referat muscle relaxant

5/9/2018 Referat Muscle Relaxant - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-muscle-relaxant 1/30

Segala puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat dan

karunia-Nya sehingga Penyusun dapat menyelesaikan referat yang berjudul ´Farmakologi Obat ± Obat

Pelumpuh Otot´. Referat ini merupakan salah satu syarat Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di

Departemen Anestesi dan Reanimasi, Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.

Penyusun mengucapkan terima kasih kepada dr. Kusuma Harimin, SpAn selaku pembimbing

yang telah memberikan bimbingan selama penulisan dan penyusunan referat ini, serta semua pihak yang

telah membantu hingga selesainya referat ini.

Penyusun menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan referat ini disebabkan

keterbatasan kemampuan Penyusun. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun dari berbagai

pihak sangat Penyusun harapkan demi perbaikan di masa yang akan datang. Mudah- mudahan referat ini

dapat memberi manfaat bagi yang membacanya.

DAFTAR ISI

Halaman Judul............................................................................................................

iHalaman Pengesahan..................................................................................................

iiKata Pengantar............................................................................................................

iii

Daftar Isi.....................................................................................................................ivPendahuluan................................................................................................................

1Transmisi Saraf - Otot.................................................................................................

1Farmakologi Dasar Obat Pelumpuh Otot....................................................................

2Pembagian Obat-obat Pelumpuh Otot............................................................

2Struktur Kimia...............................................................................................3Mekanisme Kerja......... ..................................................................................

3

Mekanisme Nonklasik Blokade Saraf ± Otot.................................................4

Farmakodinamik Obat Pelumpuh Otot...........................................................4



Farmakokinetik Obat Pelumpuh Otot.............................................................

6Obat Pelumpuh Otot Depolarisasi...............................................................................

8Dosis..............................................................................................................

8

Efek Samping.................................................................................................9Obat Pelumpuh Otot Nondepolarisasi.........................................................................12

Ciri Blokade Saraf ± Otot Depolarisasi..........................................................

12Intubasi...........................................................................................................

13Mencegah Fasikulasi......................................................................................

14Rumatan Relaksasi Otot.................................................................................

14

Potensiasi oleh Anestesi Inhalasi....................................................................15

Efek Samping Otonom...................................................................................

15Pelepasan Histamin........................................................................................

15Metabolisme di Hati.......................................................................................

16Ekskresi Renal...............................................................................................

16

Karakteristik Farmakologis Umum................................................................16

Macam ±Macam Obat Pelumpuh Otot Nondepolarisasi.............................................18

Atracurium.....................................................................................................18Cisatracurium.................................................................................................

20Mivacurium....................................................................................................

22

Doxacurium....................................................................................................23Pancuronium..................................................................................................

24

Pipecuronium.................................................................................................26

Vecuronium....................................................................................................27Rocuronium....................................................................................................

29

Pelumpuh Otot Lain....................................................................................................30Pembalikan Blokade Saraf ± Otot...............................................................................



30

Pemilihan Obat...........................................................................................................31

PENDAHULUAN

Obat-obat yang mempengaruhi otot skeletal berfungsi sebagai 2 kelompok obat yang sangat

berbeda. Pertama, kelompok yang digunakan selama prosedur pembedahan dan unit perawatan intensif

untuk menghasilkan efek paralisis pada pasien yang membutuhkan bantuan ventilator (pelumpuh otot)

dan kelompok lain yang digunakan untuk mengurangi spastisitas pada sejumlah kelainan neurologis

(spasmolitik). Obat-obat pelumpuh otot bekerja pada transmisi neuromuscular end-plate dan menurunkan

aktivitas sistem saraf pusat. Golongan ini sering digunakan sebagai obat tambahan selama anestesi umum

untuk memfasilitasi intubasi trakea dan mengoptimalkan proses pembedahan dengan menimbulkan

imobilitas dan pemberian ventilasi yang adekuat. Obat-obat spasmolitik biasa disebut pelumpuh otot kerja

pusat dan digunakan terutama untuk menangani nyeri punggung kronis dan kondisi fibromialgia.

Transmisi Saraf - Otot

Neuromuscular junction (NM) adalah region di sekitar neuron motorik dan sel otot.

Membran sel neuron dan serabut otot dipisahkan oleh celah sempit (20 nm) yaitu celah sinaptik. Saat

potensial aksi saraf mendepolarisasi terminalnya, terjadi influks ion kalsium melalui voltage-gated

calcium channel ke dalam sitoplasma sehingga memungkinkan vesikel berfusi dengan membran terminal

dan melepaskan asetilkolin yang disimpan. Molekul asetilkolin berdifusi sepanjang celah sinaptik untuk

berikatan dengan reseptor kolinergik nikotinik pada bagian khusus membran sel otot, yaitumotor end-

plate. Setiap NM memiliki sekitar 5 juta reseptor, tetapi untuk aktivasi saat kontraksi otot normal hanya

dibutuhkan sekitar 500.000 reseptor.

Pada orang dewasa, reseptor NM terdiri dari 5 peptida: 2 peptida alfa, 1 beta, 1 gamma, dan 1 peptida

delta. Ikatan dua molekul asetilkolin pada reseptor subunit - dan - menyebabkan pembukaanchannelyang menimbulkan potensial motor end-plate. Magnitudo potensialend-plate berhubungan secara

langsung dengan jumlah asetilkolin yang dilepaskan. Jika potensialnya kecil permeabilitas dan

potensialend- plate kembali normal tanpa penyampaian impuls dari ujungend- plate ke seluruh membran

sel serabut otot. Jika potensialend- plate besar, membran sel otot yang berdekatan akan terpolarisasi, dan

potensial aksi akan diteruskan ke seluruh serabut otot. Kontraksi otot kemudian akan diinisiasi oleh

proses kopling eksitasi-kontraksi. Asetilkolin dengan cepat dihidrolisis menjadi asetat dan kolin oleh



enzim substrat spesifik asetilkolinesterase. Enzim

kolinesterase spesifik atau kolinesterase asli ditemukan dalamend- plate membran sel

motorik yang berdekatan dengan reseptor asetilkolin. Akhirnya, terjadi penutupan ionchannel menimbulkan repolarisasi. Ketika pembentukan potensial aksi terhenti, channel

natrium pada membran sel otot juga menutup. Kalsium kembali masuk ke retikulum

sarkoplasma dan sel otot akan berelaksasi.Gambar 1. Struktur NMJ

FARMAKOLOGI DASAR OBAT-OBAT PELUMPUH OTOTPembagian Obat-obat Pelumpuh Otot

Berdasarkan perbedaan mekanisme kerja dan durasi kerjanya, obat-obat pelumpuh otot dapat

dibagi menjadi obat pelumpuh otot depolarisasi (meniru aksi asetilkolin) dan obat pelumpuh otot

nondepolarisasi (mengganggu kerja asetilkolin). Obat pelumpuh otot nondepolarisasi dibagi menjadi 3

grup lagi yaitu obat kerja lama, sedang, dan singkat. Obat-obat pelumpuh otot dapat berupa senyawa

benzilisokuinolin atau aminosteroid. Obat- obat pelumpuh otot membentuk blokade saraf-otot fase I

depolarisasi, blokade saraf-otot fase II depolarisasi atau nondepolarisasi.

Struktur Kimia

Semua obat pelumpuh otot memiliki kemiripan struktur dengan asetilkolin. Sebagai contoh,

suksinilkolin adalah dua molekul asetilkolin yang berikatan pada kedua ujungnya.



Sebaliknya, obat-obat nondepolarisasi (misal pancuronium) mempunyai struktur ganda asetilkolin dalam

satu dari dua tipe sistem cincin besar dan semi-kaku. Ciri kimiawi lain yang dimiliki oleh semua

pelumpuh otot adalah keberadaan satu atau dua atom amonium kuartener yang memberi muatan positif

pada nitrogen untuk berikatan pada reseptor nikotinik membuat obat-obat ini sulit larut dalam lemak dan

menghambat entrinya ke sistem saraf pusat.

Mekanisme Kerja

Seperti yang telah disebut sebelumnya, obat pelumpuh otot depolarisasi sangat mirip dengan

asetilkolin dan dapat segera berikatan pada reseptor asetilkolin dan membentuk potensial aksi otot.

Namun, obat-obat ini tidak dimetabolisme oleh asetilkolinesterase dan konsentrasinya dalam celah

sinaptik tidak turun dengan cepat sehingga memperpanjang depolarisasiend- plate otot.

