UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

SPECIALIZAREA: FARMACIE, anul II

STUDIUL INFECŢIILOR CU BACTERII GRAM POZITIVE

DIN GENUL STAPHYLOCOCCUS

Autori:GREBLEŞ RALUCASAVA ANAMARIA

- ORADEA 2001 -

CUPRINS

1. INTRODUCERE

2. CLASIFICAREA ŞI TAXONOMIE

3. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR

3.1. Examenul puroiului provenit din colecţii închise

3.2. Examenul puroiului provenit din leziuni deschise

4. CARACTERE MORFOTINCTORIALE

5. ULTRASTRUCTURĂ ŞI COMPOZIŢIE CELULARĂ

6. CARACTERELE FIZIOLOGICE ŞI DE METABOLISM

7. STRUCTURA ANTIGENICĂ

7.1. Antigene polizaharidice

7.2. Antigene proteice

7.3. Antigene capsulare

8. DETERMINANŢII PATOGENITĂŢII

8.1. Enzime extracelulare

8.2. Toxinele stafilococice

8.3. Enterotoxinele

8.4. Toxina epidermolitică şi exfoliantă

9. PROCESUL INFECŢIOS STAFILOCOCIC

9.1. Localizările infecţiei stafilococilor

10.INFECŢIILE STAFILOCOCICE EPIDEMICE

11.CHIMIOSENSIBILITATEA ŞI CHIMIOREZISTENŢA

12.ANTIBIOGRAMA

13.TRATAMENTUL INFECŢIILOR STAFILOCOCICE

14.CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

2

1. INTRODUCERE

Clasificarea sistematică a germenilor a fost adoptată prima oară în 1930 cu ocazia

primului Congres Internaţional de Microbiologie ţinut la Paris şi ea a fost mereu îmbunătăţită

cu ocazia congreselor care au urmat. (2)

În clasificarea germenilor s-a ţinut seama de asemănarea pe baza unor caractere

comune, care le înrudesc. (2)

Cocii gram pozitivi mai importanţi se încadrează în: genul Staphylococcus,

Streptococcus şi Diplococcus. (2)

În sistematica bacteriană, stafilococul este situat în Fam. Micrococcaceae. (2)

Foarte răspândit în natură , stafilococul saprofit se întâlneşte în aer , apă, pământ, pe

tegumente şi în cavităţile naturale ale oamenilor şi animalelor, făcând parte din flora normală

a acestora. În afara celor saprofiţi, se găsesc şi stafilococi potenţiali patogeni în rinofaringele

şi intestinul oamenilor sănătoşi, în proporţie de 50%. Aceştia, eliminaţi prin tuse, strănut sau

prin dejecte, pot provoca, atunci când întâlnesc organisme sensibile, îmbolnăviri variate. (2)

Stafilococii sunt agenţi etiologici în proporţie de 80% ai infecţiilor supurative întâlnite

în practica medicală. Datorită tropismului marcat pentru ţesutul dermic, stafilococii patogeni

provoacă mai ales infecţii la nivelul tegumentului şi anexelor pielii. (1)

3

2.CLASIFICAREA ŞI TAXONOMIE

Stafilococul este genul cel mai frecvent implicat în patologia umană din Fam.

Micrococcaceaelor. Genul Staphylococcus cuprinde G(+) dispuşi în grămezi, au formă de

glob, aşezate în ciorchine, cu un diametru de cca. 1 micrometru, catalazo pozitivă, facultativi

anaerobi. Stafilococii sunt imobili şi nu formează spori. (1,3)

Fig. 1. Ciorchine de stafilococ

Celelalte două genuri ale familiei Micrococcaceae sunt

reprezentate de Micrococcus şi Planococcus ; ele cuprind coci ce

se întâlnesc în apă, sol şi aer, dar au fost găsiţi şi pe tegumente

umane sau a altor mamifere. (1)

În genul Staphylococcus sunt recunoscute de către

Subcomitetul Internaţional de taxonomie trei specii:

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphyloco-

ccus saprophyticus.

Producerea de pigment este o caracteristică metabolică a stafilococilor care variază de

la o tulpină la alta în cadrul speciei şi nu mai este luată în considerare drept caracter

diferenţial. Majoritatea tulpinilor de stafilococi patogeni sintetizează un pigment galben-auriu.

