27

BAB 1

PENDAHULUAN

I.1Latar Belakang

Dermatitis vesikobulosa kronik ditandai terutama oleh adanya vesikel dan bulla. Vesikel berisi cairan dan ukurannya tidak lebih dari 1 cm, sedangkan bulla berisi cairan dan memiliki ukuran lebih besar dari 1 cm. Yang termasuk golongan ini yang penting ialah pemphigus, pemphigoid bulous, dermatitis herpetiformis. Selain itu juga chronic bullous disease of chillhood, herpes gestationes (pemfigoid gestationis), pemfigoid sikatrisial dan ada sebuah lagi yang kongenital yaitu epidermolisis bulosa.

Pemfigus vulgaris yang merupakan salah satu bentuk dari pempigus merupakan bentuk yang tersering dijumpai (80% semua kasus). Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa da ras. Frekuensi pada kedua jenis kelamin sama. Umumnya mengenai umur petengahan (dekade ke-4 atau ke-5), tetapi dapat juga mengenai semua umur, termasuk anak.

Epidermolisis bulosa merupakan penyakit bulosa kronik yang diturunkan secara genetik autosom, dapat timbul spontan atau timbul akibat trauma ringan. Privalensi yang sebenarnya sangat sulit diketahui, diperkirakan mencapai 1:50.000 kelahiran, sedangkan bentuk epidermolisis bulosa yang berat diduga 1:500.000 populasi/tahun.

I.2 Tujuan dan Manfaat

I.2.1 Tujuan Umum

Syarat untuk mengikuti Ujian Akhir Blok.

I.2.2 Tujuan Khusus

Mengetahui kelainan kulit, insidensi, etiologi, patofisiologi, serta penatalaksanaan pada kelainan kulit.

I.2.3 Manfaat

a. Menambah pengetahuan serta wawasan bagi penulis mengenai penyakit ujud kelainan kulit.

b. Pembaca dapat memahami lebih jauh tentang penyakit ujud kelainan kulit.

c. Menambah bahan bahan pustaka bagi institusi.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1Pemfigoid bulosa

II.1.1Epidemiologi

a. Amerika Serikat

Pemfigoid bulosa tidak umum, dan frekuensi tidak diketahui.

b. Internasional

Pemfigoid bulosa telah dilaporkan terjadi di seluruh dunia.Di Perancis dan Jerman, kejadian yang dilaporkan adalah 6,6 kasus per juta orang per tahun.Di Eropa, pemfigoid bulosa diidentifikasi sebagai penyakit yang paling umum terik subepidermal autoimun.

Dalam sebuah studi kohort berbasis populasi, kejadian pemfigoid bulosa ditemukan menjadi 4,3 kasus per 100.000 orang-tahun di Inggris.

c. Mortalitas / Morbiditas

Pemfigoid bulosa adalah penyakit peradangan kronis.Jika tidak diobati, penyakit ini bisa bertahan selama berbulan-bulan atau tahun, dengan periode remisi spontan dan eksaserbasi.Pada kebanyakan pasien yang dirawat, pemfigoid bulosa remits dalam 1,5-5 tahun.Pasien dengan penyakit agresif atau luas, yang memerlukan dosis tinggi kortikosteroid dan agen imunosupresif, dan mereka dengan masalah medis yang mendasari telah meningkatkan morbiditas dan risiko kematian.Karena rata-rata usia saat onset pemfigoid bulosa adalah sekitar 65 tahun, pasien dengan pemfigoid bulosa sering memiliki kondisi komorbid lain yang umum pada orang tua, sehingga membuat mereka lebih rentan terhadap efek merugikan dari kortikosteroid dan agen imunosupresif.

Pemfigoid bulosa dapat berakibat fatal, terutama pada pasien yang lemah.Penyebab proksimal kematian adalah infeksi dengan sepsis dan efek samping yang berhubungan dengan pengobatan.Pasien yang menerima dosis tinggi kortikosteroid dan imunosupresan beresiko untuk penyakit ulkus peptikum, pendarahan GI, agranulositosis, dan diabetes.

Pemfigoid bulosa melibatkan mukosa di 10-25% pasien.Pasien yang terkena mungkin memiliki asupan oral terbatas sekunder untuk disfagia.Erosi sekunder untuk pecahnya lepuh mungkin menyakitkan dan dapat membatasi aktivitas sehari-hari pasien hidup.Blistering di telapak tangan dan telapak parah dapat mengganggu fungsi sehari-hari pasien.

