REFERAT RADIOLOGI KANKER PARUFK UNTARRasita Zahrina406151027

ANATOMI PARU• Paru merupakan sepasang organ berbentuk kerucut yang terletak pada

rongga toraks yang dipisahkan oleh jantung dan struktur lain di mediastinum. Paru-paru merupakan organ respirasi yang berada di kanan dan kiri mediastinum yang dikelilingi oleh pleura kanan dan kiri Paru memiliki apex (puncak), basis, tiga tepi, dan dua permukaan. Bentuk paru menyerupai bentuk kerucut.

DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI• Kanker paru adalah keganasan yang berasal dari

saluran pernapasan (bronkus, bronkiolus, alveolus) dan parenkim paru. Kanker paru merupakan kanker yang paling sering di dunia dengan sekitar 1.600.000 kasus baru dan 1.380.000 kematian pada tahun 2008.

ETIOLOGI• penyebab yang pasti dari pada kanker paru belum diketahui,

tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama

• Terdapat hubungan antara rata-rata jumlah rokok yang dihisap per hari dengan tingginya insiden kanker paru. Dikatakan bahwa, 1 dari 9 perokok berat akan menderita kanker paru. Hidrokarbon karsinogenik telah ditemukan dalam ter dari tembakau rokok yang jika dikenakan pada kulit hewan, menimbulkan tumor.

• Dilaporkan bahwa rendahnya konsumsi betakaroten, selenium dan vitamin A menyebabkan tingginya resiko terkena kanker paru.

• Terdapat perubahan/mutasi beberapa gen yang berperanan dalam kanker paru, yakni: Proto oncogen, Tumor suppressor gene, Gene encoding enzyme.

GEJALA KLINIS• Asimptomatik pada fase awal

• Gejala lokal batuk, hemoptisis, mengi, ateletaksis

• Invasi regional nyeri dada, dispneu, tamponade atau aritmia, dll

• Gejala metastasis otak, tulang, hati, adrenal nyeri kepala, nyeri tulang, sindrom Cushing

• Sindrom paraneoplastik

PATOFISIOLOGI• Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub

bronkus menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia, hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasanya akan timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra.

• Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian distal. Gejala – gejala yang timbul dapat berupa batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin. Wheezing unilateral dapat terdengar pada auskultasi.

• Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke struktur – struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak, tulang rangka.

KLASIFIKASI KANKER PARU•Small Cell Lung Cancer (SCLC)•Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC)•Kanker tipe lainnya

Small Cell Lung Cancer (SCLC)• SCLC mencakup 10-15% dari keseluruhan kanker

paru. SCLC memiliki korelasi positif yang kuat dengan kebiasaan merokok serta cepat tumbuh dan menyebar ke organ lainnya. Hal yang membedakan dari adenokarsinoma yaitu kanker ini lebih responsif terhadap kemoterapi.

Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC)• NSCLC merupakan jenis kanker yang paling

umum ditemukan (85-90%) dan dibagi lagi menjadi beberapa jenis sebagai berikut:▫Adenokarsinoma merupakan tipe yang paling

banyak ditemukan (40%), baik pada pria maupun wanita. Adenokarsinoma dihubungkan dengan kebiasaan merokok, namun adenokarsinoma juga dapat ditemukan pada non-perokok. Adenokarsinoma muncul di luar atau perifer dari paru dan cenderung menyebar ke nodus limfe. Karsinoma bronkioloalveolar merupakan subtipe dari adenokarsinoma yang sering menyebabkan lesi multipel dan pari sehingga menyerupai gambaran pneumonia pada foto rontgen dada.

▫Karsinoma sel skuamosa (KSS) atau Karsinoma epidermoid, terbentuk pada perbatasan bronkus. Tipe ini mencakup 25% dari NSCLC. Karsinoma sel skuamosa sering muncul pada paru bagian tengah dalam bronkus. Kanker ini akan menyebar ke nodus limfe, membesar, dan membentuk kavitas.

▫Large cell carcinoma merupakan NSCLC yang tidak terdiferensiasi. Kanker tipe ini paling jarang, hanya mencakup 10%-15% dari kanker paru. Kanker tipe ini mempunyai kecenderungan untuk menyebar ke nodus limfe dan organ lain yang jauh.

KANKER TIPE LAINNYA• Kanker ini hanya mencakup 5-15% dari kanker paru

yang meliputi:▫ Karsinoid bronkial, mencapai 5% dari kanker paru. Massa

kanker umumnya kecil (3-4 cm) dan ditemukan pada pasien kurang dari 40 tahun serta tidak berkorelasi dengan kebiasaan merokok. Massa ini dapat bermestastasis dan dapat mengeluarkan zat seperti hormon. Karsinoid tumbuh dan menyebar lebih lambat daripada karsinoma, dan seringkali terdeteksi secara dini sehingga dapat ditatalaksana dengan pembedahan.

▫ Kanker metastasis. Massa kanker primer bukan berasal dari paru, melainkan organ tubuh lainnya. Massa kanker dapat bermetastasis ke paru melalui pembuluh darah, pembuluh limfe, atau infiltrasi langsung dari organ yang dekat. Umumnya massa metastasis ditemukan multipel, tersebar secara acak di paru dan lebih sering dtemukan pada perifer paru.

