PENDAHULUAN

Menurut Ann Thomson, keseimbangan adalah kemampuan untuk mempertahankan tubuh dalam posisi kesetimbangan maupun dalam keadaan statik atau dinamik, serta menggunakan aktivitas otot yang minimal.Sistem keseimbangan merupakan kelompok organ yang selalu bekerja sama dalam mempertahankan tubuh dan keseimbangan baik dalam keadaan statis (diam) maupun dinamis (bergerak). Secara anatomi sistem keseimbangan terdiri dari sistem vestibuler, visual (penglihatan) dan propioseptif (somatosensorik). Sistem vestibuler dibagi menjadi dua yaitu vestibuler perifer dan sentral. Sistem vestibuler perifer terdiri dari organ vestibuler yang terdapat di telinga dalam, nervus vestibularis (N VIII) dan ganglion vestibularis. Sedangkan sistem vestibuler sentral terdiri dari nukleus vestibularis di batang otak, serebelum, talamus dan korteks serebri.Jika sistem keseimbangan kita (vestibuler, visual dan propioseptik) terserang suatu penyakit atau gangguan dan tubuh tidak bisa menanggulanginya (melakukan kompensasi) maka terjadilah gangguan keseimbangan. Gangguan keseimbangan dapat diakibatkan oleh gangguan yang mempengaruhi vestibularpathway, serebelum atau sensory pathway pada medula spinalis atau nervus perifer.Orang yang mengalami gangguan keseimbangan dapat mengeluh pusing berputar/pusing tujuh keliling (vertigo), rasa mau jatuh/goyang/sempoyongan (disequilibrium), rasa tidak nyaman di kepala (mumet/dizziness), rasa ringan di kepala/rasa mau pingsan (sinkope). Seringkali keluhan gangguan keseimbangan disertai oleh gejala otonom seperti rasa berdebar-debar, keringat dingin, rasa cemas, rasa tidak nyaman di daerah perut, mual sampai muntah. Gejala otonom terjadi terutama bila disebabkan oleh gangguan pada sistem keseimbangan yang terdapat di telinga dalam (perifer). Kenyataan dalam sehari-hari penderita yang mengeluh pusing kepala, sering datang bukan ke dokter ahli THT. Padahal sebagian besar ganggguan keseimbangan (kurang-lebih 80 %) disebabkan oleh kelainan pada sistem keseimbangan yang berada di telinga dalam. Apalagi bila gangguan keseimbangan tersebut disertai gejala gangguan pendengaran dan telinga berbunyi.Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik; tekanan darahdiukur dalam posisi berbaring,duduk dan berdiri; bising karotis, irama (denyutjantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa. Pemeriksaan neurologis dilakukan dengan perhatian khusus pada Fungsi vestibuler/serebeler (Uji Romberg, tandem gait, uji unterbreger, past ponting test, uji babinsky weil). Pemeriksaan fungsi vestibuler (uji Dix hallpike, Test kalori, Elektronistagmus).

BAB IANATOMI ORGAN KESEIMBANGAN(TELINGA)

A. Organ Keseimbangan pada TelingaSeperti yang telah kita ketahui bahwa telinga merupakan salah satu organ keseimbangan disamping dipengaruhi mata dan alat perasa pada tendon dalam. Dimana secara anatomi fungsi keseimbangan pada telinga bagian dalam berada di tulang labirin, yang terdiri dari bagian vestibuler (kanalis semisirkularis, utriculus, sacculus) dan bagian koklea. Derivat vesikel otika ini membentuk suatu rongga tertutup yaitu labirin membran yang berisi endolimfe, satu-satunya cairan ekstraselular dalam tubuh yang tinggi kalium dan rendah natrium. Labirin membran dikelilingi oleh cairan perilimfe (tinggi natrium rendah kalium) yang terdapat dalam kapsul otika bertulang.

Utrikulus dan sakulus mengandung makula yang diliputi oleh sel-sel rambut. Menutupi sel-sel rambut ini adalah suatu lapisan gelatinosa yang ditembus oleh silia dan pada lapisan ini terdapat pula otolit yang mengan dung kalsium dan dengan berat jenis yang lebih besar daripada endolimfe. Karena pengaruh gravitasi, maka gaya dari otolit akan membengkokkan silia sel-sel rambut dan menimbulkan rangsangan pada reseptor.

