1

REFERAT

PENYAKIT JANTUNG PADA KEHAMILAN

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti

Program Pendidikan Profesi Bagian Obstetri dan Ginekologi

Di susun oleh :

NITA MARTA HARDIANTY

FAA 110 028

Pembimbing :

dr. MIKKO U. LUDJEN, SpOG,. M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN PEREMPUAN

RSUD DR. DORIS SYLVANUS/FK-UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

PALANGKA RAYA

2015

2

LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT

PENYAKIT JANTUNG PADA KEHAMILAN

Nama : Nita Marta Hardianty

NIM : FAA 110 028

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Palangkaraya

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Periode Kepaniteraan Klinik : 6 Juli – 26 September 2014

Judul Referat : Penyakit Jantung dalam Kehamilan

Diajukan :

Pembimbing : dr. MIKKO U. LUDJEN, SpOG,. M. Kes

TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL :

Disetujui :

Pembimbing Materi

dr. MIKKO U. LUDJEN, SpOG,. M. Kes

3

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan

rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan referat dengan judul PENYAKIT JANTUNG

PADA KEHAMILAN ini akhirnya dapat diselesaikan.

Referat ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik di

bagian Ilmu Kebidanan dan kandungan Periode Juli – September 2015 di RSUD dr. Doris

Sylvanus Palangka Raya.

Pada kesempatan ini saya ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. Mikko U.

Ludjen, SpOG,. M. Kes selaku pembimbing utama saya serta kepada, dr. Sigit

Nurfianto, Sp. OG (K), dr. Rully P.Adhie, SpOG., M.Si. Med, dr. Ida bagus Wicaksana,

Sp.OG, dr. Yahlenadiharty, Sp.OG, dan dr. Don F.B Leiden, Sp.OG., MMR yang turut

membimbing dan membantu saya dalam penyusunan referat ini.

Referat ini di susun dengan kemampuan saya yang terbatas, maka saya harapkan

kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan Referat ini dan semoga dapat berguna

untuk kita semua.

Palangka Raya, 24 Agustus 2015

Nita Marta Hardianty

FAA 110 028

4

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................................... ii

KATA PENGANTAR ................................................................................................... iii

DAFTAR ISI.................................................................................................................. iv

DAFTAR GAMBAR .......................................................................................................v

DAFTAR TABEL ......................................................................................................... vi

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................................3

I. Perubahan Fisiologis Selama Kehamilan..............................................................3

II. Perubahan Kardiovaskular pada Kehamilan Normal ............................................5

III. Klasifikasi Penyakit Jantung .................................................................................8

IV. Diagnosis .............................................................................................................11

V. Penatalaksanaan ..................................................................................................13

VI. Komplikasi ..........................................................................................................29

VII. Prognosis .............................................................................................................30

BAB III KESIMPULAN...............................................................................................31

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................32

Halaman

5

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Perubahan Fisiologis Selama Kehamilan ........................................ 4

Gambar 2 Classification of maternal cardiovascular risk : principles ........... 15

Gambar 3 Modified WHO Classification Maternal Cardiovascular Risk ....... 16

6

DAFTAR TABEL

Tabel 1 Temuan-Temuan Umum Pada Kehamilan Normal ............................ 7

Tabel 2 Sistem Klasifikasi Fungsional Jantung Menurut NYHA .................... 8

Tabel 3 Stadium Gagal Jantung menurut ACC/AHA ...................................... 9

Tabel 4 Tanda dan Gejala Umum pad Kehamilan dengan Penyakit Jantung .. 10

7

BAB I

PENDAHULUAN

Wanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan fisiologik

dan anatomik pada berbagai sistem organ yang berhubungan dengan kehamilan akibat

terjadi perubahan metabolik yang disebabkan kebutuhan janin, plasenta, dan rahim.

Perubahan yang terjadi dapat mencakup sistem gastrointestinal, respirasi, kardivaskular,

urogenital, muskuloskeletal, dan saraf. Adaptasi normal sistem kardiovaskular yang

dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan akan memberikan gejala dan tanda

yang sukar dibedakan dari penyakit jantung. Perubahan ini bila terjadi pada wanita hamil

dengan kelainan jantung sebelumnya akan menyebabkan perubahan yang tidak dapat

ditoleransi oleh tubuh ibu.1

Penyakit jantung dapat menjadi salah satu faktor penyebab kematian ibu. Penyakit

jantung merupakan penyebab kematian terbanyak pada wanita di Amerika Serikat dan

merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak pada wanita usia 25 – 44 tahun. Penyakit

jantung berpengaruh pada sekitar 1 % dari kehamilan, dengan angka kematian maternal

menurut Sach sebanyak 0,3 dari 100.000 di Massachusetts. Namun menurut Tillery angka

kematian maternal mencapai 10 – 25 % walaupun adanya perkembangan diagnosis dan

penanganan penyakit kardiovaskular maternal pada zaman sekarang Penyakit ini

berpengaruh sekitar 1 % pada kehamilan. Di Amerika Serikat, penyakit jantung

berpengaruh pada 0,4- 4 % kehamilan.2,3

Menurut Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, penyakit jantung adalah

penyebab utama kematian pada wanita yang berusia 25 hingga 44 tahun. Gangguan

jantung bervariasi tingkat keparahannya dan mempersulit sekitar 1 persen dari kehamilan

serta memberikan kontribusi yang signifikan terhadap morbiditas dan mortalitas ibu.

Sebagai contoh, Chang dkk (2003) melaporkan bahwa pada tahun 1991 hingga 1999,

kardiomiopati bertanggung jawab atas 8% dari 4200 kematian yang berhubungan dengan

ibu hamil di Amerika Serikat. Dari Brasil, Avila dan rekannya (2003) melaporkan angka

kematian ibu menjadi 2,7 persen dalam 1000 kehamilan dengan komplikasi penyakit

jantung. Selain kematian ibu, gangguan jantung juga menyumbang 7,6 persen dari

8

morbiditas berat obstetrik yang didiagnosis selama rawat inap untuk kelahiran di

Amerika Serikat pada tahun 1991-2003.3

Gangguan kardiovaskular yang paling umum bermanifestasi selama kehamilan

adalah hipertensi, miokarditis, penyakit katup dan kongenital, disaritmia, kardiomiopati,

diseksi arteri, penyakit tromboembolik, dan penyakit jantung.3

9

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN

I. Perubahan Fisiologis Hemodinamik Selama Kehamilan

Kehamilan menginduksi perubahan fisiologis pada sistem kardiovaskuler

untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik dari ibu dan bayi. Hal ini

termasuk dalam peningkatan jumlah total darah dalam tubuh, curah jantung dan

penurunan tekanan resistensi perifer serta tekanan darah. Perubahan ini

mengakibatkan peningkatan beban hemodinamik pada jantung ibu dan dapat

menyebabkan gejala dan tanda-tanda mirip penyakit jantung. Adaptasi

kardiovaskular ini sangat penting untuk diketahui, yang mana pada wanita

dengan penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya mungkin akan menunjukkan

pemburukan klinis selama masa kehamilan5,6

Curah jantung merupakan hasil perkalian stroke volume dan denyut

jantung. Denyut jantung dan stroke volume meningkat seiring dengan

bertambahnya usia kehamilan. Volume plasma mencapai puncaknya sekitar 40%

dari Volume plasma awal pada masa gestasi 24 minggu. Peningkatan curah

jantung sekitar 30-50 % normal pada masa kehamilan. Peningkatan volume

plasma ini tidak proporsional dengan penambahan massa sel darah merah dimana

volume plasma meningkat 30-50% relatif lebih besar dibanding peningkatan sel

darah merah yang hanya terjadi 20-30%. Hal ini akan menyebabkan terjadinya

hemodilusi dan menurunnya konsentrasi hemoglobin, sehingga mengakibatkan

anemia fisiologis dalam kehamilan dan menambah beban jantung.1,5,6

Pada awal kehamilan peningkatan curah jantung diakibatkan karena

peningkatan volume sekuncup, tetapi setelah masa gestasi 32 minggu, stroke

volume menurun akibat pembesaran uterus yang menekan vena kava inferior.

