Disciplina de Fiziopatologie

Sindromul Cushing

Lucaci Felix-DanielAN III MV,GRUPA III

Cuprins

Introducere..................................................................................................................................3

Capitoul IInformații referitoare la istoria bolii1.1 Istoricul bolii.........................................................................................................................41.2 Date despre Harvey Cushing................................................................................................4

Capitolul IIClasificare2.1 Sindromul Cushing hipofizodependent.................................................................................52.2 Sindromul Cushing adrenal dependent.................................................................................62.3 Sindromul Cushing indus iatrogen........................................................................................6

Capitolul IIIManifestări clinice 3.1 Sindromul Cushing la om.....................................................................................................73.2 Sindromul Cushing la câine..................................................................................................8

Concluzii și recomandări..................................................................................................9Bibliografie...........................................................................................................................10

2

Introducere

Sindromul Cushing este o boală care capată o importanță din ce in ce mai mare la specia canină în special datorită creșterii incidenței tumorilor la această specie.Sindromul Cushing sau hipercorticismul poate afecta câinele pentru tot restul vieții , de aceea trebuie tratat cu seriozitate , iar în cazul apariției unui simptom al acestei boli, câinele trebuie supus cât se poate de repede unui consult specializat .

Personal am ales această temă din cauza faptului că în practică efectuată nu am întâlnit, până în prezent, tulburări endocrine , cu atât mai puţin sindromul Cushing . Am considerat necesar studiul mai aprofundat al unei astfel de boli pentru a avea anumite cunoştinţe în posibilă "întâlnire" în cariera de medic veterinar a vreunei astfel de tulburări .

Lucrarea de față este structurată în trei capitole .Primul capitol prezintă informații despre istoricul bolii și cum a fost diagnosticat

pentru prima data hipercorticismul . Capitolul prezintă și date despre cel care a fost supranumit “tatăl” neurochirurgiei moderne , Harvey Wiliams Cushing si au fost enumerate câteva din zecile de contribuții aduse medicinei .

În al doilea capitol se va prezenta o clasficare a sindromului Cushing precum si mecanismul fiziopatologic prin care acționează acesta .

În al treilea capitol se vor prezenta manifestarile clinice ale bolii , atât la om cât şi la câine .

3

Capitolul I

Informații despre istoricul bolii

1.1 Istoricul bolii

Sindromul Cushing sau hipercorticismul reuneşte un ansamblu de simptome şi modificări biochimice induse de excesul cronic de hormoni glucocorticoizi endogeni sau exogeni. A fost descris prima dată la om în 1932, de doctorul Harvey Cushing.

Harvey Wiliams Cushing a fost un neurochirurg American, fiind unul dintre fondatorii neurochirurgiei moderne.

În 1924, neurologul sovietic Nikolai Mihailovici Itsenko a raportat doi pacienţi cu adenom hipofizar. Astfel, secreţia excesivă de hormon adrenocorticotrop rezultată a condus la producerea de cantităţi mari de cortizol de către glandele suprarenale. Această boală asociată cu o secreţie crescută de cortisol a fost descrisă în anul 1932 de către dr. Harvey Cushing care a prezentat un caz unic al acestei boli. În anul 1910, Harvey Cushing, primeşte un caz al unei femei de 23 ani a cărei simptome includeau obezitate dureroasă, amenoree (lipsa ciclului menstrual, fiziologica sau patologică-posibil din cauza unei insuficienţe hipofizare), hipertricoză, subdezvoltarea caracterelor sexuale secundare, hidrocefalie și tensiune cerebral. Această combinație de simptome nu a fost asociată nici unei boli la aceea vreme. Cu toate acestea, Cushing fost convins că simptomele acelei femei s-au datorat unei disfuncții a glandei pituitare și se asemăna cu cele asociate unei tumori suprarenale. După numeroase experimente, Harvey Cushing afirmă că bazofilismul pituitar, datorat hipertrofiei celulelor bazofile din hipofiza anterioară, are drept cauză boala Cushing.

Cazul acelei femei rămâne unic, deoarece după apariţia simptomelor aproximativ 60% din pacienţi vor deceda în câţiva ani, în schimb aceea femeie a trăit încă 40 de ani, ramând în continuare un mister asupra acestui fapt .

1.2 Date despre Harvey Cushing

[ fig.1 dr. Harvey Cushing in anul 1938 (2) ]

Harvey Williams Cushing ( 1869 - 1939) a fost chirurg și neurolog american,fiind un pionier al operațiilor pe creier ,a fost supranumit ” tatăl ” neurochirugiei moderne .El s-a născut in Cleveland, Ohio , fiind unul dintre cei zece copii ai lui Henry si Betsey-Maria Cushing . Tatăl sau , Henry Kirke Cushing a fost medic ginecolog .