STAGING KANKER PARU•Menurut International staging System For

Lung Cancer, penentuan staging kanker paru dilihat dari 3 komponen yaitu tumor, nodus limfe, dan metastasis.

STAGING Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC)• Tumor (T)

▫ Tumor yang dimaksud disini adalah seberapa besar massa tumor primernya dan seberapa jauh daerah sekitarnya diinfiltrasi. Hal ini dapat dilihat dari pemeriksaan imaging foto toraks dan CT scan. Walaupun tumor dapat dilihat dengan foto polos toraks, tapi ada banyak kekurangan dari pemeriksaan ini. Misalnya hanya bisa melihat massa yang sudah besar dan tidak dapat melihat dari berbagai potongan. Hal ini dapat dilengkapi oleh CT-Scan. Modalitas lain yang dapat dipakai adalah bronkoskopi.Kategori T Keterangan

T0 Tidak tampak tumor atau lesi primerTX Tumor primer tidak dapat ditentukan dengan hasil radiologi dan

bronkosopi tetapi sitologi sputum atau bilasan bronkus positif (ditemukan sel ganas)

TIS Carcinoma in situ

T1 Ukuran terbesar tumor primer ≤ 3 cm tanpa lesi invasi intrabronkus yang sampai ke maksimal bronkus lobaris. T1 juga terbagi menjadi 2 kelompok:T1a ukuran tumor primer ≤ 2 cmT1b ukuran tumor primer > 2 cm tetapi ≤3 cm

T2 Ukuran tumor > 3 cm dan ≤ 7 cm, invasi intrabronkus dengan jarak lesi ≥ 2 cm dari distal karina, berhubungan dengan atelektaksis atau pneumonitis obstruksif pada daerah hilus atau invasi ke pleura visceral. T2 juga dapat dibagi 2 yaitu :T2a ukuran tumor primer > 3 cm dan ≤ 5 cmT2b ukuran tumor primer > 5 cm dan ≤7 cm

T3 Ukuran tumor primer > 7 cm atau tumor menginvasi dinding dada termasuk sulkus superior, diafragma, nervus phrenikus, pleura mediastinum, dan perikardium. Selain itu juga lesi intrabronkus ≤ 2 cm distal karina. Tumor berhubungan dengan atelektaksis pneumonitis obstruktif di paru. Lebih dari 1 nodul dalam lobus yang sama dengan tumor primer.

T4 Ukuran tumor primer berapapun, tetapi telah melibatkan atau invasi ke mediastinal, trakea, jantung, pembuluh darah besar, karina, nervus laring, esofagus, vertebra atau lebih dari satu nodul berbeda lobus pada sisi yang sama dengan tumor primer.

• Nodus Limfatikus Regional (N)▫ Nodus limfatikus regional menunjukkan apakah ada

metastasis ke kelenjar getah bening yang ada di regional toraks. Modalitas pemeriksaan utama adalah CT-Scan karena pada foto toraks tidak dapat melihat pemebesaran KGB dengan baik. Kategori

NKeterangan

N0 Tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening (KGB)

Nx Metastasis ke kelenjar getah bening (KGB) sulit dinilai secara radiologis

N1 Metastasis ke kelenjar getah bening hilus, peribronkus, intrapulmonal ipsilateral

N2 Metastasis ke kelenjar getah bening mediastinum ipsilateral dan/atau subkarina

N3 Metastasis ke kelenjar getah bening (KGB) peribronkial, hilus, intrapulmonal, mediastinum kontralateral dan atau KGB supra klavikula

• Metastasis Jauh▫ M yang dimaksudkan disini adalah adanya metastasis

ke organ lain. Untuk mengetahui metastasis ke organ lain, dapat digunakan pemeriksaan radiologi dan/atau radionuklir.

Kategori M

Keterangan

M0 Tidak ditemukan metastasis

Mx Sulit dinilai dengan gambaran radiologis

M1a Metastasis ke paru kontralateral, nodul di pleura, efusi pleura ganas, efusi perikardium

M1b Metastasis jauh ke organ lain (otak, tulang, hepar, ginjal, KGB leher, aksila, adrenal, dll)

Stadium Kanker berdasarkan TMNStadiu

mT (tumor) N (KGB) M (metastasis) 5 year survival (%)

IA T1aT1b

N0N0

M0M0

73

IB T2a N0 M0 58IIA T1a

T1bT2b

N1N1N1

M0M0M0

46

IIB T2bT3

N1N0

M0M0

36

IIIA T1aT1bT2aT2bT3T4T4

N2N2N2N2N1N0N1

M0M0M0M0M0M0M0

24

IIIB T4T apapun

N2N3

M0M0

9

IV T apapunT apapun

N apapunN apapun

M1aM1b

13

• Stadium terlimitasi yaitu kanker hanya terdapat pada hemitoraks ipsilateral dan dapat terjangkau dalam radiasi

• Stadium ekstensif yaitu kanker telah menyebar ke daerah lain pada dada atau bagian lain tubuh baik pada pemeriksaan fisik atau radiologi.

