Referat

Dosen Penguji:

dr. Santosa Sp.F, MH(Kes)

Residen Pembimbing:

dr. Devi Novianti Santoso, SH, MH(Kes)

REFERAT ILMU KEDOKTERAN FORENSIK"ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA"

Disusun Oleh:

Ani SuryaniFK UNIMUS

Auliana Putri FK UNIMUS

Nadiatul HaqueFK UNIMUS

Agri Shafrion DarwisFK UNIMUS

Andhika Pradhana PFK UNIMUS

Adisti IrdaFK UNIMUS

Mahasih Ariani N.FK UNIMUS

Pendahuluan

Asuransi kesehatan di Indonesia

Asuransi Kesehatan Komersial

Asuransi kesehatan Sosial

Tujuan

Tujuan Umum:

Mengetahui tentang asuransi kesehatan di Indonesia

Tujuan Khusus:

Mengetahuidefinisi asuransikesehatan.

Mengetahui jenis-jenis asuransi kesehatan.

Mengetahui tujuan asuransi kesehatan.

Mengetahui aspek medikolegal asuransi kesehatan.

Manfaat

Untuk lebih mengenal dan memahami tentang asuransi kesehatan di Indonesia.

Pembahasan

Definisi Asuransi Kesehatan menurut, (JACOBS P, 1967):

The payment for the excepted costs of a group resulting from medical utilization based on the except ed expense incurred by the group. The payment can be based on community or experience rating

Definisi Asuransi

Menurut Pasal 246 KUHD,

Menurut UU Nomor 2 Tahun 1992 Tentang Usaha Perasuaransian (UU Asuransi), 11 Pebruari 1992,

Jenis Jenis Asuransi

Asuransi Sosial

Asuransi Sosial Tenaga Kerja (ASTEK).

Asuransi Kesehatan (ASKES).

Asuransi Komersial

Asuransi komersial dimulai dari penyusunan paket yang diperkirakan diminati pembeli, lalu dilakukan perhitungan premi untuk dijual. Di Indonesia paket-paket yang dijual sangat bervariasi dari yang hanya menjamin penyakit tertentu seperti penyakit kanker atau gagal ginjal.

Sistem Pembayaran Asuransi :

Sesuai jasa per pelayanan (JPP)/ Fee for service

Tarif diskon

Jasa per pelayanan (JPP) :

Biaya ditetapkan setelah pelayanan diberikan

Fasilitas Kesehatan Menetapkan tarif pelayanan.

Cara pembayaran tradisional.

Penagihan berdasar pelayanan yang diberikan.

Sumber dana dari perorangan

Sumber dana JPP bisa didapatkan dari :

Pasien ataupun keluarga pasien

Majikan atau perusahaan tempat pasien bekerja

Lembaga donor ( Peduli RCTI, Pundi amal SCTV)

Beberapa metode pembayaran yang dilakukan oleh asuransi sesuai dengan perjanjian dengan peserta :

Deductible

Coinsurance

Co payment

Cast sharing (pembagian biaya)

Coinsurance

Prinsip umum asuransi sosial ditegaskan dalam Undang-undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional,

Peserta

Faskes Primer

Rumah Sakit

Emergency

Rujuk / Rujuk Balik

Klaim

BPJS

Branch Office

Pembagian Asuransi Kesehatan

Prinsip Dasar Asuransi Kesehatan

Insurable Interest

Kontribusi

Subrogasi

Ganti rugi

Utmost good faith

Penyebab langsung

Kejadian yang tidak terduga yang menyebabkan kerugian, tentu tanpa adanya intervensi yang menyebabkan kerugian tersebut.

Hak tuntut yang dimiliki oleh tertanggung kepada si penanggung atau sering disebut sebagai Klaim.

Hak penanggungan untuk mengajak penanggung lainnya untuk kerja sanma

Tanggung jawab penanggungan untuk mengembalikan posisi finansial sitertanggung ke posisi semula sebelum terjadi kerugian.

Segala sesuatu yang dipertanggungkan yang harus diungkap secara detail dan lengkap.

Hak pertanggungan yang muncul dari hubungan keuangan dan diakui oleh hukum

Perbedaan Asuransi Sosial dan Komersil

Kepesertaan Wajib bagi seluruh (100%) penduduk

Non Profit

Manfaat Komprehensif

Sosial

Kepesertaan Sukarela

Profit

Manfaat sesuai dgn premi yg dibayarkan

Komersial

Aspek Medikolegal

Hukum asuransi di Indonesia :

Pasal 3 UU Nomor 2 Tahun 1992 (Usaha perasuransian).

Majelis Permusyawaratan Rakyat Republik Indonesia dalam TAP Nomor X/MPR/2001

Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Pasal 28H ayat (3), hasil amandemen kedua 18 Agustus 2000

UUD 45 Pasal 34 ayat (2), hasil amandemen keempat 11 Agustus 2002

Aspek Pidana Asuransi

UU Nomor 2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian Pasal 21

Dalam sistem hukum pidana di Indonesia dikenal asas legalitas yang tercantum pada Pasal 1 KUHP, yaitu : Suatu perbuatan tidak dapat dipidana, kecuali berdasarkan kekuatan ketentuan perundang-undangan pidana yang telah ada lebih dahulu (Nullum Delictum Nulla Poena Sine Praevia Lege) Maka ada tidaknya aspek pidana di dalam perasuransian harus dikembalikan kepada UU yang mengaturnya.

