Daftar Isi

1Daftar Isi

Bab 1 Pendahuluan21.1Pendahuluan21.2Definisi2BAB 2 ISI52.1Anatomi dan Fisiologi Batang Otak52.2 Etiologi MBO92.3 Patofisiologi MBO92.4 Sejarah Kriteria MBO11BAB 3 DIAGNOSIS133.1 Diagnosis133.2 Differential Diagnosis20BAB 4 PENUTUP27Daftar Pustaka28

Bab 1 Pendahuluan

1.1 Pendahuluan

Kematian batang otak sampai saat ini masih sering menjadi kontroversi di dalam ilmu kedokteran karena penentuan kematian itu sendiri merupakan sesuatu yang sangat penting dan tentunya memiliki tanggung jawab yang besar bagi seorang dokter. Penentuan kriteria mati batang otak yang digunakan secara universal juga sangat minimal dan biasanya tergantung dari kebijakan daerah masing-masing. Kematian batang otak sangat berbeda dengan kematian klinis. penentuan kematian batang otak sangat penting dilakukan karena organ-organ pada seseorang dengan kematian batang otak dapat menjadi donor dan dapat menyelamatkan orang-orang lain yang membutuhkan donor organ, tentunya dengan persetujuan dari pasien ataupun kerabat sebelumnya. Dalam tulisan ini akan dibahas definisi dari mati batang otak, anatomi dan fisiologi batang otak, kriteria dan cara mendiagnosis seseorang dengan kematian batang otak serta penanganan penderita yang mengalami mati batang otak dan juga sedikit tentang donor organ.1.2 DefinisiDefinisi Mati Mati klinis adalah henti napas (tidak ada gerakan napas spontan) ditambah henti sirkulasi (jantung) total dengan semua aktivitas otak terhenti, tetapi tidak ireversibel. Pada masa sekarang kematian inilah, permulaan resusitasi dapat diikuti dengan pemulihan semua fungsi organ vital termasuk fungsi otak nomal, asal diberikan terapi yang optimal.1,2Mati biologis (kematian semua organ) selalu mengikuti mati klinis bila tidak dilakukan resusitasi jantung paru (RJP) atau bila upaya resusitasi dihentikan. Mati biologis merupakan proses nekrotisasi semua jaringan, dimulai dengan neuron otak yang menjadi nekrotik setelah kira-kira 1 jam tanpa sikulasi, diikuti oleh jantung, ginjal, paru, dan hati yang menjadi nekrotik selama beberapa jam atau hari.3

Mati serebral (kematian korteks) adalah kerusakan ireversibel serebrum, terutama neokorteks. Mati otak (MO, kematian otak total) adalah mati serebral ditambah dengan nekrosis sisa otak lainnya, termasuk serebelum, otak tengah, dan batang otak.2,3

Mati sosial (status vegetatif yang menetatap, sidroma apalika) merupakan kerusakan berat ireversibel pada pasien yang tetap tidak sadar dan tidak responsif, tetapi mempunyai elektroensefalogram (EEG) aktif dan beberapa reflek yang utuh. Ini harus dibedakan dari mati serebral yang hasil EEG nya tenang dan dari mati otak, dengan tambahan ketiadaan semua reflek saraf otak dan upaya napas spontan. Pada keadaan vegetatif mungkin terdapat siklus sadar tidur.3

Definisi Mati Batang OtakWalaupun mudah dimengerti sebagai suatu konsep, namun mendefinisikan kematian otak dalam kata-kata adalah sulit. Pada panduan Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) yang dipublikasikan pada tahun 1993, kematian otak didefinisikan sebagai berikut: Istilah kematian otak harus digunakan untuk merujuk pada berhentinya semua fungsi otak secara ireversibel. Kematian otak terjadi saat terjadi hilangnya kesadaran yang ireversibel, dan hilangnya respon refleks batang otak dan fungsi pernapasan pusat secara ireversibel, atau berhentinya aliran darah intrakranial secara ireversibel.7

Menurut kriteria komite ad hoc Harvard tahun 1968, kematian otak didefinisikan oleh beberapa hal. Yang pertama, adanya otak yang tidak berfungsi lagi secara permanen, yang ditentukan dengan tidak adanya resepsi dan respon terhadap rangsang, tidak adanya pergerakan napas, dan tidak adanya refleks-refleks, yakni respon pupil terhadap cahaya terang, pergerakan okuler pada uji penggelengan kepala dan uji kalori, refleks berkedip, aktivitas postural (misalnya deserebrasi), refleks menelan, menguap, dan bersuara, refleks kornea, refleks faring, refleks tendon dalam, dan respon terhadap rangsang plantar. Yang kedua adalah data konfirmasi yakni EEG yang isoelektris. Kedua tes tersebut diulang 24 jam setelah tes pertama, tanpa adanya hipotermia (suhu < 32,2o C) atau pemberian depresan sistem saraf pusat seperti barbiturat. Penentuan tersebut harus dilakukan oleh seorang dokter. 2,7