STAGING Small Cell Lung Cancer (SCLC)

GAMBARAN RADIOLOGIS KANKER PARU• Foto polos

▫Pertama, perhatikan gambaran dengan proyeksi PA dan lateral untuk memastikan letak lesi dari kedua posisi tersebut

▫Gambaran foto polos memiliki kecenderungan keganasan jika berupa massa yang berukuran lebih dari 3 cm (massa). Terutama jika berukuran seperti bola golf sangat mungkin merupakan keganasan. Massa pada kanker paru biasanya berupa masa soliter perifer sedangkan 40% massa letaknya sentral. Massa memiliki batas yang tidak beraturan serta dapat berkavitas. Nodul satelit juga dapat menjadi gambaran massa.

•Foto polosKemungkinan jinak Kemungkinan ganas

Ukuran dalam waktu dua tahun

Ukuran tidak berubah, diameter <3 cm

Ukuran meningkat dua kali lipat (>30 hari dan <18 bulan), diameter > 3 cm

Kalsifikasi Seperti kulit telur, tidak tegas, kasar, seperti popcorn, sentral, berlapis-lapis

Lesi eksentrik, tidak tegas

Kontur Batas reguler Irreguler berupa radiating, lesi atau penebalan pada bronkus dan pembuluh darah, berlobul, peripheral milk glass opacity

Kavitas dengan dinding tebal

Dinding lebih tebal dari 5 mm

Dinding lebih tebal dari 15 mm

Reaksi pleura Tidak ada Penebalan, retraksi

Batas Tegas Sulit diidentifikasi

• Gambaran foto polos paru yang mungkin menunjukan keganasan paru adalah sebagai berikut: ▫ Golden S sign

Golden S sign merupakan gambaran dari tumor yang terletak pada hilus yang mengakibatkan atelektasis perifer (umumnya sumbatan berada di lobus kanan atas). Dengan adanya atelektasi maka secara normal lobus atas paru kanan akan kolaps dan diikuti dengan melipatnya fisura minor ke atas yang muncul dari hilus ke aspek lateral dada. Dengan adanya massa yang terletak di dekat hilus, lipatan tadi akan terlihat di dekat hilus mengelilingi massa sehingga membentuk “S” sebagai batas inferior dari paru yang kolaps.

▫Tumor Pancoast Tumor Pancoast merupakan kanker pada

lobus atas yang telah mengenai pleura dan struktur yang berdekatan seperti iga. Gambar di bawah ini menunjukan gambaran tumor pancoast pada bagian apeks paru kanan.

▫ Stenosis bronkial Karena sebagian besar karsinoma tumbuh secara intramural atau transmural maka

sering menimbulkan stenosis bronkial. Pada stenosis, lumen bronkus tampak menyempit secara konsentris atau lumen tersumbat total. Setelah terjadi stenosis maka akan diikuti gambaran radiologi lain yaitu adanya atelektasis parsial atau komplet yang menghasilkan gambaran bercak opak ireguler atau homogen pada lobus atau segmental serta mengakibatkan paru menjadi mengecil dan mengubah posisi fisura interlobaris, mediastinum, diafragma, dan iga. Selain itu, stenosis juga dapat mengakibatkan hiperinflasi paru walaupun sangat jarang. Adanya obstruksi bronkial parsial mengakibatkan mekanisme katup yang mengakibatkan masuknya udara saat inspirasi namun terperangkap saat ekspirasi. Pada gambaran radiologi akan tampak adanya hiperlusen pada paru yang mengembang sehingga menggeser struktur lainnya. Gambaran lain pada obstruksi bronkial parsial berupa refleks oligemia yang mengakibatkan penurunan ventilasi walaupun terdapat peningkatan atau udara yang normal.

▫Hilar tumor shadow12

Banyak tumor paru yang tumbuh secara intrabronkial sehingga pada gambaran radiologi terdapat peningkatan opasitas pada regio hilus sebelum berkembang menjadi stenosis bronkial. Awalnya satu hilus berubah bentuk dan membesar, lalu tumor mengisi bagian bayangan hilus lateral dan akhirnya mengenai semua bagian hilus.

▫ Nodul dan massa soliter9

Gambaran lesi kanker paru dapat juga berupa nodul. Nodul adalah lesi berbentuk bulat dan opak yang berukuran kurang dari 3 cm. Jika lesi bulat opak berukuran lebih dari 3 cm, maka disebut massa.

Tanda yang menunjukan kemungkinan keganasan adalah diameternya lebih dari 6 cm, batas tidak tegas, terdapat rigler’s notch sign berupa cekungan pada kontur, korona radiata sebagai akibat ekstensi tumor ke limfa, dan kavitas dengan dining tebal.

Dalam menilai suatu nodul, hal pertama yang harus dilakukan yaitu menyingkirkan adanya bayangan puting dan kutil kulit di permukaan kulit. Bayangan puting hanya terdapat pada foto rontgen dada bagian depan, umumnya berada pada garis midklavikula, dan terproyeksi pada lapangan bawah paru. Kemudian, pastikan nodul benar-benar terdapat pada rongga dada dengan cara melihat foto dengan 2 proyeksi yang berbeda, misalnya PA dan lateral.

Kedua, lihat karakteristik dari nodul. Jika bentuk nodul adalah bulat, berbatas tegas, homogen, konsentris (target), maka kemungkinan nodul bersifat jinak. Namun bila kalsifikasi terdapat pada bagian pinggir nodul dan ireguler, maka sugestif ke arah keganasan.