Aspek Pidana Asuransi SJSN-BPJS

UU Nomor 40 Tahun 2004 Tentang SJSN ternyata tidak diketemukan tentang KETENTUAN PIDANA.

UU Nomor 24 Tahun 2011 Tentang BPJS diketemukan tentang KETENTUAN PIDANA, pasal 54 dan 55.

Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan

1)Pasal 24 UU No. 40 Tahun 2004 tentang SJSN, Tenggang waktu membayar Klaim oleh BPJS.

(2)Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas kesehatan alas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak permintaan pembayaran diterima berdasarkan Penjelasan Pasal 24 Ayat 2 Ketentuan ini menghendaki agar Badan Penyelenggara Jaminan Sosial membayar fasilitas kesehatan secara efektif dan efisien.

Contoh Kasus :

"Di akhir 2014, pasien bernama Rokayah (Nomor BPJS 0000375768483), yang berumur 60 tahun, awalnya ditolak RSUD Cengkareng, Jakarta Barat. Alasannya, kamar penuh. Keluarga pasien tidak percaya, lalu mendatangi kamar satu persatu. Ternyata ada dua kamar dengan 8 tempat tidur kosong di RSUD Cengkareng dan sempat difoto oleh keluarga. Setelah menunjukan foto-foto kamar tidur yang kosong, RSUD Cengkareng tidak bisa mangkir lagi dan akhirnya memberikan kamar rawat pada pasien," ujar Timboel, Jakarta, Kamis (8/1).

Satu kasus lagi terjadi di awal 2015. Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Moeloek (RSUD AM) diduga kuat mengusir seorang pasien tidak mampu, bernama Winda Sari (25) dari ruang perawatan. Pasien itu kemudian dibawa pulang oleh keluarganya dengan menggunakan gerobak sampah.

Winda Sari, yang sehari-hari bermatapencaharian sebagai pemulung di Bandar Lampung, dirawat di ruang Anyelir RSUD AM sejak enam hari lalu. Ia menderita luka-luka di kakinya akibat ditabrak mobil. Meski belum sembuh, Minggu (4/1) sore, pihak rumah sakit minta keluarga membawa pulang Winda Sari.

Menurut Timboel, pemulung, gelandangan, anak yatim piatu, penghuni lapas sudah dijamin oleh APBN menjadi peserta BPJS Kesehatan, pada saat peluncuran Kartu Indonesia Sehat (KIS) oleh Presiden Jokowi beberapa waktu lalu.

DASAR HUKUM

Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Kesehatan tentang Hak dan Kewajiban Peserta

Pasal 24

Hak dan kewajiban setiap peserta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf d menjamin terselenggaranya Jaminan Kesehatan oleh BPJS Kesehatan kepada peserta.

Pasal 25

(1) Setiap peserta mempunyai hak untuk:

a. mendapatkan identitas peserta;

b. mendapatkan Nomor Virtual Account ;

c. memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan;

d. memperoleh manfaat Jaminan Kesehatan;

e. menyampaikan pengaduan kepada Fasilitas Kesehatan dan/atau BPJS Kesehatan yang bekerja sama;

f. mendapatkan informasi pelayanan kesehatan; dan

g. mengikuti program asuransi kesehatan tambahan.

(2) Manfaat Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan dan dilakukan oleh penyelenggara pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Pasal 26

Setiap peserta wajib:

a. membayar iuran;

b. melaporkan perubahan data kepesertaan;

c. melaporkan perubahan status kepesertaan; dan

d. melaporkan kerusakan dan/atau kehilangan kartu identitas Peserta Jaminan Kesehatan.

Kesimpulan

Menurut pasal 246 KUHD, asuransi adalah perjanjian dimana penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima premi untuk memberikan penggantian kepadanya karena kerugian, kerusakan, atau kehilangan keuntungan yang diharapkan yang mungkin dideritanya akibat suatu evenement (peristiwa tidak pasti). Maka dengan demikian Majelis Permusyawaratan Rakyat Republik Indonesia dalam TAP Nomor X/MPR/2001 menugaskan presiden untuk membentuk Sistem Jaminan Sosial Nasional dalam rangka memberikan perlindungan sosial yang menyeluruh dan terpadu.

Asuransi secara umum dapat dibedakan menjadi dua jenis, yaitu asuransi sosial yang diatur oleh pemerintah untuk melindungi golongan ekonomi lemah dan menjamin keadilan yang merata, dan asuransi komersial yang mana keikutsertaan dari pesertanya adalah bersifat sukarela atau tidak wajib.

Hukum tentang usaha perasuransian diatur dalam UU Nomor 2 Tahun 1992 Tentang Usaha Perasuransian (UU Asuransi), 11 Pebruari 1992, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 13.

Saran

Setelah mengkaji asuransi kesehatan di Indonesia, kami menyarankan:

Agar pemerintah lebih memeperhatikan pelayanan jaminan kesehatan di masyarakat dengan berbagai permasalahan yang ada.

Agar pemerintah lebih mensosialisasikan kepada masyarakat mengenai program-program jaminan kesehatan yang ada, baik kepada masyarakat kurang mampu maupun mampu agar asuransi kesehatan dapat dimanfaatkan secara maksimal agar kesehatan masyarakat Indonesia menjadi optimal.

Bagi masyarakat menengah dan menengah keatas agar lebih sadar diri untuk tidak menyalahgunakan jaminan kesehatan yang diberikan oleh pemerintah untuk rakyat kurang mampu.

Terima kasih