Menurut Uniform Determination of Death Act, yang dikembangkan oleh National Conference of Commissioners on Uniform State Laws, Presidents Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, seseorang dinyatakan mati otak apabila mengalami (1) terhentinya fungsi sirkulasi dan respirasi secara ireversibel, dan (2) terhentinya semua fungsi otak secara keseluruhan, termasuk batang otak secara ireversibel .

Terhentinya fungsi sirkulasi dan respirasi dinilai dari tidak adanya denyut jantung dan usaha napas, serta pemeriksaan EKG dan uji apnea. Terhentinya fungsi otak dinilai dari adanya keadaan koma serta hilangnya fungsi batang otak berupa absennya refleks - refleks.8

Menurut panduan yang digunakan di Amerika Serikat, kematian otak didefinisikan sebagai hilangnya semua fungsi otak secara ireversibel, termasuk batang otak. Tiga temuan penting dalam kematian otak adalah koma, hilangnya refleks batang otak, dan apnea.7,8

Diagnosis kematian batang otak merupakan diagnosis klinis. Tidak diperlukan pemeriksaan lain apabila pemeriksaan klinis (termasuk pemeriksaan refleks batang otak dan tes apnea) dapat dilaksanakan secara adekuat. Apabila temuan klinis yang sesuai dengan kriteria kematian batang otak atau pemeriksaan konfirmatif yang mendukung diagnosis kematian batang otak tidak dapat diperoleh, diagnosis kematian batang otak tidak dapat ditegakkan.9

BAB 2 ISI2.1 Anatomi dan Fisiologi Batang Otak

Secara Umum Otak manusia Terbagi atas : Cerebrum, Cerebellum, Brainstem (Medula Oblongata dan Pons). Struktur internal terpenting di dalam Brainstem adalahReticular Formation.10

Reticular Formation merupakan suatu sistem intrinsic di dalam Brainstem yang berisikan serabut saraf yang memiliki fungsi utama damalm memodifikasi sistem sensorik dan motorik yang berkaitan dengan Keadaan kesadaran. Di dalam sistem reticular, terdapat juga sebuah kelompok cluster Neuron yang berperan sebagai Generator dalam sistem gerak yang kompleks seperti : posisi berjalan, menelan, batuk, muntah, dan bernapas. Selain motorik, ada juga generator Sensorik yang memiliki fungsi dalam mengirimkan feedback pada cortex untuk mengatur kekuatan dari motorik otot yang diperlukan saat melakukan suatu gerakan. Formasi reticularis juga memiliki kelompok nucleus yang mengsekresikan neurotransmitter yang kemudian diproyeksikan ke seluruh area CNS. Sistem Neurotransmitter ini berfungsi utama dalam memperngaruhi kesadaran, kondisi kewaspadaan, siklus tidur, motivasi, emosi, sistem reward, proses nyeri, dan addiksi.10 Formatio Reticularis

Formatio Reticularis terbagi atas 3 daerah fungsional yakni :

1.Zona lateral

Zona lateral memproses sistem afferent, dan informasi sensorik dari perifer. Informasi sensorik berasal dari spinal cord melalui traktus Spinoreticular. Neuron dari zona lateral akan tersambung dengan Zona medial dan berfungsi dalam memodulasi fungsi Motorik dan mempengaruhi level dari kesadaran. Beberapa proyeksi ascending dari zona lateral juga mengarah pada Sistem Thalamus dan mempengaruhi saraf Otonom.112.Zona Medial

Zona medial dari Formatio Reticularis memiliki proyeksi eferen yang memodulasi sistem motorik. Zona medial berhubungan langsung dengan Thalamus, Basal ganglia, Cerebellum dan Spinal Cord. Zona Medial berkoneksi dengan Lower Motor Neuron melalui Jaras Reticulospinal. Fungsi utama adalah mengatur Tonus otot saat melakukan pergerakan, dengan tujuan menjaga keseimbangan antara otot-otot yang berkontraksi dan berelaksasi.113.Sistem Neuro Transmitter