Langkah ketiga yaitu melihat apakah nodul tersebut baru muncul atau sudah ada sebelumnya. Suatu nodul dicurigai jinak bila tidak ada pertumbuhan yang signifikan dalam 2 tahun. Stabilitas dalam 1 tahun tidak cukup karena tumor yang tumbuh lambat mungkin tidak berubah secara signifikann dalam 12 bulan.

Evaluasi lebih jauh dapat menggunakan CT Scan. CT scan dapat melihat secara jelas suatu nodul sehingga CT Scan lebih sensitif daripada foto rontgen dada. Positron emission tomography (PET) scan dapat membantu melihat apakah nodul bersifat jinak atau ganas

• Sementara itu, penilaian massa adalah sebagai berikut:.▫ Lihat tepi lesi, apakah lesi berduri, terlobulasi, atau

ireguler. Bila ya, dicurigai suatu keganasan▫ Lihat daerah yang terkalsifikasi. Kalsifikasi jarang terdapat

pada keganasan, kecuali kalsifikasi pada tepi lesi.▫ Lihat apakah terdapat air bronchogram. Jika ya, maka lesi

lebih dicurigai konsolidasi▫ Lihat apakah terdapat lesi koin lainnya. Bila ada, maka

dicurigai massa ganas yang bermestastasis ke paru▫ Lihat daerah distal dari lesi. Tumor dapat dapat

menyebabkan kelainan pada daerah distal seperti infeksi yang menyebabkan konsolidasi

▫ Lihat daerah mediastinum dan tulang. Tumor yang dicurigai ganas akan menyebabkan limfadenopati mediastinal dan/atau metastasis ke tulang

▫ Lihat foto sebelumnya. Lesi cenderung tidak ganas bila tidak ada pertumbuhan massa yang berarti dalam 2 tahun.

▫Pneumonic form pada karsinoma Gambaran yang terbentuk berupa konsolidasi

homogen atau bercak dengan batas tidak tegas pada distribusi segmental atau non segmental. Terkadang dapat juga terlihat air alveologram dan air bronchogram. Konsolidasi seperti ini sering didiagnosis dengan pneumonia. Bentuk khusus dari pneumonic carcinoma adalah multicentric bronchioalveolar adenocarcinoma- pulmonary adenomatosis.

▫Karsinoma invasif12

Tanda pada foto polos yang dapat menunjukan adanya karsinoma invasif adalah invasi pada iga dan vertebra yang mengakibatkan osteolisis dan fraktur patologis, paralisis diafragmatika yang disebabkan oleh infiltrasi pada saraf frenikus, striktur esofagus, dan efusi pleura.

▫Pembesaran nodus limfa mediastinum11

Adanya pembesaran pada nodus limfa voluminous, paratrakeal, trakeobronkial, dan peribronkial mengakibatkan meluasnya bayangan mediastinum sehingga terlihat kontur polisiklik pada paru. Dibawah ini merupakan contoh gambaran adenokarsinoma pada lobus atas paru kanan yang disertai dengan pembesaran hilus pada paru kanan.

GAMBARAN RADIOLOGIS KANKER PARU• CT scan

▫ CT scan adalah modalitas pencitraan yang paling penting untuk staging kanker paru. Pemeriksaan CT scan biasanya disertai kontras intravena agar tumor, adenopati, dan pembuluh darah paru apa terlihat jelas. Analisis CT scan harus mecakup lokasi dan ukuran tumor paru, keterlibatan dinding dada dan pleura, serta ada/tidaknya limfadenopati hilus atau mediastinum. Akurasi CT scan dalam menentukan keterlibatan dinding dada hanya sekitar 50%, namun invasi tersebut ditandai dengan penebalan pleura, sudut tumpul antara tumor dan pleura, atau peningkatan densitas lemak ekstrapleura.

▫ Peran dari staging kanker paru adalah untuk menentukan apakah tumor dapat direseksi atau tidak dan apakah reseksinya berupa lobektomi atau penumonektomi. Lobektomi tidak dapat dilakukan jika terdapat pertumbuhan transfisura, invasi pembuluh darah paru, invasi bronkus utama, dan adanya keterlibatan bronkus lobus atas dan bawah.

NODUL SOLITER• Nodul paru soliter dapat diidentifikasi lebih lanjut dengan CT

scan berdasarkan ukuran, kalsifikasi, atenuasi, batas, morfologi, dan kecepatan pertumbuhan.

• Ukuran▫ Lesi berukuran lebih besar dari 3 cm (massa) memiliki

kecenderungan bersifat malignan. Pada satu penelitian, 80% massa soliter bersifat malignan, sementara hanya 20% nodul yang bersifat malignan. Penelitian lain menggunakan CT menunjukkan bahwa lebih dari 90% lesi berukuran lebih dari 3 cm bersifat malignan.