Lesi pemfigoid bulosa biasanya sembuh tanpa jaringan parut atau pembentukan milia.Dalam sebuah survei terhadap pasien yang dilakukan di Midwest Amerika Serikat universitas kedokteran pusat, tidak ada perbedaan tercatat pada kematian yang diharapkan dalam bulosa pemfigoid 223 pasien dibandingkan dengan populasi umum. Dalam sebuah studi kohort berbasis populasi di Inggris, namun, risiko kematian untuk pasien pemfigoid bulosa ditemukan dua kali lebih besar sebagai bahwa untuk control. Selain itu, sebuah penelitian prospektif Swiss dikonfirmasi tingkat kematian tinggi kasus, dengan meningkat 1-tahun kematian dibandingkan dengan tingkat kematian yang diharapkan untuk masyarakat umum yang disesuaikan menurut umur dan jenis kelamin yang disesuaikan.

a. Ras

Tidak ada predileksi ras jelas.

b. Seks

Insiden pemfigoid bulosa tampaknya sama pada pria dan wanita.

c. Usia

Pemfigoid bulosa terutama berdampak pada orang tua di kelima melalui dekade ketujuh kehidupan, dengan usia rata-rata saat onset dari 65 tahun.Pemfigoid bulosa onset masa kanak-kanak telah dilaporkan dalam literatur.Disarankan bahwa pemfigoid bulosa masa kanak-kanak-awal mungkin lebih diri terbatas. Salah satu temuan membingungkan, bagaimanapun, adalah laporan dari meningkatnya insiden bayi-awal pemfigoid bulosa.

Gambar 1 Pempigoid bulosa

II.1.2Patofisiologi

Autoantibodi IgG berikatan dengan membran basal kulit pada pasien dengan pemfigoid bulosa.Pengikatan antibodi pada membran basal mengaktifkan komplemen dan mediator inflamasi.Aktivasi sistem komplemen diperkirakan memainkan peran penting dalam menarik sel-sel inflamasi pada membran basement.Sel-sel inflamasi yang dipostulatkan untuk protease rilis, yang menurunkan protein hemidesmosomal dan menyebabkan pembentukan melepuh.Eosinofil memiliki karakteristik hadir dalam lepuh pasien manusia 'seperti yang ditunjukkan oleh analisis histopatologi, meskipun kehadiran mereka bukan merupakan kriteria diagnostik mutlak.

Peran yang tepat dari antigen pemfigoid bulosa dalam patogenesis pemfigoid bulosa tidak sepenuhnya jelas.BPAg1 (BP230) merupakan komponen intraseluler dari hemidesmosome;. BPAg2 (BP180, tipe XVII kolagen) adalah protein transmembranous dengan domain ekstraseluler kolagenpercobaan pengalihan Pasif pada tikus yang baru lahir telah menunjukkan bahwa kelinci antibodi terhadap tikus BPAg2 dapat menginduksi subepidermal serupa dengan yang diamati pada pasien dengan pemfigoid bulosa lecet.Namun, infiltrasi eosinofil yang sering diamati pada kulit manusia lesi bulosa pemfigoid tidak terdeteksi dalam model transfer pasif eksperimental. Lebih jauh lagi, anti-BP180 autoantibodi domain NC16A dimurnikan dari pasien dengan pemfigoid bulosa mampu menginduksi dermal-epidermal pemisahan di cryosections kulit manusia normal.

Studi dari tahun 2006 pada T autoreaktif dan sel B dari 35 pasien dengan onset akut pemfigoid bulosa mengungkapkan bahwa persentase reaktivitas sel T dan B-sel dari pasien pemfigoid bulosa terhadap BPAg2 jauh lebih tinggi dibandingkan dengan BPAg1, lebih lanjut menyarankan lebih menonjol dari peran BPAg2 dalam perkembangan penyakit. Tingkat serum autoantibodi terhadap BPAg2 dilaporkan berkorelasi dengan aktivitas penyakit dalam beberapa studi.Induksi antibodi terhadap BPAg1 pada kelinci tidak menyebabkan terik primer, tetapi dapat meningkatkan respon inflamasi pada membran basal.Peran autoantibodi spesifik untuk antigen pemfigoid bulosa dalam inisiasi dan kelangsungan penyakit tidak diketahui.