(1,3,4)

În specia Staphylococcus aureus sunt clasificaţi stafilococi coagulazo-pozitivi, de

regulă hemolitici, care provoacă cele mai multe infecţii la om. Însă, există tulpini de

Staphylococcus aureus care produc pigment auriu, iar în condiţii nefavorabile de creştere,

unele tulpini îşi pot pierde capacitatea de a produce hemolizină şi coagulaza. S-au evidenţiat

şase biotipuri de Staphylococcus aureus (A-F) diferenţiabile pe baza caracterelor biochimice,

culturale, a susceptibilităţii la anumiţi bacteriofagi şi a specificităţii de gazdă. (1)

Specia Staphylococcus epidemidis delimitează un grup heterogen de stafilococi a

căror proprietate comună este absenţa capacităţii de sinteză a coagulazei. (1)

Specia Staphylococcus saprophyticus cuprinde tulpini de stafilococi coagulazo-

negativi, rezistenţi la Novobiocină, care pot creşte relativ încet în anaerobioză, formând

cantităţi mici de acid din glucoză. (1)

Pe lângă aceste trei specii recunoscute, mai există şi o serie de alte specii de

Staphylococcus dintre care putem aminti : Staphylococcus hyicus, Staphylococcus

intermedius, Staphylococcus lactis, Staphylococcus saccharolyticus, Staphylococcus

haemolyticus etc. (4)

4

În cele ce urmează prezentăm o comparaţie dintre speciile Staphylococcus aureus şi

Staphylococcus epidermidis, evidenţiat in tabelul 1.

Tabelul 1: Comparaţie între S. pidermidis şi S. aureus (5)

Specia STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS STAPHYLOCOCCUS AUREUS

Caracteristici generale

G(+)Facultativ anaerobi, dezvoltare mai bună în condiţii de aerobioză, dezvoltare în zona anaerobă a unui mediu semisolid de tioglicolat este rapidă şi uniformă

G(+)Facultativ anaerobi, dezvoltare mai bună în condiţii de aerobioză, dezvoltare în zona anaerobă a unui mediu semisolid de tioglicolat este rapidă şi uniformă

Forma Sferică SfericăMărime 0.5 – 1.5 micrometrii 0.5 – 1.0 micrometrii

Aspectul coloniilor

Consistenţă netedă, mucoidă, strălucitoare, circular, translucid spre opac, neted, bombat, compact. Media non-selectivă e de 2.5 – 6 mm cu dezvoltare sporită, la 370C sau coloniile dezvoltă centre negre şi devin mai vâscoase în consistenţă.

Netedă, strălucitoare, circulară, translucidă bombată şi compactă. Media non–selectivă e de 6-8 mm. Cu dezvoltare sporită, coloniile devin aproape transparente. Aducând inhibitori în timpul dezvoltării normale se obţin colonii rugoase sau mici.

PigmentPigmenţii nu sunt prezenţi de obicei, mai mult se produc colonii care sunt gri sau gri-albui.

Pigmenţii sunt variabili, totuşi experimentele au demonstrat existenţa câtorva colonii sau pigmentări celulare colorate în gri, cu pigment galben, de la galben portocaliu la portocaliu. Produc o turbiditate uniformă, depozit uşor suspendabil, adesea peliculă sub formă de inel.

Motilitate Nu are. Nu are.PH Condiţii aerobe în bulion glucozat: 4,3 – 4,6 Condiţii aerobe în bulion glucozat: 4,3 – 4,6NaCl 7,5 – 10% 10 – 15%Temperatură 15 – 45 0C (optim: 30 – 37 0C) 10 – 45 0C (optim: 30 – 37 0C)Rezistenţa la antibiotice

Novobiocin (CMI = 0,2 g/ml), la alte antibiotice e variabilă

Suspect la Novobiocin.

Habitat Tegumentul omului, ocazional patogenMucoasa nazală, tegument, tract gastro-intestinal şi genital la unele specii de animale (porc) şi om, potenţial patogen

Catalaza Pozitiv pozitiv dacă celulele cresc în condiţii aerobeTestul oxidazei

Negativ Negativ

Glucoza Pozitiv cu degajare de gazLactozaFermentarea zahărului

Pozitiv Pozitiv

Manitol Negativ PozitivProducere de acetonă

Pozitiv Pozitiv

Caseină PozitivUrează Pozitiv PozitivDecarboxilarea ornitinei

Negativ

Reducerea nitraţilor

Pozitiv Pozitiv

Coagulaza Negativ PozitivHemoliza Negativ Pozitiv

5

3. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR (2)

În infecţiile stafilococice, diagnosticul de laborator este în principal bacteriologic.

Ţinând cont de larga răspândire a stafilococilor în natură, nu este suficientă numai izolarea lor

din produsele patologice, ci trebuie să se demonstreze şi patogenitatea acesteia. Recoltarea

produsului patologic trebuie făcută cu toată grija pentru a evita contaminările cu tulpini

saprofite de pe piele sau din mediul înconjurător.

În cazul colecţiilor închise, recoltarea se va face prin puncţie, după aseptizarea

tegumentelor. Dintr-o leziune deschisă, recoltarea se va face cu tamponul, ansa sau pipeta

Pasteur, iar în afecţiunile naso-faringiene, cu tamponul. Probele vor fi trimise cât mai repede

la laborator, în condiţii corespunzătoare.

3.1. Examenul puroiului provenit din colecţii închise

Acest constă în examenul macroscopic, care va arăta un puroi gros, cremos, şi

examenul microscopic, care va începe cu efectuarea unui frotiu care va fi colorat Gram. Etapa

următoare constă în însămânţarea produsului pe medii solide şi lichide, medii care vor fi

termostatate la 37 0C. După 24 de ore, culturile vor vi examinate şi se vor nota informaţiile

furnizate.