▫ Lesi berukuran berapapun yang terdeteksi pada pencitraan harus dianggap malignan sampai terbukti tidak. Namun, pemeriksaan skrining kanker paru menunjukkan hubungan antara diameter nodul dengan kemungkinan malignansi. Rekomendasi follow up pemeriksaan radiologi berdasarkan ukuran nodul yaitu sebagai berikut: Untuk nodul ≤4 mm, serial CT scan tidak perlu dilakukan jika

pasien berisiko rendah. Pasien dengan risiko tinggi sebaiknya melakukan CT scan ulang 12 bulan kemudian dan tidak perlu diulang lagi jika nodul tidak berubah.

Untuk nodul 4-6 mm, CT scan harus dilakukan 12 bulan kemudian jika pasien berisiko rendah, tidak perlu diulang lagi jika nodul tidak berubah. Pasien dengan risiko tinggi sebaiknya melakukan CT scan ulang 6-12 bulan kemudian, lalu 18-24 bulan kemudian jika nodul tidak berubah.

Untuk nodul 6-8 mm, CT scan ulang dilakukan 6-12 bulan dan 18-24 bulan kemudian jika nodul tidak berubah pada pasien dengan risiko rendah. Pasien dengan risiko tinggi, CT scan dilakukan pada 3 bulan, 9-12 bulan, dan 24 bulan kemudian.

Untuk nodul lebih besar dari 8 mm, CT scan pada 3, 9, dan 24 bulan pada pasien dengan risiko rendah maupun tinggi.

▫Guideline ini tidak berlaku untuk pasien muda (kurang dari 35 tahun), pasien dengan keganasan ekstratorak, atau demam yang tidak dapat dijelaskan.

▫ Kalsifikasi Beberapa pola kalsifikasi yang sugestif lesi jinak antara

lain:

Pola kalsifikasi lain selain yang disebutkan di atas tidak boleh dipikirkan lesi jinak terlebih dahulu. Sebagai contoh, kalsifikasi retikular, pungtata, amorfus, atau eksentrik terlihat pada hingga 6% nodul maligna.

Gambar 24. Kiri: kalsifikasi difus (homogen), Kanan: kalsifikasi sentral

Gambar 25. Kiri: kalsifikasi konsentrik,Kanan: kalsifikasi popcorn

▫ Atenuasi Koefisien atenuasi nodul paru adalah ukuran densitas elektron

dibandingkan dengan atenuasi air, dinyatakan dengan Hounsfield unit (HU). Atenuasi lemak pada nodul sugestif untuk hamartoma. Atenuasi kalsium biasanya ditemukan pada nodul jinak, walaupun pada beberapa nodul maligna dapat ditemui kalsifikasi.

Nodul yang tidak berkalsifikasi diklasifikasikan sebagai ground-glass, sebagian padat, atau padat. Karakteristik radiografik berhubungan dengan sistem kalsifikasi patologi Noguchi yaitu: lesi ground glass <5mm biasanya menunjukkan hiperplasia alveolar atipikal, lesi ground glass berukuran 5-10 mm biasanya menunjukkan karsinoma bronkioalveolar, dan lesi padat sebagian dapat menunjukkan subtipe campur adenokarsinoma. Dengan kontras, atenuasi dapat menunjukkan keganasan suatu lesi, biasanya ditandai dengan atenuasi >20 HU.

▫Batas Batas yang beraturan memiliki kecenderungan

menunjukkan nodul maligna sebesar 20%. Kecenderungan malignansi meningkat hingga 60% dengan batas tidak beraturan, 90% dengan spikulasi, dan 95% dengan adanya korona radiata.

▫ Pertumbuhan Lesi maligna biasanya memiliki doubling time (waktu yang diperlukan oleh lesi

untuk mencapai dua kali ukurannya). Antara 30 hingga 480 hari, sementara lesi jinak biasanya memiliki doubling time kurang dari 30 hari atau lebih dari 480 hari. Kanker paru yang memiliki pertumbuhan yang paling cepat yaitu small cell carcinoma memiliki rata-rata doubling time sekitar 30 hari. Adenokarsinoma memiliki rata-rata doubling time sekitar 180 hari, sementara karsinoma sel skuamosa memiliki rata-rata doubling time antar 90-140 hari.

▫ Morfologi Beberapa morfologi yang dapat ditemukan pada kanker paru antara lain:

Pleural tag dapat ditemukan pada karsinoma letak perifer Lesi yang berhubungan dengan pembuluh darah dapat berupa massa metastatis,

diagnosis banding sekuestrasi bronkopulmonal, malformasi arteri vena Nodul dengan kavitas dinding tebal, diagnosis banding antara lain abses, emfisema

terinfeksi

TUMOR SENTRAL• Berbeda dengan nodul soliter, kanker paru sentral sering kali terlihat pada gambaran

radiologi sebagai massa hilus atau kolaps dan konsolidasi paru dengan disertai hilangnya volume. Pada CT scan dapat terlihat air bronchogram. Untuk membedakan tumor sentral dari kolapsnya paru memang sulit, namun dapat dibantu dengan menggunakan kontras diikuti dengan CT scan pada level adanya abnormalitas. Pada kolaps/konsolidasi paru akan terlihat enhancement, sedangkan enhancement tumor akan minimal dan tertunda. Perbedaan yang paling signifikan terlihat pada 40 detik hingga menit pasca penyuntikan kontras.

