BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Dunia kedokteran saat ini sangat maju dengn pesat terutama dengan pekembangan

dan aplikasi komputer bidang kedokteran sehingga ilmu radiologi turut berkembang pesat

mulai dari pencitraan organ sampai ke pencitraan selular atau molekular. Di Indonesia

perkembangan kedokteran terutama dalam bidang radiologi masih banyak dilakukan serta

perlu dukungan pemerintah.

Pemeriksaan radiografi polos dalam kasus kedaruratan di negara maju perannya sudah

semakin sempit dan diganti dengan teknologi CT scan serta perangkat digital lainnya

termasuk USG dan MRI meskipun demikian, alat tersebut masih tetap dipakai karena murah,

mudah dan cepat untuk kasus tertentu. Di Indonesia dengan pengembangan program

pemerintah pusat dan daerah sudah banyak penempatan alat radiologi dasar di puskesmas

besar sehingga dapat membantu dokter yang bertugas dan tidak perlu merujuk ke kota atau

RS besar hanya untuk diagnosis penyakit tertentu.

Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) atau sering juga disebut

Transient Respiratory Distress of the Newborn (TRDN) adalah penyakit self-limited disease

yang terjadi pada banyak bayi di seluruh dunia dan dihadapi oleh semua dokter yang merawat

bayi baru lahir. Bayi baru lahir dengan TTN yang baru lahir dalam beberapa jam pertama

kehidupan dengan takipnea, terjadi peningkatan kebutuhan oksigen, dan ABGs yang tidak

mencerminkan retensi karbon dioksida. Ketika mengelola TTN yang baru lahir, mengamati

tanda-tanda penurunan klinis yang mungkin dipikirkan diagnosis lain dalam gangguan

repiratory sistress lainnya adalah sangat penting. Bayi baru lahir dengan TTN biasanya sering

dianggap dan didiagnosis sebagai sebagai Congenital Pnemoni, Aspirasi Pnemoni

atau gangguan Hyaline membrane disease (HMD). Pada HMD biasanya terjadi pada bayi

dengan usia kehamilan di bawah 35 minggu. Sehingga bila bayi sesak di atas usia kehamilan

35 minggu yang paling sering dipikirkan adalan TTN.

Bayi yang sering mengalami TTN adalah bayi yang dilahirkan secara operasi sesar

sebab mereka kehilangan kesempatan untuk mengeluarkan cairan paru mereka. Bayi yang

dilahirkan lewat persalinan per vaginam mengalami kompresi dada saat menuruni jalan lahir.

Hal inilah yang menyebabkan sebagian cairan paru keluar. Kesempatan ini tidak didapatkan

bagi bayi yang dilahirkan operasi sesar.

1

Dari seluruh bayi yang lahir, sekitar 1% akan mengalami kesulitan bernapas, ditandai

dengan napas cepat (frekuensi >60 kali permenit, diperiksa dengan stetoskop di jantung per 6

detik), sianosis perifer dan sentral, merintih, retraksi sternal, napas cuping hidup, hingga

apneu periodik. Kumpulan gejala tersebut dikenal dengan istilah Sindrom Gawat Napas

(SGN). SGN ini meliputi Respiratory Distress Syndrome (RDS) akibat paru yang belum

matang, sindrom aspirasi mekonium, serta Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) atau

wet lung syndrome. Bayi dengan TTN selain takipneu, juga terjadi peningkatan kebutuhan

oksigen dan analisis gas darah yang menunjukkan retensi karbondioksida. Dalam tatalaksana

TTN, observasi tanda vital dan perburukan klinis sangat penting karena dapat menjadi

diagnosis lain serta menimbulkan fatigue saluran pernapasan.

Tujuan penyusunan referat ini adalah untuk mengetahui secara umum mengenai

definesi arsen, karakteristik arsen, sifat arsen, epidemiologi, patofisiologi, manifestasi klinis

serta penatalaksanaan pada Transient tachypnea of newborn, dan secara khusus untuk dapat

mengetahui gambaran radiologi pada Transient Tachypnea of newborn yang akan dibahas

lebih lengkap pada bab selanjutnya.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) adalah suatu penyakit ringan pada

neonatus yang mendekati cukup bulan atau cukup bulan yang mengalami gawat napas segera

setelah lahir dan hilang dengan sendirinya dalam waktu 3-5 hari.1

Bayi yang sering mengalami TTN adalah bayi yang dilahirkan secara operasi sesar

sebab mereka kehilangan kesempatan untuk mengeluarkan cairan paru mereka. Bayi yang

dilahirkan lewat persalinan per vaginam mengalami kompresi dada saat menuruni jalan lahir.