3.2. Examenul puroiului provenit din leziuni deschise

În această situaţie, întrucât în mod inevitabil stafilococul căutat ce va fi asociat cu o

serie de alţi germeni, activitatea de laborator va fi diferită, ea urmărind, în primul rând

izolarea stafilococului în cultură pură. Mediul specific pentru identificarea stafilococilor este

Chapman, care este o geloză cu 7,5 g/100 NaCl, manită şi roşu fenol ca indicator. Întrucât

produsul de cercetat este suprainfectat şi alături de stafilococi, responsabili de producerea

bolii pot exista şi stafilococi patogeni, pe mediul Chapman, se vor obţine două feluri de

colonii: unele roz-roşcate produse de stafilococii manito-negativi, şi colonii galbene produse

de stafilococii manito-pozitivi. Stafilococii manito-pozitivi sunt supuşi unor teste pentru a

stabili caracterele de patogenitate. Aceste teste sunt: producerea de pigment, cercetarea

coagulazei, a fibrinolizei, cercetarea hemolizinei şi fermentarea manitei.

6

4. CARACTERE MORFOTINCTORIALE

Stafilococii sunt bacterii de formă sferică, coci, cu diametrul de 0,8 – 1,0 m, care se

divid în trei planuri succesive perpendiculare. (1,6)

Incompleta separare a celulelor fiice de cele parentale determină o aşezare neregulată a

celulelor în grămezi de coci, asemănătoare boabelor din ciorchinele de strugure. Această

aşezare caracteristică se întâlneşte numai în culturile pe mediul solid. În frotiurile din

produsele patologice şi din culturile în mediu lichid, cocii apar izolaţi câte 2 – 3 sau în

grămezi mici neregulate. Unele tulpini pot elabora o capsulă mucopolizaharidică, care poate fi

vizualizată prin microscopie cu contrast de fază, microscopie electronică sau după coloraţie

negativă cu „tuş de China” la microscopul optic. Tulpina izolată de Smith este considerată

tulpina capsulată standard de stafilococ patogen.

Stafilococul se colorează obişnuit G(+), când celulele sunt tinere şi cu potenţialul

metabolic intact.

Fig. 2. Coloraţia Gram la stafilococi

Celulele din culturile vechi şi cele fagocitate de leucocite suferă modificări tinctoriale

ca rezultat al degradării peretelui bacterian, putând să apară negativ prin coloraţie gram. (1)

7

5. ULTRASTRUCTURĂ ŞI COMPOZIŢIE CELULARĂ (1)

Stafilococii, în faza logaritmică de creştere, la microscopul electronic se prezintă ca o

celulă formată dintr-un nucleu lipsit de membrană, mezozomi, poliribozomi şi o membrană

citoplasmatică tristratificată separată de peretele celular printr-o porţiune periplasmatică.

Grosimea peretelui celular este între 18 – 25 nm. Prin peretele celular se insinuează fimbrii

sau pili a căror prezenţă explică, capacitatea de a adera cu uşurinţă de tegument şi mucoasa

căilor respiratorii. La tulpinile încapsulate se observă un strat subţire suplimentar care

înveleşte peretele celular.

Peretele celular al stafilococilor este alcătuit din trei componente principale: peptido-

glicani, acizi teichoici şi un strat extern proteic (proteina A).

Proteina A reprezintă componenta proteică majoră a celulelor stafilococului auriu şi

este legată covalent de peptido-glicani. Este recunoscută ca antigen caracteristic stafilococului

auriu şi poate fi considerată ca atare în bacteriologia umană, dar este prezentă şi în peretele S.

intermedius şi a unor stafilococi coagulazo – negativi (S. hyicus ssp. hyiscus)

6. CARACTERELE FIZIOLOGICE ŞI DE METABOLISM

Dezvoltarea culturilor de stafilococi se realizează mai bine în condiţii de aerobioză,

dar ei sunt şi facultativi anaerobi.

Biosinteza toxinelor stafilococice este favorizată de creşterea tensiunii de CO2 până la

5 – 10% din aerul atmosferic.

Staphylococcus aureus prezintă limite optime de temperatură (30 – 37 0C) iar pH-ul

optim pentru stafilococii patogeni este între 7 – 7,5. Toleranţa la valorile de pH este mare, ea

situându-se între 4 – 9,3.

Exigenţele nutritive ale stafilococilor sunt minime, dar tulpinile patogene necesită în

mediul aerob o serie de aminoacizi şi factori de creştere (tiamină şi acid nicotinic), iar pe

mediul anaerob, în plus necesită uracilul şi o sursă fermentabilă de carbon.