• Membedakan tumor paru sentral dengan massa mediastinum juga sulit. Sebuah penelitian ditemukan bahwa untuk membedakan keduanya adalah dari mass-lung interface. Spikulasi marginal, nodularitas, atau iregularitas antara massa dan paru di sekitarnya hampir selalu mengindikasikan bahwa massa tersebut berasal dari paru. Batas yang jelas antara massa dan jaringan paru di sekitarnya biasanya menunjukkan massa mediastinum. Pengecualian ditemukan ada limpoma Hodgkin yang dapat juga melewati pleura, menginvasi paru dan menyebabkan massa berbatas ireguler sehingga menyerupai massa paru.

• Pembesaran hilus sering kali ditemukan pada pasien kanker paru. Pada sebuah penelitian didapatkan 38% pasien dengan kanker paru memiliki massa hilar atau perihilar. Pembesaran hilus disebabkan oleh adanya massa tumor di daerah hilus dan/atau pembesaran nodus limfe.

Staging Tumor berdasarkan gambaran CT• Staging tumor paling baik menggunakan CT untuk menentukan

ekstensi lokal dan melihat nodul satelit. Namun, terdapat beberapa kekurangan CT yaitu prediksi preoperatif dengan CT berbeda dengan staging operatif pada 45% kasus. Oleh karena itu, mungkin terjadi over- dan under-staging.

• Staging dengan CT menunjukkan hasil yang kurang memuaskan untuk deteksi keterlibatan nodus limfe hilus (N1) dan mediastinum (N2 dan N3) serta keterlibatan dinding dada (T3) atau invasi mediastinum (T4). Oleh karena itu, pada kasus pertumbuhan mediastinum, tumor pancoast, dan pertumbuhan vertebra MRI lebih unggung dibandingkan dengan CT. Peran PET dalam T-staging terbatas karena resolusinya kurang baik, namun PET sangat berguna untuk menentukan staging N dan M

• Untuk menentukan status metastasis, dilakukan pemeriksaan klinis dan radiologi seperti CT scan kepala, CT scan atau USG abdomen, dan pemindaian tulang.13 Beberapa tanda metastasis seperti nodul pleura, efusi pleura, dan efusi perikardium dapat terlihat dari CT scan.

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING• Diagnosis kanker paru dapat ditegakkan dengan:

▫ Anamnesis Sesuaikan atau cocokkan dengan manifestasi dari Ca Paru yang

dijelaskan sebelumnya.▫ Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti.. Tumor paru ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada pemeriksaan. Tumor dengan ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan vena kava akan memberikan hasil yang lebih informatif, pada 50% pasien NSCLC dan 25% pasien SCLC didapatkan adanya sindrom vena cava.

Pemeriksaan ini juga dapat memberikan data untuk penentuan stage kanker, seperti pembesaran KGB (kelenjar getah bening) atau tumor diluar paru. Metastasis ke organ lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan funduskopi untuk mendeteksi peninggian tekanan intrakranial dan terjadinya fraktur sebagai akibat metastasis ke tulang.

▫ Pemeriksaan Penunjang Radiologi Bronkoskopi

Bertujuan diagnostik sekaligus dapat mengambil jaringan atau bahan agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas. Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan mukosa tumor misalnya, berbenjol-benjol, hiperemis, atau stinosis infiltratif, mudah berdarah. Tampakan yang abnormal sebaiknya di ikuti dengan tindakan biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan atau kerokan bronkus.

Biopsi Aspirasi Jarum Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena amat mudah

berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi jarum, karena bilasan dan biopsi bronkus saja sering memberikan hasil negatif.

Sitologi sputum Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah. Kekurangan

pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk kering dan tehnik pengumpulan dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan bantuan inhalasi NaCl 3% untuk merangsang pengeluaran sputum dapat ditingkatkan. Semua bahan yang diambil dengan pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke laboratorium Patologi Anatomik untuk pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan berupa cairan harus dikirim segera tanpa fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol absolut atau minimal alkohol 90%. Semua bahan jaringan harus difiksasi dalam formalin 4%.

Pemeriksaan Cairan Pleura (Kalau ditemukan efusi pleura) Cairan efusi dapat bersifat transudat maupun eksudat, dan juga bersifat hemoragik

karena dapat dilewati sel-sel darah terutama eritrosit, kadar glukosa rendah.

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING•Diagnosis banding kanker paru adalah:

▫Kanker Mediastinum▫Tuberculosis

PENATALAKSANAAN• Pengobatan kanker paru adalah combined modality therapy

(multi-modaliti terapi)• Adapun penanganan Kanker paru yang dapat dilakukan adalah:

▫ Pembedahan Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk NSCLC stadium I

dan II. Pembedahan juga merupakan bagian dari “combine modality therapy”, misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk NSCLC stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma vena kava superiror berat.

Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi. Segmentektomi atau reseksi baji hanya dikerjakan jika faal paru tidak cukup untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan potong beku untuk memastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil dengan diseksi sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis. Hal penting lain yang penting dingat sebelum melakukan tindakan bedah adalah mengetahui toleransi penderita terhadap jenis tindakan bedah yang akan dilakukan. Toleransi penderita yang akan dibedah dapat diukur dengan nilai uji faal paru dan jika tidak memungkin dapat dinilai dari hasil analisis gas darah (AGD).