Hal inilah yang menyebabkan sebagian cairan paru keluar. Kesempatan ini tidak didapatkan

bagi bayi yang dilahirkan operasi sesar.1

Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) atau sering juga disebut

Transient Respiratory Distress of the Newborn (TRDN) adalah penyakit self-limited disease

yang terjadi pada banyak bayi di seluruh dunia dan dihadapi oleh semua dokter yang merawat

bayi baru lahir. Bayi baru lahir dengan TTN yang baru lahir dalam beberapa jam pertama

kehidupan dengan takipnea, terjadi peningkatan kebutuhan oksigen, dan ABGs yang tidak

mencerminkan retensi karbon dioksida. Ketika mengelola TTN yang baru lahir, mengamati

tanda-tanda penurunan klinis yang mungkin dipikirkan diagnosis lain dalam gangguan

repiratory sistress lainnya adalah sangat penting. Bayi baru lahir dengan TTN biasanya sering

dianggap dan didiagnosis sebagai sebagai Congenital Pnemoni, Aspirasi Pnemoni

atau gangguan Hyaline membrane disease (HMD). Pada HMD biasanya terjadi pada bayi

dengan usia kehamilan di bawah 35 minggu. Sehingga bila bayi sesak di atas usia kehamilan

35 minggu yang paling sering dipikirkan adalan TTN.

Gejala klinis yang sering ditemukan pada bayi dengan TTN antara lain:

-takipnea (>60 kali/menit).1

-retraksi pada dada.1

-sianosis.1

-merintih.1

-terlihat nafas cuping hidung.1

3

2.2 Anatomi dan fisiologi

Menurut Pusdiknakes (2003) perubahan fisiologis pada bayi baru lahir adalah salah

satunya system pernafasan. Selama dalam uterus, janin mendapatkan oksigen dari pertukaran

gas melalui plasenta. Setelah lahir, pertukaran gas harus melalui paru-paru.2

A. Perkembangan paru-paru

Paru berasal dari titik tumbuh yang muncul dari faring yang bercabang-cabang

membentuk struktur percabangan bronkus. Proses ini berlanjut setelah kelahiran sampai

usia 8 tahun, sampai jumlah bronchiolus dan alveolus akan sepenuhnya berkembang,

walaupun janin memperlihatkan bukti gerakan nafas sepanjang trimester kedua dan

ketiga. Kematangan paru-paru akan mengurangi peluang kelangsungan hidup bayi baru,

yang disebabkan oleh keterbatasan permukaan alveolus, ketidakmatangan sistem kapiler

paru-paru, dan tidak mencukupinya jumlah surfaktan.2

B. Awal adanya nafas

Dua faktor yang berperan pada rangsangan pertama nafas bayi :

Hipoksia pada akhir persalinan dan rangsangan fisik lingkungan dua rahim yang

merangsang pusat pernafasan otak.2

Tekanan terhadap rongga dada, yang terjadi karena kompresi paru-paru selama

persalinan yang merangsang masuknya udara ke dalam paru-paru secara

mekanis.2

Interaksi antara sistem pernafasan, kardiovaskuler dan susunan saraf pusat

menimbulkan pernafasan teratur dan berkesinambungan. Jadi sistem-sistem harus

berfungsi secara normal.2

C. Surfaktan dan upaya respirasi untuk bernafas

Upaya pernafasan pertama seorang bayi berfungsi untuk mengeluarkan cairan dalam

paru-paru dan mengembangkan alveolus paru-paru untuk pertama kali. Produksi

surfaktan dimulai pada 20 minggu kehamilan dan jumlahnya akan meningkat sampai

paru-paru matang sekitar 30-40 minggu kehamilan. Surfaktan ini berfungsi mengurangi

tekanan permukaan paru-paru dan membantu menstabilkan dinding alveolus sehingga

tidak kolaps pada akhir pernafasan. Tanpa surfaktan alveoli akan kolaps setiap saat

setelah akhir setiap pernafasan yang menyebabkan sulit bernafas.2

D. Dari cairan menuju udara

4

Bayi cukup bulan mempunyai cairan di dalam paru-parunya. Pada saat bayi melalui

jalan lahir selama persalinan, sekitar 1/3 cairan ini akan diperas keluar paru-paru.