4

In anul 1891, Harvey Cushing intra la facultatea Harvard din Boston pentru a studia medicina.

În 1895, Harvey Cushing devin absolvent cum laude al cursului de medicină. Lucrează un an ca asistent la spitalul din Massachusetts, iar în anul următor se transferă la Johns Hopkins Hospital din Baltimore. Aici rămâne până în 1900, an în care începe o călătorie în Europa, unde activează pe la diverse spitale și clinici perfecționându-și tehnicile și cunoștințele.

Ca și contribuții in domeniul medicinii , Harvey Cushing a inceput inca din anii studenției cand împreună cu Ernest A. Codman a impus un fel de protocol al anesteziei cu eter , si anume verificarea și menținerea la valori normale a parametrilor vitali : temperatura , puls , respirație . De asemenea , acesta a condus numeroare operații in domeniul neurochirugical .

Harvey Cushing a scris biografia medicului canadian Wiliam Osler , care îi fusese profesor la Harvard , carte pentru care a primit Premiul Pulitzer in anul 1926 . El a editat o istorie a medicinii , o lucrare foarte amplă de 13 volume , primind numeroase pentru aceasta numeroase titluri onorifice .

Una dintre cele mai importante contribuții ale lui Harvey Cushing în domeniul medicinii, a fost descrierea sindromului de hipercorticism în anul 1932. În anul 1943 dr. Fuller Albright foloseşte pentru acelaşi sindrom termenul de Sindromul Cushing .(2)

Capitolul II

Clasificarea sindromului Cushing

2.1 Sindromul Cushing hipofizodependent

[ fig.2- localizarea glandei hipofize (16) ]

Glanda hipofiza se mai numeşte şi glanda pituitară. Este o glandă cu dimensiuni reduse situată în şaua turcească a osului sfenoid, inferior de hipotalamus. Este formată din adenohipofiza, lobul intermediar hipofizar şi neurohipofiză. Printre hormonii secretaţi de adenohipofiza se numără şi hormonul adrenocorticotrop (ACTH) care stimulează producția de hormoni a corticosuprarenalei, crescând concentrația sangvină a glucocorticoizilor și a hormonilor sexuali.

Sindromul Cushing hipofizodependent se mai numește adevăratul sindrom Cushing sau hipercorticismul pituitaro-dependent – PDH, și este rezultatul unei secreţii excesive şi non-ritmice a hipofizei de ACTH (hormon adrenocorticotrop), provocând o hiperplazie bilaterală a cortexului suprarenal, consecutivă producerii în exces a hormonilor glucocorticoizi, în special de cortizol.

Hipercorticismul pituitaro-dependent reprezintă aproximativ 85% din cazurile de sindrom Cushing spontan, la câine.Cauzele care conduc la hiperplazia sau neoplazia glandei hipofize

5

sunt reprezentate de microadenoame şi macroadenoame. Prin metode neuroradiologice rafinate s-a demonstrat,dar la om, că microadenoamele hipofizare sunt întâlnite la aproximativ 70 % din pacienţii cu sindrom Cushing , sub 10 % din cazuri fiind datorate macroadenoamelor .

2.2 Sindromul Cushing adrenal dependent

[ fig.3-adenom suprarenalian (9 )]

Sindromul Cushing adrenal dependent, în care excesul de hormoni glucocorticoizi se datorează unei tumori secretante în corticosuprarenale. Acesta reprezintă aproximativ 15% din cazurile de sindrom Cushing spontan.

In acest tip de sindrom Cushing cauzele sunt reprezentate de adenoame sau adenocarcinoame secretante de cortizol, cu localizare în glandele suprarenale. Tumora duce la o secreţie în exces de cortizol care este monitorizată de hipotalamus şi glanda pituitară. Acestea prin feedback negativ duc la o scădere a secreţiei de ACTH cauzând astfel hipotrofia suprarenalei care nu este afectată de tumoră.Nivelul plasmatic al cortizolului creşte pe seama secreţiei glandei suprarenale afectate de procesul tumoral.

2.3 Sindromul Cushing iatrogen

Sindromul Cushing indus iatrogen apare ca urmare a aportului exogen de corticosteroizi utilizaţi în scop terapeutic în diverse afecţiuni . Corticosteroizi ca prednison, prednisolon sau dexametazona . Corticoterapia este utilizată de obicei in boli cronice( atrita reumatoidă , rectocolita ulcerohemoragică , scleroza multiplă , astm bronșic etc. ) , la pacienții care suferă un transplant de organ , pentru a reduce o inflamație sau pentru tratamentul bolilor autoimune .