PENATALAKSANAAN▫ Radiasi

Pada beberapa kasus, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan kuratif dan bisa juga sebagai terapi adjuvant/ paliatif pada tumor dengan komplikasi, seperti mengurangi efek obstruksi/ penekanan terhadap pembuluh darah/ bronkus. Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk NSCLC stadium IIIA. Pada kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif.

Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava superiror, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di tulang atau otak.

▫ Kemoterapi Kemoterapi digunakan untuk mengganggu pola pertumbuhan tumor, untuk

menangani pasien SCLC atau dengan metastase luas serta untuk melengkapi bedah atau terapi radiasi. Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan (performance status) harus lebih dari 60 menurut skala Karnosfky atau 2 menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan beberapa obat antikanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. Pada keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapat dilakukan.

Geftinib dapat digunakan untuk terapi lini pertama pada pasien NSCLC, yang dipilih berdasarkan mutasi EGFR yang mampu meningkat angka kelangsungan hidup, dengan toksisitas yang dapat diterima, dibandingkan dengan kemoterapi laiinya.

PENATALAKSANAAN Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen kemoterapi adalah:

Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin) Respons obyektif satu obat antikanker sebesar 15% Toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO Terapi harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 siklus pada penilaian terjadi

tumor progresif.▫ Photodynamic Therapy (PDT)

Satu terapi yang lebih baru yang digunakan untuk beberapa tipe dan tingkatan dari kanker paru (begitu juga beberapa kanker-kanker lain) adalah photodynamic therapy. Pada perawatan photodynamic, suatu ocal photosynthesizing (seperti suatu porphyrin, suatu ocal yang terjadi secara alami di tubuh) disuntikkan kedalam aliran darah beberapa jam sebelum operasi.

Selama waktu ini, ocal ini menempatkan dirinya secara selektif pada sel-sel yang tumbuh dengan cepat seperti sel-sel kanker. Suatu prosedur kemudian mengikutinya dimana dokter menggunakan suatu sinar dengan panjang gelombang tertentu melalui suatu tongkat yang dipegang tangan langsung ke tempat dari kanker dan jaringan-jaringan sekitarnya. Energi dari sinar mengaktifkan ocal photosensitizing, menyebabkan produksi dari suatu racun yang menghancurkan sel-sel tumor.

PDT mempunyai keuntungan-keuntungan yang mana ia dapat secara tepat mengenai sasaran dari lokasi kanker, lebih tidak ocalsi daripada operasi, dan dapat diulang pada tempat yang sama jika diperlukan. Kelemahan-kelemahan dari PDT adalah bahwa ia hanya bermanfaat dalam merawat kanker-kanker yang dapat dicapai dengan suatu sumber sinar dan tidak cocok untuk perawatan kanker-kanker yang luas/ekstensif. Penelitian sedang berlangsung untuk lebih jauh menentukan keefektivitasan PDT pada kanker paru.

PENATALAKSANAAN• Tujuan pengobatan kanker dapat berupa :

▫Kuratif, yaitu untuk memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan angka harapan hidup klien.

▫Paliatif , untuk mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup.

▫Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal, untuk mengurangi dampak fisis maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga.

▫Suportif, untuk menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan terminal seperti pemberian nutrisi, tranfusi darah dan komponen darah, obat anti nyeri dan anti infeksi

PROGNOSIS• Prognosis dari kanker paru merujuk pada kesempatan untuk

penyembuhan dan tergantung dari lokasi dan ukuran tumor, kehadiran gejala-gejala, tipe kanker paru, dan keadaan kesehatan secara keseluruhan dari pasien.

• SCLC mempunyai pertumbuhan paling agresif, dengan suatu waktu kelangsungan hidup median (angka yang ditengah-tengah) hanya dua sampai empat bulan setelah didiagnosis jika tidak dirawat. (Itu adalah pada dua sampai empat bulan separuh dari semua pasien-pasien telah meninggal). Bagaimanapun, SCLC adalah juga tipe kanker paru yang paling ocalsive pada terapi radiasi dan kemoterapi. Karena SCLC menyebar sangat cepat dan biasanya berhamburan pada saat diagnosis, metode-metode seperti pengangkatan secara operasi atau terapi radiasi ocal berkurang efektif dalam merawat tipe tumor ini. Bagaimanapun, ketika kemoterapi digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan metode-metode lain, waktu kelangsungan hidup dapat diperpanjang empat sampai lima kali. Namun, kelangsungan hidup secara keseluruhan rata-rata pasien dengan pengobatan kombinasi hanya 12 bulan saja.

PROGNOSIS• Dari semua pasien-pasien dengan SCLC, hanya 5%-10% masih hidup

lima tahun setelah diagnosis. Kebanyakan dari mereka yang selamat (hidup lebih lama) mempunyai tingkat yang terbatas dari SCLC. Pada non-small cell lung cancer (NSCLC), hasil-hasil dari perawatan standar biasanya keseluruhannya jelek namun kebanyakan kanker yang terlokalisir dapat diangkat secara operasi. Bagaimanapun, pada tingkat I kanker dapat diangkat sepenuhnya, angka kelangsungan hidup lima tahun dapat mendekati 75%. Terapi radiasi dapat menghasilkan suatu penyembuhan pada suatu minoritas dari pasien-pasien dengan NSCLC dan menjurus pada pembebasan gejala-gejala pada kebanyakan pasien-pasien.