Depolarisaseend-plate secara kontinu menimbulkan relaksasi otot karena pembukaan lower gate

di sekitar persimpanganchannel natrium sangat singkat. Setelah eksitasi awal dan pembukaan,channel

natrium akan menutup dan tidak dapat membuka kembali sampai repolarisasiend-plate.End- plate tidak

dapat berepolarisasi sepanjang pelumpuh otot depolarisasi terus mengikatkan diri pada reseptor

asetilkolin; disebut blok fase I.

Setelah beberapa waktu, pemanjangan depolarisasiend- plate dapat menyebabkan perubahan ionik dan konformasional di dalam reseptor asetilkolin, inisiasi depolarisasi

end-plate akan menurun dan membran mengalami repolarisasi. Meskipun membran

mengalami repolarisasi, membran tidak dapat dengan mudah mengalami depolarisasi lagi karena telah

mengalami desensitisasi. Mekanisme fase desensitisasi tidak diketahui, namun beberapa bukti

mengindikasikan bahwa blokchannel mungkin lebih penting dari pada aksi agonis pada reseptor dalam

fase II aksi blok suksinilkolin. Blok fase II secara klinis menyerupai blok obat pelumpuh otot

nondepolarisasi.

Obat pelumpuh otot nondepolarisasi mengikat diri ke reseptor asetilkolin tapi tidak mampu menginduksi perubahan konformasional yang dibutuhkan untuk pembukaanchannel. Karena asetilkolin dicegah untuk berikatan dengan reseptornya, tidak tercetus

potensialend-plate. Blokade saraf-otot terjadi bila hanya satu subunit yang diblok. Oleh sebab itu, obat

pelumpuh otot depolarisasi bekerja sebagai agonis reseptor, sedangkan obat



pelumpuh otot nondepolarisasi berfungsi sebagai antagonis kompetitif.

Mekanisme Nonklasik Blokade Saraf-Otot

Beberapa obat mungkin dapat mengganggu fungsi reseptor asetilkolin tanpa bertindak sebagai

agonis ataupun antagonis. Obat-obat ini mengganggu fungsi normal tempat ikatan pada reseptor

asetilkolin atau pada pembukaan dan penutupan reseptor

channel. Obat-obat ini termasuk agen anestetik inhalasi, anestetik lokal, dan ketamin.

Membran lipid reseptor asetilkolin adalah tempat kerja agen yang penting.

Obat-obat tertentu juga dapat menyebabkan penutupan ataupun pembukaan blokadechannel.

Selama blokadechannel yang tertutup, obat-obat ini secara fisik menyumbatchannel, mencegah kation

lewat baik saat asetilkolin sudah mengaktivasi reseptor ataupun belum. Pembuka blokadechannel

digunakan secara dependen karena obat-obat ini memasuki dan mengobstruksichannel reseptor asetilkolin

hanya setelah dibuka oleh ikatan asetilkolin. Relevansi klinis dari blokadechannel adalah bahwa

peningkatan konsentrasi asetilkolin dengan inhibitor kolinesterase tidak dapat mengatasi blokade saraf-

otot. Obat-obat yang dapat menimbulkan blokadechannel termasuk neostigmin, antibiotik tertentu,

kokain, dan kuinidin.

Reseptor asetilkolin nikotinik prejunksional telah diindentifikasi pada ujung saraf dari NM.

Meskipun peran fisiologisnya masih belum jelas, aksi prejunksional untuk beberapa obat pelumpuh otot

mungkin signifikan.

Farmakodinamik Obat-Obat Pelumpuh Otot

Farmakodinamik obat-obat pelumpuh otot ditentukan dengan mengukur kecepatan onset dan

durasi blokade saraf-otot. Secara klinis, metode yang umum dipakai untuk menentukan tipe, kecepatan

onset, magnitudo, dan durasi blokade saraf-otot adalah dengan mengamati atau merekam respons otot

skeletal yang ditimbulkan oleh stimulus elektrik yang dikirim dari stimulator saraf perifer. Paling sering

dipakai untuk menentukan efek obat pelumpuh otot adalah kontraksi m.adductor pollicis (respons kedutan

tunggal sampai 1 Hz) setelah stimulasi n.ulnaris.



Potensi setiap obat dapat ditentukan dengan mengonstruksi kurva dosis-respons yang

mendeskripsikan hubungan antara depresi kedutan dan dosis (Gambar 2). Dosis efektif 50 (ED50) adalah

dosis median setara 50% depresi kedutan yang telah dicapai. Nilai yang lebih relevan secara klinis dan

lebih sering dipakai adalah ED95 setara blok 95%. Sebagai contoh, ED95 vecuronium adalah 0,05

mg/kgBB yang berarti setengah dari pasien akan mencapai minimal 95% blok kedutan tunggal

(dibandingkan dengan sebelum pemberian vecuronium) dengan dosis tersebut, dan setengah dari pasien

akan mencapai kurang dari 95% blok. ED95 rocuronium adalah 0,3 mg/KgBB. Oleh karena itu, potensi

rocuronium adalah seperenam dari potensi vecuronium karena dibutuhkan enam kali lipat dosis

rocuronium untuk menghasilkan efek yang sama. Jika tidak disebutkan lain, ED95 dianggap mewakili

potensi obat-obat pelumpuh otot bersamaan dengan pemberian anestetik N2O-barbiturat-opioid. Bila

disertai dengan anestetik volatil, ED95 menurun jauh dibandingkan dengan keadaan tanpa obat-obat

anestetik ini.

Gambar 2 .

Contoh

hubungan

dosis-

respons.

Angkayang

tercantum

adalah

nilai

perkiraan

untuk

rocuronium.

Obat-obat pelumpuh otot mempengaruhi otot skeletal yang kecil dan cepat (mata, digiti) sebelum otot

abdomen (diafragma). Onset blokade saraf-otot setelah pemberian obat pelumpuh otot nondepolarisasi

adalah lebih cepat namun kurang intens pada otot-otot laring (pita suara) dari pada otot perifer

(m.adductor pollicis). Efek sparing obat pelumpuh otot nondepolarisasi pada otot-otot laring mungkin

merefleksikan peran tipe serabut otot skeletal. Otot yang berperan dalam penutupan glotis



(m.thyroarytenoid) adalah tipe kontraksi cepat, di mana m.adductor pollicis terutama dibentuk oleh tipe

serabut lambat. Konsentrasi reseptor asetilkolin lebih banyak pada otot serabut cepat sehingga dibutuhkan

jumlah reseptor yang lebih banyak untuk memblok otot tipe cepat dibanding otot tipe lambat. Semakin

cepat onset kerja pada otot pita suara dari pada m.adductor pollicis semakin cepat pula ekuilibrium

konsentrasi plasma dan konsentrasi pada otot-otot jalan napas saat dibandingkan dengan m.adductor

pollicis. Dengan obat pelumpuh otot nondepolarisasi kerja sedang dan kerja singkat, periode paralisis otot

laring adalah cepat dan hilang sebelum mencapai efek maksimum pada m.adductor pollicis. Hal penting

yang harus diperhatikan adalah dosis obat yang dibutuhkan untuk menghasilkan tingkat tertentu blokade

diafragma adalah dua kali lipat dosis yang dibutuhkan untuk menghasilkan blokade yang sama dari

m.adductor pollicis. Telah diketahui bahwa monitoring m.adductor pollicis adalah indikator relaksasi otot

laring yang jelek (m.cricothyroid) sedangkan stimulasi saraf fasial dan monitoring respons m.orbicularis

oculi lebih merefleksikan onset blokade saraf-otot diafragma. Oleh karena itu, m.orbicularis oculi lebih

disukai dari pada m.adductor pollicis sebagai indikator blokade otot laring.

Farmakokinetik Obat Pelumpuh Otot

Obat pelumpuh otot adalah kelompok amonium kuartener yang merupakan senyawa larut dalam

air yang mudah terionisasi pada pH fisiologis, dan memiliki kelarutan yang terbatas dalam lipid. Volume

distribusi obat-obat ini terbatas dan sama dengan volume cairan ekstraseluler (kira-kira 200 mL/kg).

Sebagai tambahan, obat pelumpuh otot tidak dapat dengan mudah melewati sawar membran lipid seperti

sawar darah otak, epitel tubulus renal, epitel gastrointestinal, atau plasenta. Oleh karena itu, obat

pelumpuh otot tidak dapat mempengaruhi sistem saraf pusat, reabsorpsinya di tubulus renal minimal,

absorpsi oral yang tidak efektif dan pemberian pada ibu hamil yang tidak mempengaruhi fetus.