Sakulus berhubungan dengan utrikulus melalui suatu duktus yang sempit yang juga merupakan saluran menuju sakus endolimfatikus. Makula utrikulus terletak pada bidang yang tegak lurus terhadap makula sakulus. Ketiga kanalis semisirkularis bermuara pada utrikulus. Masing-masing kanalis mempunyai suatu ujung yang melebar membentuk ampula dan mengandung sel-sel rambut krista. Sel- sel rambut menonjol pada pada suatu kupula gelatinosa. Gerakan endolimfe dalam kanalis semisirkularis akan menggerakan kupula yang selanjutnya akan membengkokkan silia sel-sel rambut krista dan merangsang sel reseptor.B. PersarafanJalur persarafan yang dilalui dimulai dari nervus-nervus dari utriculus, saculus dan kanalis semisirkularis membentuk suatu ganglion vestibularis. Jalur keseimbangan terbagi 2 neuron; neuron ke-1; Sel-sel bipolar dari ganglion vestibularis. Neurit-neurit membentuk N. Vestibularis dari N. Vestibulocochlearis pada dasar liang pendengaran dalam dan menuju nuklei vestibularis. Nuklei ke-2 dari Nucleus vestibularis lateralis (inti Deiters) keluar serabut-serabut yang menuju formatio retikularis, ke inti-inti motorik saraf otak ke III, IV dan V (melalui Fasciculus longitudinalis medialis), ke Nuclei Ruber dan sebagai tractus vestibulospinalis di dalam batang depan dari medulla spinalis. Dari Nuclei vestibularis medialis (inti Schwable) dan Nucleus vestibularis inferior (inti Roller) muncul bagian-bagian tractus vestibulospinal dan hubungan-hubungan ke arah formatio retikularis. Nucleus vestibularis superior (inti Bechterew) mengirimkan antara lain serabut-serabut untuk otak kecil.