Stafilococul auriu se izolează pe medii complexe. Subculturile ulterioare izolării şi

stocării tulpinilor de stafilococi se fac pe geloză nutritivă. Creşterea şi dezvoltarea pe mediile

de cultură se realizează rapid. Culturile în bulion se tulbură uniform, net vizibil după 16 – 20

ore de termostatare, indicând forma „S” de creştere. (1,3) Pe medii solide, după 18 – 24 ore de

8

termostatare, coloniile izolate de stafilococi patogeni sunt circulare, bombate, opace, cu aspect

cremos, cu diametrul de 1 – 3 m, cu marginile regulate, suprafaţa netedă, lucioasă,

pigmentate în galben – auriu de obicei, dar pot fi albe sau galben palid. Pe medii solide cu

sânge stafilococii patogeni produc o hemoliză în jurul coloniilor. (2)

Figura 3. Culturi pe mediu de geloză-sânge: A. S. epidermidis şi B. S. aureus

În cursul metabolismului aerob, stafilococii produc catalază, o enzimă care permite

diferenţierea de alţi coci patogeni (streptococi şi pneumococi), care sunt catalazo-negativi.

În condiţii aerobe stafilococii utilizează carbohidraţi şi zaharuri, iar produsul final este

acidul acetic comparativ cu produsul final din anaerobioză care este acidul lactic.

Fermentarea manitolului de S. aureus, ca şi toleranţa crescută la NaCl (7,5 – 10%)

permit diferenţierea metabolică de S. epidemidis (vezi tabelul 1).

Stafilococii rezistă în spută şi puroiul uscat timp de săptămâni întregi. Încălzirea timp

de o oră la 60 0C a stafilococilor, permite inactivarea acestora prin coagularea proteinelor

celulare. Sunt rezistente la antisepticele uzuale şi doar dezinfectantele puternice (fenol, crezoli

şi sublimat corosiv) îi distrug cu certitudine. Alcoolul de 70% inactivează stafilococii în 60 de

minute. (1)

7. STRUCTURA ANTIGENICĂ (1)

Unul dintre mecanismele cele mai importante ale reactivităţii în infecţia stafilococică

este apărarea celulară prin endocitoză. Declanşarea acestor mecanisme de reacţie se bazează

pe recunoaşterea determinanţilor antigenici de suprafaţă ale celulelor de stafilococi ajunşi în

ţesuturi, ca structuri „non-self”.

9

7.1. Antigene polizaharidice

O componentă antigenică majoră a peretelui celular este polizaharidul A, derivat de

acid teichoic. Acest determinant antigenic conferă o specificitate de specie, fiind întâlnit la

toate tulpinile de S. aureus. La S. epidermidis s-a putut delimita în peretele celular un

polizaharid B, derivat de acid teichoic, dar în a cărui moleculă subunitatea de ribitol este

înlocuită cu glicerol.

7.2. Antigene proteice

Proteina A este componenta proteică principală a peretelui celular la stafilococi.

Aceasta este absentă la S. epidermidis. Are o acţiune anticomplementară, antifagocitară,

lezează trombocitele şi induce o stare de alergie.

7.3. Antigene capsulare

Materialul capsular este reprezentat de un polizaharid de suprafaţă a cărei prezenţă

accentuează virulenţa tulpinilor de stafilococi. Tulpinile încapsulate prezintă o activitate

antifagocitară mai pronunţată, iar vaccinurile preparate de asemenea tulpini sunt mai

imunogene. Fenomenul biologic al încapsulării apar „in vivo” mult mai frecvent.

8. DETERMINANŢII PATOGENITĂŢII

Agresivitatea pentru ţesuturile umane a stafilococilor patogeni se bazează pe

potenţialul crescut de adaptare biologică prin mecanisme genetice la cele mai variate condiţii

de existenţă şi pe biosinteza a numeroşi factori enzimatici şi toxici care acţionează complex

asupra ţesuturilor, şi prin mecanismele de apărare a organismului gazdă. (1)

8.1. Enzime extracelulare

Hialuronidaza este o enzimă care difuzează extracelular şi acţionează prin

descompunerea acidului hialuronic în glucosamină, acid gluconic şi acid acetic, favorizând

astfel pătrunderea şi extinderea stafilococilor în ţesuturi. Stafilococii patogeni sunt

producători de hialuronidază în proporţie de 90%. (1,3)

Coagulaza este o enzimă extracelulară care determină coagularea plasmei sanguine.

Biosinteza coagulazei este întâlnită la marea majoritate a tulpinilor de S. aureus. Există tulpini

10

de stafilococi coagulazo – negativi, a căror patogenitate nu poate fi pusă la îndoială. Tulpinile

coagulazo – negative sunt patogene prin concurenţa celorlalţi factori de patogenitate. (1,2,3,8)

Fig. 4. Testul coagulazei:a. pozitiv;b. negativ.

Coagulaza stafilococică este antigenică şi au putut fi individualizaţi mai mulţi

determinanţi antigenici ce stimulează sinteza de anticorpi specifici. Acţiunea coagulazei

stafilococice asupra fibrinogenului este similară cu cea a trombinei. Coagulaza stafilococică

necesită participarea unui factor plasmatic – protrombina, şi blochează în exudatul inflamator

accesul factorilor bactericizi din plasma extravazată, şi a leucocitelor la locul agresiunii

stafilococice. (1)

Majoritatea tulpinilor patogene posedă în echipamentul lor enzimatic o fosfatază care

este capabilă să scadă pH-ul la locul infecţiei. Această caracteristică biochimică este util de

evidenţiat pentru caracterizarea unor tulpini de stafilococi patogeni.