Penekanan vena kava inferior ini mengakibatkan penurunan aliran darah balik

vena ke jantung sehingga mengurangi preload dan berdampak akan terjadinya

hipotensi arterial yang dikenal dengan sindrom hipotensi supine, karena alasan

inilah tidak dianjurkan ibu hamil dalam posisi terlentang pada akhir kehamilan.1,7

10

Jadi pada akhir kehamilan curah jantung sangat tergantung pada denyut

jantung karena pengurangan volume sekuncup. Denyut jantung mulai meningkat

saat usia kehamilan 20 minggu dan terus meningkat hingga usia kehamilan 32

minggu dan terus bertahan tinggi hingga 2-5 hari setelah persalinan. Takikardia

akan mengurangi pengisian ventrikel kiri, mengurangi perfusi pembuluh darah

koroner pada saat diastol dan secara simultan kemudian meningkatkan kebutuhan

oksigen pada miokardium. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen akan memicu terjadinya iskemia miokard. Jadi wanita dengan penyakit

jantung koroner, gejalanya akan bertambah berat selama kehamilan.1,5

Resistensi vaskuler menurun pada trimester pertama dan awal trimester

kedua (sebagai akibat dari estrogen, progesteron, prostasiklin, atrial natriuretic

peptides, dan endothelial nitric oxide) sehingga tekanan darah sistemik biasanya

menurun pada awal kehamilan dan tekanan darah diastolik biasanya 10 mmHg di

bawah garis normal pada trimester kedua, tetapi kembali naik ke batas normal

secara perlahan pada trimester ketiga. Jadi tiga perubahan hemodinamik utama

yang terjadi dalam masa kehamilan adalah : peningkatan curah jantung,

peningkatan denyut jantung dan penurunan resistensi perifer.1,5,6

Gambar 1. Perubahan Fisiologis Selama Kehamilan.

11

Selama persalinan, terjadi peningkatan curah jantung ( 15 % selama kala I

dan 50% selama kala II ) yang diakibatkan rasa takut, cemas, nyeri selama

persalinan dan kontraksi uterus. Kontraksi uterus akan mengembalikan darah 300

– 500 ml dari uterus ke sirkulasi sistemik. Respon simpatis dari rasa takut, cemas

dan nyeri akan menaikkan denyut jantung dan tekanan darah yang akan

meningkatkan curah jantung. Curah jantung lebih banyak meningkat selama

kontraksi dibandingkan dengan di antara kontraksi.6,8

Segera setelah persalinan darah dari uterus akan kembali ke sirkulasi

sistemik akibat hilangnya kompresi vena kava inferior dan kontraksi uterus yang

mengembalikan darah ke sirkulasi sistemik. Pada kehamilan normal, mekanisme

kompensasi ini akan melindungi ibu dari efek hemodinamik yang terjadi akibat

perdarahan post partum, namun bila ada kelainan jantung maka sentralisasi darah

yang akut ini akan meningkatkan tekanan pulmoner dan terjadi kongesti paru.

Dalam dua minggu pertama post partum terjadi mobilisasi cairan ekstra vaskuler

dan diuresis. Pada wanita dengan stenosis katup mitral dan kardiomiopati sering

terjadi dekompensasi jantung pada masa mobilisasi cairan post partum. Curah

jantung biasanya akan kembali normal setelah 2 minggu post partum.1, 8

II. Perubahan kardiovaskular pada kehamilan normal

Perubahan hemodinamik selama kehamilan dimaksudkan untuk meningkatkan aliran

darah ke unit fetoplasenta. Perubahan ini mengakibatkan beban hemodinamik pada

jantung ibu dan dapat menyebabkan gejala dan tanda-tanda mirip penyakit jantung.

Adaptasikardiovaskular ini sangat penting untuk diketahui, yang mana pada wanita

dengan penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya mungkin akan menunjukkan

pemburukan klinis selama masa kehamilan.2

Pada wanita hamil akan terjadi perubahan hemodinamik karena peningkatan volume

darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak awal kehamilan minggu ke-6 dan terus

meningkat sampai mencapai puncaknya pada usia kehamilan 32-34 minggu, kemudian

menetap sampai aterm. Sebagian besar, peningkatan volume darah ini menyebabkan

meningkatnya kapasitas rahim, mammae, ginjal, otot polos, dan sistem vaskular kulit

yang tidak memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang sehat.1,2

12

Hormon memediasi peningkatan volume plasma yang tidak proporsional dengan

massa sel darah merahdimana volume plasma meningkat 30-50% relatif lebih besar

dibanding peningkatan sel darah yang hanya terjadi 20-30%. Hal ini akan menyebabkan

terjadinya hemodilusi dan menurunnya konsentrasi hemoglobin, sehingga

megakibatkananemia fisiologis dalam kehamilan.Peningkatan volume darah ini

mempunyai dua tujuan yaitu pertama mempermudah pertukaran gas pernapasan, nutrien

dan metabolit ibu dan janin, dan kedua mengurangi akibat kehilangan darah yang banyak

saat kelahiran.1,2

Pada awal kehamilan, peningkatan cardiac output (CO) berhubungan dengan

peningkatan stroke volume (SV), sedangkan pada akhir kehamilan denyut jantung

menjadi faktor utama pada peningkatan CO. Denyut jantung mulai meningkat saat usia

kehamilan 20 minggu dan terus meningkat hingga usia kehamilan 32 minggu. Hal ini

terus bertahan tinggi hingga 2-5 hari setelah persalinan. Peningkatan CO terjadi oleh

karena 3 faktor yaitu peningkatan preload dikarenakan volume darah yang bertambah,

pengurangan afterload dikarenakan penurunan resistensi vaskular sistemik, dan

peningkatan denyut jantung maternal 10-15 denyut permenit. SV meningkat selama

trimester pertama dan kedua, tetapi menurun saat trimester ketiga dikarenakan kompresi

vena kava inferior oleh uterus. Tekanan darah menurun sekitar 10 mmHg di bawah

baseline pada akhir trimester kedua dikarenakan oleh vasodilatasi aktif melalui aksi

mediator lokal seperti prostasiklin dan nitric oxide, serta penurunan resistensi vaskular

sistemik akibat penambahan pembuluh darah baru di uterus dan plasenta.1,2,4

Kontraksi uterus, posisi (miring kiri atau supinasi), nyeri, cemas, perdarahan, dan

involusi uterus menyebabkan perubahan hemodinamik yang cukup bermakna pada saat

inpartu dan pasca persalinan. Peningkatan CO terjadi sekitar 15% pada awal inpartu, 25%

saat kala I, dan 50% selama usaha mengedan. Setiap uterus berkontraksi, akan dialirkan

300-500 ml darah ke sirkulasi umum. Tiap kontraksi SV meningkat, dengan resultan

peningkatan CO bertambah 50%. Konsumsi oksigen meningkat 3 kali lipat. Perubahan

curah jantung kurang memberikan gejala jika pasien dalam posisi terlentang dan

menerima analgesia yang memadai.2,4

Peningkatan keseluruhan denyut jantung pada trimester ketiga rata-rata 10 sampai 20

kali permenit. Tekanan arteri sistemik turun selama trimester pertama, tetap stabil selama

13

trimester kedua, dan kembali ke tingkat pregestational sebelum persalinan. Penurunan

tekanan diastolik yamg melebihi penurunan tekanan sistolikmenyebabkan pelebaran

tekanan nadi. Sindrom supine hipotensi atau uterocaval terjadi pada 0,5-11% kehamilan

dan berhubungan dengan oklusi akut vena cava inferior oleh uterus gravid dalam posisi

terlentang, dan itu ditandai dengan penurunan signifikan tekanan darah dan detak

jantung. Pasien biasanya mengeluh sakit kepala ringan, mual, pusing, bahkan sinkop pada

kasus yang ekstrim. Gejala dapatberkurang dengan mengubah ke posisi telentang kiri

lateral.2,5

Segera setelah melahirkan, tekanan pengisian jantung (cardiac filling pressure)

meningkat karena adanya dekompresi vena kava inferior dan kembalinya darah dari

uterus ke dalam sirkulasi sistemik. Hal ini mencapai peningkatan 80% CO pada awal

pasca persalinan dikarenakan autotransfusi yang berhubungan dengan involusi uterus dan

resorpsi dari edema tungkai. Hal ini juga menyebabkan suatu diuresis. Sebagian besar

perubahan hemodinamik kembali ke tingkat sebelum hamil setelah 2 minggu

postpartum.2,4,5

Kehamilan juga mengawali suatu perubahan dari hemostasis, yaitu peningkatan

konsentrasi faktor koagulasi, fibrinogen, dan adhesi platelet serta berkurangnya

fibrinolisis yang menyebabkan hiperkoagulabilitas dan peningkatan risiko kejadian

tromboemboli. Selain itu, hambatan dari kembalinya aliran darah vena oleh pembesaran

uteus meningkatkan tromboembolisme.4

Tabel 1. Temuan-temuan umum pada kehamilan normal.2

Gejala

Lelah, penurunan tingkat aktifitas

Nyeri kepala ringan, pingsan

Palpitasi

Dispnea, ortopnea

Pemeriksaan Fisik

Distensi vena jugularis

Peningkatan intensitas S1, penambahan berlebihan

Midsistolik, ejeksi tipe murmur (linea sternalis kiri bawah atau

di atas paru-paru

Bunyi jantung S3

Murmur continu (dengungan vena sentral, mammary souffle)