BAB IIFISIOLOGI KESEIMBANGAN

A. Apparatus VestibularisSelain perannya dalam pendengaran yang bergantung pada koklea, telinga dalam memiliki komponen khusus lain, yaitu aparatus vestibularis, yang memberikan informasi yang penting untuk sensasi keseimbangan dan untuk koordinasi gerakan gerakan kepala dengan gerakan gerakan mata dan postur tubuh. Aparatus vestibularis terdiri dari dua set struktur yang terletak di dalam tulang temporalis di dekat koklea- kanalis semisirkularis dan organ otolit, (utrikulus dan sarkulus).Apartus vestibularis mendeteksi perubahan posisi dan gerakan kepala. Seperti di koklea, semua komponen aparatus vestibularis mengandung endolimfe dan dikelilingi oleh perilimfe. Juga, serupa dengan organ korti, komponen vestibuler masing masing mengandung sel rambut yang berespon terhadap perubahan bentuk mekanis yang dicetuskan oleh gerakan gerakan spesifik endolimfe. Seperti sel sel rambut auditorius, reseptor vestibularis juga dapat mengalami depolarisasi atau hiperpolarisasi, tergantung pada arah gerakan cairan. Namun tidak seperti sistem pendengaran sebagian besar informasi yang dihasilkan oleh sistem vestibularis tidak mencapai tingkat kesadaran.Kanalis semisirkularis mendeteksi akselerasi atau deselerasi anguler atau rotasional kepala, misalnya ketika memulai atau berhenti berputar, berjungkir balik, atau memutar kepala. Tiap tiap telinga memiliki 3 kanalis semisirkularis yang secara tiga dimensi tersusun dalam bidang bidang yang tegak lurus satu sama lain. Sel- sel rambut reseptif di setiap kanalis semisirkularis terletak di atas suatu bubungan (ridge) yang terletak di ampula -suatu pembesaran dipangkal kanalis-. Rambut rambut terbenam dalam suatu lapisan gelatinosa seperti topi diatasnya yaitu kupula yang menonjol kedalam endolimfe di dalam ampula. Kupula bergoyang sesuai arah gerakan cairan seperti gangang laut yang mengikuti arah gelombang air.Pada kanalis semisirkularis polarisasi sama pada seluruh sel rambut pada tiap kanalis dan pada rotasi sel-sel dapat tereksitasi dan terinhibisi. Ketiga kanalis ini hampir tegak lurus satu dengan lainnya, dan masing-masing kanalis dari satu telinga terletak hampir pada bidang yang sama dengan kanalis telinga satunya. Dengan demikian terdapat tiga pasang kanalis; horisontal kiri-horisontal kanan, anterior kiri-posterior kanan, posterior kiri anterior kanan. Pada waktu rotasi salah satu dari pasangan kanalis akan tereksitasi sementara satunya akan terinhibisi. Misalnya bila kepala pada posisi lurus normal dan terdapat percepatan dalam bidang horisontal yang menimbulkan rotasike kanan maka serabu-serabut aferen dari kanalis horisontal kanan akan tereksitasi sementara serabut serabut yang kiriakan terinhibisi. Jika rotasi pada bidang vertikal misalnya rotasi kedepan maka kanalis anterior kiri dan kanan kedua sisi akan tereksitasi sementara kanalis posterior akan terinhibisi.Perlu diperhatikan bahwa percepatan sudut merupakan rangsangan yang adekuat untuk serabut aferen kanalis semisirkularis. Suatu kecepatan rotasi yang konstan tidak akan mengeksitasi serabut-serabut tersebut. Namun tentunya dalam mencapai suatu kecepatan tertentu harus ada akselerasi, dan dipengaruhi akselerasi ini akan terus berkurang hingga nol setelah beberapa saat hingga beberapa menit. Keterlambatan ini disebabkan oleh pengolahan SSP dan inersia kupula serta viskositas endolimfe yang menyebabkan kupula tertinggal dibelakang perubahan sudut kepala. Sebagai contoh adalah efek dari penghentian mendadak setelah suatu rotasi ke kanan searah jarum jam. Perlambatan menuju kecepatan nol ini ekuivalen dengan percepatan arah yang berlawanan searah jarum jam. Dengan demikian, serabut aferen dari kanalis kiri aka tereksitasi sedangkan serabut yang kanan terinhibisi. Bila ini dilakukan pada ruangan gelap maka subjek akan merasa bahwa ia berputar ke kiri, setelah kupula kembali pada posisi istirahat subjek akan merasa berhenti berputar.Akselerasi (percepatan) atau deselerasi (perlambatan) selama rotasi kepala ke segala arah menyebabkan pergerakan endolimfe, paling tidak disalahsatu kanalis semisirkularis karena susanan tiga dimensi kanalis