Redistribusi obat pelumpuh otot nondepolarisasi juga memainkan peran dalam farmakokinetik obat-obat

ini.

Klirens plasma, volume distribusi, dan waktu paruh eliminasi obat pelumpuh otot

dapat dipengaruhi oleh usia, anestesi volatil, dan penyakit hati atau ginjal. Eliminasi renal dan hepatik

dibantu oleh fraksi pemberian obat yang besar karena sifatnya yang mudah mengalami ionisasi sehingga



mempertahankan konsentrasi plasma obat yang tinggi dan juga mencegah reabsorpsi renal obat yang

dieksresi. Penyakit ginjal sangat mempengaruhi farmakokinetik obat pelumpuh otot nondepolarisasi kerja

lama. Obat pelumpuh otot tidak terlalu kuat terikat pada protein plasma (sampai 50%) dan tampaknya bila

ada perubahan ikatan protein tidak akan menimbulkan efek yang signifikan pada eksresi ginjal obat

pelumpuh otot.

Farmakokinetik obat pelumpuh otot nondepolarisasi dihitung setelah pemberian cepat intravena.

Rerata obat pelumpuh otot yang hilang dari plasma dicirikan dengan penurunan inisial cepat (distribusi ke

jaringan) diikuti penurunan yang lebih lambat (klirens). Meskipun terdapat perubahan distribusi dalam

aliran darah, anestesi inhalasi memiliki sedikit efek atau tidak sama sekali pada farmakokinetik obat

pelumpuh otot. Peningkatan blok saraf-otot oleh anestesi volatil mencerminkan aksi farmakodinamik,

seperti dimanifestasikan oleh penurunan konsentrasi plasma obat pelumpuh otot yang dibutuhkan untuk

menghasilkan tingkat blokade saraf tertentu dengan adanya anestesi volatil.

Bila volume distribusi menurun akibat peningkatan ikatan protein, dehidrasi, atau perdarahan

akut, dosis obat yang sama menghasilkan konsentrasi plasma yang lebih tinggi dan potensi nyata

akumulasi obat. Waktu paruh eliminasi obat pelumpuh otot tidak dapat dihubungkan dengan durasi kerja

obat-obat ini saat diberikan sebagai injeksi cepat intravena.

OBAT PELUMPUH OTOT DEPOLARISASI

Satu-satunya obat pelumpuh otot depolarisasi yang dipakai adalah suksinilkolin. Suksinilkolin memiliki 2

ciri unik dan penting, yaitu menyebabkan paralisis yang intens dengan cepat dan efeknya akan berkurang

sebelum pasien yang dipreoksigenasi menjadi hipoksia. Suksinilkolin 0,5 ± 1 mg/kgBB IV, memiliki

onset kerja cepat (30 ± 60 detik) dan durasi kerja singkat (3 ± 5 menit). Ciri ini membuat suksinilkolin

obat yang bermanfaat untuk relaksasi otot untuk memfasilitasi intubasi trakea. Suksinilkolin memiliki

beberapa efek samping yang dapat membatasi bahkan kontraindikasi pada keadaan tertentu.

Dosis



Dosis suksinilkolin untuk fasilitasi intubasi trakea adalah 1 mg/kgBB IV. Dosis tersebut setara

untuk 3,5 ± 4 kali ED95. Secara konsep, pemberian dosis 1mg/kgBB pada pasien yang terpreoksigenasi

akan dihubungkan dengan

nafas spontan sebelum

hipoksemia arteri signifikan. Pernafasan spontan terjadi dalam 5 menit setelah paralisis akibat pemberian

suksinilkolin. Durasi rata-rata sebelum mencapai 90% tingkat kedutan setelah pemberian 1 mg/kgBB

adalah lebih besar dari 10 menit. Dengan demikian, diperkirakan orang dewasa yang sudah

dipreoksigenasi dapat mengalami 8 menit apnea sebelum saturasi oksigen arteri menurun ke 90%.

Dosis dapat bervariasi antara 0,5 ± 1,5 mg/kgBB, dosis kurang dari 1 mg/kgBB

tidak mempersingkat waktu terjadi pergerakan diafragma atau pernafasan spontan. Selain itu, padakeadaan di mana blokade saraf-otot penuh sangat diperlukan, dosis 1,5 mg/kgBB

masih tepat.

Durasi kerja suksinilkolin yang singkat (3 ± 5 menit) disebabkan hidrolisis oleh kolinesterase

plasma (pseudokolinesterase). Kolinesterase plasma disintesis di hati dan merupakan glikoprotein

tetrametrik mengandung 4 subunit identik dengan masing-masing satu tempat katalitik aktif. Metabolit

suksinilkolin adalah suksinilmonokolin dengan potensi 1/20 ± 1/80 suksinilkolin. Plasma kolinesterase

mempengaruhi durasi kerja suksinilkolin karena memiliki kapasitas yang besar untuk menghidrolisis

suksinilkolin dalam waktu singkat sehingga hanya sedikit fraksi dosis IV awal yang benar-benar

mencapai NMJ.

Efek samping

Efek samping yang dapat timbul dengan pemberian suksinilkolin antara lain: 1) aritmia jantung, 2)

hiperkalemia, 3) mialgia, 4) mioglobinuria, 5) peningkatan tekanan intragastrik, 6) peningkatan tekanan

intraokuler, 7) peningkatan tekanan intrakranial, dan 8) kontraksi otot terus menerus. Efek samping ini

dapat membatasi bahkan merupakan kontraindikasi pemberian suksinilkolin.

1. Aritmia Jantung



Sinus bradikardi, junctional rhythm, dan bahkan sinus arrest dapat terjadi setelah pemberian

suksinilkolin. Efek kardiak ini mencerminkan efek suksinilkolin pada reseptor kolinergik muskarinik di

mana obat ini memiliki efek fisiologis yang sama dengan asetilkolin. Disritmia kardiak paling sering

terjadi setelah pemberian dosis kedua yang kira-kira diberikan 5 menit setelah dosis pertama. Hal ini

diduga akibat kerja metabolit suksinilkolin (suksinilmonokolin dan kolin). Pemberian atropin dengan

dosis 6 g/kg IV, tidak mencegah penurunan denyut jantung sebagai respons terhadap dosis kedua

suksinilkolin.

Sebaliknya, efek suksinilkolin menyerupai efek fisiologis asetilkolin pada pada sistem saraf

otonom. Efeknya adalah stimulasi ganglionik, yaitu peningkatan denyut jantung dan tekanan darah

sistemik.

2. Hiperkalemia

Pemberian suksinilkolin dapat menimbulkan hiperkalemia pada pasien dengan (a) distrofi otot

yang tidak tampak secara klinis, (b) luka bakar tingkat tiga yang tidak sembuh, (c) atrofi otot skeletal

akibat denervasi, (d) trauma otot skeletal berat, dan (e) lesi neuron motorik atas. Infeksi abdomen berat

telah dikaitkan dengan pelepasan kalium yang diinduksi suksinilkolin. Potensi pelepasan kalium yang

eksesif setelah denervasi dapat berkembang dalam 96 jam dan bertahan sampai batas waktu tak tentu

sekitar 6 bulan atau lebih lama. Premedikasi dengan dosis subparalisis obat pelumpuh otot

nondepolarisasi tidak mempengaruhi magnitudo pelepasan kalium. Hiperkalemia yang telah ada seperti

pada gagal ginjal dan tanpa disertai paralisis otot skeletal tidak dapat dihubungkan dengan peningkatan

risiko pelepasan kalium akut setelah pemberian dosis intubasi suksinilkolin.

Pemberian suksinilkolin pada anak laki-laki dengan miopati yang belum terdiagnosis dapat

mencetuskan rhabdomiolisis, hiperkalemia, dan cardiac arrest. Hal ini disebabkan diagnosis distrofi otot

Duchenne baru dapat dilakukan pada usia 2 ± 6 tahun. Pada distrofi otot Becker, gejala klinisnya lebih

ringan sehingga menunda waktu diagnosis. Oleh karena itu, klinisi lebih suka menghindari pemakaian

suksinilkolin pada pasien pediatrik bila respons yang hampir sama dapat dicapai dengan obat pelumpuh

otot nondepolarisasi.