A. Sistem Dopaminergic

Neuron dari sistem Dopaminergic secara mayor terletak pada Substansia Nigra dan Area Ventral Tegmenal. Substantia nigra terletak di Rostral Midbrain, dari sini dia akan ter projeksikan menuju nucleus caudatus di Putamen. Sedangankan sistem dopaminergic yang berasal dari VTA akan terproyksikan ke seluruh bagian di banyak area CNS. Fungsi utamanya adalah mengontrol motivasi dan emosi.11 Reward System

Sistem pembelajaran dan Memory

B. Sistem Noradrenergic

Neuron dari Sistem ini terletak antara pons dan ventricle 4, yakni Locus Coeruelus. Sistem ini terproyeksikan ke seluruh area CNS dan memiliki fungsi utama dalam pengaturan sleep wake cycle, mood , dan rangsangan rasa nyeri. 11 Sistem Kesadaran

Sistem pemusatan perhatian

C. Sistem Serotonergic

Nucleus nya terlokasi di Raphe Nucleus, yaitu terletak antara Brainstem dan Spinal Cord. Sistem ini terproyeksikan ke otak bagian depan dan sistem limbic, begitu juga pada thalamus, basal ganglia dan nucleus pada sistem saraf kranialis. Fungsi utama dari sistem ini adalah mengatur Mood, dan memodulasi rasa nyeri, Status dari Kesadaran, dan agresi.11 Sistem Pernapasan ( Breathing center)

Kelompok Neuron yang berfungsi dalam mengatur sistem pernapasan terletak antara Medula dan pons. Sistem ini berfungsi untuk mengatur secara otonom dari ritme bernapas dalam menghadapi stimuli dari perubahan yang terjadi di lingkungan. Sistem ini bekerja terhadao otot-otot yang mengatur inspirasi dan ekspirasi 12 CPG ( Central Pattern Generator)

Merupakan kelompok Neuron yang mengatur ritme pernapasan. Terbagi atas 2 kelompok besar yaitu Kelompok pernapasan Posterior dan Anterior. Kelompok pernapasan Posterior berperan dalam menerima inout sensorik dari Chemoreseptor dan stretch receptor yang ada di paru. Kemudian impuls akan diteruskan ke dalam Medula Oblongata dan diproyeksikan ke Kelompok pernapasan Anteror yang akan memodulasi otot-otot pernapasan untuk menyesuaikan ritme pernapasan terhadap lingkungan. 122.2 Etiologi MBO

Penyebab kematian otak pada dasarnya adalah kerusakan permanen pada sistem pengaktif retikuler dengan cara berhentinya aliran darah / oksigen ke otak. Hal ini kebanyakan disebabkan oleh perdarahan hebat, hipoksia, atau disregulasi metabolik seperti: stroke, trauma hebat, tumor/neoplasma otak, atau infeksi seperti meningitis. 132.3. Patofisiologi MBO