Dengan beberapa kali tarikan nafas pertama, udara memenuhi ruangan trakea dan

bronkus bayi baru lahir. Dengan sisa cairan di dalam paru-paru dikeluarkan dari paru-

paru dan diserap oleh pembuluh limfe dan darah.2

E. Fungsi pernafasan dalam kaitannya fungsi kardiovaskuler

Oksigenasi sangat penting dalam mempertahankan kecukupan pertukaran udara. Jika

terdapat hipoksia, pembuluh darah paru-paru akan mengalami vasokontriksi. Pengerutan

pembuluh darah ini berarti tidak ada pembuluh darah yang terbuka, guna menerima

oksigen yang berada dalam alveoli, sehingga penurunan oksigenasi jaringan akan

memperburuk hipoksia. Peningkatan aliran darah paru-paru akan memperlancar

pertukaran gas dalam alveolus dan menghilangkan cairan paru-paru akan mendorong

terjadinya peningkatan sirkulasi limfe dan membantu menghilangkan cairan paru-paru

dan merangsang perubahan sirkulasi janin menjadi sirkulasi luar rahim.2

2.3 Patofisiologi

Penyakit pernapasan akut tidak infeksius berkembang pada sekitar 1% dari semua

bayi baru lahir dan menyebabkan masuk ke unit perawatan kritis. Takipnea transient

pada bayi baru lahir adalah akibat dari sebuah keterlambatan dalam pembersihan cairan

paru janin. Dahulu, masalah pernapasan dianggap masalah kekurangan surfaktan relatif

tetapi sekarang dicirikan oleh beban udara-cairan sekunder terhadap ketidakmampuan

untuk menyerap cairan paru janin. 2

Percobaan in vivo telah menunjukkan bahwa epitel paru-paru mengeluarkan Cl-

dan cairan selama kehamilan tetapi mengembangkan kemampuan untuk menyerap

kembali secara aktif Na+ hanya selama akhir kehamilan. Saat lahir, paru-paru matur

menyebabkan pengaktifan sekresi dari Cl- (cairan) menjadi penyerapan aktif Na +

(cairan) dalam respon terhadap beredarnya katekolamin, baru-baru ini, bukti

menunjukkan glukokortikoid berperan dalam pengaktifan ini. Perubahan dalam

tegangan oksigen menambah kapasitas traspor epitel terhadap Na + dan meningkatkan

ekspresi gen untuk epitel Na + channel (ENaC). Ketidakmampuan paru-paru janin

imatur untuk beralih dari sekresi cairan hasil penyerapan cairan, sebagian besar, dari

immaturitas dalam ekspresi ENaC, yang dapat diatur oleh glukokortikoid.

Glukokortikoid mempengaruhi reabsorpsi Na + paru-paru kemungkinan besar melalui

saluran EnaC pada akhir usia kehamilan janin.2

5

Bayi matur yang memiliki transisi normal dari janin ke kehidupan postnatal

memiliki surfaktan yang dan sistem epitel yang matur. Takipnea transient pada bayi

baru lahir terjadi pada bayi baru lahir matur dengan jalur surfaktan matur dan kurang

berkembangnya epitel pernapasan transportasi Na +, sedangkan Sindrom Gawat Nafas

neonatus terjadi pada bayi dengan kedua jalur surfaktan dini dan Na + transportasi

immatur.2

Bayi lahir dengan kelahiran sesar berisiko memiliki cairan paru yang berlebihan

sebagai akibat tidak mengalami semua tahapan persalinan normal dan kurangnya

lonjakan katekolamin yang tepat, yang menyebabkan pelepasan yang rendah dari

counter-regulatory hormones pada saat persalinan. Hal ini membuat cairan tertahan di

alveoli yang akan menghambat terjadinya pertukaran gas.2

2.4. Epidemiologi

Sekitar 1% bayi memiliki beberapa bentuk gangguan pernapasan yang tidak berhubungan

dengan infeksi. Gangguan pernapasan meliputi RDS (yaitu, penyakit membran hialin) dan

takipnea transient yang baru lahir. Dari jumlah ini% 1, sekitar 33-50% memiliki takipnea

transient yang baru lahir.