3. MialgiaMialgia otot skeletal post operasi, yang biasa timbul pada otot leher,

punggung dan abdomen, dapat terjadi setelah pemberian suksinilkolin, khususnya dewasa muda setelah

menjalani prosedur bedah minor. Mialgia yang terlokasi di otot leher dianggap sebagai faringitis oleh

pasien dan dihubungkan dengan intubasi trakea oleh anestesiologis. Mialgia sendiri diduga terjadi akibat

kontraksi otot skeletal yang tidak sinkron serta dikaitkan dengan depolarisasi umum. Pemberian obat

pelumpuh otot nondepolarisasi mencegah atau mengurangi mialgia setelah pemberian suksinilkolin.

4. Mioglobinuria

Kerusakan pada otot skeletal ditandai dengan mioglobinuria, khususnya pasien pediatrik.

Dugaan mioglobinuria menggambarkan kerusakan otot yang dicetuskan oleh fasikulasi.

5. Peningkatan Tekanan Intragastrik

Peningkatan tekanan intragastrik dapat berhubungan dengan intensitas fasikulasi otot skeletal

yang dicetuskan oleh suksinilkolin. Pencegahan juga dapat dilakukan dengan pemberian obat pelumpuh

otot nondepolarisasi dosis nonparalisis.

6. Peningkatan Tekanan Intraokuler

Suksinilkolin maksimum menaikkan tekanan intraokuler dalam 2 ± 4 menit setelah pemberian.

Peningkatan tekanan intraokuler ini bersifat transien hanya berlangsung selama 5 ± 10 menit. Mekanisme

terjadi peningkatan tekanan intraokuler masih belum diketahui meski kontraksi otot ekstraokuler dengan

distorsi dan kompresi bola mata telah lama dianggap sebagai penyebab perubahan ini. Peningkatan

tekanan intraokuler terjadi akibat aksi sikloplegik suksinilkolin dengan pendalaman ruang anterior dan

peningkatan resistensi aliran keluar aqueous humor, sedikit peningkatan volume darah koroid dan

peningkatan tekanan vena sentral.

7. Peningkatan Tekanan Intrakranial

Peningkatan tekanan intrakranial setelah pemberian suksinilkolin pada pasien dengan tumor

intrakranial atau trauma kepala belum diamati secara konsisten.

8. Kontraksi Otot Terus Menerus



Relaksasi otot rahang yang tidak sempurna dan rigiditas masseter setelah pemberian halotan-

suksinilkolin cukup sering terjadi pada anak-anak dengan insidens 4,4% dari jumlah pasien dan dianggap

sebagai respons normal. Kesulitan

yang timbul adalah rigiditas otot rahang sebagai respons normal tidak mudah

dibedakan dengan rigiditas otot rahang akibat hipertermia malignan.

Spasme otot skeletal juga dapat terjadi pada pemberian suksinilkolin pada pasien dengan

kongenital miotonia atau distrofi miotonia. Kontraksi yang terus- menerus dapat mempengaruhi ventilasi

paru dan membahayakan hidup.

OBAT PELUMPUH OTOT NONDEPOLARISASI

Obat pelumpuh otot secara klinis dibagi menjadi kelompok kerja lama, kerja sedang, dan kerja

singkat. Perbedaan onset, durasi kerja, waktu pulih, metabolisme, dan klirens dipengaruhi oleh keputusan

klinis untuk memilih satu obat dibanding obat yang lain. Berbagai variasi respons yang dicetus oleh obat

pelumpuh otot nondepolarisasi terjadi karena perbedaan farmakokinetik.

Ciri Blokade Saraf-Otot Nondepolarisasi

Respons otot skeletal saat terjadi blokade saraf-otot nondepolarisasi seperti yang dicetuskan oleh

stimulasi elektrik dari stimulator saraf perifer, antara lain: a) penurunan respons kedutan terhadap

stimulus tunggal, b) respons tidak bertahan (lemah) selama stimulasi berkelanjutan, c) rasio TOF < 0,7, d)

potensiasi post-tetanik, e) potensiasi obat pelumpuh otot nondepolarisasi yang lain, f) antagonisme untuk

obat antikolinesterase, g) tidak terjadi fasikulasi saat onset blokade saraf-otot nondepolarisasi.

Kontraksi otot skeletal adalah fenomena all or none. Setiap serabut otot skeletal berkontraksi

dengan maksimal atau tidak berkontraksi sama sekali. Oleh karena itu, ketika respons kedutan menurun

beberapa serabut berkontraksi normal, sedangkan yang lain terblok secara total. Kontraksi otot skeletal

yang lemah terhadap stimulasi elektrik terus menerus menerangkan bahwa beberapa serabut otot lebih

suseptibel untuk diblok oleh obat pelumpuh otot membutuhkan pelepasan asetilkolin lebih besar yang

berkelanjutan untuk mencetus responsnya.



Intubasi

Tidak satu pun dari obat pelumpuh otot yang tersedia saat ini menyamai onset cepat atau durasi

kerja singkat suksinilkolin. Namun, onset obat pelumpuh otot dapat dipercepat dengan menggunakan

dosis yang lebih besar atau dosis awal. ED95 adalah dosis efektif obat pada 95% individu. Satu sampai

dua kali dosis ED95 biasa dipakai untuk intubasi. Meskipun dengan dosis intubasi yang lebih besar

mempercepat onset, namun dapat mengeksaserbasi efek samping dan memperpanjang durasi blokade.

Sebagai contoh dosis 0,15 mg/kgBB pancuronium dapat memberi kondisi intubasi dalam 90 detik, tapi

akan timbul hipertensi dan takikardia yang lebih nyata- dan blok yang ireversibel selama lebih dari 60

menit. Konsekuensi dari durasi kerja yang panjang adalah kesulitan yang terjadi dalam membalikkan

blokade secara keseluruhan, khususnya pada pasien usia tua dan mereka yang menjalani pembedahan

abdomen. Menurut aturan umum, semakin poten obat pelumpuh otot nondepolarisasinya, semakin

panjang kecepatan onsetnya, namun potensi yang lebih besar membutuhkan dosis yang lebih kecil, yang

kemudian akan menurunkan pengantaran obat ke NMJ.

Kemunculan obat kerja singkat dan kerja sedang meningkatkan penggunaan dosis awal. Secara

teoritis pemberian 10 ± 15% dari dosis intubasi sebelum induksi akan membantu penempatan cukup

banyak reseptor sehingga paralisis akan cepat terjadi saat relaksans yang seimbang diberikan. Penggunaan

dosis awal dapat memberikan kondisi yang sesuai untuk intubasi dalam waktu 60 detik pemberian

rocuronium atau 90 detik setelah pemberian obat nondepolarisasi kerja sedang lain. Dosis awal biasanya

tidak mencapai paralisis yang signifikan secara klinis, yang membutuhkan sekitar 75 ± 80% reseptor yang

terblok (batas aman saraf ± otot). Pada beberapa pasien, dosis awal menempati cukup banyak reseptor

untuk membuat distres, dispneu, diplopia, atau disfagia; pada keadaan demikian, pasien harus

ditenangkan dan induksi anestesi harus dilanjutkan tanpa menunda. Dosis awal dapat menyebabkan

deteriosasi signifikan dalam fungsi respirasi (misal penurunan kapasitas vital paksa) dan dapat menuju

desaturasi oksigen pada pasien dengan cadangan paru terbatas. Efek negatif ini sering terjadi pada pasien

usia tua.

Perlu diingat bahwa kelompok otot memiliki variasi dalam sensitivitas obat pelumpuh otot. Sebagai contoh, otot-otot laring yang sangat penting dalam intubasi pulih dari blokade

lebih cepat dari pada m. adductor pollicis yang dimonitor oleh stimulator



saraf perifer.

Mencegah Fasikulasi

Untuk mencegah fasikulasi dapat diberikan 10-15% dosis intubasi obat pelumpuh otot

nondepolarisasi 5 menit sebelum pemberian suksinilkolin. Meskipun sebagian besar obat nondepolarisasi

dapat digunakan untuk tujuan ini, tubocurarine dan rocuronium adalah yang paling baik efikasinya.

Karena terdapat antagonisme antara sebagian besar obat nondepolarisasi dengan fase I blok, dosis

suksinilkolin yang berikutnya harus dinaikkan menjadi 1,5 mg/kgBB.

