BAB I

PENDAHULUAN

Kanker Leher Rahim (Kanker Serviks) adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam leher rahim/serviks (bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina. Kanker serviks biasanya menyerang wanita berusia 35-55 tahun. 90% dari kanker serviks berasal dari sel skuamosa yang melapisi serviks dan 10% sisanya berasal dari sel kelenjar penghasil lendir pada saluran servikal yang menuju ke dalam rahim. Karsinoma serviks biasanya timbul pada zona transisional yang terletak antara epitel sel skuamosa dan epitel sel kolumnar yang biasanya disebut sebagai squamo columnar junction (SCJ). 1Hingga saat ini kanker serviks merupakan penyebab kematian terbanyak akibat penyakit kanker di negara berkembang. Sesungguhnya penyakit ini dapat dicegah bila program skrining sitologi dan pelayanan kesehatan diperbaiki. Diperkirakan setiap tahun dijumpai sekitar 500.000 penderita baru di seluruh dunia dan umumnya terjadi di negara berkembang. 2Penyakit ini berawal dari infeksi virus yang merangsang perubahan perilaku sel epitel serviks. Pada saat ini sedang dilakukan penelitian vaksinasi sebagai upaya pencegahan dan terapi utama penyakit ini di masa mendatang. 1,2Risiko terinfeksi Human Papiloma Virus (HPV) dan beberapa kondisi lain seperti perilaku seksual, kontrasepsi, atau merokok akan mempromosi terjadinya kanker serviks. Mekanisme timbulnya kanker serviks ini merupakan suatu proses yang kompleks dan sangat variasi hingga sulit untuk dipahami. 2Insiden dan mortalitas kanker serviks di dunia menempati urutan kedua setelah kanker payudara. sementara itu, di negara berkembang masih menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian akibat kanker pada usia reproduktif. Hampir 80% kasus berada di negara berkembang. Sebelum tahun 1930, kanker servik merupakan penyebab utama kematian wanita dan kasusnya turun secara drastik semenjak diperkenalkannya teknik skrining pap smear oleh Papanikolau. Namun, sayang hingga kini program skrining belum lagi memasyarakat di negara berkembang, hingga mudah dimengerti mengapa insiden kanker serviks masih tetap tinggi. 3Hal terpenting menghadapi penderita kanker serviks adalah menegakkan diagnosis sedini mungkin dan memberikan terapi yang efektif sekaligus prediksi prognosisnya. Hingga saat ini pilihan terapi masih terbatas pada operasi, radiasi dan kemoterapi, atau kombinasi dari beberapa modalitas terapi ini. Namun, tentu saja terapi ini masih berupa simptomatis karena masih belum menyentuh dasar penyebab kanker yaitu adanya perubahan perilaku sel. Terapi yang lebih mendasar atau imunoterapi masih dalam tahap penelitian.

Saat ini pilihan terapi sangat tergantung pada luasnya penyebaran penyakit secara anatomis dan senantiasa berubah seiring dengan kemajuan teknologi kedokteran. Penentuan pilihan terapi dan prediksi prognosisnya atau untuk membandingkan tingkat keberhasilan terapi baru harus berdasarkan pada perluasan penyakit. Secara universal disetujui penentuan luasnya penyebaran penyakit melalui sistem stadium.BAB II

PEMBAHASANA. Pengertian Kanker Serviks

Kanker serviks uterus adalah keganasan yang paling sering ditemukan dikalangan wanita. Penyakit ini merupakan proses perubahan dari suatu epitelium yang normal sampai menjadi karsinoma invasif yang memberikan gejala dan merupakan proses yang perlahan-lahan dan mengambil waktu bertahun-tahun. 1Serviks atau leher rahim/mulut rahim merupakan bagian ujung bawah rahim yang menonjol ke liang sanggama (vagina). Kanker serviks berkembang secara bertahap, tetapi progresif. Proses terjadinya kanker ini dimulai dengan sel yang mengalami mutasi lalu berkembang menjadi sel displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut displasia. Dimulai dari displasia ringan, displasia sedang, displasia berat, dan akhirnya menjadi karsinoma in-situ (KIS), kemudian berkembang lagi menjadi karsinoma invasif. Tingkat displasia dan KIS dikenal juga sebagai tingkat pra-kanker. Dari displasia menjadi karsinoma in-situ diperlukan waktu 1-7 tahun, sedangkan karsinoma in-situ menjadi karsinoma invasif berkisar 3-20 tahun.