Bayi baru lahir dengan TTN umumnya gangguannya terbatas tanpa morbiditas yang

signifikan. Bayi dengan TTN baru lahir yang mebaik selama periode 24-jam untuk 72-jam.

Tidak ada predileksi ras telah dilaporkan. Risiko adalah sama di kedua pria dan wanita.

Secara klinis, takipnea transien dari hadiah baru lahir sebagai gangguan pernapasan pada bayi

penuh panjang atau jangka pendek.

2.5. Faktor Risiko

Lahir Seksio cesarean.2

Makrosomia.2

Partus lama. 2

Bayi laki-laki.2

Maternal asma dan merokok. 2

Excessive maternal sedation. 2

Negative amniotic fluid phosphatidylglycerol. 2

Birth asphyxia. 2

Cairan overload terhadap ibu, terutama pemberian infuse oksitosin. 2

Delayed clamping terhadap umbilikus. Waktu optimal adalah 45 detik.2

6

Fetal polycythemia. 2

Ibu dengan diabetes. 2

Prematur (dapat terjadi, tapi sangat jarang).2

2.6. Manifestasi Klinik

Tanda dari TTN adalah dengan melihat adanya tanda distress pernafasan, yaitu takipnu,

nafas cuping hidung, mendengkur, retraksi dinding dada, dan sianosis pada kasus ekstrim 3

Takipnu ini bersifat sementara dimana penyembuhan biasa terjadi dalam 48-72 jam

setelah kelahiran. 3

2.7 Penyebab

Penyebab utama adalah gangguan penyerapan tertunda cairan paru

Bayi baru lahir dengan TTN umumnya diamati kelahiran kelahiran sesar. • Sesar

pengiriman

Studi menggunakan pengukuran paru mekanik dilakukan pada bayi yang lahir dengan

baik sesar atau pengiriman vagina. Milner dkk mencatat bahwa volume gas rata-rata

toraks adalah 32,7 mL / kg pada bayi yang lahir melalui vagina dan 19,7 ml / kg pada

bayi yang lahir melalui kelahiran sesar. Yang penting, lingkar dada adalah sama.

Milner dkk mencatat bahwa bayi yang lahir melalui kelahiran sesar memiliki volume

yang lebih tinggi dari cairan interstitial dan alveolar dibandingkan dengan mereka

yang lahir melalui vagina, meskipun volume toraks secara keseluruhan berada dalam

kisaran referensi.

Pengeluaran Epinefrin selama persalinan mempengaruhi cairan paru janin. Dalam

menghadapi tingkat epinefrin tinggi, pompa klorida bertanggung jawab untuk sekresi

cairan paru-paru dihambat, dan saluran natrium yang menyerap cairan dirangsang.

Akibatnya, gerakan bersih cairan dari paru-paru ke interstitium terjadi. Oleh karena

itu, pengiriman caesar tanpa tenaga kerja dan kurangnya berikutnya dari ledakan

normal dalam kontra-regulasi hormon membatasi perjalanan cairan paru.

Asma ibu dan merokok. Demissie dkk melakukan analisis kohort historis pada

pengiriman hidup tunggal di rumah sakit Jersey Baru dari 1989-1992. Bayi dari ibu

yang menderita asma lebih mungkin untuk menunjukkan takipnea sementara. yang

baru lahir dari bayi dari ibu pada kelompok kontrol.

Schatz dkk mempelajari sekelompok 294 wanita hamil dengan asma dan sekelompok

294 wanita hamil tanpa asma. Kedua kelompok memiliki hasil tes fungsi normal paru

7

dan yang cocok untuk usia dan status merokok. takipnea transient yang baru lahir

ditemukan di 11 bayi (3,7%) dari ibu dengan asma dan dalam 1 bayi (0,3%) dari

seorang ibu dari kelompok kontrol. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara

subyek kontrol asma dan dicocokkan di takipnea transient lain dari faktor risiko baru

lahir diamati.