Alte enzime extracelulare sunt: lipazele, stafilochinaza (fibrinolizina) şi nucleazele

stafilococice. (1)

8.2. Toxinele stafilococice

Cel puţin patru tipuri de molecule toxice au putut fi individualizate la stafilococii

patogeni.

Hemolizinele stafilococice. Aceste molecule toxice stafilococice exercită o activitate

biologică variată reprezentată în principal de următoarele acţiuni: hemolitică, letală şi

dermonecrotică. La tulpinile de S. aureus au putut fi individualizate patru tipuri de

hemolizine: alfa, beta, gamma şi delta. La om, după ELEK, se prezintă cel mai frecvent

11

asociaţia de alfa şi beta hemolizine. Tulpinile de S. aureus de provenienţă animală prezintă

asociaţia a alfa, beta şi delta hemolizine (59 %). (1,3)

Alfa toxina. Acţiunea hemolitică se exercită intens asupra eritrocitelor de oaie şi de

iepure, însă foarte slab asupra hematiilor umane. Poate fi transformată în anatoxină prin

formol şi la 37 0C. (1,2,3)

Beta toxina. Activitatea ei biologică se exercită prin acţiunea hemolitică asupra

eritrocitelor de oaie. Hematiile umane nu sunt hemolizate de -hemolizină stafilococică.

Caracterele biologice cele mai importante a acestei molecule toxice este realizarea aşa-

numitei hemolize cald-rece, ce se manifestă prin accentuarea netă la +40C a procesului de

hemoliză, care începe prin incubarea la 370C timp de 18 – 20 de ore. (1)

Gamma toxina. Activitatea litică se exercită asupra eritrocitelor de iepure, om şi oaie,

asupra leucocitelor şi limfoblaştilor umani. Hemoliza prin gamma toxină nu poate fi pusă în

evidenţă pe plăci cu geloză simplă. (1)

Delta toxină. Moleculele de delta hemolizine au o structură proteică neantigenică, un

conţinut crescut de acizi aminaţi hidrofobi, care îi conferă proprietăţi asemănătoare

detergenţilor. Activitatea ei hemolitică se exercită asupra hematiilor umane, de oaie şi iepure,

dar şi asupra eritrocitelor aparţinând altor specii. Această toxină are acţiune citolitică asupra

neutrofilelor, limfocitelor, trombocitelor şi macrofagelor. În tabelul 2 este prezentată

frecvenţa combinaţiilor de hemolizine la tulpinile patogene de stafilococ descrise de ELEK.

(1)

Tabel 2. Frecvenţa combinaţiilor de hemolizine la tulpinile patogene de stafilococ (1)

GrupeNr. tulpini examinate

Frecvenţa combinaţiilor de hemolizine în procente

alfa beta deltaalfabeta

alfadelta

alfabetadelta

betadelta

epsilon Fără

Tulpini patogene umane

200 3 0 4 0 82 11 0 0 0

Tulpini patogene animale

59 0 7 0 5 10 59 17 0 2

Tulpini coagulazo-pozitive

23 4 0 9 0 74 9 0 0 4

Tulpini coagulazo-negative de pe tegumente umane

77 0 0 0 0 0 0 0 95 5

12

Leucocidina. Are o acţiune exclusivă şi selectivă asupra neutrofilelor şi macrofagelor

de om şi iepure. Poate avea un rol cheie în infecţii, determină degranularea leucocitelor şi

macrofagelor şi inhibă mobilitatea acestora. (1,3)

8.3. Enterotoxinele

O mare parte din tulpinile de stafilococi coagulazo-pozitivi posedă capacitatea de a

sintetiza molecule toxice cu proprietăţi de exotoxine difuzibile şi cu tropism pentru mucoasa

intestinală. Unele tulpini coagulazo-pozitive produc enterotoxine. Toxina este relativ

termostabilă şi nu se inactivează prin încălzire bruscă la 100 0C. (1,3)

S-au delimitat şase variante antigenice, notate A, B, C, C1, D şi E, care pot fi

identificate prin imunodifuzie în gel cu antiseruri specifice.

Enterotoxinele reprezintă una din cauzele cele mai frecvente ale sindromului de

toxiinfecţie alimentară şi au fost de asemenea implicate şi enterocolitele pseudomembranoase

post antibiotice. Enterotoxinele A şi B sunt cele mai des întâlnite în cazurile de toxiinfecţie

alimentară cu stafilococi. (1,3)

Molecula de enterotoxină prezintă o rezistenţă marcantă faţă de tripsină, papaverină,

chemotripsină şi la variaţii de pH. Enterotoxina B exercită o puternică acţiune mitogenă faţă

de limfocitele umane şi cele de şoarece. (1) Receptorii emetici pentru enterotoxine se găsesc

la nivelul mucoaselor digestive. (1)

Identificarea enterotoxinelor se face în mod curent, prin imunodifuzie în gel cu un set

de antiseruri precipitante specifice. (1,3)

8.4. Toxina epidermolitică şi exfoliantă (1)

Unele tulpini de stafilococi patogeni, aparţinând mai frecvent grupului II bacteriofagic,

prezintă un tropism marcant pentru ţesutul cutanat, provocând variate infecţii la nivelul

tegumentului. Această toxină a putut fi individualizată şi studiată experimental pe şoareci

nou-născuţi, la care se poate reproduce sindromul generalizat de epidermoliză –

EXFOLIERE.