Rumatan Relaksasi Otot

Setelah intubasi, paralisis otot diperlukan untuk membantu proses pembedahan, misalnya pada

operasi abdomen, atau dalam manajemen anestesi misal dalam mengendalikan ventilasi. Variabilitas

antara pasien dalam respons terhadap dosis obat pelumpuh otot tidak dapat ditekankan secara berlebihan.

Monitoring fungsi saraf-otot dengan stimulator saraf membantu mencegah dosis yang berlebihan atau

dosis yang kurang dan juga mencegah paralisis otot yang serius dalam ruang pemulihan. Dosis rumatan

dengan bolus intermiten atau infus kontinu harus dipandu dengan stimulator saraf dan tanda-tanda klinis

(usaha pernapasan spontan atau pergerakan).

Potensiasi oleh Anestesi Inhalasi

Agen-agen volatil menurunkan kebutuhan dosis obat nondepolarisasi sampai sekitar 15%.

Tingkat augmentasi postsinaptik bergantung pada anestesi inhalasi (desfluran > sevofluran > isofluran

dan enfluran > halotan > N2O/O2/narkotik) dan obat pelumpuh otot yang dipakai (pancuronium >

vecuronium dan atracurium).

Potensiasi oleh Obat Nondepolarisasi yang Lain

Kombinasi beberapa obat nondepolarisasi (misal mivacurium dan pancuronium)

menghasilkan blokade saraf-otot yang lebih besar dari pada efek aditif. Augmentasi yangkurang pada senyawa yang memiliki hubungan dekat (vecuronium dan pancuronium)memunculkan teori bahwa potensiasi adalah hasil dari sedikit perbedaan mekanisme kerja.

Efek Samping Otonom

Pada dosis klinis, obat nondepolarisasi mungkin mempunyai perbedaan efek yang signifikan

pada reseptor kolinergik muskarinik dan nikotinik. Beberapa agen yang lebih tua (tubocurarine dan pada



cakupan yang lebih sempit, metocurine) memblok ganglia otonom, menghambat kemampuan sistem saraf

simpatis untuk meningkatkan kontraktilitas dan denyut jantung sebagai respons terhadap hipotensi dan

stres intraoperatif yang lain. Sebaliknya, pancuronium (dan gallamine) memblok reseptor vagal

muskarinik di nodus sinoatrial, berakibat pada takikardi. Semua obat pelumpuh otot nondepolarisasi yang

baru termasuk atracurium, cisatracurium, mivacurium, doxacurium, vecuronium, dan pipecuronium

adalah obat-obat tanpa efek otonom dalam penggunaan dosis yang direkomendasikan.

Pelepasan Histamin

Pelepasan histamin dari sel mast dapat berakibat bronkospasme, flushing kulit, dan hipotensi

akibat vasodilatasi perifer. Baik atracurium maupun mivacurium adalah dua agen yang dapat mencetus

pelepasan histamin, khususnya pada dosis yang lebih tinggi. Penyuntikan lambat dan premedikasi

antihistamin H1 dan H2 mengurangi efek samping ini.

Metabolisme di Hati

Hanya pancuronium dan vecuronium yang dimetabolisme secara signifikan oleh hati. Metabolit

yang aktif berkontribusi dalam efek klinis kedua agen tersebut. Vecuronium dan rocuronium sangat

bergantung pada eksresi empedu. Secara klinis, gagal hati memperpanjang blokade pancuronium dan

rocuronium, dengan efek yang lebih sedikit pada vecuronium dan tanpa efek pada pipecuronium.A

tracurium,cisatracuriu m, dan

mivacurium adalah agen yang dimetabolisme secara ekstensif, namun bergantung pada

mekanisme ekstrahepatik. Penyakit hati berat tidak mempengaruhi klirens atracuriumataupun cisatracurium, namun penurunan kadar pseudokolinesterase mungkin dapatmemperlambat metabolisme mivacurium.

Ekskresi RenalDoxacurium, pancuronium, vecuronium, dan pipecuronium sebagian diekskresi

oleh ginjal dan kerjanya lebih panjang pada pasien dengan gagal ginjal. Eliminasi atracurium,

cisatracurium, mivacurium, dan rocuronium tidak bergantung pada fungsi ginjal.

Karakteristik Farmakologis Umum

Beberapa variabel mempengaruhi obat pelumpuh otot nondepolarisasi.1. Suhu



Hipotermia memperpanjang blokade karena penurunan metabolisme (misal mivacurium,

atracurium, dan cisatracurium) dan menunda ekskresi (misal pancuronium dan vecuronium)

2. Keseimbangan Asam-Basa

Asidosis respiratorik mempotensiasi blokade sebagian besar agen nondepolarisasi dan

mengantagonisasi pembalikannya. Hal ini dapat mencegah pemulihan saraf-otot pada pasien post-operatif

yang mengalami hipoventilasi. Penemuan berkaitan dengan efek saraf-otot sehubungan dengan perubahan

asam- basa mungkin didasari oleh perubahan dalam pH ekstraseluler, pH intraseluler, konsentrasi

elektrolit, atau perubahan struktural antara obat-obat (misal monokuartener versus bikuartener, steroid

versus isoquinolinium).

3. Abnormalitas Elektrolit

Hipokalemia dan hipokalsemia mengaugmentasi blok nondepolarisasi. Respons pasien dengan

hiperkalsemia tidak dapat diprediksi. Hipermagnesia seperti yang dijumpai pada pasien dengan

preeklampsia yang diterapi dengan magnesium sulfat, mempotensiasi blokade dengan berkompetisi

dengan kalsium pada motor end-plate

4. Usia

Neonatus mempunyai sensitivitas yang meningkat pada obat pelumpuh otot nondepolarisasi

karena NMJ yang imatur. Sensitivitas ini tidak harus diikuti dengan penurunan kebutuhan dosis karena

neonatus memiliki ruang ekstraseluler yang lebih besar menyediakan volume distribusi yang lebih besar.

5. Interaksi Obat

Seperti yang disebut sebelumnya, banyak obat mengaugmentasi blokade obat nondepolarisasi.

Obat-obat ini memiliki beberapa tempat interaksi: struktur prejunksional, reseptor kolinergik

postjunksional, dan membran otot.

6. Penyakit yang Diderita



Penyakit saraf atau otot memiliki efek yang besar pada respons individual terhadap pelumpuh

otot. Sirosis hepatis dan gagal ginjal kronik berakibat pada peningkatan volume distribusi dan penurunan

konsentrasi plasma pada obat-obat yang larut dalam air seperti pelumpuh otot. Di sisi yang lain, obat yang

bergantung pada ekskresi melalui hati atau ginjal mungkin memperpanjang klirens. Oleh karena itu,

bergantung pada obat yang terpilih, dibutuhkan dosis inisial yang lebih tinggi, namun dengan dosis

rumatan yang lebih besar.

7. Kelompok Otot

Onset dan intensitas blokade bervariasi di antara kelompok otot. Hal ini mungkin karena

perbedaan dalam aliran darah, jarak dari sirkulasi sentral, atau tipe serabut otot yang berbeda. Lebih jauh,

sensitivitas relatif terhadap sekelompok otot mungkin bergantung pada pemilihan pelumpuh otot. Secara

umum, diafragma, rahang, laring, dan otot-otot wajah (m.orbicularis oculi) berespons dan pulih lebih

cepat dari relaksasi otot dibanding ibu jari. Muskulatur glotis juga cukup resisten terhadap blokade yang

seringkali terbukti selama laringoskopi. ED95 otot-otot laring hampir dua kali m.adductor pollicis.

Kondisi intubasi yang baik biasanya dihubungkan dengan respons kedutan m.orbicularis oculi yang

hilang.

Dengan pertimbangan banyak faktor yang mempengaruhi durasi dan

magnitudo relaksasi otot, maka respons individu terhadap obat pelumpuh otot



harus dimonitor. Dosis rekomendasi harus dipertimbangkan sebagai acuan yang membutuhkan modifikasi

sesuai dengan kebutuhan pasien. Sensitivitas yang bervariasi sering ditemukan dalam praktek sehari-hari.

MACAM ± MACAM OBAT PELUMPUH OTOT NONDEPOLARISASI

1. AtracuriumStruktur Fisik

Atracurium adalah kelompok kuartener, struktur benzylisoquinoline membuat cara degradasi senyawa

ini menjadi unik. Obat ini merupakan gabungan dari 10 stereoisomer.