Penelitian cohort menunjukkan bahwa Bayi baru lahir dengan TTN akan mengalami

resiko asma yang sangat bermakna pada usia pra sekolah

Seks pria dan makrosomia: Ini juga dikaitkan dengan peningkatan risiko takipnea

transient yang baru lahir.

Faktor-faktor lain: sedasi berlebihan ibu, asfiksia perinatal, dan kelahiran sesar pilihan

tanpa kerja sebelumnya ini sering berhubungan dengan takipnea transient yang baru

lahir.

2.8 Diagnosis

A. Pemeriksaan Fisik

Temuan fisik yang didapatkan Bayi baru lahir dengan TTN  meliputi takipnea

dengan grunting, flaring, and retraksi.

Bayi sering digambarkan sebagai memiliki  ”quiet” tachypnea “

Kasus yang ekstrim dapat memperlihatkan sianosis.

Sebuah studi yang menyelidiki faktor risiko untuk durasi takipnea pada pasien

dengan takipnea transient yang baru lahir melaporkan bahwa tingkat pernapasan

puncak lebih dari 90 napas per menit selama 36 jam pertama kehidupan dikaitkan

dengan takipnea berkepanjangan yang berlangsung lebih dari 72 jam.

B. Pemeriksaan Laboratorium

Analisis Gas Darah biasanya akan memperlihatkan hipoksia ringan.

Hipokarbia biasanya didapatkan. Jika ada, hipokarbia biasanya ringan (PCO2

>55 mm Hg). Extreme hypercarbia sangat jarang, namun jika terjadi,

merupakan indikasi untuk mencari penyebab lain.3

Differensial Count adalah normal pada TTN, tapi sebaiknya dilakukan untuk

menentukan apakah terdapat proses infeksi. Nilai hematokrit akan

menyingkirkan polisitemia.3

Urine and serum antigen test dapat membantu menyingkirkan infeksi

bakteri. 3

8

C. Pemeriksaan Radiologi

Rontgen thoraks.

Berikut adalah gambaran khas pada TTN:

Hiperexpansi paru, khas pada TTN.

Garis prominen di perihiler.

Pembesaran jantung ringan hingga sedang.

Diafragma datar, dapat dilihat dari lateral.

Cairan di fisura minor dan perlahan akan terdapat di ruang pleura.

Prominent pulmonary vascular markings.

Radiografi dada adalah standar diagnostik untuk Bayi baru lahir

dengan TTN .

Temuan karakteristik termasuk perihilar menonjol, yang berkorelasi

dengan kendurnya sistem limfatik dengan cairan paru-paru

dipertahankan, dan cairan dalam celah.

Efusi pleura kecil dapat terlihat.

Patchy Infiltrat atau gambaran infiltrat yang halus pada kedua lapang

paru secara homogen dan tersebar merata

Tindak lanjut radiografi dada mungkin diperlukan jika sejarah klinis

menunjukkan sindroma aspirasi mekonium atau pneumonia neonatal

atau jika memburuk Status pernapasan.

9

Sebuah foto toraks anteroposterior terlentang Bayi baru lahir dengan TTN. Perhatikan

penampilan retikuler atau patchy Infiltrat atau gambaran infiltrat yang halus pada kedua

lapang paru secara homogen dan tersebar meratadengan cairan interstisial ringan

kardiomegali.

10

2.9 Diagnosis Banding

1 Pneumonia/sepsis. Jika neonatus mengalami pneumonia atau sepsis, akan didapat

pada riwayat kehamilan ibu tanda-tanda infeksi, seperti korioamnionitis, ketuban

pecah dini, dan demam. Differensial count menunjukkan tanda neutropenia atau

leukositosis dengan jumlah abnormal dari sel immature. Tes antigen urin dapat

positif bila neonates mengalami group B streptococcal. Jika terdapat tanda-tanda

infeksi seperti di atas, dianjurkan untuk memberikan antibiotic berspektrum luas.