Kanker ini 99,7% disebabkan oleh human papilloma virus (HPV) onkogenik, yang menyerang serviks. Berawal terjadi pada serviks, apabila telah memasuki tahap lanjut, kanker ini bisa menyebar ke organ-organ lain di seluruh tubuh penderita. 1,3B. Klasifikasi Kanker Serviks

Ada beberapa klasifikasi tapi yang paling banyak penganutnya adalah yang dibuat oleh FIGO (International Federation of Ginekoloi and Obstetrics) yaitu sebagai berikut :1Stage 0: Karsinoma insitu =Karsinoma intraepithelial = Karsinoma preinvasif.

Stage 1: terbatas pada cerviks.

Stage 1 a: Disertai invasi daro stoma ( Karsinoma preklinik) yang hanya diketahui secara histologi.

Stage 1 b: Semua kasus-kasus lainnya dari stage 1.

Stage 2: Sudah menjalar keluar serviks tapi belum sampai ke panggul, telah mengenai dinding vagina tapi tidak melebihi 2/3 bagian proximal.

Stage 3: Sudah sampai dinding panggung dan sepertiga bagian bawah vagina

Stage 4: Sudah mengenai organ-organ yang lain

C. Gejala Klinis Kanker Serviks

Tidak khas pada stadium dini. Sering hanya sebagai fluor dengan sedikit darah, perdarahan postkoital atau perdarahan pervagina yang disangka sebagai perpanjangan waktu haid. Pada stadium lanjut baru terlihat tanda-tanda yang lebih khas, baik berupa perdarahan yang hebat (terutama dalam bentuk eksofitik), fluor albus yang berbau dan rasa sakit yang sangat hebat.

Pada fase prakanker, sering tidak ada gejala atau tanda-tanda yang khas. Namun, kadang bisa ditemukan gejala-gejala sebagai berikut :

Keputihan atau keluar cairan encer dari vagina. Getah yang keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan Perdarahan setelah sanggama (post coital bleeding) yang kemudian berlanjut menjadi perdarahan yang abnormal. Timbulnya perdarahan setelah masa menopause. Pada fase invasif dapat keluar cairan berwarna kekuning-kuningan, berbau dan dapat bercampur dengan darah. Timbul gejala-gejala anemia bila terjadi perdarahan kronis. Timbul nyeri panggul (pelvis) atau di perut bagian bawah bila ada radang panggul. Bila nyeri terjadi di daerah pinggang ke bawah, kemungkinan terjadi hidronefrosis. Selain itu, bisa juga timbul nyeri di tempat-tempat lainnya. Pada stadium lanjut, badan menjadi kurus kering karena kurang gizi, edema kaki, timbul iritasi kandung kencing dan poros usus besar bagian bawah (rectum), terbentuknya fistel vesikovaginal atau rektovaginal, atau timbul gejala-gejala akibat metastasis jauh.

D. Faktor Penyebab dan Faktor Resiko Kanker Serviks1. Faktor PenyebabHPV merupakan penyebab terbanyak. Sebagai tambahan perokok sigaret telah ditemukan sebagai penyebab juga. Wanita perokok mengandung konsentrat nikotin dan kotinin didalam serviks mereka yang merusak sel. Laki-laki perokok juga terdapat konsetrat bahan ini pada sekret genitalnya, dan dapat memenuhi serviks selama intercourse. Defisiensi beberapa nutrisional dapat juga menyebabkan servikal displasia. National Cancer Institute merekomendasikan bahwa wanita sebaiknya mengkonsumsi lima kali buah-buahan segar dan sayuran setiap hari. Jika anda tidak dapat melakukan ini, pertimbangkan konsumsi multivitamin dengan antioksidan seperti vitamin E atau beta karoten setiap hari. 32. Faktor Resiko Pola hubungan seksual

Studi epidemiologi mengungkapkan bahwa resiko terjangkit kanker serviks meningkat seiring meningkatnya jumlah pasangan. Aktifitas seksual yang dimulai pada usia dini, yaitu kurang dari 20 tahun juga dapat dijadikan sebagai faktor resiko terjadinya kanker serviks. Hal ini diduga ada hubungannya dengan belum matangnya daerah transformasi pada usia tesebut bila sering terekspos. Frekuensi hubungan seksual juga berpengaruh pada lebih tingginya resiko pada usia tersebut, tetapi tidak pada kelompok usia lebih tua. (Schiffman,1996).