Cauzele sunt reprezentate de utilizarea abuzivă a terapiei cu glucocorticoizi sistemici, mai rar topici. Asigurarea corticosteroizilor, prin aport exogen, inhibă secreţia de ACTH prin feed-back negativ. Consecinţele constau într-un nivel plasmatic ridicat al corticosteroizilor sintetici, iar ca urmare, se reduce producerea de hormoni costicosteroizi endogeni, adesea cu atrofia glandelor suprarenale.

Capitolul III

6

Manifestările clinice

3.1 Sindromul Cushing la om

[ fig. 4 – adenom hipofizar (13) ]

Sindromul Cushing, la om, este mai frecvent la femei (raport femei/bărbaţi =5-8/1). Vârsta medie la care apare această boală este 20-40 ani. După cum s-a menţionat, majoritatea adenoamelor hipofizare secretante de ACTH sunt microadenoame adică au dimensiuni sub 1 cm, sub 10% sunt macroadenoame (mai mari de 1 cm). În 20% din cazurile de sindrom Cushing endogen cauza este la nivelul glandelor suprarenale.De obicei apare un nodul unic pe una din glandele suprarenale (în 60% din cazuri nodulul este benign, adenom; în 40% din cazuri nodulul este malign- carcinom). Foarte rar sindromul Cushing apare ca urmare a unei producţii prea mari de ACTH dar nu de la nivelul hipofizei ci din cancere (50% din cazuri apar în cancere pulmonare, restul în cancer pancreatic, cancer de timus, carcinom medular tiroidian, feocromocitom). În acesta situaţie se numeşte sindrom Cushing ectopic. Acest tip de sindrom Cushing apare mai des la bărbaţi.

La om, boala se manifestă de obicei prin: - creştere în greutate, care este cel mai frecvent simptom al bolii. Apare un aspect caracteristic al fetei rotund şi umflat (facies în luna plină), depunere de grăsime în jurul gâtului şi în zona umerilor (ceafa de bizon) şi o talie de dimensiuni mărite (sort abdominal). - modificări ale tegumentelor, care devin subţiri, fragile, apărând foarte uşor vânătăi (deşi este un simptom specific sindromului Cushing apare doar la jumătate dintre pacienţi) - tulburări psihice, cum sunt tulburările de memorie, disfuncţiile cognitive, iritabilitatea, anxietatea, insomnia, depresia, psihoze (şi acestea apărând doar la jumătate dintre pacienţi) - afectarea muşchilor, astfel masă musculară şi forţă musculară sunt reduse în special la nivelul mâinilor şi picioarelor - aspect de “lămâie pe scobitori”. - la femei apar dereglări de ciclu menstrual (la peste 80% dintre paciente), creşterea părului la nivelul fetei (hirsutism), căderea părului din cap. - la bărbaţi pot apărea disfuncţie erectilă, apetit sexual scăzut, probleme de fertilitate. - la copii creşterea în greutate se asociază o întârziere de creştere (stătură mică) deoarece cortizolul blochează creşterea.

3.2 Sindromul Cushing la Câine

7

[fig.5-Boxer cu sindrom Cushing manifestat prin alopecie și țesut cutanat subțiat (8) ]

Hipercorticismul este întâlnit la câinii de vârstă mijlocie (7-12 ani). Aproximativ 85 % dintre aceştia prezintă hipercorticism hipofizodependent şi aproximativ 15 % tumori ale glandelor suprarenale.Rasele mai predispuse la sindrom Cushing hipofizodependent sunt: Boxer, Beagle, Boston terrier, Teckel şi Caniche pitic.

Câinii cu sindrom Cushing pot prezenta ca şi semne clinice: poliurie/polidipsie (PU/PD) este primul simptom, apare timpuriu, cu mult înaintea celorlalte. PU/PD apare şi în alte boli cum ar fi: boli ale ficatului, rinichilor, piometru şi diabetul zaharat.Alte simptoame sunt polifagie, intoleranţă la căldură, mărirea în volum a abdomenului “abdomen de batracian”, infecţii recurente ale tractului urinar, respiraţie dificilă, obezitate şi slăbiciune musculară.

Din punct de vedere dermatologic la câinii afectaţi se întâlneşte: alopecie(de obicei simetrică, pe ambele părţi ale corpului), venectazii, comedoane, echimoze, atrofia dermei, demodecie secundară şi echimoze.