tersebut. Ketika kepala mulai bergerak saluran tulang dan bubungan sel rambut yang terbenam dalam kupula bergerak mengikuti gerakan kepala. Namun cairan didalam kanalis yang tidak melekat ke tengkorak mula mula tidak ikut bergerak sesuai arah rotasi, tetapi tertinggal di belakang karena adanya inersia (kelembaman), ketika endolimfe tertinggal saat kepala mulai berputar, endolimfe yang terletak sebidang dengan gerakan kepala pada dasarnya bergeser dengan arah yang berlawanan dengan arah gerakan kepala. Gerakan cairan ini menyebabkan kupula condong kearah yang berlawanan dengan arah gerakan kepala, membengkokan rambut rambut sensorik yang terbenam di bawahnya. Apabila gerakan kepala berlanjut dalam arah dan gerakan yang sama, endolimfe akan menyusul dan bergerak bersama kepala, sehingga rambut rambut kembali ke posisi tegak mereka.Ketika kepala melambat dan berhenti, keadaan yang sebaliknya terjadi. Endolimfe secara singkat melanjutkan diri bergerak searah dengan rotasi kepala, sementara kepala melambat untuk berhenti. Akibatnya kupula dan rambut- rambutnya secara sementara membengkok sesuai dengan arah rotasi semula, yaitu berlawana dengan arah mereka membengkok ketika akselerasi. Pada saat endolimfe secara bertahap berhenti, rambut rambut kembali tegak. Dengan demikian, kanalis semisirkularis mendeteksi perubahan kecepatan gerakan rotasi kepala. Kanalis tidak berespon jika kepala tidak bergerak atau ketika bergerak secara sirkuler dengan kecepatan tetap.Secara morfologi sel rambut pada kanalis sangat serupa dengan sel rambut pada organ otolit. Rambut rambut pada sel rambut vestibularis terdiri dari 20 -50 stereosilia yaitu mikrofilus yang diperkuat oleh aktin dan satu silium, kinosilium. Setiap sel rambut berorientasi sedemikian rupa, sehingga sel tersebut mengalami depolarisasi ketika stereosilianya membengkok kearah kinosilium; pembengkokan kearah yang berlawanan menyebabkan hiperpolarisasi sel.sel sel rambut membentuk sinaps zat perantara kimiawi dengan ujung ujung terminal neuron aferen yang akson aksonnya menyatu dengan akson struktur vestibularis lain untuk membentuk saraf vestibularis.saraf ini bersatu dengan saraf auditorius dari koklea untuk membentuk saraf vestibulo koklearis. Depolarisasi sel rambut meningkatkan kecepatan pembentukan potensial aksi diserat serat aferen; sebaliknya, ketika sel sel rambut mengalami hiperpolarisasi, frekuensi potensial aksi diserat aferen menurun.Sementara kanalis semisirkularis memberikan informasi mengenai perubahan rotasional gerakan kepala kepada SSP, organ otolit memberikan informasi mengenai posisi kepala relatif terhadap gravitasi dan mendeteksi perubahan dalam kecepatan gerakan liniear (bergerak dalam garis lurus tanpa memandang arah). Utrikulus dan sarkulus adalah struktur seperti kantung yang terletak di dalam rongga tulang yang terdapat diantara kanalis semisirkularis dan koklea. Rambutrambut pada selsel rambut reseptif di organorgan ini juga menonjol kedalam suatu lembar gelatinosa diatasnya, yang gerakannya menyebabkan perubahan posisi rambut serta menimbulkan perubahan potensial di sel rambut. Terdapat banyak kristal halus kalsium karbonatotolit (batu telinga) yang terbenam dalam lapisan gelatinosa, sehingga lapisan tersebut lebih berat dan lebih lembam (inert) daripada cairan di sekitarnya. Ketika seseorang berada dalam posisi tegak, rambut-rambut di dalam utikulus berorientasi secara vertikal dan rambut-rambut sarkulus berjajar secara horizontal.Masa gelatinosa yang mengandung otolit berubah posisi dan membengkokan rambutrambut dalam dua cara :1. Ketika kepala digerakkan ke segala arah selain vertikal (yaitu selain tegak dan menunduk ), rambut rambut membengkok sesuai dengan arah gerakan kepala karena gaya gravitasi yang mendesak bagian atas lapisan gelatinosa yang berat. Di dalam utrikulus tiap tiap telinga, sebagian berkas sel rambut diorientasikan untuk mengalami depolarisasi dan sebagian lagi mengalami hiperpolarisasi ketika kepala berada dalam segala posisi selain tegak lurus. Dengan demikian SSP menerima pola pola aktivitas saraf yang berlainan tergantung pada posisi kepala dalam kaitannya dengan gravitasi )

