af refluks Klinisk
Vurdering af trusselsniveau Klinisk
Vurdering ved speciallæge, Psykiatri X
Væsentlige problemstillinger til opfølgning X
Væske/kost indtag efter undersøgelse/operation
X
Væskebalance pr. døgn X
Væskeregistrering X
Wells score Måling
Ydelser med besøg, Psykiatri X
Ydelser uden besøg, Psykiatri X
Ødemprofylakse, OP-stuejr. HEV X
Ønsket anæstesi, HEH X
15