Patofisiologi penting terjadinya kematian otak adalah peningkatan hebat tekanan intrakranial (TIK) yang disebabkan perdarahan atau edema otak. Jika TIK meningkat mendekati tekanan darah arterial, kemudian tekanan perfusi serebral (TPS) mendekati nol, maka perfusi serebral akan terhenti dan kematian otak terjadi.14Aliran darah normal yang melalui jaringan otak pada orang dewasa rata-rata sekitar 50 sampai 60 mililiter per 100 gram otak per menit. Untuk seluruh otak, yang kira-kira beratnya 1200 1400 gram terdapat 700 sampai 840 ml/menit. Penghentian aliran darah ke otak secara total akan menyebabkan hilangnya kesadaran dalam waktu 5 sampai 10 detik. Hal ini dapat terjadi karena tidak ada pengiriman oksigen ke sel-sel otak yang kemudian langsung menghentikan sebagian metabolismenya. Aliran darah ke otak yang terhenti untuk tiga menit dapat menimbulkan perubahan-perubahan yang bersifat irreversibel. Sedikitnya terdapat tiga faktor metabolik yang memberi pengaruh kuat terhadap pengaturan aliran darah serebral. Ketiga faktor tersebut adalah konsentrasi karbon dioksida, konsentrasi ion hidrogen dan konsentrasi oksigen. Peningkatan konsentrasi karbon dioksida maupun ion hidrogen akan meningkatkan aliran darah serebral, sedangkan penurunan konsentrasi oksigen akan meningkatkan aliran.15,16 Faktor-faktor iskemia dan nekrotik pada otak oleh karena kurangnya aliran oksigen ke otak menyebabkan terganggunya fungsi dan struktur otak, baik itu secara reversible dan ireversibel. Percobaan pada binatang menunjukkan aliran darah otak dikatakan kritis apabila aliran darah otak 23/ml/100mg/menit (Normal 55 ml/100mg/menit). Jika dalam waktu singkat aliran darah otak ditambahkan di atas 23 ml, maka kerusakan fungsi otak dapat diperbaiki. Pengurangan aliran darah otak di bawah 8-9 ml/100 mg/menit akan menyebabkan infark, tergantung lamanya. Dikatakan hipoperfusi jika aliran darah otak di antara 8 dan 23 ml/100 mg/menit.17Jika jumlah darah yang mengalir ke dalam otak regional tersumbat secara parsial, maka daerah yang bersangkutan langsung menderita karena kekurangan oksigen. Daerah tersebut dinamakan daerah iskemik. Di wilayah itu didapati: 1) tekanan perfusi yang rendah, 2) PO2 turun, 3) CO2 dan asam laktat tertimbun. Autoregulasi dan kelola vasomotor dalam daerah tersebut bekerja sama untuk menanggulangi keadaan iskemik itu dengan mengadakan vasodilatasi maksimal. Pada umumnya, hanya pada perbatasan daerah iskemik saja bisa dihasilkan vasodilatasi kolateral, sehingga daerah perbatasan tersebut dapat diselamatkan dari kematian. Tetapi pusat dari daerah iskemik tersebut tidak dapat teratasi oleh mekanisme autoregulasi dan kelola vasomotor. Di situ akan berkembang proses degenerasi yang ireversibel. Semua pembuluh darah dibagian pusat daerah iskemik itu kehilangan tonus, sehinga berada dalam keadaan vasoparalisis. Keadaan ini masih bisa diperbaiki, oleh karena sel-sel otot polos pembuluh darah bisa bertahan dalam keadaan anoksik yang cukup lama. Tetapi sel-sel saraf daerah iskemik itu tidak bisa tahan lama. Pembengkakan sel dengan pembengkakan serabut saraf dan selubung mielinnya (udem serebri) merupakan reaksi degeneratif dini. Kemudian disusul dengan diapedesis eritosit dan leukosit. Akhirnya sel-sel saraf akan musnah. Yang pertama adalah gambaran yang sesuai dengan keadaan iskemik dan yang terakhir adalah gambaran infark.18Adapun pada hipoglikemia, mekanisme yang terjadi sifatnya umum. Hipoglikemia jangka panjang menyebabkan kegagalan fungsi otak. Berbagai mekanisme dikatakan terlibat dalam patogenesisnya, termasuk pelepasan glutamat dan aktivasi reseptor glutamat neuron, produksi spesies oksigen reaktif, pelepasan Zinc neuron, aktivasi poli (ADP-ribose) polymerase dan transisi permeabilitas mitokondria.192.4 Sejarah Kriteria MBO

Sampai saat ini tidak ada konsensus universal mengenai kriteria mati batang otak yang terstandarisasi. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Widjicks (2002), ia menemukan bahwa kriteria diagnosis standar untuk mendiagnosis mati batang otak berbeda di tiap-tiap negara.

Kriteria yang paling terkenal mengenai mati batang otak ialah kriteria Harvard sejak tahun 1968. Tidak adanya kriteria yang terstandarisasi di dunia membuat dokter-dokter yang mendiagnosis mati batang otak menjadi mengacu pada peraturan lokal untuk kasus-kasus tertentu. Kriteria lainnya yang juga terkenal untuk menentukan mati matang otak ialah menurut Ad Hoc Committee on Death of the Minnesota Medical Association (1976) dan United States Collaborative Study of Cerebral Death (1977). Perbedaan antara kriteria-kriteria tersebut ialah: 1) area dari otak yang kehilangan seluruh fungsinya; 2) tingkat dan karakteristik dari arefleksia; 3) durasi observasi klinis; 4) peran dan kategori dari tes konfirmasi. 20Di Amerika Serikat penentuan mati btang otak biasanya mengikuti The Uniform Determination of Death Act yaitu berhentinya fungsi sirkulasi dan system pernapasan secara permanen dan tidak dapat diberbaiki dan juga hilangnya fungsi otak secara keseluruhan termasuk batang otak dan juga neokorteks secara permanen. Selain itu dalam mendiagnosis mati batang otak biasanya diperlukan dua orang dokter spesialis dan salah satunya merupakan dokter spesialis neurologi, bedah saraf, internis, anak atau anastesi. 20Kriteria Harvard

Pada tahun 1968 komite ad hoc universitas kedokteran Hrvard meninjau kembali definisi mati batang otak yang kemudia diartikan sebagai koma ireversibel atau tidak adanya respon terhadap stimulus, tidak ada pergerakan napas, tidak adanya reflex batang otak dan koma yang penyebabnya sudah diketahui. Kondisi tersebut hasrus menetap sekurang-kurangnya 6-24 jam.