2. Rambut rambut utrikulus juga berubah posisi akibat setiap perubahan dalam gerakan linier horizontal ( misalnya bergerak lurus kedepan, kebelakang, atau kesamping ). Ketika seseorang mulai berjalan kedepan, bagian atas membran otolit yang berat mula mula tertinggal di belakang endolimfe dan sel sel rambut karena inersianya yang lebih besar. Dengan demikian rambut rambut menekuk kebelakang, dalam arah yang berlawanan dengan arah gerakan kepala yang kedepan. Jika kecepatan berjalan di pertahankan lapisan gelatinosa segera menyusul dan bergerak dengan kecepatan yang sama dengan kepala sehingga rambut rambut tidak lagi menekuk. Ketika orang tersebut berhenti berjalan, lapisan otolit secara singkat terus bergerak kedepan ketika kepala melambat dan berhenti, membengkokan rambut rambut kearah depan. Denga demikian sel sel rambut utrikulus mendeteksi akselerasi atau deselerasi linier horizontal, tetapi tidak memberikan informasi mengenai gerakan lurus yang berjalan konstan.

Sarkulus mempunyai fungsi serupa dengan utrikulus, kecuali bahwa ia berespon secara selektif terhadap kemiringan kepala menjauhi posisi horizontal ( misalnya bangun dari tempat tidur ) dan terhadap akselerasi atau deselerasi liner vertikal ( misalnya meloncat loncat atau berada dalam elevator ).Sinyal sinyal yang berasal dari berbagai komponen apartus vestibularis dibawa melalui saraf vestibulokoklearis ke nukleus vestibularis, satu kelompok badan sel saraf di batang otak, dan ke sereberum.di sini informasi vestibuler diintegrasikan dengan masukan dari permukaan kulit, mata, sendi, dan otot, untuk : 1. mempertahankan keseimbangan dan postur yang diinginkan; 2. mengontrol otot mata eksternal, sehingga mata tetap terfikasasi ke titik yang sama walaupun kepala bergerak; dan 3. mempersepsikan gerakan dan orientasi.Reflek vestibularis berjalan menuju SSP dan bersinap pada neuron inti vestibularis di batang otak. Selanjutnya neuron vestibularis menuju ke bagian lain dari otak, sebagian langsung menuju motoneuron yang mensarafi otot-otot ekstraokular dan motoneuron spinalis yang lain menju formatia retikularis batang otak, serebelum dan lainnya.B. Refleks Vestibulo-okularisHubungan-hubungan langsung inti vestibularis dengan motoneuron ekstraokular merupakan suatu jaras yang penting dalam mengendalikan gerakan mata dan reflek vestibulo-okularis (RVO). RVO adalah suatu refleks pada organ pengelihatan yang berfungsi untuk menstabilkan bayangan pada retina selama kepala bergerak dengan memproduksi sebuah gerakan mata yang berlawanan dengan gerakan kepala, yang akan mempertahankan bayangan tetap pada pusat bidang visual. RVO tidak bergantung pada input visual semata, refleks ini bahkan bekerja saat berada dalam kegelapan total. RVO diaktifkan oleh sistem vestibular di telinga dalam, di saat kanalis semisircularis dirangsang dan diaktifkan oleh gerakan kepala yang berputar, maka terjadi pengiriman sinyal melalui nervus vestibularis (N. VIII) melintasi ganglion Scarpa dan berakhir pada nuklei vestibularis di batang otak. Dari nuklei ini, serat-serat saraf akan menyilang menuju nucleus N VI (Abducens) kontralateral dimana serat-serat saraf ini akan bersinaps dengan dengan 2 jalur tambahan. Jalur yang pertama adalah langsung menuju ke m. rectus lateral melalui N. Abducens. Jalur yang kedua berasal dari nukleus abducens menuju nuklei oculomotor melalui fasiculus longitudinal medial, yang terdiri dari sekumpulan motorneuron yang berperan pada aktifitas otot gerak mata, terutama m. rectus medial yang dipersarafi N III (Oculomotorius). Respon terhadap RVO adalah gerakan mata yang terdiri dari dua komponen yaitu komponen lambat, yang berlawanan arah dengan putaran kepala dan suatu komponen cepat yang searah dengan putaran kepala. Komponen lambat mengkompensasi gerakan kepala dan berfungsi menstabilkan suatu bayangan pada retina. Komponen cepat berfungsi untuk kembali mengarahkan tatapan ke bagian lain dari lapangan pandangan. Perubahan arah gerakan mata selama rangsang vestibularis merupakan suatu contoh dari nistagmus normal.