Paritas

Kanker serviks sering dijumpai pada wanita yang sering melahirkan. Semakin sering melahirkan, maka semakin besar resiko terjangkit kanker serviks. Penelitian di Amerika Latin menunjukkan hubungan antara resiko dengan multiparitas setelah dikontrol dengan infeksi HPV.

Merokok

Beberapa penelitian menunjukan hubungan yang kuat antara merokok dengan kanker serviks, bahkan setelah dikontrol dengan variabel konfounding seperti pola hubungan seksual. Penemuan lain memperlihatkan ditemukannya nikotin pada cairan serviks wanita perokok bahan ini bersifat sebagai komponen dan bersama-sama dengan karsinogen yang telah ada selanjutnya mendorong pertumbuhan ke arah kanker.

Kontrasepsi oral

Penelitian secara perspektif yang dilakukan oleh Vessey dkk tahun 1983 (Schiffman,1996) mendapatkan bahwa peningkatan insiden kanker serviks dipengaruhi oleh lama pemakaian kontrasepsi oral. Penelitian tersebut juga mendapatkan bahwa semua kejadian kanker serviks invasif terdapat pada pengguna kontrasepsi oral. Penelitian lain mendapatkan bahwa insiden kanker setelah 10 tahun pemakaian 4 kali lebih tinggi daripada bukan pengguna kontrasepsi oral. Namun penelitian serupa yang dilakukan oleh peritz dkk menyimpulkan bahwa aktifitas seksual merupakan confounding yang erat kaitannya dengan hal tersebut. 3WHO mereview berbagai penelitian yang menghubungkan penggunaan kontrasepsi oral dengan resiko terjadinya kanker serviks, menyimpulkan bahwa sulit untuk menginterpretasikan hubungan tersebut mengingat bahwa lama penggunaan kontrasepsi oral berinteraksi dengan faktor lain khususnya pola kebiasaan seksual dalam mempengaruhi resiko kanker serviks. Selain itu, adanya kemungkinan bahwa wanita yang menggunakan kontrasepsi oral lain lebih sering melakukan pemeriksaan serviks, sehingga displasia dan karsinoma in situ nampak lebih frekuen pada kelompok tersebut. Diperlukan kehati-hatian dalam menginterpretasikan asosiasi antara lama penggunaan kontrasepsi oral dengan resiko kanker serviks karena adanya bias dan faktor confounding.

Defisiensi gizi

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa defisiensi zat gizi tertentu seperti betakaroten dan vitamin A serta asam folat, berhubungan dengan peningkatan resiko terhadap displasia ringan dan sedang. Namun sampai saat ini tidak ada indikasi bahwa perbaikan defisensi gizi tersebut akan menurunkan resiko. Sosial ekonomi

Studi secara deskriptif maupun analitik menunjukkan hubungan yang kuat antara kejadian kanker serviks dengan tingkat sosial ekonomi yang rendah. Hal ini juga diperkuat oleh penelitian yang menunjukkan bahwa infeksi HPV lebih prevalen pada wanita dengan tingkat pendidkan dan pendapatan rendah. Faktor defisiensi nutrisi, multilaritas dan kebersihan genitalia juga diduga berhubungan dengan masalah tersebut.

Pasangan seksual

Peranan pasangan seksual dari penderita kanker serviks mulai menjadi bahan yang menarik untuk diteliti. Penggunaan kondom yang frekuen ternyata memberi resiko yang rendah terhadap terjadinya kanker serviks. Rendahnya kebersihan genetalia yang dikaitkan dengan sirkumsisi juga menjadi pembahasan panjang terhadap kejadian kanker serviks. Jumlah pasangan ganda selain istri juga merupakan faktor resiko yang lain. 3E. Epidemiologi Kanker Serviks