Impuls ventrikel kiri cepat, difus, berpindah

Impuls ventrikel teraba

EKG

Deviasi axis QRS

Q kecil, dan P terbalik pada sadapan III

Sinus takikardi, aritmia

14

Radiologi Jantung tampak horizontal

Peningkatan marker paru

Echocardiografi

Peningkatan rendah dimensi sistolik dan diastolik ventrikel kiri

Peningkatan sedang ukuran atrium kanan, ventrikel kiri, dan

atrium kiri

Regurgitasi trikuspid dan mitral

Wanita dengan penyakit jantung mungkin tidak dapat mengakomodasi perubahan-

perubahan yang terjadi selama kehamilan tersebutsehingga menyebabkan disfungsi

ventrikuler yang berakhir pada gagal jantung kardiogenik. Sedikit wanita dengan

disfungsi jantung dapat mengalami gagal jantung sebelum pertengahan kehamilan. Pada

sebagian wanita, gagal jantung dapat terjadi setelah usia kehamilan mencapai 28 minggu,

dimana saat tersebut dapat menginduksi hipervolemia dan cardiac output mencapai

maksimum. Pada banyak kasus, gagal jantung umumnya terjadi saat peripartum ketika

sejumlah kondisi obstetrik umum menempatkan beban yang tak seharusnya pada fungsi

jantung.5

III. Klasifikasi Penyakit Jantung

II.1 Klasifikasi Berdasarkan Fungsional

Tidak ada tanda klinis yang dapat digunakan untuk mengukur secara pasti kapasitas

fungsional jantung. Klasifikasi klinis dari New York Heart Association (NYHA) pertama

dipublikasikan pada tahun1928 dan telah direvisi sebanyak 8 kali hingga tahun 1979.

Klasifikasi ini didasarkan pada disabilitas pasien pada masa lalu dan kiniserta tidak

dipengaruhi oleh tanda fisik.5

Tabel 2. Sistem Klasifikasi Fungsional Jantung Menurut New York Heart

Association (NYHA).2-5

KELAS DESKRIPSI

Kelas 1 Pasien dengan penyakit jantung tetapi tanpa adanya pembatasan aktivitas fisik.

Aktivitas fisik biasa tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnu, atau nyeri

angina.

Kelas 2 Pasien dengan penyakit jantung mengakibatkan sedikit keterbatasan aktivitas fisik.

Akan merasa lebih baik dengan istrahat. Aktivitas fisik biasa menimbulkan

kelelahan, palpitasi, dispnu, atau nyeri angina.

15

Menentukan fungsi jantung adalah penting bagi pasien hamil dengan penyakit

jantung. Pasien dengan NYHA kelas 1 dan 2 memiliki risiko komplikasi yang lebih

sedikit jika dibandingkan dengan kelas 3 dan 4.4

II.2 Klasifikasi Berdasarkan Etiologi

Berdasarkan etiologinya, penyakit jantung pada kehamilan berdasarkan

diklasifikasikan menjadi:

1. Penyakit jantung kongenital

a. Penyakit jantung kongenital asianotik

b. Penyakit jantung kongenital sianotik

2. Penyakit jantung didapat (acquired heart disease)

a. Penyakit jantung rematik

b. Penyakit jantung koroner

3. Penyakit jantung spesifik pada kehamilan, yaitu kardiomiopati peripartum.

II.3 Klasifikasikan Berdasarkan Kelaianan Anatomis

Menurut American College of Cardiology/ American Heart Association

ACC/AHA Heart Failure Guideline 2001, gagal jantung dibagi menjadi 4 stadium yaitu

A, B, C, dan D.5

Tabel 3. Stadium Gagal Jantung Menurut ACC/AHA.4,5

STADIUM DESKRIPSI CONTOH

A

Pasien dengan risiko tinggi berkembang menjadi

gagal jantung karena adanya kondisi yang

berhubungan. Tidak teridentifikasi adanya

abnormalitas struktural atau fungsional

perikardium, miokardium, atau katup jantung dan

tidak pernah menunjukkan tanda atau gejala gagal

Hipertensi sistemik, penyakit

arteri koroner, DM, riwayat

terapi obat kardiotoksik, atau

penyalahgunaan alkohol, riwayat

demam reumatik, riwayat

keluarga kardiomiopati.

Kelas 3 Pasien dengan penyakit jantung dengan adanya keterbatasan aktivitas fisik. Nyaman

saat istrahat. Aktivitas fisik yang ringan dapat menyebabkan kelelahan, palpitasi,

dispnu, atau nyeri angina.

Kelas 4 Pasien dengan penyakit jantung ditandai ketidakmampuan untuk melakukan semua

aktivitas fisik. Gejala insufisiensi jantung dapat muncul saat istrahat. Jika aktifitas

fisik dilakukan, ketidaknyamanan meningkat.

16

jantung.

B

Pasien dengan penyakit jantung struktural yang

erat hubungannya dengan berkembangnya gagal

jantung tetapi tidak pernah menunjukkan tanda

atau gejala gagal jantung.

Fibrosis atau hipertropi ventrikel

kiri, dilatasi atau

hipokontraktilitas ventrikel kiri,

penyakit katup jantung

asimptomatik, infark miokard

sebelumnya.

C

Pasien yang saat ini atau sebelumnya memiliki

gejala gagal jantung berhubungan dengan penyakit

jantung struktural yang menyertainya.

Dispnu atau kelelahan akibat

disfungsi sistolik ventrikel kiri,

pasien asimptomatik yang

menjalani terapi untuk gejala

gagal jantung sebelumnya.

D

Pasien dengan penyakit jantung struktural lanjutan

dan didapatkan gejala gagal jantung saat istrahat

meski dengan terapi medis maksimal dan

memerlukan intervensi khusus.

Pasien yang menjalani rawat

inap berulang karena gagal

jantung atau tidak bisa

dipulangkan secara aman dari

rumah sakit, pasien menunggu

transplantasi jantung, pasien

dengan dukungan intravena

secara berkelanjutan atau dengan

alat bantu sirkulasi mekanik.

Tabel 4. Tanda dan Gejala Umum pada Kehamilan dengan Penyakit Jantung. 2,5

Gejala

Sesak napas yang progresif dan memburuk

Batuk dengan sputum berbusa merah muda (hemoptysis)

paroxysmal nocturnal dyspnea

nyeri dada bila beraktivitas

pingsan yang didahului palpitasi atau latihan

Pemeriksaan Fisik

Sianosis

Clubbing finger

Pulsasi vena abnormal

Distensi vena jugular persisten

Bunyi S2 tunggal

Murmur sistolik yang keras, kadang dijumpai murmur diastolik

Ejection clicks, late systolic clicks, opening snaps

Friction rub

Tanda Hipertensi pulmonal

EKG Aritmia signifikan dan persisten

Blok jantung

Radiologi Kardiomegali

Edema pulmonal

17

IV. Diagnosis

a. Anamnesis

Kebanyakan pasien mengakui toleransi melakukan aktivitas berkurang dan

merasa mudah kelelahan. Kondisi ini berhubungan erat dengan peningkatan berat badan

yang diperoleh selama masa kehamilan dan akibat anemia fisiologis pada kehamilan.

Episode pingsan atau sakit kepala ringan terjadi sebagai akibat dari kompresi mekanik

dari rahim yang hamil pada vena cava inferior, sehingga menyebabkan aliran balik vena

ke jantung tidak adekuat, terutama pada trimester ketiga. Gejalalain yang sering

dikeluhkan termasuk hiperventilasi dan ortopnea yang disebabkan oleh tekanan mekanik

dari rahim yang membesar pada diafragma. Palpitasi juga umum dijumpai dan hal ini

diduga berhubungan dengan sirkulasi hiperdinamik kehamilan.2

Pada pasien dengan riwayat penyakit jantung, penting untuk menanyakan tentang

kapasitas fungsional, prevalensi gejala yang terkait lainnya, regimen terapi yang

diperoleh, tes diagnostik sebelumnya (misalnya, ekokardiogram, tes olahraga, dan

kateterisasi jantung), dan riwayatoperasi paliatif. Pada pasien tanpa penyakit jantung

penting untuk menanyakan tentang riwayat penyakit jantung rematik, episode sianosis

pada saat lahir atau anak usia dini, adanya gangguan reumatologik (misalnya lupus

eritematosus sistemik), episode aritmia, terjadinya sinkop eksersional atau nyeri dada,

dan edema tungkai yang sering terjadi. Selain itu, pertanyaan mengenaiada tidaknya

riwayat keluarga dengan penyakit jantung bawaan, penyakit arteri koroner prematur, atau

kematian mendadak pada anggota keluarga.2

b. Pemeriksaan Fisik

Hiperventilasi adalah fenomena umum dalam kehamilan yang mungkin berhubungan

dengan efek progesteron pada pusat pernapasan. Penting untuk membedakan

hiperventilasi dari dyspnea, yang umum ditemukan pada gagal jantung kongestif.