C. Peranan SerebellumSerebellum,yang melekat di belakang bagian atas batang otak, terletak di bawah korteks lobus oksipitalis. Serebelum terdiri dari tiga bagian yang secara fungsional berbeda. Bagian-bagian ini memiliki serangkaian masukan dan keluaran sehingga memiliki fungsi yang berbeda-beda, yaitu :1. Vestibuloserebellum penting untuk untuk mempertahankan keseimbangan dan mengontrol gerak mata.2. Spinoserebelum mengatur tonus otot dan gerakan volunter yang terampil dan terkoordinasi.3. Serebroserebelum berperan dalam perencanaan dan inisiasi aktifitas volunter dengan memberikan masukan ke daerah-daerah korteks motorik. Bagian ini juga merupakan daerah serebelum yang terlibat dalam ingatan prosedural.

gejala yang menandai penyakit serebelum semuanya dapat dikaitkan dengan hilangnya fungsi-fungsi tersebut, antara lain adalah gangguan keseimbangan, nistagmus, penurunan tonus otot tetapi tanpa paralisis.

BAB IIIPEMERIKSAAN FUNGSI KESEIMBANGAN

Sejumlah uji klinis dapat dilakukan untuk menentukan apakah sistem vestibularis berfungsi normal atau tidak, jika tidak, terdapat pula uji untuk menentukan di mana letak permasalahan. Pemeriksaan fungsi keseimbangan dapat dilakukan mulai dari pemeriksaan yang sederhana yaitu uji Romberg dan uji berjalan (Stepping test) sampai dengan pemeriksaan secara obyektif yaitu dengan posturografi dan ENG (elektronistagmografi).Beberapa uji dirancang untuk merangsang suatu organ akhir khusus, misalnya pengujian sepasang kanalis semisirkularis atau organ otolit pada saat rotasi seluruh badan dalam ruangan gelap. Uji yang lain dirancang untuk melihat interaksi antara beberapa masukan sensorik seperti propioseptif otot, masukan visual dan vestibularis, yang semuanya dapat terjadi dengan perubahan postur tubuh atau kepala.Pada berbagai uji fungsi vestibularis, dilakukan pengukuran gerakan mata (respon RVO).Untuk itu, sebelumnya perlu dilakukan evaluasi sistem okulomotorik. Ini dapat dilakukan dengan memeriksa gerakan mata spontan dalam keadaan terang dan gelap, gerakan terhadap target visual, saccade dan pursuit tracking.Pada beberapa uji vestibularis perlu pencegahan fiksasi visual dan rangsang optokinetik (gerakan penglihatan sekeliling relatif terhadap subyek). Untuk tujuan ini, rangsangan dapat diberikan dalam ruangan yang sangat gelap, atau dengan mata tertutup, atau meminta subyek mengenakan kacamata +20 dioptri (kacamata Frenzel). Pada dua kondisi terakhir, gangguan RVO dapat dikurangi; kondisi optimum adalah kegelapan total dengan mata terbuka.Pemeriksaan fungsi keseimbangan dapat dilakukan mulai dari pemeriksaan yang sederhana terlebih dahulu, pemeriksaan-pemeriksaan tersebut antara lain:1. Uji Romberg Penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik. Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup. tentang gangguan keseimbangan karena gangguan vestibuler, maka input visual diganggu dengan menutup mata dan input proprioseptif dihilangkan dengan berdiri di atas tumpuan yang tidak stabil. 2. Uji Berjalan (Stepping Test)Berjalan di tempat 50 langkah, bila tempat berubah melebihi jarak 1 meter dan badan berputar lebih dari 30 derajat berarti sudah terdapat gangguan.3. Tes UnterbergerBerdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit.Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpang atau berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram, kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua tangan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik.Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi.4. Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa.Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan tertutup.Pada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke arah lesi.5. Rangsangan Kalori (Uji Kalori) Rangsangan kalori adalah suatu tes yang menggunakan perbedaan temperatur untuk mendiagnosa adanya kerusakan saraf ke delapan yang menyebabkan vertigo. Dengan tes ini dapat ditentukan adanya kanal paresis atau directional preponderance ke kiri atau ke kanan. Tes ini terdiri dari dua cara, yaitu tes kalori cara Kobrak dan tes kalori bitermal.6. Test Nistagmus SpontanNylen memberikan kriteria dalam menentukan kuatnya nistagmus ini.Bila nistagmus spontan ini hanya timbul ketika mata melirik searah dengan nistagmusnya, maka kekuatan nistagmus itu sama dengan Nylen 1.Bila nistagmus timbul sewaktu mata melihat ke depan, maka disebut Nylen 2, dan bila nistagmus tetap ada meskipun mata melirik berlawanan arah nistagmus, maka kekuatannya disebut Nylen 3.7. Test Nistagmus PosisiTes nistagmus posisi ini dianjurkan oleh Hallpike dan cara ini disebut Perasat Hallpike. Caranya adalah, mula-mula pasien duduk, kemudian tidur terlentang sampai kepala menggantung di pinggir meja periksa, lalu kepala diputar ke kiri, dan setelah itu kepala diputar ke kanan.Pada setiap posisi nistagmus diperhatikan, terutama pada posisi akhir. Nistagmus yang terjadi dicatat masa laten, dan intensitasnya. Juga ditanyakan kekuatan vertigonya secara subyektif. Tes posisi ini dilakukan berkali-kali dan diperhatikan ada tidaknya kelelahan. Dengan tes posisi ini dapat diketahui kelainan sentral atau perifer. Pada kelainan perifer akan ditemukan masa laten dan terdapat kelelahan dan vertigo biasanya tersasa berat. Pada kelainan sentral sebaliknya, yaitu tidak ada masa laten, tidak ada kelelahan dan vertigo ringan saja.8. Test RotasiPenderita didudukkan di atas kursi yang diletakkan pada pusat aksis rotasi dari suatu motor torque dan mempunyai perlengkapan untuk menjaga kepala dan kaki.Kursi khusus ini dikenal dengan kursi Barany, yang khusus dibuatuntuk tes ini.Bila subyek duduk tegak dengan memiringkan kepala 30 ke bawah, maka kanalis horisontalis dapat dirangsang secara maksimum.Gerakan leher dicegah sehingga rotasi akan menggerakkan tubuh dan kepala bersamaan.Rotasi dilakukan dengan mata tertutup, dalam satu arah dengan percepatan konstan dalam waktu singkat (mis. 20 detik) atau secara osilatorik (mis. Sinusoid).Untuk percepatan konstan dilakukan pengukuran amplitudo dan lamanya respon, sedangkan untuk rotasi sinusoid diukur fase serta hasil yang didapat.undip&boiesPada akhir putaran (rotasi) dihentikan mendadak dan penderita langsung disuruh melihat jari pemeriksa yang dilakukan di depan penderita dan terhadap telinga yang diperiksa.Pada tes ini dicatat waktu dalam detik, lama pasca nistagmus, dan pada orang normal akan hilang kurang lebih 25 sampai 35-40 detik.undip9. PosturografiAlat pemeriksaan keseimbangan dapat menilai secara obyektif dan kuantitatif kemampuan keseimbangan postural seseorang. Untuk mendapatkan gambaran yang benar tentang gangguan keseimbangan karena gangguan vestibuler, maka input visual diganggu dengan menutup mata dan input proprioseptif dihilangkan dengan berdiri di atas tumpuan yang tidak stabil.Ada 3 macam tes posturografi yaitu;a. Sensory Organization Test (SOT)Secara obyektif mengidentifikasikan problem pengontrolan posisi dengan mengukur kemampuan pasien untuk mengefektifkan informasi penglihatan, vestibuler dan proprioseptif.1. Eyes open, fixed surface and visual surround.2. Eyes closed, fixed surface.3. Eyes open, fixed surface, sway referenced visual surround.4. Eyes open, sway referenced surface, fixed visual surround.5. Eyes closed, sway referenced surface.6. Eyes open, sway referenced surface and visual surround.b. Motor Control Test (MCT)Mengukur kemampuan pasien untuk secara cepat dan otomatis pulih dari provokasi eksternal yang tidak terduga.c. Tes Adaptasi Mengukur kemapuan pasien untuk memodifikasi reaksi motorik.10. Elektronigtagmogram

Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit, dengan tujuan untuk merekam gerakan mata pada nistagmus, dengan demikian nistagmus tersebut dapat dianalisis secara kuantitatif. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menetukan apakah gangguan keseimbangan tersebut disebabkan oleh penyakit di telinga dalam atau tidak. Ada empat bagian utama tes dari elektronistagmografi:1. Tes kalibrasi berguna untuk mengevaluasi rapid eye movements.2. Tracking test mengevaluasi pergerakan dari mata selama mengikuti gerakan dari benda target.3. Tes posisi mengukur nistagmus yang diukurposisikepala.4. Tes kalori mengukur respon terhadap air panas dan dingin yang dimasukkan ke dalam liang telinga.Tes ENG merupakan gold standar untuk mendiagnosis gangguan telinga yang mengenai satu telinga pada suatu waktu. Sebagai contoh, ENG sangat bagus untuk mendiagnosis vestibular neuritis. ENG juga berguna untuk mendiagnosis BPPV dan gangguan keseimbangan bilateral.

BAB IVUJI KALORI

A. SejarahUji kalori adalah suatu pemeriksaan untuk menguji fungsi keseimbangan. Pertama kali dicetuskan oleh Robert Barany pada tahun 1906 yang membuatnya meraih Nobel pada 1917. Kemudian pada tahun 1942, Fitzgerald dan Hallpike meyempurnakannya sehingga dapat diterima secara luas di kalangan praktisi.B. Fungsi Uji KaloriUji kalori berfungsi untuk menilai dan merekam fungsi labirin secara terpisah, sehingga membuat pemeriksa menjadi lebih mudah menentukan sisi yang mengalami lesi. Respon yang dihasilkan oleh uji kalori ini berhubungan dengan sistem saraf pusat, hingga membuat uji ini sangat penting untuk menentukan apakah gangguan keseimbangan yang terjadi berasal dari sentral atau perifer.C. PatomekanismeTest Kalori adalah suatu percobaan yang dilakukan untuk mengevaluasi fungsi dari kanalis semisircularis horizontal. Beberapa metode stimulasi digunakan untuk mengubah temperature dari kanalis auditoris eksternal. Test ini didasari atas suatu prinsip bahwa perubahan temperature pada kanalis auditiva eksterna akan ditransmisikan ke kanalis semisirkularis sehingga terjadi perubahan pada densitas endolymph di kanalis semisirkularis horizontal yang secara anatomi lebih dekat ke liang telinga. Perubahan tadi akan menyebabkan terjadinya aliran dari endolymph dan perubahan posisi kupula. Untuk melakukan uji ini, pasien dibaringkan sedemikian rupa sehingga kepala pasien membentuk sudut 300, yang berguna untuk membuat kanalis semisircularis horizontal dalam posisi tegak lurus dengan permukaan tanah/lantai.Penggunaan air hangat (440C) dan air dingin (300C) akan menyebabkan terjadinya aliran endolymph ke satu arah, dan mencetuskan nystagmus ke arah yang berlawanan.Penggunaan air yang lebih hangat dari suhu tubuh, akan menyebabkan aliran ampullopetal, dimana endolymph akan mengalir di dalam kanal menuju ke ampulla. Menyebabkan kinocilium bergerak mendekati utrikulus dan juga meningkatkan ambang letup dari sel-sel rambut.Penggunaan air yang lebih dingin dari suhu tubuh akan menyebabkan terjadinya aliran ampullofugal. Aliran ini menjauhkan kinocilium dari utrikulus, serta menginhibisi ambang letup pada sel-sel rambut. Perangsangan sel-sel rambut pada percobaan dengan air hangat tadi akan menstimulasi nucleus N III ipsilateral dan N VI kontralateral. Menyebabkan terjadinya Refleks Vestibulo-okular yang menghasilkan deviasi mata ke arah yang berlawanan dari telinga yang dialiri dan mencetuskan nistagmus ke arah telinga yang dialiri. Begitu juga sebaliknya, perangsangan dengan air dingin akan menghasilkan deviasi mata ke arah telinga yang dialiri dan mencetuskan nistagmus untuk mengkoreksi arah bola mata ke arah yang berlawanan. Hal ini sering disingkat sebagai COWS (Cold Opposite Warm Same). D. Jenis-jenis Test KaloriTest kalori yang biasa dipraktekkan di klinik saat ini terdiri dari dua cara, yang pertama test kalori dengan cara Kobrak, dan yang kedua yaitu dengan test kalori bitermal.1. Test KobrakDigunakan spuit 5 atau 10 mL, ujung jarum disambung dengan kateter. Perangsangan dilakukan dengan mengalirkan air es (0C), sebanyak 5 mL selama 20 detik ke dalam liang telinga. Sebagai akibatnya terjadi transfer panas dari telinga dalam yang menimbulkan suatu arus konveksi dalam endolimfe.Hal ini menyebabkan defleksi kupula dalam kanalis yang sebanding dengan gravitasi, dan rangsangan serabut-serabut aferennya. Suatu cairan dingin yang dialirkan ke liang telinga kanan akan menimbulkan nistagmus dengan fase lambat ke kanan. Kecepatan maksimum dari komponen lambat dan lamanya nistagmus diukur bila tidak timbul penglihatan. Nilai dihitung dengan mengukur lama nistagmus, sejak air mulai dialirkan sampai nistagmus berhenti. Harga normal 120-150 detik. Harga yang kurang dari 120 detik merupakan bukti defisit perifer atau adanya suatu paresis kanal.2. Test Kalori BitermalTes kalori ini dianjurkan oleh Dick & Hallpike. Pada cara ini dipakai 2 macam air, dingin dan panas.Suhu air dingin adalah 30C, sedangkan suhu air panas adalah 44C. Volume air yang dialirkan ke dalam liang telinga masing-masing 250 mL, dalam waktu 40 detik. Setelah air dialirkan, dicatat lama nistagmus yang timbul.Setelah liang telinga kiri diperiksa dengan air dingin, diperiksa telinga kanan dengan air dingin juga kemudian telinga kiri dialirkan air panas, lalu telinga kanan. Pada tiap-tiap selesai pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau air dingin atau air panas) pasien diistirahatkan selama 5 menit (untuk menghilangkan pusingnya).E. Langkah-langkah Pelaksanaan Uji KaloriPelaksanaan uji kalori ini biasanya dilakukan dengan perintah tertulis dari dokter. Pasien biasanya diminta untuk berpuasa minimal 6 jam sebelum dilaksanakan pengujian, juga pasien diminta untuk menghentikan konsumsi obat selama kurang lebih 48 jam sebelum dilaksanakan pengujian. Pelaksanaan uji kalori ini juga memiliki beberapa kontraindikasi dalam pelaksanaannya, sehingga baik dokter maupun petugas yang akan melaksanakan pengujian ini harus memastikan dengan seksama kondisi pasien sebelum dilaksanakan pengujian. Beberapa kontraindikasi yang dilaporkan antara lain: Hipertensi Penyakit jantung (arritmia, angina unstable, myocardial infarction Gangguan psikotik/neurotic Epilepsy Riwayat pembedahan mata dalam kurun waktu kurang dari 3 bulan Riwayat pembedahan telinga dalam kurun waktu kurang dari 6 bulan