Kunci diagnosis menurut kriteria Harvard ialah:

1. unresponsive coma ( tidak adanya reaksi terhadap stimulus noksius yang intensif)

2. hilangnya kemampuan untuk bernapas spontan

3. hilangnya reflex batang otak dan spinal

4. hilangnya aktivitas postural seperti deserebrasi

5. EEG datar.

Hipotermia dan pemakaian barbiturate harus disingkirkan dan kemudian temuan klinis dan penunjang harus dievaluasi kembali mnimal 24 jam setelah temuan pertama kali. 21Kriteria Minnesota

Pada kriteria Minnesota, EEG dan reflex spinalis tidak dimasukan dalam kriteria. Elemen penting dari kriteria Minnesota adalah:

1. hilangnya respirasi spontan setelah masa 4 menit pemeriksaan

2. hilangnya reflex otak yang ditandai dengan pupil yang dilatasi, reflex batuk menghilang, reflex kornea dan siliospinalis menghilang, dolls eye movement menghilang, hilangnya respon kalori dan hilangnya reflex tonus leher.

3. Keadaan penderita menetap setidaknya selama 12 jam

4. Proses patologis yang berperan dianggap tidak dapat diperbaiki dan irreversible. 22Pertimbangan utama dalaM mendiagnosis mati batang otak ialah 1) hilangnya fungsi serebri; 2) hilangnya fungsi batang otak termasuk respirasi spontan dan 3) keadaan tersebut bersifat ireversibel. Berdasarkan kriteria yang terakhir, sangat dibutuhkan diagnosis kerja yang pasti yang menyebabkan kerusakan otak yang ireversibel.

Hilangnya fungsi serebri ditentukan dari keadaan koma dalam dan juga hilangnya pergerakan spontan dan respon motor serta vokal terhadap semua stimulasi visual, auditori dan stimulasi kutaneus. Dalam beberapa kasus, reflex spinal dan fleksi ibu jari kaki masih tersisa pada saat diberikan stimulasi di daerah plantar kaki.

Hilangnya fungsi batang otak dapat dinilai dari hilangnya pergerakan bola mata spontan, posisi mata di tengahdan hilangnya reflex occulochepalic atau caloric. Midriasis pupil, paralisis otot dengan jaras bulbar, hilangnya respons terhadap stimulus nyeri dan hilangnya pergerakan respirasi juga dapat menjadi tanda hilangnya fungsi batang otak. 23BAB 3 DIAGNOSIS3.1 Diagnosis

Penetapan diagnosis mati batang otak 20,25,27Tidak mudah bagi seorang dokter untuk menetapkan diagnosis mati batang otak. Ada beberapa tahapan dan juga ketentuan-ketentuan dalam pemeriksaan fisik untuk menetpakan diagnosis mati batang otak. Identifikasi riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang menyatakan etiologi dari disfungsi otak merupakan hal yang terpenting untuk menetapkan diagnosis mati batang otak. Pernyataan mati otak memerlukan idenifikasi penyebab yang paling mungkin dari koma ireversibel. Sebagai contoh penyebab dari koma yang ireversibel adalah cedera kepala berat, stroke hemoragik, stroke non-hemoragik, gagal hati. Evaluasi dari koma ireversibel dapat dilakukan dengan neuro-imaging. Eksklusi komplikasi medis seperti gangguan elektrolit berat, asam-basa, atau gangguan endokrin. Tidak ada keracunan atau ketergantungan obat-obatan, suhu badan 32oC

Beberapa keadaan yang dapat mempersulit pemeriksaan fungsi batang otak sehingga mati batang otak tidak dapat ditegakkan, yaitu :

a. Syok/hipotensi (systole < 90mmHg)

b. Hipotermi (36,5oC

Euvolemia : keseimbangan cairan dalam waktu 6 jam sebelumnya

Normal PCO2 40 mmHg

Normal PO2 200 mmHg

g. Tes Apnea :

Alirkan oksigen 6L per menit ke dalam trakea dengan kanul. Caranya : tempatkan kanul setinggi karina.

Melihat gerakan pernapasan dada atau perut yang menghasilkan valume tidal yang cukup.

Mengukur gas darah arteri PO2, PCO2, dan ph setelah 8 menit dan sambungkan kanul ke ventilator kembali.

Jika gerakan pernapasan tidak muncul dan PCO2 60 mmHg atau kenaikan 20mmHg dari batas normal PCO2, tes apnea dikatakan positif.

Jika muncul gerakan pernapasan, tes apnea negatif.

Jika dalam pemeriksaan ditemukan :

Tekanna sistolik menjadi