Bibasilar crackles biasanya terdengar di kehamilan normal yang dihasilkan dari

atelektasis yang berkembang dari kompresi basal pulmonal karena pembesaran rahim dan

selanjutnya meningkatkan tekanan intraabdomen.2

Impuls ventrikel kiri mudah teraba, cepat, dan tidak terus menerus. Pulsasi perifer

sering kolaps dan dapat membingungkan dengan temuan klinis pada regurgitasi aorta.

18

Pulsasi vena jugularis distensi, dengan penonjolan a dan puncak v, dengan penurunan

cepat x dan y. Sejumlah besar wanita hamil mengalami edema kaki. Hal ini terjadi

sebagai akibat dari penurunan tekanan onkotik koloid plasma dengan peningkatan seiring

dengan tekanan vena femoralis sebagai akibat dari aliran balik vena yang tidak adekuat.2

Pemeriksaan fisik harus fokus pada wajah, kelainan jari, atau skeletal yang

menunjukkan adanya anomali kongenital. Adanya clubbing, sianosis, atau pucat, harus

diamati dengan seksama. Pemeriksaan dada dapat mengesampingkan deformitas pectus

pectus excavatum, tonjolan prekordial, atau adanya pulsasi ventrikel kanan atau kiri.

Bunyi jantung pertama biasanya terpecah (yang dapat disalahartikan sebagai bunyi

jantung keempat). Bunyi jantung pertama yang keras dapat menunjukkan mitral stenosis,

sedangkan bunyi jantung pertama intensitas rendah menunjukkan blok jantung tingkat

pertama. Bunyi jantung kedua terpecah dapat diartikan sebagai defek septum atrium,

sedangkan suara paradoks terpecah dapat ditemukan pada hipertrofi ventrikel kiri yang

berat atau blok cabang berkas kiri. Bunyi jantung ketiga adalah normal pada kehamilan.

Bunyi jantung IV, ejection click, opening snap, atau mid sistolik hingga late sistolik

mengindikasikan penyakit jantung. Murmur sistolik dapat terdengar pada wanita hamil

paling dan merupakan hasil dari sirkulasi hiperkinetik selama masa kehamilan. Murmur

yang terdengar yaitu murmur midsistolik dan didengar terbaik pada linea sternum kiri

bawah dan di atas area pulmonal. Murmur jinak kontinyu, seperti dengungan vena

servikal rahim dan mammary soufflé, juga disebabkan oleh adanya peningkatan aliran

sekunder terhadap perubahan hemodinamik dari kehamilan. Dengung vena terbaik

terdengar di fossa supraklavikula kanan, dan mammary soufflé paling baik diauskultasi di

payudaera atas pada kehamilan akhir. Murmur diastolik terdengar selama kehamilan

memerlukan penyelidikan lebih lanjut oleh echocardiography dan USG Doppler.2

c. Pemeriksaan Elektrokardiografi

Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan yang

sangat spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi gelombang ST-T

lebih sulit dari yang biasa. Depresi segmen ST inferior sering didapati pada wanita hamil

normal. Pergeseran aksis QRS ke kiri, sering dijumpai, tetapi deviasi aksis ke kiri yang

nyata (-30o) menyatakan adanya kelainan jantung.

1,2,4

19

d. Pemeriksaan Ekokardiografi

Pemeriksaan ekokardiografi termasuk dopler sangat aman dan tanpa risiko terhadap

ibu dan janin. Pemeriksaan transesofageal ekokardiografi pada wanita hamil tidak

dianjurkan karena risiko anestesi selama prosedur pemeriksaan radiografi. Semua

pemeriksaan radiografi harus dihindari terutama pada awal kehamilan. Pemeriksaan

radiografi mempunyai risiko terhadap organogenesis abnormal pada janin, atau

malignancy pada masa kanak-kanak terutama leukemia. Jika pemeriksaan sangat

diperlukan, sebaiknya dilakukan pada kehamilan lanjut, dengan dosis radiasi seminimal

mungkin, dan perlindungan terhadap janin seoptimal mungkin.1,2,4

V. Penatalaksanaan

a. Evaluasi Kardiovaskular selama Kehamilan

Kebanyakan wanita dengan penyakit jantung mengalami kehamilan yang sukses,

tetapi kepuasan dalam diagnosis dan manajemen pasien hamil dapat memiliki

konsekuensi yang mengerikan bagi ibu dan janin. Oleh karena itu penting untuk

mengevaluasi setiap wanita hamil dengan penyakit jantung untuk risiko yang merugikan

selama kehamilan, persalinan, persalinan, dan pasca persalinan. Secara umum, semua

perempuan tersebut harus dirujuk ke pusat spesialis yang mana perawatannya

dilaksanakan bersama oleh dokter kandungan, ahli jantung, ahli genetika klinis, dan

neonatologist. Idealnya, pasien dengan penyakit jantung harus berkonsultasi dengan

dokter mereka sebelum mereka menjadi hamil. Konseling prakonsepsi memungkinkan

untuk waktu yang optimal untuk pembuahan, selesai semua prosedur diagnostik

sebelumnya (khususnya yang melibatkan paparan radiasi berbahaya), penghentian obat

teratogenik, dan penjadwalan perbaikan / operasi paliatif sebelum hamil.2

Evaluasi dari pasien hamil dengan riwayat gagal jantung mencakup pengkajian status

fungsional (New York Heart Association kelas fungsional) dan optimalisasi rejimen

medis. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalahx-ray dada,

elektrokardiogram, dan dua echocardiographyDoppler.2

Tujuan dari evaluasi medis adalah untuk mengoptimalkan hemodinamik selama

trimester pertama. Hal ini dapat dicapai dengan terapi rutin pada kongesti paru,

20

penurunan afterload jika diindikasikan, pengendalian hipertensi, dan kateterisasi jantung

kanan jika terdapat tanda-tanda fisik yang buruk. Dua tujuan dapat dicapai dengan

menggunakan rejimen yang sama dengan pasien CHF yang tidak hamil seperti: digoksin,

diuretik, restriksi natrium, dan vasodilator.2

b. Antepartum

Wanita dengan penyakit jantung sebelum memutuskan untuk hamil, sebaiknya

terlebih dahulu dikonsultasikan dengan dokter. Mortalitas maternal umumnya

bervariasi sesuai dengan status fungsional jantung selama onset kehamilan, namun

dapat bertambah tinggi seiring dengan bertambahya umur kehamilan.3

Penanganan penyakit jantung pada kehamilan ditentukan oleh kapasitas

fungsional jantung. Pada semua wanita hamil, tetapi khususnya pada penderita

penyakit jantung, pertambahan berat badan yang berlebihan, dan retensi cairan yang

abnormal harus dicegah.1

Memburuknya kondisi jantung dalam kehamilan sering terjadi secara samar

namun membahayakan. Pada kunjungan rutin harus dilakukan pemeriksaan denyut

jantung, pertambahan berat badan dan saturasi oksigen. Pertambahan berat badan

yang berlebihan menandakan perlunya penanganan yang agresif. Penurunan saturasi

oksigen biasanya akan mendahului gambaran radiologi (foto toraks) yang abnormal.1

Evaluasi resiko kehamilan pada wanita dengan penyakit jantung

direkomendasikan menggunakan klasifikasi resiko modifikasi dari WHO ( World

Health Organization ). Klasifikasi resiko ini mencakup semua faktor resiko

kardiovaskular maternal termasuk penyakit jantung sebelumnya dan komorbiditas

lainnya.5

21

Gambar 2. Classification of maternal cardiovascular risk : principles

Pada wanita dengan resiko WHO kelas I, Resiko mortalitas maternal sangat

rendah, wanita dengan resiko WHO kelas II mempunyai resiko mortalitas maternal

yang rendah sampai sedang, dan direkomendasikan follow up kehamilannya tiap

trisemester. Pada wanita dengan resiko WHO kelas III, ada resiko tinggi akan

komplikasi pada maternal, dan sangat direkomendasikan membutuhkan advis dari

dokter spesialis jantung dan kandungan, sedangkan pada wanita dengan resiko WHO

kelas IV, kehamilan dikontraindikasikan, tetapi bila wanita tersebut hamil dan tidak

mau melakukan terminasi, maka control tiap bulan yang ketat harus dilakukan5

22

Gambar 3. Modified WHO Classification Maternal Cardiovascular Risk5

Beberapa kelainan jantung dengan risiko kematian ibu yang tinggi antara lain :

sindroma Eisenmenger, hipertensi pulmonal dengan disfungsi ventrikel kanan dan

sindroma Marfan dengan dilatasi aorta yang signifikan.1

American College of Obstetricians and Gynecologists (1992) menekankan empat

konsep yang mempengaruhi penanganan wanita dengan penyakit jantung, yaitu :2

1. Peningkatan curah jantung dan volume plasma sebesar 50% terjadi pada awal

trimester ketiga.