Ada juga kondisi-kondisi yang memerlukan perhatian khusus yang bisa menjadi suatu kontraindikasi dilaksanakannya pengujian ini. Kondisi tersebut antara lain: Serumen yang memenuhi liang telinga Otitis eksterna Effusi pada telinga tengah Membrane timpani yang atrofi. Perforasi membrane timpani Pasien-pasien dengan kavitas pada mastoidnya.Sebelum dilakukan pengujian, penguji harus memeriksa keadaan telinga luar dan membrane timpani sebelum dan sesudah dilakukan irigasi dengan menggunakan otoskop.Setelah semuanya dilakukan, penguji mengisntruksikan pada pasien supaya pasien tetap nyaman dan tidak tegang selama pemeriksaan berlangsung, informed consent pada pasien harus dilaksanakan karena pengujian ini dapat menyebabkan terjadinya rasa pusing selama beberapa menit setelah dilakukan irigasi.Setelah pasien paham dengan prosedur yang akan dilakukan, pasien kita posisikan sedemikian rupa sehingga kepala pasien membentuk sudut 300. Dengan posisi seperti ini, maka kanalis semisirkularis horizontal pasien akan berada pada posisi tegak lurus dengan permukaan tanah/lantai. Setelah pasien berada dalam posisi yang sesuai, maka pengujian dapat dilakukan menggunakan cara Kobrak atau dengan pengujian bitermal.F. Pencatatan HasilPencatatan hasil uji kalori secara baku dinilai dengan menggunakan table untuk mencatat lama waktu nistagmus yang terjadi saat liang telinga dialiri oleh baik air dingin maupun air hangat.

Tabel tersebut dapat dilihat sebagai berikut:LangkahTelingaSuhu airArah NistagmusWaktu Nistagmus

PertamaKiri30CKananKanana. . detik

KeduaKanan30CKananKananb. . detik

KetigaKiri44 CKananKananc. . detik

KeempatKanan44 CKananKanand. . detik

Hasil tes kalori dihitung dengan menggunakan rumus:Sensitifitas L R : (a+c) (b+d) =