Pemberian antibiotic dapat dihentikan jika didapatkan hasil kultur yang negative

dalam 3 hari.3

2 HMD. Biasanya terjadi pada neonates yang premature atau dengan alasan lain akan

tertundanya maturasi paru. Pada rontgen thoraks dapat diketahui dengan jelas pola

retikulogranular dengan gambaran atelektasis paru.3

3 Aspirasi Mekonium. Biasanya dapat diketahui dari riwayat kehamilan dan

persalinan berupa cairan ketuban berwarna hijau tua, mekonium pada cairan ketuban,

noda kehijauan pada kulit bayi, kulit bayi tampak kebiruan (sianosis), pernafasan

cepat (takipnea) , sesak nafas (apnea), frekuensi denyut jantung janin rendah sebelum

kelahiran , skor APGAR yang rendah , bayi tampak lemas , auskultasi: suara nafas

abnormal.3

2.10 Penatalaksanaan

Transient Tachypnea of the Newborn ini bersifat self limiting disease, sehingga

pengobatan yang ditujukan biasanya hanya berupa pengobatan suportif. Prinsip

pengobatannya adalah:

Oksigenasi.4

Antibiotik. Kebanyakan bayi baru lahir diberi antibiotic berspektrum luas hingga

diagnosis sepsis atau pneumonia disingkirkan.4

Pemberian makanan. Jika pernafasan di atas 60 kali per menit, neonatus

sebaiknya tidak diperi makan per oral untuk menghindari risiko aspirasi. Jika

frekuensi pernafasan kurang dari 60 kali per menit, pemberian makanan per oreal

dapat ditolerir. Jika 60-80 kali per menit, pemberian makanan harus melalui NGT.

Jika lebih dari 80 kali per menit, pemberian nutrisi intra vena diindikasikan.4

Cairan dan elektrolit. Status cairan tubuh dan elektrolit harus dimonitor dan

dipertahankan normal.4

11

2.11 Prognosis

Penyakit ini bersifat sembuh sendiri dan tidak ada risiko kekambuhan atau disfungsi

paru lebih lanjut. Gejala respirasi membaik sejalan dengan mobilisasi cairan dan ini

biasanya dikaitkan dengan dieresis.4

BAB III

KESIMPULAN

12

Transient Tachypnea of the Newborn (TTN) adalah suatu penyakit ringan pada

neonatus yang mendekati cukup bulan atau cukup bulan yang mengalami gawat napas segera

setelah lahir dan hilang dengan sendirinya dalam waktu 3-5 hari.

Penegakan diagnosis terdiri dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang yaitu labor sederhana dan rontgen thoraks.4

Pengobatan yang ditujukan biasanya hanya berupa pengobatan suportif. Prinsip

pengobatannya adalah mempertahankan oksigenasi, pemberian antibiotic, memperhatikan

cara pemberian makanan dalam hubungannya dengan risiko aspirasi, dan monitoring cairan

dan elektrolit.4

Penyakit ini bersifat sembuh sendiri dan tidak ada risiko kekambuhan atau disfungsi

paru lebih lanjut. Gejala respirasi membaik sejalan dengan mobilisasi cairan dan ini biasanya

dikaitkan dengan dieresis.4

DAFTAR PUSTAKA

13

1. KN Siva Subramanian, MD et al. 2010. Transient Tachypnea of the Newborn.

http://emedicine.medscape.com/article/976914-overview (diakses tanggal 25 Oktober

2011)

2. Waldo E Nelson, MD et al. 2000. Ilmu Kesehatan Anak edisi 15. Jakarta: EGC.

3. Abdul L et al. 2003. Diagnosis Fisis Pada Anak. Edisi ke-2. Jakarta : CV Sagung Seto.

4. Tricia Lacy Gomella, MD et al. 2004. Neonatology: Management, Procedures, On-call

Problems, Disease, and Drugs. 5th Edition. USA: Lange Medical Books/McGraw-Hill

5. Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the fetus and infant.

8th ed. 2006.

6. Helve O, Andersson S, Kirjavainen T, Pitkanen OM. Improvement of Lung Compliance

during Postnatal Adaptation Correlates with Airway Sodium Transport. American Journal

of Respiratory and Critical Care Medicine. 2006;173:448-452.

7. Jain L, Eaton DC. Physiology of fetal lung fluid clearance and the effect of labor. Semin

Perinatol. Feb 2006;30(1):34-43.

14