• Prognosis keseluruhan untuk kanker paru adalah jelek jika dibandingkan dengan beberapa kanker-kanker lain. Angka-angka kelangsungan hidup untuk kanker paru umumnya lebih rendah daripada yang untuk kebanyakan kanker-kanker, dengan suatu angka keseluruhan kelangsungan hidup lima tahun untuk kanker paru sebesar 16% dibandingkan dengan 65% untuk kanker kolon, 89% untuk kanker payudara, dan lebih dari 99% untuk kanker prostat.

KESIMPULAN• Kanker paru merupakan salah satu keganasan yang paling sering

terjadi dengan prognosis yang buruk. Prognosis pasien sesuai dengan stadiumnya, namun kanker ini sulit dideteksi secara dini karena biasanya asimptomatik pada stadium awal. Gejala yang muncul pada stadium lanjut antara lain batuk, sesak, hemoptisis, suara serak sampai gejala metastasis seperti nyeri kepala dan nyeri tulang. Modalitas radiologi yang dapat digunakan untuk diagnosis kanker paru meliputi foto polos toraks, CT scan, MRI, PET scan, dan radiologi nuklir. Foto polos toraks masih banyak digunakan untuk deteksi awal kanker paru karena banyak tersedia di berbagai pusat kesehatan namun relatif tidak sensitif. Modalitas baru yang sekarang lebih sering digunakan untuk diagnosis dan penentuan stadium kanker paru adalah CT scan. MRI juga memiliki peran dalam diagnosis dan penentuan stadium kanker paru, bersaing dengan CT scan. Namun CT scan lebih sering digunakan karena lebih banyak tersedia di berbagai tempat di bandingkan dengan MRI dan harganya lebih murah. Gambaran radiologis yang paling sering ditemui pada kanker paru adalah nodul soliter sehingga penting untuk mengetahui karakteristik nodul yang sugestif malignansi dan diagnosis bandingnya.

DAFTAR PUSTAKA• Gunardi S. Anatomi Sistem Pernapasan. Jakarta: Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. h. 1-101.• Ryan S, Mcnicholas M, Eustace SJ. Anatomy for diagnostic imaging.

Philadelphia: Saunders Elsevier;2004.p 107-21.• Chen MY, Pope TL, Ott DJ. Basic radiology. E-book. New York: Mc

Graw Hill; 2004. Chapter 4.• Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Neoplasm of the

lung. In: Harrison’s principle of internal medicine. 18th ed. USA: McGraw Hill; 2012.

• Amin Z. Kanker paru. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam. . Sudoyo, Aru W, et al, editor. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jakarta: InternaPublishing. 2009.

• Lung Cancer.org. Types and Staging of Lung Cancer. Diakses dari: http://www.lungcancer.org/find_information/publications/163-lung_cancer_101/268-types_and_staging pada tanggal 10 Mei 2014.

• Ratini M. Types of Lung Cancer. Diakses di http://www.webmd.com/lung-cancer/guide/lung-cancer-types pada tanggal 10 Mei 2014.

• American Joint Committee on Cancer. Lung cancer staging. 7th edition.

• Mettler FA. Essentials of radiology. 2nd ed e-book. Philadelphia: Elsevier; 2005. Chapter 3.

• Sharma CP, Behera D, Aggarwal AN, Gupta D, Jindal SK. Radiographic pattern in lung cancer. The Indian Journal of Chest Diasease & Aliied Science. 2002; 44; 25-30.

• Anonim. Diunduh dari www.chestradiology.net/tumors.cgi . Diakses pada 22 Mei 2014.• Lange S. Radiology of chest disease. Newyork: George Thieme Verlag Stuttgart. 1990.

p 122-40.• Hollings N, Shaw P. Diagnostic imaging of lung cancer. Eur Respir J. 2002;19:722-42.• Carrol JC, Delany BD. Coin Lesion in Carrol: Chest X-Ray Made Easy, 1st ed. London:

Churcill Livingstone. 1998. P.50-1• Khan AN, Al-Jahdali HH, Irion KL, Arabi M, Koteyar SS. Solitary pulmonary nodule: A

diagnostic algorithm in the light of current imaging technique. Avicenna J Med. 2011 Oct-Dec; 1(2): 39–51.

• Zijlstra I, Delden Ov, Prokop CS, Smithuis. Lung Cancer new TNM. Department of Radiology of the Academical Medical Centre. Cited from: http://www.radiologyassistant.nl/en/p42459cff38f02/lung-cancer-new. Accessed: May 22nd, 2014.

• Donnely FE. Nodules and Masses in Donnely: The Medical Student's Guide to the Plain Chest Film. Atlanta: Charcedon Publishing. 2006. P.85-96

• Rab T. Penyakit Paru Neoplastik: Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: TIM, 2010• Hercline T et al. Tuberculosis. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/

230802-workup pada tanggal 20/5/2014 pada tanggal 20/5/2014.• Mandanas RA et al. Fungal Penumonia. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/

article/300341-overview#aw2aab6c15 pada tanggal 20/5/2014.