1. Distribusi Menurut Umur

Proses terjadinya kanker leher rahim dimulai dari sel yang mengalami mutasi lalu berkembang menjadi sel displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut displasia. Dimulai dari displasia ringan, sedang, displasia berat dan akhirnya menjadi Karsinoma In-Situ (KIS), kemudian berkembang menjadi karsinoma invasif. Tingkat displasia dan karsinoma in-situ dikenal juga sebagai tingkatan pra-kanker. Klasifikasi terbaru menggunakan nama Neoplasma Intraepitel Serviks (NIS). NIS 1 untuk displasia ringan, NIS 2 untuk displasia sedang dan NIS 3 untuk displasia berat dan karsinoma in-situ. 1Menurut Snyder (1976), NIS umumnya ditemukan pada usia muda setelah hubungan seks pertama terjadi. Selang waktu antara hubungan seks pertama dengan ditemukan NIS adalah 2-33 tahun. Untuk jarak hubungan seks pertama dengan NIS 1 selang waktu rata-rata adalah 12,2 tahun, NIS 1 dengan NIS 2 rata-rata13,9 tahun dan NIS 2 samppai NIS 3 rata-rata 11,7 tahun. Sedangkan menurut Cuppleson LW dan Brown B (1975) menyebutkan bahwa NIS akan berkembang sesuai dengan pertambahan usia, sehingga NIS pada usia lebih dari 50 tahun sudah sedikit dan kanker infiltratif meningkat 2 kali. 1Dari laporan FIGO (Internasional Federation Of Gynecology and Obstetrics) tahun 1988, kelompok umur 30-39 tahun dan kelompok umur 60-69 tahun terlihat sama banyaknya. Secara umum, stadium IA lebih sering ditemukan pada kelompok umur 30-39 tahun, sedangkan untuk stadium IB dan II sering ditemukan pada kelompok umur 40-49 tahun, stadium III dan IV sering ditemukan pada kelompok umur 60-69 tahun. 3Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RSCM Jakarta tahun 1997-1998 ditemukan bahwa stadium IB-IIB sering terdapat pada kelompok umur 35-44 tahun, sedangkan stadium IIIB sering didapatkan pada kelompok umur 45-54 tahun. Penelitian yang dilakukan oleh Litaay, dkk dibeberapa Rumah Sakit di Ujung Pandang (1994-1999) ditemukan bahwa penderita kanker rahim yang terbanyak berada pada kelompok umur 46-50 tahun yaitu 17,4%. 42. Distribusi Menurut Tempat

Frekwensi kanker rahim terbanyak dijumpai pada negara-negara berkembang seperti Indonesia, India, Bangladesh, Thailand, Vietnam dan Filipina. Di Amerika Latin dan Afrika Selatan frekwensi kanker rahim juga merupakan penyakit keganasan terbanyak dari semua penyakit keganasan yang ada lainnya.

Penelitian yang dilakukan oleh American Cancer Society (2000) membuktikan bahwa kanker rahim lebih sering terjadi pada kelompok wanita minoritas seperti imigran Vietnam, Afrika dan wanita India. Hal ini berkaitan dengan anggapan mereka bahwa wanita yang tidak melakukan gonta-ganti pasangan (promikuitas) tidak perlu melakukan Pap smear.

Menurut perkiraan Departemen Kesehatan tahun 1988-1994 insidens kanker serviks mencapai 100/100.000 penduduk pertahun, sedangkan proporsi kanker serviks dari semua jenis kanker dibeberapa bagian patologi anatomi pada tahun 2000, seperti Surabaya ditemukan sebesar 24,3%, Yogyakarta 25,7%, Bandung sebesar 25,1%, Surakarta sebesar 28,2% dan Medan sebesar 16,9%. 2F. Patologi Kanker Serviks

Karsinoma serviks/kanker serviks timbul dibatasi antara epitel yang melapisi ektoserviks (portio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut squamo columnar junction (SCJ). Pada wanita muda SCJ terletak diluar OUE, sedang pada wanita diatas 35 tahun, didalam kanalis serviks.

Tumor dapat tumbuh : 1 Eksofitik. Mulai dari SCJ kearah lumen vagina sebagai massa proliferatif yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis. Endofitik. Mulai dari SCJ tumbuh kedalam stroma serviks dan cenderung infiltratif membentuk ulkus Ulseratif. Mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan pelvis dengan melibatkan fornices vagina untuk menjadi ulkus yang luas. Serviks normal secara alami mengalami metaplasi/erosi akibat saling desak kedua jenis epitel yang melapisinya. Dengan masuknya mutagen, portio yang erosif (metaplasia skuamos) yang semula faali berubah menjadi patologik (diplatik-diskariotik) melalui tingkatan NIS-I, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasive. Sekali menjadi mikroinvasive, proses keganasan akan berjalan terus. 1