Metabolisme dan Ekskresi

Atracurium dimetabolisme secara ekstensif sehingga faramkokinetiknya tidak bergantung pada fungsi

ginjal dan hati. Sekitar 10% dari obat ini diekskresi tanpa dimetabolisme melalui ginjal dan empedu. Dua

proses terpisah berperan dalam metabolisme. Pertama, hidrolisis ester yang dikatalisis oleh esterase

nonspesifik, bukan oleh asetilkolinesterase atau pseudokolinesterase. Kedua, melalui eliminasi Hoffmann

di mana penghancuran kimia nonenzimatik spontan terjadi pada pH dan suhu fisiologis.

DosisDosis 0,5 mg/kgBB diberikan melalui intravena dalam 30 ± 60 detik untuk intubasi. Relaksasi intraoperatif dicapai dengan dosis awal 0,25 mg/kgBB, kemudian

dosis inkremental 0,1 mg/kgBB setiap 10 ± 20 menit. Infus 5 ± 10 g/kg/menit dapat

menggantikan bolus intermiten secara efektif.Kebutuhan dosis tidak bervariasi sesuai usia, namun atracurium dapat bekerja lebih

singkat pada anak-anak dan bayi dari pada orang dewasa.

Atracurium tersedia dalam solutio 10 mg/mL, yag sebaiknya disimpan pada suhu 2±8°C karena

potensinya akan berkurang 5 ± 10% tiap bulan bila terekspos suhu ruangan. Pada suhu ruangan obat ini

harus digunakan dalam waktu 14 hari untuk menjaga potensi.

Efek Samping dan Pertimbangan Klinis

Atracurium dapat mencetuskan pelepasan histamin yang bergantung pada dosis

terutama pada dosis di atas 0,5 mg/kgBB.Hipotensi dan Takikardia

Efek samping kardiovaskuler jarang terjadi kecuali dosis melebihi 0,5 mg/kg diberikan. Atracurium

juga dapat menimbulkan penurunan transien resistensi vaskuler sistemik dan peningkatan indeks kardiak

yang tidak terpengaruh oleh pelepasan histamin. Injeksi lambat meminimalkan efek ini.



Bronkospasme

Atracurium harus dihindari pada pasien dengan asma karena bronkospasme beratdapat terjadi bahkan pada pasien dengan riwayat asma.

Toksisitas Laudanosine

Laudanosine, amin tersier, adalah produk penghancuran atracurium melalui eliminasi Hoffmann dan

telah dihubungkan dengan eksitasi sistem saraf pusat, menyebabkan elevasi konsentrasi alveolar

minimum dan bahkan mencetuskan kejang. Semua hal di atas adalah irelevan kecuali pasien mendapat

dosis total yang sangat tinggi atau mengalami kegagalan hati. Laudanosine dimetabolisme oleh hati dan

diekskresi dalam urin dan empedu.

Temperatur dan Sensitivitas pH

Atracurium memiliki metabolisme yang unik sehingga durasi kerja dapatmemanjang akibat hipotermia dan pada cakupan yang lebih sempit oleh asidosis.

Inkompatibilitas KimiaAtracurium akan berubah menjadi asam bebas bila dimasukkan melalui saluran

intravena yang mengandung cairan alkali seperti tiopental.

Reaksi Alergi

Reaksi anafilaktoid terhadap atracurium telah dilaporkan meskipun jarang terjadi. Mekanisme yang

diduga berperan adalah imunogenisitas langsung dan aktivasi imun yang dimediasi acrylate. Reaksi

antibodi yang dimediasi IgE yang melawan senyawa amonium substitusi termasuk pelumpuh otot juga

telah dilaporkan. Reaksi terhadap acrylate, metabolit atracurium dan komponen struktural dari beberapa

membran dialisis juga dilaporkan terjadi pada pasien yang menjalani hemodialisis.

2. Cisatracurium

Struktur Fisik Cisatracurium adalah stereoisomer atracurium yang empat kali lebih poten.

Atracurium mengandung sekitar 15% cisatracurium.Metabolisme dan Ekskresi

Seperti atracurium, cisatracurium mengalami degradasi dalam plasma pada pH dan suhu fisiologis

melalui eliminasi Hoffman yang tidak tergantung organ. Metabolitnya (acrylate monokuartener dan

laudanosine) tidak memiliki efek blokade saraf-otot intrinsik. Karena potensinya yang besar, jumlah

laudanosine yang dihasilkan lebih sedikit dibandingkan atracurium. Esterase nonspesifik tidak berperan

dalam metabolisme cisatracurium. Metabolisme dan eliminasi tidak terpengaruh oleh keadaan ginjal



maupun hati. Variasi minor dalam pola farmakokinetik yang berkaitan dengan umur tidak menyebabkan

perubahan signifikan pada durasi kerja.

Dosis

Dosis intubasi adalah 0,1 ± 0,15 mg/kgBB dalam 2 menit dan menghasilkan blokade otot dengan

durasi kerja sedang. Rata kecepatan infus adalah antara 1,0 ± 2,0 g/kg/menit. Potensi cisatracurium sama

dengan vecuronium dan lebih poten dibanding atracurium.

Cisatracurium harus disimpan dalam pendingin (2±8°C) dan harus digunakandalam waktu 21 hari bila disimpan pada suhu ruangan.


Tidak seperti atracurium, cisatracurium tidak menyebabkan peningkatan kadar histamin plasma.

Cisatracurium tidak mempengaruhi denyut jantung atau tekanan darah, juga tidak menimbulkan efek

otonom, bahkan pada dosis setinggi 8 kali ED95.

Efek samping cisatracurium yang berkaitan dengan toksisitas laudanosine (dengan tingkat yang lebih

rendah karena potensinya yang lebih besar), sensitivitas pH dan suhu, dan inkompatibilitas kimia.

3. Mivacurium

Struktur Fisik Mivacurium adalah derivat benzylisoquinoline.

GAMBAR Metabolisme dan Ekskresi

Mivacurium, seperti suksinilkolin, dimetabolisme oleh pseudokolinesterase dan hanya dimetabolisme

secara minimal oleh kolinesterase asli. Hal ini memungkinkan durasi kerja yang diperpanjang pada pasien

dengan kadar pseudokolinesterase rendah atau varian dari gen pseudokolinesterase. Kenyataannya, pasien

yang heterozigot untuk gen atipikal akan mengalami blok 2 kali lebih lama dari durasi normal, di mana

homozigot atipikal akan tetap terparalisis selama berjam-jam. Homozigot atipikal tidak dapat

memetabolisme mivacurium sehingga blokade saraf-otot dapat berlangsung selama 3 ± 4 jam.

Antagonisme farmakologis dengan inhibitor kolinesterase akan mempercepat pembalikan blokade

mivacurium tepat saat respons terhadap stimulasi saraf menjadi nyata. Edrophonium membalikkan



blokade mivacurium lebih efektif dibanding neostigmine karena neostigmine menghambat aktivitas

kolinesterase plasma. Meskipun metabolisme dan ekskresi mivacurium tidak bergantung pada ginjal atau

hati, durasi kerja akan memanjang pada pasien dengan gagal ginjal atau hati atau pada pasien yang hamil

atau postpartum sebagai akibat dari kadar kolinesterase plasma yang menurun.

Dosis

Dosis intubasi mivacurium adalah 0,15 ± 0,2 mg/kg. Infus menetap untuk relaksasi intraoperatif

bervariasi sesuai kadar pseudokolinesterase tapi dapat diinisiasi 4 ± 10 g/kg/min. Anak-anak

membutuhkan dosis yang lebih tinggi dari pada orang dewasa jika dosis dihitung berdasarkan berat

badan, namun tidak demikian bila berdasarkan luas permukaan tubuh. Mivacurium dapat bertahan selama

18 bulan bila disimpan pada suhu ruangan.


Mivacurium melepas histamin dalam jumlah yang sama banyak dengan atracurium. Efek samping

kardiovaskuler dapat diminimalkan dengan injeksi lambat selama 1 menit. Namun, pasien dengan

penyakit jantung dapat mengalami penurunan tekanan darah signifikan yang meskipun jarang dapat

terjadi setelah pemberian dosis lebih besar dari 0,15 mg/kg dengan suntikan lambat. Waktu onset

mivacurium sama dengan atracurium (2-3 menit). Keuntungan utamanya adalah durasi kerjanya yang

singkat (20 ± 30 menit), yang masih 2 hingga 3 kali lebih lama dibanding blok fase I

suksinilkolin, namun setengah dari durasi atracurium, vecuronium, atau rocuronium. Pada anak-anak

onset lebih cepat dan durasi kerja lebih singkat. Meskipun pemulihannya cepat, dalam pemberian

mivacurium semua pasien harus dimonitor untuk menentukan apakah pembalikan farmakologis

diperlukan. Durasi kerja mivacurium yang pendek cukup nyata memanjang dengan pemberian

pancuronium.