2. Fluktuasi volume plasma dan curah jantung terjadi pada masa peripartum.

3. Penurunan tahanan vaskuler sistemik mencapai titik terendah pada trimester

kedua dan meningkat lagi sampai 20% di bawah normal pada akhir kehamilan.

4. Hiperkoagubilitas. Perhatian khusus diberikan pada wanita yang membutuhkan

antikoagulan derivat koumarin sebelum kehamilan.

Penanganan antepartum termasuk kunjungan ke klinik jantung-kebidanan,

istirahat yang cukup, diet tinggi protein, rendah garam dan pembatasan cairan pada

23

trimester II dan III, perbaikan keadaan umum ( roboransia dan anti anemia ), pencegahan

infeksi, evaluasi pemberian digitalis, evaluasi terminasi kehamilan dan pembedahan

jantung. Pasien diharuskan segera melapor ke dokter bila ditemukan gejala infeksi

saluran pernafasan bagian atas, khususnya bila ada demam. 1,9

Prinsip umum manajemen kehamilan pada wanita dengan penyakit

kardiovaskular11

STAGE PRINSIP PENANGANAN

Sebelum Konsepsi Identifikasi kondisi kardiovaskular dan kelas fungsional. Mendapatkan

evaluasi dari kardiologist

Disarankan untuk melakukan koreksi bedah bila dibutuhkan

Konseling tentang prognosis dari keberhasilan persalinan, termasuk

keselamatan ibu dan kelainan janin

Mengevaluasi kehamilan kedepannya

Mengevaluasi medikasi dan mendiskusikan resiko dan keuntungan tiap

medikasi dengan kardiologis dan pasien

Memberikan konseling kontrol kehamilan agar mencegah kehamilan yang

tidak diinginkan

Trimester I Melakukan evaluasi yang multidisiplin dengan kardiologis dan

perinatologis

Konseling tentang resiko mortalitas dan morbiditas ibu, dan juga

prognosis keberhasilan kehamilan

Mengevaluasi ulang medikasi dengan kardiologis, untuk meninimalkan

resiko kelainan fetus tanpa menganggu status kardiovaskular ibu

Menghindari terapi intervensi yang dapat ditunda hingga trimester ke II

( Contoh : Fluoroskopi )

Mengevaluasi opsi terminasi kehamilan jika terdapar resiko mortalitas dan

morbiditas yang tinggi terhadap ibu

Mendiskusikan untuk rujukan ke tempat dengan fasilitas yang lebih baik

Trimester II Melanjutkan evaluasi multidisiplin pada pasien

Mengevaluasi akan adanya penyakit jantung bawaan pada fetus dengan

fetal ultrasound lvl II

Mengevaluasi perkembangan janin dengan serial fetal ultrasound

Mengatur dosis medikasi untuk mempertahankan level terapeutik

Membatasi aktivitas maternal untuk mempertahankan stabilitas

kardiovaskular

24

Trimester III Melanjutkan evaluasi multidisiplin pada pasien

Mengevaluasi perkembangan janin dengan serial fetal ultrasound

Menkonsultasikan dengan ahli anestesi mengenai persalinan

Melakukan pertemuan dengan ahli lain selama kehamilan dan persalinan

untuk merencanakan manajemen persalinan

Mengevaluasi resiko dan keuntungan induksi persalinan, persalinan

spontan dan sektio sesaria elektif

Jika diberikan antikoagulan, ganti dengan unfractionated heparin

Selama Persalinan Monitoring yang ketat oleh ahli multidisiplin tim

Penanganan nyeri yang adekuat

Monitoring kondisi kardiovaskular maternal dan status cairan pada

keadaan seperti di ICU

Post Partum Monitoring hemodinamik dalam keadaan seperti di ICU

c. Intrapartum

Persalinan untuk penderita kelainan jantung idealnya adalah singkat dan bebas

nyeri. Induksi persalinan dilakukan bila serviks sudah matang. Kadang kala penderita

penyakit jantung yang berat memerlukan pemantauan hemodinamik yang invasif dengan

pemasangan kateter arteri dan arteri pulmonalis.1,9

Selama persalinan penderita harus ditopang dengan bantal yang cukup untuk

membantu pernapasan, usahakan tersedianya oksigen yang dapat diberikan secara

intermitten atau terus menerus bila terdapat sesak napas atau sianosis. Kalau perlu ahli

jantung mendampingi proses partus. Sedasi dan analgesia yang cukup dengan morfin

sangat diperlukan. Metode persalinan bila sudah aterm dapat dipercepat dengan

pemecahan ketuban atau pada persalinan pervaginam dengan mempercepat kala II, forsep

atau episiotomi. Cara anastesi dapat dipilih antara regional, spinal, kaudal, atau pudendal

maupun umum.9

Pada kala II, mengedan dengan menafan nafas harus dilarang, karena

bertambahnya curah jantung selanjutnya harus dihindari. Pemakaian forsep sedini

mungkin sebaliknya sangat diperlukan. Pemakaian suntik ergometrin harus dihindarkan

karena bila diberikan secara IV akan menyebabkan kontraksi uterus yang tonik dan

meningkatkan aliran darah balik.9

25

Pada relaksasi uterus dan perdarahan yang besar lebih aman memberikan

oksitosin. Setelah kala III, harus diperhatikan tanda-tanda dekompensasi atau edema paru

karena saat inilah yang paling rawan pada proses persalinan. Tata laksana gagal jantung

akut berupa : posisi ½ duduk, anastesi kaudal terus menerus, oksigen, digitalis (

sebaiknya setelah ada indikasi tegas dari kardiologis ) , lakukan observasi yang ketat (

perhatikan tekanan darah, nadi, pernapasan, balans cairan, elektrolit, anemia dan

sebagainya ).9

Standar penanganan penderita kelainan jantung dalam masa persalinan adalah :1

1. Diagnosis yang akurat

2. Jenis persalinan berdasarkan pada indikasi obstetri

3. Penanganan medis dimulai pada awal persalinan

a. Hindari partus lama

b. Induksi dilakukan bila serviks sudah matang

4. Pertahankan stabilitas hemodinamik

a. Pemantauan hemodinamik invasif bila diperlukan

b. Mulai dengan keadaan hemodinamik yang sudah terkompensasi

c. Penanganan yang spesifik tergantung pada kondisi jantung.

5. Cegah nyeri dan respons hemodinamik dengan pemberian analgesia epidural

dengan narkotik dan teknik dosis rendah lokal.

6. Antibiotik profilaksis diberikan bila ada risiko endokarditis.

7. Ibu tidak boleh mengedan. Persalinan dengan vakum atau forcep rendah.

8. Hindari perdarahan dengan melakukan managemen aktif kala III dan penggantian

cairan yang dini dan sesuai.

9. Managemen cairan pada postpartum dini : sering diperlukan pemberian diuresis

yang agresif namun pelu hati-hati.

d. Puerperalis

Persalinan dan masa puerperium merupakan periode dengan risiko maksimum

untuk pasien dengan kelainan jantung. Selama periode ini, pasien harus dipantau untuk

mengetahui ada tidaknya tanda-tanda gagal jantung, hipotensi dan aritmia. Perdarahan

26

postpartum, anemia, infeksi dan tromboemboli merupakan komplikasi yang menjadi

lebih serius bila ada kelainan jantung.3,9

Sangat penting untuk mencegah kehilangan darah yang berlebihan pada kala III.