Dintre toate toxinele sintetizate de stafilococi, doar toxina epidermolitică şi

enterotoxina manifestă un efect clinic bine individualizat.

13

9. PROCESUL INFECŢIOS STAFILOCOCIC

Microorganismul pătrunde prin intermediul unei glande sebacee sudoripare sau printr-

un folicul pilos. Numărul şi virulenţa stafilococilor care constituie inoculul bacterian ce

pătrunde în ţesuturi şi capacitatea intactă a mecanismelor de apărare ale gazdei invadate sunt

factori care determină evoluţia unui proces infecţios incipient. Sursa de infecţie este

constituită obişnuit de stafilococii proprii de pe tegumente, căi respiratorii sau intestin.

Rezistenţa antiinfecţioasă are ca mecanism principal activitatea de fagocitoză efectuată

de granulocite neutrofile mobilizate. Tulpinile încapsulate sunt mai rezistente şi necesită şi

intervenţia anticorpilor specifici care există în urma unor infecţii stafilococice anterioare şi

sunt reprezentaţi de imunoglobulinele din clasa IgG. Fago- şi pinozomii care se constituie în

citoplasma micro- şi macrofagelor duc în general la dezintegrarea enzimatică a stafilococilor

endocitaţi. (1)

9.1. Localizările infecţiei stafilococilor

Toate ţesuturile organismului uman, sunt sensibile la infecţia cu stafilococi. Infecţiile

cutanate sunt cele mai frecvente deoarece stafilococii patogeni de pe tegumente găsesc uşor

acces la nivelul folicului pilos şi determină infecţia acestuia sau foliculita. Extensia infecţiei la

mai mulţi foliculi piloşi determină furunculul. Confluenţa mai multor furuncule şi pătrunderea

în stratul celular subcutanat constituie carbunculul sau furunculul antracoid. Necroza

epidermului şi dermului şi a celulelor leucocitate de apărare duce la formarea puroiului de

aspect cremos de culoare gălbuie care conţine stafilococi. (1) O eczemă localizată pe faţă şi

cap cu erupţii purulente este diagnosticată ca impetigo. (2,6)

Fig. 5. Copil cu impetigo.

14

Agentul etiologic al impetigo este S. aureus. Iniţial, se formează băşicuţe şi pustule care, după

ce se sparg, se transformă în cruste galben – cafenii. Impetigo mai poate fi provocat şi de

streptococ fiind frecvent întâlnit la copii.

Diseminarea stafilococilor din aceste focare infecţioase iniţiale se poate realiza fie prin

extinderea la ţesutul sănătos învecinat fie pe cale hematogenă cu localizări metastatice în

diverse ţesuturi şi organe.

O a doua cale de pătrundere a infecţiei stafilococice tegumentare la adult e reprezentat

de glandele sudoripare. Localizarea acestui tip de infecţie stafilococică este relativ frecventă

în zona axilară. Cea mai frecventă formă de localizare la copil sunt pustulele reprezentată de

zona de tegument unde infecţiile foliculilor piloşi şi a glandelor sebacee şi sudoripare

confluează.

Infecţiile care se realizează pe cale respiratorie se întâlnesc frecvent la nou-născut şi

copilul mic, dar şi la adult şi vârstnici după infecţie gripală sau altă viroză respiratorie

anergizantă. Cea mai gravă localizare ca evoluţie clinică este infecţia pleuro-pulmonară

stafilococică a nou-născutului. Pneumonii bronho-pneumonii şi abcese pulmonare se întâlnesc

la copii şi bătrâni. Infecţii ale naso-faringelui şi cavităţilor pneumatice adiacente se întâlnesc

sub formă de angine, faringite, sinuzite, otite, mastoidite.

Infecţiile stafilococice care difuzează pe cale hematogenă se întâlnesc la copii, adulţi

cu reactivitatea deprimată în urma unor arsuri, traumatisme grave, boli dismetabolice, la

bătrâni, la bolnavi trataţi cu corticoizi sau imunosupresoare, la bolnavi supuşi unor manevre

de terapie intensivă.

La sugar, adulţi cu reactivitate imunobiologică deprimată şi bătrâni se constituie

frecvent localizări metastatice sub formă de abcese în ţesutul subcutanat, pulmoni, rinichi,

meninge şi creier. Toate aceste localizări se fac prin bacteriemii intermitente, simptomatologia

clinică fiind de septicemie stafilococică.