4. Doxacurium

Struktur Fisik Doxacurium adalah senyawa benzylisoquinoline yang erat berhubungan denganmivacurium dan atracurium.




Relaksans kerja lama dan poten ini mengalami tingkat hidrolisis yang rendah oleh kolinesterase

plasma. Seperti obat pelumpuh otot kerja lama yang lain, rute utama eliminasinya adalah melalui ekskresi

ginjal. Ekskresi hepatobiliaris hanya sedikit berperan dalam klirens doxacurium.

Dosis

Kondisi intubasi trakea yang adekuat dalam 5 menit membutuhkan dosis doxacurium 0,05 mg/kg.

Relaksasi intraoperatif dicapai dengan dosis inisial 0,02 mg/kg diikuti dosis 0,005 mg/kg. Doxacurium

dapat diberikan dalam dosis yang disesuaikan dengan usia pada pasien muda dan orang tua, meskipun

pada orang tua dapat dijumpai durasi kerja yang memanjang.


Doxacurium tidak memiliki efek samping kardiovaskuler dan pelepasan histamin. Karena potensinya

yang lebih besar, doxacurium memiliki onset kerja yang sedikit lebih lambat dari pada pelumpuh otot

nondepolarisasi kerja lama yang lain (4 ± 6 menit). Durasi kerjanya sama dengan pancuronium yaitu 60 ±

90 menit.

5. Pancuronium

Struktur Fisik Pancuronium memiliki cincin steroid yang ditempati dua molekul asetilkolin yang

termodifikasi (pelumpuh otot biskuartener).


Pancuronium dimetabolisme (deasetilisasi) oleh hati dalam batas tertentu. Produk metaboliknya

memiliki aktivitas blokade saraf-otot. Ekskresi terutama melalui ginjal (40%), meskipun sebagian dari



obat dibersihkan oleh empedu (10%). Eliminasi pancuronium lambat dan efek blokade saraf-otot

diperpanjang oleh gagal ginjal. Pasien dengan sirosis butuh dosis inisial yang lebih besar karena ada

peningkatan volume distribusi tapi membutuhkan dosis rumatan yang lebih rendah karena penurunan

klirens plasma.

Dosis

Dosis 0,08 ± 0,12 mg/kg pancuronium memberikan relaksasi yang adekuat untuk intubasi dalam 2 ± 3

menit. Relaksasi intraoperatif dicapai dengan memberikan 0,04 mg/kg dosis inisial diikuti dengan dosis

0,01 mg/kg setiap 20 ± 40 menit.

Anak ± anak perlu dosis pancuronium yang lebih tinggi. Pancuronium tersedia dalam larutan 1 atau 2

mg/mL dan disimpan pada suhu 2±8°C tapi stabil sampai 6 bulan pada suhu ruangan.


Hipertensi dan takikardia

Efek kardiovaskuler disebabkan oleh kombinasi blokade vagal dan stimulasi simpatis. Stimulasi

simpatis adalah kombinasi stimulasi ganglionik, pelepasan katekolamin dari ujung saraf adrenergik, dan

penurunan pengambilan kembali katekolamin. Pancuronium harus diberikan dengan hati-hati pada pasien

yang dengan peningkatan denyut jantung akan menimbulkan gangguan (misal penyakit arteri koronari,

stenosis hipertrofik subaortik idiopatik).

Aritmia

Peningkatan konduksi atrioventrikuler dan pelepasan katekolamin meningkatkan disritmia ventrikuler

pada individu yang rentan. Kombinasi pancuronium, antidepresan trisiklik, dan halotan bersifat

aritmogenik.

Reaksi Alergi

Pasien yang hipersensitif pada bromida mungkin mengalami reaksi alergi

pancuronium (pancuronium bromida).

6. PipecuroniumStruktur Fisik Pipecuronium memiliki struktur steroid yang sangat mirip dengan pancuronium.

GAMBAR




Metabolisme hanya sedikit berperan pada pipecuronium. Eliminasi bergantung pada ekskresi yang

paling utama ginjal (70%) dan biliaris (20%). Durasi kerja meningkat pada pasien gagal ginjal, tapi tidak

pada insufisiensi hepatik.

Dosis

Pipecuronium sedikit lebih poten dibanding pancuronium dan dosis intubasi adalah antara 0,06 ± 0,1

mg/kg. Dosis relaksasi rumatan dapat dikurangi sekitar 20% bila dibandingkan dengan pancuronium.

Bayi butuh lebih sedikit pipecuronium pada dasar dosis per kilogram dari pada anak-anak atau dewasa.

Profile farmakologi pipecuronium tidak berubah secara relatif pada pasien usia lanjut.


Keuntungan utama pipecuronium dibanding pancuronium adalah efek samping kardiovaskulernya

yang kurang karena penurunan ikatan pada reseptor muskarinik jantung. Seperti relaksans steroid yang

lain, pipecuronium tidak menyebabkan pelepasan histamin. Onset dan durasi kerja mirip dengan

pancuronium.

7. VecuroniumStruktur Fisik



Vecuronium adalah pancuronium yang kurang satu grup metil kuartener (pelumpuh otot

monokuartener). Sedikit perubahan struktur memberi efek samping menguntungkan tanpa mempengaruhi

potensi.


Vecuronium dimetabolisme dalam jumlah sedikit oleh hati. Hal ini sangat bergantung pada ekskresi empedu dan sekitar 25% oleh ekskresi ginjal. Vecuronium

adalah obat yang cukup aman pada pasien dengan gagal ginjal, durasi kerjanya akan memanjang dengan

sebab yang tidak jelas. Durasi kerja vecuronium yang singkat disebabkan oleh waktu paruh eliminasinya

yang lebih pendek dan klirens yang lebih cepat dibandingkan pancuronium. Pemberian vecuronium

jangka panjang pada pasien yang dirawat dalam perawatan intensif menyebabkan perpanjangan blokade

(sampai beberapa hari), yang mungkin disebabkan oleh akumulasi metabolit aktif 3-hidroksi, perubahan

klirens obat, atau perkembangan dari polineuropati. Faktor risikonya antara lain jenis kelamin wanita,

gagal ginjal, terapi kortikosteroid jangka panjang atau dosis tinggi, dan sepsis. Oleh karena itu, pasien-

pasien ini harus dimonitor dengan ketat dan dosis vecuronium harus dititrasi dengan hati-hati. Pemberian

pelumpuh otot jangka panjang dan diikuti dengan pengurangan ikatan asetilkolin pada reseptor nikotinik

postsinaptik yang lama, dapat menimbulkan keadaan yang mirip denervasi kronik dan disfungsi reseptor

dan paralisis. Efek saraf-otot vecuronium memanjang pada pasien dengan AIDS. Toleransi terhadap obat

pelumpuh otot nondepolarisasi juga dapat terjadi setelah pemakaian lama.

Dosis

Vecuronium ekuipoten dengan pancuronium dan dosis intubasinya adalah 0,08 ± 0,12 mg/kg. Dosis

inisial 0,04 mg/kg diikuti dengan dosis tambahan 0,01 mg/kg setiap 15 ± 20 menit membantu relaksasi

intraoperatif. Sebagai alternatif, infus 1 ± 2 g/g/menit menghasilkan rumatan relaksasi yang baik.

Umur tidak mempengaruhi kebutuhan dosis inisial, meskipun dosis tambahan jarang dibutuhkan pada

neonatus dan bayi. Sensitivitas terhadap vecuronium pada wanita 30% lebih dibanding pria yang

dibuktikan dengan tingkat blokade yang lebih besar dan durasi kerja yang lebih panjang (ditemukan juga

pada pancuronium dan rocuronium). Penyebab dari sensitivitas ini mungkin berhubungan dengan

perbedaan jumlah massa lemak dan otot, ikatan protein, volume distribusi atau aktivitas metabolic. Durasi



kerja vecuronium juga dapat memanjang pada pasien postpartum karena perubahan dalam aliran darah

atau uptake hati.