Gambar 1. Lokasi Kanker Leher Rahim

Gambar 2. Progresivitas Kanker Serviks

Gambar 3. Perbandingan Gambaran Serviks yang Normal dan AbnormalG. Penyebaran Kanker Serviks

Pada umumnya secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah : a) ke arah fornices dan dinding vagina, b) ke arah korpus uterus, dan c) ke arah parametrium dan dalam tingkatan yang lanjut menginfiltrasi septum rektovaginal dan kandung kemih.1Melalui pembuluh getah bening dalam parametrium kanan dan kiri sel tumor dapat menyebar ke kelenjar iliak luar dan kelenjar iliak dalam (hipogastrika). Penyebaran melalui pembuluh darah (bloodborne metastasis) tidak lazim. Karsinoma serviks umumnya terbatas pada daerah panggul saja. Tergantung dari kondisi immunologik tubuh penderita KIS akan berkembang menjadi mikro invasif dengan menembus membrana basalis dengan kedalaman invasi 1mm dari membrana basalis, atau 35 tahun

-Hasil tes tidak didapat dengan segera

-Biaya lebih mahal -Fasilitas laboratorium lebih mahal dan canggih -Perlu reagen khusus

-Spesifitas rendah pada perempuan muda (,35 tahun)

-Digunakan secara komersial di negara-negara maju sebagai tambahan pemeriksaan sitologi

Metode Visual (IVA dan VILI)

Pemulasan leher rahim dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang terlatih (bidan/ dokter/perawat)

-Mudah dan murah

-Hasil didapat dengan segera -Sarana yang dibutuhkan sederhana -Dapat dikombinasi dengan tatalaksana segera lainnya yang cukup dengan pendekatan sekali kunjungan (single visit approach) -Spesifitas rendah, sehingga berisiko overtreatment -Tidak ada dokumentasi hasil pemeriksaan -Tidak cocok untuk skrining pada perempuan pasca menopause -Belum ada standarisasi -Seringkali perlu training ulang untuk tenaga kesehatan -Belum cukup data dan penelitian yang mendukung, terutama sehubungan dengan efeknya terhadap penurunan angka kejadian dan kematian kanker leher rahim -Saat ini hanya direkomendasikan pada daerah proyek

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro H. Ilmu Kandungan. Ed.2. Jakarta: PT.Bina Pustaka Surwono Prawiroharjo. 2009

2. Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI, Badan Registrasi Kanker IAPI, Yayasan Kanker Indonesia. Kanker di Indonesia tahun 1997, Data histopatologik.

3. Andrijono, Kanker Leher rahim, Divisi Onkologi, Dep.Obstetri-Ginekologi FKUI.2007

4. Aziz, MF. Masalah pada kanker serviks. Cermin Dunia Kedokteran, Jakarta, 2001: 133;5-7

5. World Health Organization. Comprehensive Cervical Cancer Control. A Guide to Essential Practice. Geneva : WHO, 2006.

6. Preventing cervical cancer in low-resources settings. Outlook. Volume 18, number 1, September 2000.

7. Bosch FX, Manos MM, Munos N, et al. Prevalence of human papilloma virus in cervical cancer : A worldwide prespective. International biological study on cervical

8. Barzon et al.Guidelines of the Italian Society for Virology on HPV testing and vaccination for cervical cancer prevention. Infectious Agents and Cancer 2008 3:14 doi:10.1186/1750-9378-3-14cancer (IBSCC) Study group. J Natl Cancer Inst 1995;87:796-802.

9. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, Moscicki AB, Smith RA, Eyre HJ, Cohen C, American Cancer Society: American Cancer Society guidelines for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin 2002, 52:342-362. PubMed Abstract | Publisher Full Text

10. Coleman Met al, Time trends in cancer incidence, mortality, and prevalence worldwide, version 1.0. Lyon, IARC, 1995 (IARC Scientific Publication No. 121)

11. Miller AB, Cervical cancer screening programmes : managerial guidelines. Geneva : WHO 1992

12. Megevand E, Denny L, Dehaeck K, Soeters R, Bloch B. Acetic acid visualization of the cervix : an alternative to cytologic screening. Obstet Gynecol. 1996;88(3):383-6.

13. Burghardt E. Histopathology of cervical epithelium. In : Burghardt E. Colposcopy cervical pathology. Textbook and atlas. 2nd revised and enlarged ed. Stutgart-New York Georg Thieme Verlag, 1991 : 8-60

40