Atunci când enterotoxinele pătrund în tubul digestiv printr-un aliment contaminat, se

realizează sindromul de toxiinfecţie alimentară stafilococică. (1)

15

10. INFECŢIILE STAFILOCOCICE EPIDEMICE (1)

Există două forme de infecţii stafilococice epidemice, infecţia nosocomială şi

toxiinfecţia alimentară.

Infecţia nosocomială este condiţionată de prezenţa purtătorilor de stafilococ patogen.

Aceşti purtători, atunci când fac parte din personalul permanent al spitalului, pot să

adăpostească în rinofaringe aceeaşi tulpină de stafilococ patogen. Aceasta reprezintă o

mutantă selecţionată prin folosirea curentă a aceloraşi antibiotice uzuale care devin un factor

suplimentar de mediu şi acţionează ca un presor permanent de selecţie asupra tulpinilor

circulante de stafilococ.

Circulaţia tulpinilor multirezistente la antibiotice este favorizată în mediul de spital de

utilizarea nejudicioasă a antibioticelor şi de factori ca aglomeraţia şi multitudinea gazdelor

respective. Diagnosticul epidemiologic al acestor infecţii se realizează prin lizotipia tulpinilor

izolate de la bolnavi şi purtători.

Toxiinfecţia alimentară cu stafilococ se realizează în unităţile de alimentaţie colectivă,

atunci când un aliment contaminat cu o tulpină de stafilococ patogen enterotoxic este păstrat

în condiţii necorespunzătoare de temperatură. Cantitatea de enterotoxină ingerată cu alimentul

contaminat condiţionează gravitatea evoluţiei clinice a toxiinfecţiilor. Laptele şi derivatele din

lapte, prăjiturile cu cremă şi frişcă, îngheţata, preparatele din ouă, carnea tocată, mezelurile şi

preparatele din carne, sunt cele mai frecvent contaminate cu stafilococi enterotoxici.

Simptomatologia este caracteristică: greţuri, vărsături, cefalee şi scaune diareice. Evoluţia este

de scurtă durată, 24 până la 48 de ore, după care bolnavul se vindecă spontan în urma

eliminării toxinei din intestin.

11. CHIMIOSENSIBILITATEA ŞI CHIMIOREZISTENŢA

Tulpinile sălbatice de stafilococ sunt sensibile la o gamă largă de antibiotice,

antibioticul de elecţie fiind reprezentat de penicilină şi de penicilinele semisintetice. În mediul

de spital, unde antibioticele de folosinţă curentă devin un factor permanent al mediului, apare

fenomenul de chimiorezistenţă la antibioticele uzuale. (1) Se găsesc circa 70 % tulpini de S.

epidermidis rezistente la penicilină, care în general formează penicilinază (-lactamază).

Tulpinile de S. aureus nu sunt rezistente la penicilina G, dar tind spre infecţii cronice, cu

16

spitalizare, dezvoltând repede rezistenţă. (3,9) Rezultatele experimentale au pus în evidenţă

formarea capsulei de rezistenţă la antibiotice la S. aureus (figura 6).

Fig. 6. S. aureus: capsula de rezistenţă la antibiotice

În ultimii cincisprezece ani, s-a obţinut antibiotice de sinteză care distrug şi capsula de

rezistenţă la antibiotice (Ciprofloxacina). (7)

În urma unor investigaţii, s-a pus în evidenţă rezistenţa biofilmului de S. epidermidis

la Rifampicină. S-au descris două mecanisme ipotetice asupra rezistenţei biofilmului de S.

epidermidis:

1. penetrarea incompletă a antibioticului prin biofilm;

2. limitarea fiziologică a eficacităţii antibioticului.

Rifampicina penetrează complet biofilmul coloniei de S. epidermidis în 12 ore, în

acelaşi timp ucigând bacteria. S-a evidenţiat penetrarea mai bună a biofilmului de către

antibiotic în momentul în care acesta a fost trecut într-un mediu unde cantitatea de substanţe

nutritiva a fost mai mare. (7)

17

12. ANTIBIOGRAMA (1)

Alegerea preparatului antimicrobian se face pe baza antibiogramei difuzimetrice

completată la nevoie de cu informaţii obţinute prin tehnica CMI – CMB (tabelul 3).

Tabel 3. Spectrul de chimiosensibilitate a 200 de tulpini de stafilococipatogeni izolaţi din mediu de spital (T. Ieremia şi colab., 1980)

ANTIBIOTICSENSIBILITATE

(%)Penicilina G 21Ampicilină 22Oxacilină 72

Cloxacilină 86Dicloxacilină 92Amoxicilină 98

Cloramfenicol 82Streptomicină 78Eritromicină 92Kanamicină 90Lincomicină 95Clindamicină 98Gentamicină 99Cefatolină 99

Tetraciclină 81

Criteriul final al diagnosticului etiologic al infecţiei cu stafilococ este izolarea repetată în

proporţie de peste 80%, în prezenţa semnelor clinice, a unor germeni.