Oksitosin sebaiknya diberikan secara infus kontinu untuk menghindari penurunan

tekanan darah yang mendadak. Alkaloid ergot seperti metil ergometrin tidak boleh

dipakai karena obat ini dapat mengakibatkan peningkatan tekanan vena sentral dan

hipertensi sementara.1,9

Dalam masa post partum diperlukan pengawasan yang cermat terhadap

keseimbangan cairan. Dalam 24-72 jam terjadi perpindahan cairan ke sirkulasi sentral

dan dapat menyebabkan kegagalan jantung. Perhatian harus diberikan kepada penderita

yang tidak mengalami diuresis spontan. Pada keadaan ini, bila ada penurunan saturasi

oksigen yang dipantau dengan pulse oxymetri, biasanya menandakan adanya edema

paru.1,9

Penderita harus mendapat istirahat yang cukup dan diberikan pencegahan dengan

antibiotik terhadap kemungkinan infeksi, termasuk endokarditis. Penderita dengan kelas

fungsional NYHA I dan II diusahakan untuk mobilisasi dini, pemberian obat-obat

kardiovaskular dievaluasi lagi, selanjutnya ditentukan follow up dan prognosis untuk

kehamilan selanjutnya. Harus dicegah terjadinya dekompensasi kordis, dan perhatikan

pula cara perawatan bayi, termasuk rawat rumah pada saat penderita dipulangkan.9

e. Penggunaan Obat-Obat Kardiovaskular

1. Diuretik

Diuretik dapat digunakan untuk pengobatan gagal jantung kongestif yang tidak dapat

dikontrol dengan retriksi natrium dan merupakan obat lini terdepan untuk pengobatan

hipertensi. Tidak satu diuretik pun merupakan kontra indikasi dan yang paling sering

digunakan adalah golongan diuretik tiazid dan forosemid. Diuretik tidak boleh digunakan

untuk profilaksis terhadap toksemia atau pengobatan terhadap edema pedis.1,6

Diuretik diberikan untuk mengurangi gejala-gejala dispnea nokturnal paroksismal

dan exertional dan edema perifer yang nyata dalam kehamilan. Komplikasi ibu terhadap

terapi diuretik mirip dengan pasien yang tidak hamil seperti kontraksi volume, alkalosis

metabolik, penurunan toleransi karbohidrat, hipokalemia, hiponatremia, hiperurisemia,

27

dan pankreatitis. Sebuah diatesis perdarahan dan hiponatremia telah dilaporkan pada

neonatus dari ibu yang telah mengkonsumsi diuretik thiazide selama kehamilan.6

2. Obat Inotropik

Digoksin bermanfaat untuk efek baik pada kontraktilitas ventrikel dan pada kontrol

di tingkat atrial fibrilasi. Indikasi penggunaan digitalis tidak berubah pada kehamilan.

Digoksin dan digitoksin dapat melalui plasenta, dan kadar serum pada janin lebih kurang

sama dengan ibu. Digoksin dengan dosis yang sama bila diberikan pada ibu hamil, akan

menghasilkan kadar serum yang lebih rendah bila dibanding diberikan pada wanita yang

tidak hamil. Jika efek yang diinginkan tidak tercapai, maka perlu diukur kadarnya dalam

serum. Digitalis dapat memperpendek masa gestasi dan kelahiran, karena efeknya pada

miometrium sama dengan efek inotropiknya pada miokardium. Digoxin juga disekresi

dalam ASI.1,6

Bila inotropik intravena atau vasopressor diperlukan, obat-obat standar seperti

dopamin, dobutamin, atau norepinefrin dapat digunakan, tetapi efeknya membahayakan

janin karena akan menurunkan aliran darah ke uterus dan mestimulasi kontraksi uterus.

Efedrin adalah obat awal yang baik pada percobaan binatang dan tidak mempengaruhi

aliran darah ke uterus.1

3. Vasodilator

Bila diperlukan pada krisis hipertensi atau untuk mengurangi afterload dan preload

emergensi, nitropruside merupakan obat vasodilator pilihan. Rekomendasi yang

kontroversi telah dibuat karena obat ini sangat efektif, bekerja segera, dan mudah

ditoleransi. Juga efeknya segera menghilang bila penggunaan obat tersebut segera

dihentikan. Namun, nitroprusside natrium harus digunakan hanya ketika semua intervensi

lain telah gagal dan ketika itu sangat penting untuk kesejahteraan ibu. Bahkan di bawah

kondisi, dosis dan durasi terapi harus diminimalkan karena metabolisme agen ini untuk

tiosianat dan sianida, yang dapat mengakibatkan keracunan sianida janin pada model

binatang, akan tetapi tidak menjadi problem yang signifikan pada manusia.1,6

Hidralazin, nitrogliserin, dan labetalol intravena adalah pilihan lain untuk obat

parenteral. Reduksi afterload kronik untuk pengobatan hipertensi, regurgitasi aotral atau

28

mitral, atau disfungsi ventrikel selama kehamilan telah didapat dengan calcium chanel

blocker, hidralazin, dan metildopa. Efek yang membahayakan terhadap janin tidak

dilaporkan. ACE inhibitor merupakan kontra indikasi pada kehamilan karena obat ini

menambah risiko untuk terjadinya kelainan pada perkembangan ginjal janin. Hingga kini,

tidak ada data yang melaporkan mengenai penggunaan losartin, valsartin, dan

penghambat angiotensi II.1

4. Obat Penghambat Reseptor Adrenergik

Dalam observasi terlihat bahwa penggunaan obat penghambat beta dapat menurunkan

darah ke umbilikus, memulai kelahiran prematur, dan mengakibatkan plasenta yang kecil

serta infark plasenta dan mempunyai potensi untuk menimbulkan bayi berat badan lahir

rendah, sehingga penggunaannya memerlukan perhatian. Sebagian besar penelitian tidak

mendukung hal ini dan obat penghambat beta telah banyak digunakanpada wanita

hamiltanpa efek yang merugikan. Sehingga penggunaannya untuk indikasi klinis sangat

beralasan.1

Beta blockers umumnya aman dan efektif selama kehamilan, walaupun mungkin ada

tingkat peningkatan pembatasan pertumbuhan janin ketika mereka diberikan. Sesekali

kasus apnea neonatus, hipotensi, bradikardia, dan hipoglikemia juga telah dilaporkan,

terutama setelah penggunaan jangka panjang dari propanolol. Beta blocker tidak

berhubungan dengan peningkatan risiko kelainan kongenital.

Propranolol, labetalol, atenolol, nadolol, dan metoprolol diekskresikan dalam ASI.

Meskipun efek samping belum dilaporkan, adalah tepat untuk memantau bayi yang baru

lahir untuk gejala blokade beta ketika obat tersebut pernah digunakan.6

5. Obat Anti Aritmia

Penghambatan nodus atrioventrikuler (AV node) kadang-kadang diperlukan semasa

kehamilan. Untuk itu dapat digunakan digoksin, penyekat beta, dan penyekat kalsium.

Laporan awal menyokong, penggunaan adenosin yang dapat digunakan secara aman

sebagai obat penyekat nodus. Obat ini umumnya lebih disukai untuk menghindarkan

penggunaan obat anti aritmia standar pada pasien semasa kehamilan. Bila diperlukan

untuk aritmia berulang atau untuk keselamatan ibu, maka dapat digunakan.1

29

Lidokain merupakan obat lini pertama yang diberikan. Depresi neonatus transien

telah terbukti terjadi bila kadar lidokain darah janin melebihi 2,5 mikrogram/liter. Untuk

itu, direkomendasikan untuk memelihara kadar lidokain darah pada ibu 4

mikrogram/liter, karena kadar pada janin 60% dari kadar pada ibu.1

Jika diperlukan obat anti aritmia oral, dapat dimulai dengan kuinidin karena

mempunyai availabilitas jangka panjang. Dan obat ini paling sering digunakan karena

tidak jelas efek yang membahayan pada bayi. Informasi awal mengenai amiodaron

mendukung kemungkinan meningkatnya angka kehilangan janin dan deformitas janin.1

6. Antikoagulasi

Fenomena tromboembolik tidak jarang merupakan komplikasi CHF. Lebih lanjut,

pasien hamil bahkan tanpa penyakit jantung akan mengalami peningkatan risiko untuk

terjadinya thromboemboli. Sebagai contoh, kejadian tromboemboli vena mungkin

sebanyak5 kasus dalam 1.000 kelahiran dan selanjutnya meningkat setelah melahirkan.1,6

Bila diperlukan antikoagulan, sebagian penulis menganjurkan menggunakan

heparin untuk trimester pertama dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian warfarin

pada lima bulan berikutnya, dan kembali lagi menggunakan heparin sebelum melahirkan.