Manifestări clinice mai puţin întâlnite sunt: trombembolismul pulmonar, calcificări bronhiala, hipertensiune, insuficienţă cardiac congestiva şi semne neurologie manifestate prin modificări comportamentale, cecitate sau pseudomiotonie.

Creşterea nivelului de cortizol poate fi evidentă prin slăbirea structurii colagenului, manifestată clinic prin ruperea ligamentului încrucişat cranial sau ulceraţii corneene (care nu se vindecă).La nivelul aparatului reproducător hipercorticismul se poate manifesta prin adenoame perianale la femele sau masculii castraţi, hipertrofia clitorisului la femele sau atrofia testiculara la masculii necastraţi.

Din punct de vedere biochimic, la câinii afectaţi, alături de hipercortizolemie se întâlneşte creşterea fosfatazei alcaline dar şi a aminotransferazei alanine, hipercolesterolemie, hiperglicemie şi scăderea ureei.

Hemograma prezintă eritrocitoza şi hematii nucleate (semne ale regenerării) şi o leucogramă caracteristică stresului, cu eozinopenie, limfopenie şi leucocitoza cu celule mature. Mulţi câini prezintă şi bacteriurie şi proteinurie datorită glomerulosclerozei.

8

Concluzii și recomandări

În concluzie, sindromul Cushing este o afecțiune care trebuie tratată cu maximă seriozitate. Chiar dacă primele manifestări -poliurie, polidipsie, polifagie- ne pot duce cu gândul la un diagnostic de diabet zaharat, investigaţiile suplimentare ne vor ajuta asupra unui diagnostic de certitudine.

Recomandarea pentru câinii diagnosticaţi cu hipercorticism de natura hipofizară este hipofizectomia sau radioterapia, însă ambele procedee sunt extrem de delicate şi impun tratament substitutiv, toată viaţa. Exista însă şi tratamente conservativ cu Mitotan sau Ketoconazol. Şi în caz de tumora suprarenală unlitarală intervenţia chirurgicală este cea mai indicată metodă. După îndepărtarea glandei suprarenale, câinele va fi afectat de hipocorticism, deoarece, pe parcursul bolii, glanda suprarenală colaterală s-a atrofiat şi nu mai este funcţională. După operaţie, câinele va fi supravegheat permanent, până când glanda suprarenală sănătoasă îşi reia funcţia. În caz de sindrom Cushing indus iatrogen este obligatorie încetarea administrării de corticosteroizi şi rezolvarea complicaţiilor apărute. Întreruperea terapiei nu se face brusc, dozele se vor reduce progresiv.

Ca şi o concluzie generală, după diagnosticul de certitudine, medicul veterinar va expune toate variantele proprietarului şi în funcţie de circumstanţe (vârsta, stare fiziologică, rasă şi chiar costuri) vor adopta cea mai bună soluţie pentru cel care este numit, pe bună dreptate, cel mai bun prieten al omului.

9

Bibliografie

1)http://www.bmj.ro/articles/2013/12/02/sindromul-cushing 2)http://en.wikipedia.org/wiki/Harvey_Cushing3)http://www.itvisus.com/programs/hbhm/episode_1903_cushings_disease_unraveling_medical_mystery.asp 4)http://ro.swewe.net/word_show.htm/?270616_1&Sindromul_Cushing 5)http://synevovet.ro/personal-medical/informatii-utile/8-diagnosticul-de-laborator-in-sindromul-cushing-la-caine 6)http://en.wikipedia.org/wiki/Cushing%27s_syndrome#Pathophysiology 7)http://www.merckmanuals.com/vet/endocrine_system/endocrine_system_introduction/pathogenesis_of_endocrine_disease.html?qt=cushing&alt=sh 8)http://www.kateconnick.com/library/cushingsillustration.html9)http://www.abouthomesdecorating.com/read/adrenal-gland-tumor-diagnosis-cancernet 10)http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/225710 11)http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/ 12)http://www.nhs.uk/conditions/Cushings-syndrome/Pages/Introduction.aspx 13)http://www.ghorayeb.com/files/Transsphenoid_Lateral_380x332.jpg 14)http://www.academia.edu/10353459/INTRODUCERE_%C3%8EN_ENDOCRINOLOGIA_CLINICA15)http://www.whonamedit.com/doctor.cfm/980.html16)http://en.wikibooks.org/wiki/Anatomy_and_Physiology_of_Animals/Endocrine_System#The_Pituitary_Gland_And_Hypothalamus

10