Vecuronium dikemas dalam bentuk bubuk 10 mg yang direkonstitusi dengan 5 atau

10 mL air bebas tanpa pengawet sesaat sebelum digunakan. Vecuronium dan tiopental

dapat membentuk presipitat yang dapat mengobstruksi aliran dalam kanul vena dan

dapat menyebabkan emboli paru.Efek Samping dan Pertimbangan Klinis

Kardiovaskuler Hingga dosis 0,28 mg//kg, vecuronium tidak memiliki efek kardiovaskuler.

Potensiasi bradikardia yang diinduksi opioid dapat diamati pada beberapa pasien.

Gagal Hati

Meskipun bergantung pada ekskresi bilier, durasi kerja vecuronium biasanya tidak memanjang dengan

signifikan pada pasien dengan sirosis, kecuali diberikan dengan dosis yang lebih tinggi 0,15 mg/kg.

8. RocuroniumStruktur Fisik

Rocuronium adalah steroid monokuartener analog vecuronium, namun dirancanguntuk memberikan onset kerja yang cepat.


Rocuronium tidak mengalami metabolisme dan dieliminasi terutama oleh hati dan sedikit oleh ginjal.

Durasi kerjanya tidak terlalu dipengaruhi oleh penyakit ginjal, tapi cukup memanjang oleh gagal hati

berat dan kehamilan. Rocuronium tidak memiliki metabolit aktif, dan mungkin merupakan pilihan yang

lebih baik dari pada vecuronium untuk infus yang lama (misal pada unit perawatan intensif). Pasien usia

lanjut dapat mengalami durasi kerja yang memanjang karena massa hati yang menurun.

Dosis



Rocuronium kurang potent dibanding pelumpuh otot steroid lain. Dosis untuk intubasi 0,45 ± 0,9

mg/kg i.v dan 0,15 mg/kg bolus untuk rumatan. Dosis yang lebih rendah dari 0,4 mg/kg dapat

memungkinkan pembalikan 25 menit setelah intubasi. Rocuronium intramuskuler (1 mg/kg untuk bayi, 2

mg/kg untuk anak-anak) menyebabkan paralisis pita suara dan diafragma untuk intubasi, namun belum

akan terjadi 3 ± 6 menit kemudian (injeksi deltoideus onsetnya lebih cepat dari pada quadricep) dan dapat

dibalikkan setelah 1 jam.

Infus rocuronium membutuhkan dosis 5 ± 12 g/kg/menit. Rocuronium durasi kerjanya akan memanjang

pada pasien usia lanjut. Dosis inisial akan meningkat pada penyakit hati lanjut, kemungkinan akibat

volume distribusi yang lebih besar.


Rocuronium pada dosis 0,9 ± 1,2 mg/kg memiliki onset kerja yang mendekati suksinilkolin (60 ± 90

detik) sehingga cocok sebagai alternatif untuk induksi urutan cepat, tapi dengan durasi kerja yang jauh

lebih panjang. Durasi kerja sedangnya sebanding dengan vecuronium atau atracurium.

Rocuronium (0,1 mg/kg) adalah obat yang cepat (90 detik) dan efektif (menurun fasikulasi dan

myalgia postoperative) untuk precurarisasi terutama pada pemberian suksinilkolin. Rocuronium juga

memiliki kecenderungan vagolitik.

Pelumpuh Otot Lain

Pelumpuh otot yang sudah lama seperti tubocurarine, metocurine, gallamine, alcuronium, rapacuronium,

dan decamethonium tidak lagi diproduksi atau digunakan. Tubocurarine adalah agen pelumpuh otot

pertama, yang sering menyebabkan hipotensi dan takikardia karena melepaskan histamin,

memblok ganglia otonom, dan dapat

menimbulkan bronkospasme karena pelepasan histamin. Metocurine adalah agen yang berhubungan dekat

dengan tubocurarine sehingga memiliki banyak efek samping yang sama. Orang yang alergi iodine dapat

mengalami reaksi hipersensitivitas terhadap metocurine karena sediaan ini juga mengandung iodide. Gallamine

memiliki sifat vagolitik. Alcuronium adalah obat nondepolarisasi kerja lama dengan sedikit sifat vagolitik.

Rapacuronium memiliki onset kerja cepat, efek kardiovaskuler minimal, dan durasi kerja yang pendek.



Namun, produk ini ditarik dari peredaran karena terjadi sejumlah kasus bronkospasme serius yang tidak dapat

dijelaskan yang diduga akibat pelepasan histamin. Decamethonium adalah agen depolarisasi lama.

Pembalikan Blokade Saraf ± Otot

Pelumpuh otot depolarisasi tidak dimetabolisme oleh asetilkolinesterase, obat-obat ini akan terdifusi

dari NMJ dan dihidrolisis dalam plasma dan hati oleh enzim yang lain yaitu pseudokolinesterase. Untungnya,

proses sangat cepat, karena tidak ada agen khusus untuk membalikkan blokade agen depolarisasi yang tersedia.

Agen nondepolarisasi yang hanya sedikit dimetabolisme adalah mivacurium. Pembalikan blokade

pelumpuh otot ini tergantung pada redistribusi, metabolisme gradual, dan ekskresi pelumpuh otot dari tubuh,

atau pemberian agen khusus untuk membalikkan pasien, misal inhibitor kolinesterase yang menghambat

aktivitas enzim asetilkolinesterase. Inhibisi ini meningkatkan jumlah asetilkolin pada NMJ dan dapat bersaing

dengan agen nondepolarisasi.

Pemilihan Obat

Pemilihan jenis pelumpuh otot yang digunakan dipengaruhi oleh onset kerja, durasi kerja, dan

kemungkinan efek samping yang diinduksi oleh obat karena kerja obat pada tempat lain selain NMJ. Efek

samping yang tidak diharapkan adalah respons kardiovaskuler karena pelepasan histamin yang dicetuskan oleh

obat pelumpuh otot nondepolarisasi benzylisoquinolinium. Onset yang cepat dan durasi yang singkat seperti

yang ditimbulkan oleh suksinilkolin dan pada cakupan yang lebih sedikit (mivacurium) bermanfaat saat

intubasi trakea merupakan alasan pemberian obat pelumpuh otot. Rocuronium adalah satu-satunya obat

pelumpuh otot nondepolarisasi yang onset kerjanya singkat menyerupai

suksinilkolin, tapi dengan durasi kerja yang lebih panjang. Jika diperlukan blokade saraf- otot yang

dipertahankan dalam periode tertentu maka obat pelumpuh otot nondepolarisasi adalah obat pilihan untuk dosis

intermiten atau sebagai infus kontinu. Saat tidak diperlukan onset cepat blokade saraf-otot, relaksasi otot untuk

fasilitasi intubasi trakea dapat dipilih obat pelumpuh otot nondepolarisasi. Beberapa obat pelumpuh otot

nondepolarisasi dapat menimbulkan penurunan tekanan darah sistemik yang signifikan akibat pelepasan

histamin (atracurium atau mivacurium) atau dapat meningkatkan denyut jantung (pancuronium). Efek sirkulasi



yang dicetus oleh obat ini biasa dihindari bila terdapat keadaan seperti hipovolemia, penyakit arteri koroner,

atau penyakit katup jantung. Sebaliknya, bradikardi yang dicetuskan oleh anestetik opioid yang ditutupi

sampai batas tertentu oleh efek peningkatan denyut jantung oleh pancuronium dan tidak dapat ditutupi oleh

obat pelumpuh otot nodepolarisasi yang tidak memiliki efek sirkulasi (vecuronium, rocuronium, cisatracurium,

doxacurium, pipecuronium).

DAFTAR PUSTAKA

1.Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, eds. Neuromuscular blocking agents. In: Clinical Anesthesiology. 4th ed. McGraw Hills Company. 2006.2.

White PF, Katzung BG. Skeletal muscle relaxants. In: Basic and clinical

pharmacology. 10 th ed. McGraw Hills Company. 2007.3.

Francois D, Bevan DR. Pharmacology of muscle relaxants and their

antagonists. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, eds. Clinical anesthesia. 6th

ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2006.

4.

Stoelting RK. Neuromuscular blocking drugs. In: Pharmacology and

physiology in anaesthetic practice. 4th ed. Philadephia: Lippincott Williams &

Wilkins. 2006.

5.

Taylor P. Agents acting at the neuromuscular junction and autonomic

ganglia. In: Brunton LL, ed. Goodman & Gilman¶s the pharmacological basis of

therapeutics. 11th ed. New York: McGraw Hills Company. 2006.

referat muscle relaxant

Documents