Walaupun kehamilan yang sukses dapat dicapai dengan cara ini, penulis memilih untuk

menghindarkan penggunaan warfarin selama kehamilan. Obat anti platelet ternyata

meningkatkan kesempatan untuk terjadinya perdarahn maternal dan dapt melewati

plasenta. Selain itu, warfarin juga memberikan efek teratogenik pada janin, termasuk

warfarin embryopathy dan kelainan sistem saraf yang terdiri dari displasia garis tengah

punggung dan perut serta perdarahan ketika digunakan selama trimester pertama.1,6

Meskipun heparin memiliki sejumlah efek samping, termasuk menipisnya

antitrombin III, trombositopenia, dan dini osteoporosis ibu, itu tetap merupakan agen

yang aman pada kehamilan. Suatu studi dengan melakukanevaluasi pada 100 kehamilan

terkait dengan terapi heparin memperoleh hasil yaitu terdapat 17 janin yang dilahirkan

dengan efek samping heparin.Sembilan adalah kelahiran prematur, yang memiliki hasil

akhir normal dan lima dikaitkan dengan kondisi komorbiditas yang dirasakan menjadi

faktor risiko komplikasi lainnya.6

30

Baik heparin atau warfarin tidak disekresikan ke dalam ASI dan karena itu tidak

menimbulkan efek antikoagulan pada bayi yang menkonsumsi ASI. Akibatnya, kedua

obat tersebut dapat digunakan pada periode postpartum.6

f. Manajemen Umum

Dalam kebanyakan kasus, manajemen melibatkan pendekatan timahli jantung

dengananestesiologist dan dokter kandungan, dan spesialis lain sesuai kebutuhan.

Perubahan kardiovaskular yang terjadi pada wanita hamil cenderung buruk ditoleransi

oleh seorang individu dengan kelainan jantung sebelumnya, dan rencana diformulasikan

untuk meminimalkan efek kehamilan tersebut.5

Adapun hal-hal yang diperhatikan dalam penatalaksanaan umum adalah sebagai berikut.4

a. Prekonsepsi

Pada semua wanita yang menunjukkan gejala dan tanda adanya penyakit jantung

sebaiknya dilakukan evaluasi menyeluruh tentang status kardiologinya sebelum

kehamilan. Evaluasi itu antara lain:4

1. Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya

2. Pemeriksaan fisik umum

3. Pemeriksaan foto thoraks dan EKG 12 lead

4. Pemeriksaan pulse oxymetri

5. Pemeriksaan trans toraks ekokardiografi (untuk mencari lesi spesifik maupun

menentukkan fraksi ejeksi

6. Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA atau ACC/AHA)

7. Pengelompokkan penyakit jantung berdasarkan kelompok risiko

8. Bila perlu dilakukan pemeriksaan MSCT scan jantung

Selain itu, dibutuhkan konseling individual oleh spesialis kandungan ataupun

kardiologi.4

31

b. Antepartum

Hal-hal yang perlu diperhatikan selama pasien melakukan kunjungan antenatal antara

lain:4

1. Pendekatan multidisiplin

2. Konfirmasi usia kehamilan berdasarkan HPHT maupun USG

3. Pemeriksaan ekokardiografi janin dilakukan pada usia kehamilan 20-24 minggu

khususnya pada ibu dengan penyakit jantung kongenital

4. Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan janin baik

dengan biometri janin, doppler velocimetry, maupun NST dimulai saat usia

kehamilan 30-34 minggu

5. Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya preeklampsia, anemia, hipertiroid,

maupun infeksi.

6. Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan mode of deliverynya.

c. Intrapartum

Induksi persalinan, penanganan persalinan, dan pasca persalinan memerlukan

perhatian dan keahlian khusus serta manajemen kolaboratif oleh dokter ahli kandungan,

ahli jantung, dan ahli anestesia, dengan pengalaman yang tinggi terhadap unit dan obat

maternal fetal.4

d. Waktu kelahiran

Pada pasien dengan penyakit jantung lebih disarankan untuk melakukan induksi

persalinan. Waktu yang tepat sangatlah individual tergantung pada status jantung gravida,

skor bishop, kesejahteraan janin dan maturitas paru janin.4

e. Induksi persalinan

Oksitosin dan pecah ketuban buatan diindikasikan jika skor bishop >5. Waktu induksi

yang memanjang perlu dihindari jika serviks belum matang. Metode-metode mekanik

seperti penggunaan kateter foley lebih baik jika dibandingkan dengan agen farmakologis,

khususnya pada pasien dengan sianosis dimana adanya penurunan tahanan vaskular

sistemik atau tekanan darah akan sangat merugikan.4

32

f. Monitor hemodinamik

Pulse Oxymetri dan pengawasan EKG digunakan sesuai kebutuhan. Tekanan arteri

sistemik dan denyut jantung ibu dipantau ketat dikarenakan anestesia lumbal epidural

dapat menyebabkan hipotensi.4

g. Anestesia dan Analgesia

Penanganan untuk rasa sakit dan ketakutan juga berperan penting. Meskipun

analgesik intravena memberikan penatalaksanaan nyeri yang memuaskan bagi beberapa

wanita, namun analgesia epidural terus menerus tidak direkomendasikan dalam banyak

kasus. Masalah utama dengan analgesia konduksi adalah hipotensi ibu. Hal ini sangat

berbahaya pada wanita dengan shunts intracardiac di antaranya aliran dapat dibalik.

Darah dapat mengalir dari kanan ke kiri jantung atau aorta dan dengan demikian dapat

melewati paru-paru. Hipotensi juga bisa mengancam jiwa dengan hipertensi paru atau

stenosis aorta karena output ventrikel tergantung pada preload memadai. Pada wanita

dengan kondisi ini, konduksi analgesia narkotik atau anestesi umum mungkin lebih baik.5

Untuk penglahiranpervaginam pada wanita dengan gangguan jantung ringan,

analgesia epidural sering diberikan dengan sedasi intravena.Hal ini telah dibuktikan dapat

meminimalkan fluktuasi curah jantung intrapartum dan memungkinkan penggunaan

forsep atau vakum yang dapat membantu persalinan. Blokade subarachnoid umumnya

tidak dianjurkan pada wanita dengan penyakit jantung yang signifikan. Untuk kelahiran

sesar, epidural analgesia lebih disukai oleh kebanyakan dokter dengan peringatan bila

digunakan pada pasien dengan hipertensi paru. Anestesi umum dengan thiopental

endotrakeal, succinylcholine, nitrous oxide, dan sedikitnya oksigen 30-persen juga telah

terbukti memuaskan.5

h. Persalinan Pervaginam atau Perabdominam

Cara persalinan secara umum yang dipilih adalah pervaginam. Rencana persalinan

harus dilakukan perindividu, dan hal yang perlu diinformasikan adalah waktu persalinan,

metode persalinan, induksi persalinan, anastesia analgesia/regional, dan monitoring yang

33

diperlukan. Persalinan harus dilakukan di pusat kesehatan tersier dengan tim perawatan

multidisiplin. Secara umum persalinan sesar dilakukan bila ada indikasi obstetrik.4

Adapun indikasi obstetrik persalinan sesar adalah sebagai berikut:4

1. Stenosis aorta berat (AS)

2. Bentuk hipertensi pulmonal berat (termasuk sindrom Eisenmenger)

3. Gagal jantung akut

4. Dipertimbangkan pada pasien dengan prostesis katup jantung mekanik untuk

mencegah masalah dengan persalinan pervaginam yang terencana.

5. Sindrom Marfan

6. Diseksi aorta kronik atau akut.

Prinsip umum manajemen intrapartum adalah meminimalkan stres kardiovaskular.

Pada sebagian besar kasus, prinsip ini akan dicapai dengan penggunaan anestesia epidural

inkremental awal lambat dan dibantu persalinan pervaginam.4

Saat persalinan, hindari posisi supinasi dan pasien berada dalam posisi lateral

dekubitus serta pemberian oksigen untuk meminimalisir dampak hemodinamik dari

kontraksi uterus. Kontraksi uterus harus dapat menurunkan kepala janin hingga ke

perineum tanpa adanya dorongan mengejan, untuk menghindari efek samping dari

manuver valsava.4

Persalinan sebaiknya dibantu dengan forsep rendah atau ekstraksi vakum, dan

disarankan untuk melakukan monitoring denyut jantung janin secara terus menerus.

Berikut adalah beberapa hal yang perlu diperhatikan selama persalinan:4

1. Monitoring ketat

2. Posisi left lateral dekubitus

3. Balans cairan

4. Bila memungkinkan pengukuran saturasi O2 dengan pulse oxymetri

5. Pada kasus risiko tinggi pertimbangkan monitoring invasif

6. Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia

7. Mempercepat kala II

8. Pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2 minggu

sebelum persalinan dan diganti dengan heparin.