În cursul infecţiilor produse de germenii din specia S. epidermidis, lipsa multora dintre

caracterele de patogenitate implică multă prudenţă în interpretarea rezultatelor analizei, ca şi o

importanţă deosebită a criteriilor din prima categorie.

13. TRATAMENTUL INFECŢIILOR STAFILOCOCICE (1)

În infecţiile stafilococice obişnuite, evacuarea puroiului prin incizie şi pansamentele

cu antiseptice locale sunt mijloace terapeutice suficiente pentru vindecarea în câteva zile a

infecţiei.

În formele clinice mai severe se impune un tratament antiinfecţios aplicat cât mai

precoce de la debutul infecţiei. Antibioticul de elecţie este reprezentat de benzilpenicilină şi

peniciline semisintetice (Oxacilină, Cloxacilină, Dicloxacilină, Ampicilină, Amoxicilină). La

fel de utile dar mai costisitoare sunt cefalosporinele (Ciprofloxacină).

18

La infecţiile cu evoluţie clinică severă ca endocardita, osteomielita, meningita şi

septicemia se impune tratamentul prin asociaţii de antibiotice. O asociere utilă s-a dovedit a fi

între Cloxacilină şi Benzilpenicilină sau Ampicilină. Sinergia de acţiune se bazează pe

inhibiţia beta-lactamazei prin Cloxacilină şi acţiunea Penicilinei prin blocarea sintezei

peretelui celular al stafilococilor.

În infecţiile stafilococice recidivante se dezvoltă o stare de alergie şi alături de

antibiotice se asociază o imunoterapie prin administrare de anatoxină stafilococică şi

stockvaccin sau autovaccin cu scopul de a realiza o schemă de desensibilizare şi a prevenii

recidivele.

În profilaxia şi combaterea infecţiilor stafilococice de spital, tratamentul stării de

purtător de stafilococ patogen, constituie o preocupare de prim ordin. Folosirea tratamentelor

cu eritromicină, Cloxacilină, Dicloxacilină şi a asociaţiei Oxacilină – Rifampicină sau

Clindamicină, permite eliminarea stafilococilor din rinofaringe.

14. CONCLUZII

1. Există specii de stafilococi saprofiţi prezenţi în aer, apă,

pământ, pe tegumente şi în cavităţile naturale ale oamenilor şi animalelor, dar şi potenţiali

patogeni prezenţi în rinofaringele şi intestinul oamenilor sănătoşi.

2. Stafilococii sunt coci G(+) dispuşi în grămezi, au formă de glob

aşezaţi în ciorchine. Se colorează Gram.

3. Cele mai importante specii de stafilococi sunt: Staphylococcus

aureus, Staphylococcus epidermidis şi Staphylococcus saprophyticus

4. Caracterul de antigen este dat de: antigenele polizaharidice,

proteice şi capsulare.

5. Determinanţii patogenităţii sunt: enzimele extracelulare

(hialuronidază, coagulază), toxinele stafilococice (hemolizinele, leucocidina),

enterotoxinele şi toxina epidermolitică şi exfoliantă.

6. Cele mai importante afecţiuni date de stafilococi sunt: foliculita,

furunculul, furunculul antracoid, impetigo, pneumonii, bronhopneumonii, abcese

pulmonare, etc.

19

7. Circa 70 % din tulpinile de Staphylococcus epidermidis sunt

rezistente la Penicilină (produc -lactamază), dar tulpinile de Staphylococcus aureus nu

sunt rezistente la Penicilina G, dar tind spre infecţii cronice, cu spitalizare, dezvoltând

repede rezistenţă.

S-au obţinut antibiotice de sinteză care distrug şi capsula de rezistenţă la antibiotice

(Ciprofloxacină).

8. În tratamentul infecţiilor cu stafilococi, antibioticul de elecţie

este reprezentat de Benzil-penicilină şi de penicilinele semisintetice (Oxacilină,

Amoxicilină, etc), Eritromicină, Kanamicină, etc.

BIBLIOGRAFIE

1. Bâlbâe V., Pozsgi N. – „Bacteriologie medicală”, vol. II, Ed. Medicală, Bucureşti

1985, pp. 17-43;

2. Dimache Gh., Panaitescu D. – „Microbiologie şi parazitologie medicală”, Ed. Uranus,

Bucureşti, 1994, pp. 90-94;

3. Schäffler A., Altekrüger I. – „Microbiologie medicală şi imunologie. Manual

prescurtat şi index pe obiecte”, Ed. All, 1994, pp. 30-35;

4. http://www.dsmz.de/species/gn302125.htm

5. http://icarus.cc.uic.edu/~kliu4/bios351/bacteria/Staphylococcus.htm

6. http://microvet.arizona.edu/Courses/MIC420/lecture_notes/staphylococcus/

staphylococcus.html

7. http://www.erc.montana.edu/Res-Lib99-SW/pubs/Theses/2001/Thesis01_Zheng.htm

8. http://microvet.arizona.edu/Courses/MIC420/lecture_notes/staphylococcus/

coagulase.html

9. http://www.sp.uconn.edu/~terry/229sp99/honors/tb/staph.html

end.

20