34

i. Pasca persalinan

Infus oksitosin intra vena lambat (<2 U/menit) deberikan setelah pengeluaran

plasenta. Metilergonovine dikontraindikasikan karena adanya risiko vasokontriksi dan

hipertensi melebihi 10%. Bantuan berupa pemasangan stolking elastik pada tungkai

bawah, dan ambulasi dini sangat penting untuk mengurangi risiko tromboemboli.4

Pemantauan hemodinamik harus dilanjutkan selama minimal 24 jam setelah

melahirkan. Wanita yang telah menunjukkan bukti sedikit atau tidak ada tekanan jantung

selama kehamilanatau persalinan mungkin masih dapat mengalami dekompensasi

postpartum. Oleh karena itu, penting dilakukan perawatan seteliti mungkin hingga ke

masa nifas (Keizer dan rekan, 2006; Zeeman, 2006). Perdarahan postpartum, anemia,

infeksi, dan tromboemboli merupakan komplikasi yang lebih serius pada wanita dengan

penyakit jantung. Dalam banyakmisalnya, sepsis dan preeklamsia beratdisebabkan oleh

edema paru atau diperburuk oleh edema permeabilitas yang dihasilkan dari aktivasi

endotel dan kebocoran kapiler-alveolar.4,5

j. Laktasi

Laktasi dapat berhubungan dengan risiko rendah terjadinya bakteremia sekunder

akibat mastitis. Pada pasien gangguan jantung berat atau simptomatis, perlu

dipertimbangkan untuk menyusui mengguanakn botol.4

k. Sterilisasi dan Kontrasepsi

Jika sterilisasi tuba yang ingin dilakukan setelah persalinan pervaginam, yang

terbaik adalah untuk menunda prosedur ini sampai hemodinamik ibu telah mendekati

normal, dan ketika ibu tidak demam, tidak anemia, dan ambulates normal. Perempuan

lain diberikan saran kontrasepsi rinci.5

35

VI. Komplikasi

Pada ibu hamil dengan gangguan jantung dapat terjadi berbagai komplikasi seperti

gagal jantung kongestif, edema paru, kematian, dan abortus. Siu dkk (2001) memperluas

klasifikasi NYHA dan mengembangkan sistem penilaian untuk memprediksi komplikasi

jantung selama kehamilan. Sistem ini didasarkan pada analisis prospektif terhadap 562

wanita hamil dengan penyakit jantung dalam 617 kehamilan di 13 rumah sakit

pendidikan Kanada.4,5

Tabel 5. Prediktor Risiko Maternal untuk Komplikasi Jantung4,5,7

KRITERIA CONTOH POIN

Riwayat sakit jantung

sebelumnya

Riwayat gagal jantung, serangan iskemik transien,

aritmia, atau stroke sebelum kehamilan.

1

Wanita dengan NYHA kelas

III atau IV atau sianosis

1

Obstruksi jantung kiri katup mitral < 2 cm2, katup aorta <1,5 cm

2, atau

gradien puncakarus keluar ventrikel kiri > 30 mm Hg

dengan echocardiography.

1

Obstruksi sisi kiri ditandai

dengan

LVEF < 40%, kardiomiopati restriktif, atau

kardiomiopati hipertropik

1

Resiko edema paru, aritmia berkelanjutan, stroke, serangan jantung, atau kematian

jantung akan meningkatbila memiliki salah satu faktor tersebut di atas danakan semakin

bertambah bila memiliki dua faktor atau lebih.5

Tabel 6. Persentase Risiko komplikasi maternal.5

Jumlah prediktor Risiko kejadian gangguan jantung dalam kehamilan

0 5%

1 27%

>1 75%

Selain dari permasalahan yang bisa timbul pada ibu,seorang dokter juga harus

memperhitungkan risiko yang mungkin terjadi kepada janin yang dikandung. Colman dan

kawan-kawan telah melakukan penelitian dan menemukan beberapa faktor risiko yang

bisa mempengaruhi janin pada ibu hamil dengan penyakit jantung.5

36

Faktor risiko obstetri yang sering termasuk yaitu umur ibu (risiko meningkat pada

umur < 20 dan > 35 tahun) , riwayat dilatasi prematur, ruptur membran, serviks

inkompeten, gestasi multipel dan riwayat operasi sesar.5

Faktor ibu yang bisa meningkatkan faktor risiko janin termasuk NYHA kelas > 2

dan cyanosis, obstruksi jantung kiri, gestasi multipel, atau pemakaian antikoagulasi oral

saat hamil. Faktor risiko bukan jantung termasuk merokok.4,5

Adapun komplikasi yang mungkin dapat terjadi pada janin yaitu prematuritas, bayi

berat lahir rendah (BBLR), hipoksia, gawat janin, APGAR score rendah, dan

pertumbuhan janin terhambat.5

VII. Prognosis

Pada banyak wanita dengan penyakit jantung, prognosis umumnya baik. Wanita

dengan penyakit jantung kongenital non-sianotik memiliki prognosis yang lebih baik

dibanding dengan penyakit jantung kongenital sianotik.Banyak ahli yang mengatakan

bahwa seorang wanita dengan penyakit jantung risiko tinggi harus mencegah kehamilan

oleh karena tingginya risiko kematian ibu. Keadaan ini meliputi hipertensi pulmonal

dengan atau tanpa septal defek, obstruksi aliran traktus ventrikel kiri yang hebat, penyakit

jantung sianotik, dan marfan syndrom dengan keterlibatan aortic root.5

37

BAB III

KESIMPULAN

Perencanaan waktu dan proses persalinan, analgesia dan anestesia, pengawasan

ketat jantung dan lokasi persalinan harus direncanakan dengan baik, terutama pada pasien

dengan penyakit yang berat. Pendekatan tim, termasuk pasien, sangat penting dalam

proses membuat keputusan. Secara umum, persalinan normal per vaginam dengan

analgesia yang efektif dan kala II yang cepat dan difasilitasi ( dengan forceps atau

ekstraksi vacuum) lebih dipilih. Operasi caesar dilakukan untuk indikasi obstetri dan

kondisi jantung yang spesifik. Kehilangan darah saat persalinan hendaknya diminimalkan

dan diganti dengan segera jika diperlukan. Perawatan postpartum hendaknya mencakup

early ambulation, perhatian pada masalah neonatal, dan pertimbangan kontrasepsi.

Perubahan hemodinamik dalam muncul selama kehamilan dan persalinan.Volume plasma

meningkat 50%.Peningkatan denyut nadi dan stroke volume meningkatkan cardiac output

45%.Autotransfusi sebanyak 500 ml darah muncul selama persalinan.Denyut nadi, stroke

volume, dan cardiac output kembali normal dalam 2 minggu setelah persalinan.

38

DAFTAR PUSTAKA

1. Anwar, TB. Wanita Kehamilan dan Penyakit Jantung. Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatra Utara: Usu Repository; 2004. hal. 1-33.

2. DeCherney, AH., et al. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology,

Tenth Edition. New York: The McGraw-Hill; 2003. p. 22.1-9.

3. Easterling TR, Stout K. Heart disease. In: Obstetrics-normal and problem

pregnancies. 5 th ed. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. London: Churchill

Livingstone Inc; 2002. p. 913-34.

4. Tillery KA, Clarck SL. Cardiac disease in pregnancy. In : Clinical obstetrics the fetus

& mother. 3 rd ed. Reece A, Hobbins JC, eds. New York: Blackwell Publishing;

2007. p. 700-14

5. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstorm KD, eds.

Cardiovascular diseases. In : Williams obstetrics. 22 nd ed. New York: McGraw Hill;

2007. p. 1181-203.

6. Swiet MD, ed. Heart disease in pregnancy. In: Medical disorders in obstetrics

practice. 4 th ed. London: Blackwell Publishing; 2002. p. 125-58

7. Zagrosek VR, et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular disease in

pregnancy. In : European heart journal (2011). Berlin: European Society of

Cardiology; 2011. p. 3150-91

8. Sovndal, S, Jeffrey AT. Cardiovascular Disorders in Pregnancy. In Pearlman, MD.,

Judith ET., Pamela LD. Obstetrics& GynecologyEmergencies, Diagnosis and

Management, 1st edition . New York. McGraw-Hill. 2004. p. 20.1-21.

9. Karkata, MK., dkk. Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri. Jakarta: Komisi

Pengabdian Masyarakat Himpunanan Kedokteran Feto Maternal POGI; 2012. hal. 50-

75.

10. Lang, RM. Pharmacologic Management of Heart Failure in Pregnancy. [online].

[cited 2015 februari 2]; Available from: URL:

http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/congestive%20heart%20failure/Treatment/Pharmaco

logic%20management%20of%20heart%20failure%20in%20pregnancy.htm.

39

11. Maroo, A. Pregnancy and Heart Disease. [online]. [cited 2015 februari 2];

Available from: URL:

http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/cardiology/pr

egnancy-and-heart-disease/.