Meskipun BPAg2 telah diidentifikasi sebagai antigen utama yang terlibat dengan pengembangan penyakit bulosa pemfigoid, pada tahun 2005, autoantibodi terhadap alpha 6 integrindan laminin-5,2 komponen membran basal kulit lainnya, yang diidentifikasi pada pasien manusia yang terkena bulosa pemfigoid. Meskipun ada model eksperimental yang sempurna aktif tersedia saat ini, hewan model aktif dihasilkan dengan mentransfer splenocytes dari luas-jenis tikus yang telah diimunisasi dengan mencangkok manusia BP180-transgenik kulit mouse ke Rag-2 (- / -) / BP180-manusiawi tikus, tikus penerima imunodefisiensi dikembangkan antihuman BP180 antibodi, yang diwujudkan dengan lecet yang konsisten dengan gambaran klinis, histologis, dan immunopathological pemfigoid bulosa manusia, kecuali infiltrasi eosinofil. Selain itu, respon autoantibody dapat diinduksi dalam sehat BALB / c tikus dengan mengimunisasi tikus dengan peptida sintetis dari jenis mouse XVII kolagen NC16A domain, wilayah target autoantibodi pada pasien manusia terpengaruh dengan pemfigoid bulosa.

Eotaxin, sebuah kemokin eosinofil-selektif, sangat dinyatakan dalam lapisan basal epidermis kulit pemfigoid bulosa lesi dan sejajar dengan akumulasi eosinofil di daerah kulit membran basal zona.Itu mungkin memainkan peran dalam perekrutan eosinofil ke area basement membran kulit.

Sitokin lain dan kemokin juga telah dipelajari dalam pemfigoid bulosa.Interleukin 16, faktor chemotactic utama yang bertanggung jawab untuk merekrut pembantu CD4+sel T untuk kulit dan untuk mendorong interleukin fungsional 2 reseptor untuk aktivasi dan proliferasi seluler, ditemukan untuk diekspresikan kuat oleh sel epidermal dan infiltrasi CD4+sel T pada pemfigoid bulosa lesi kulit.Tingkat lebih tinggi dari interleukin 16 yang terdeteksi dalam serum dan lecet pasien pemfigoid bulosa dibandingkan dengan subyek sehat.Data ini (dilaporkan pada tahun 2004 dan melibatkan 39 pasien pemfigoid bulosa dengan penyakit aktif) menunjukkan peran interleukin 16 dalam pembangunan pemfigoid bulosa.

Dalam studi lain dari 27 pasien pemfigoid bulosa (dilaporkan pada tahun 2006), tingkat serum monokine disebabkan oleh interferon gamma (MIG, sebuah kemokin Th1-jenis) dan tingkat serum CCL17 dan CCL22 (Th2-jenis kemokin) secara signifikan meningkat pada pemfigoid bulosa pasien dibandingkan dengan subyek sehat.Matriks metalloproteinase (MMP) -2, MMP-9, dan MMP-13 meningkat secara signifikan di kulit pemfigoid bulosa lesi dibandingkan dengan kulit yang sehat, dengan sel T yang terdiri dari sebagian besar sumber selular MMP.Data ini (dilaporkan pada tahun 2006) menunjukkan peran MMP di terik pemfigoid bulosa. Dalam studi lain dari 39 pasien pemfigoid bulosa (dilaporkan pada tahun 2006), sebuah sitokin bernama Baff (B-cell activating factor milik keluarga tumor necrosis factor) yang berfungsi untuk mengatur proliferasi sel B dan kelangsungan hidup ditemukan meningkat secara signifikan dalam serum pasien pemfigoid bulosa dibandingkan dengan subyek sehat, meskipun tidak ada hubungan yang signifikan tercatat antara tingkat serum Baff dan titer anti-BPAg2 antibodi.

Pada tahun 2008, peran kelas IgE autoantibodi, terutama mereka yang menargetkan BP180, telah dibentuk.Semakin tinggi tingkat IgE anti-BP180 berkorelasi dengan fenotip klinis yang lebih parah.Dalam model hewan di mana C57BL / 6 jenis tikus engrafted dengan kulit tikus syngeneic transgenically menyatakan BPAg2 manusia di zona membran dasar epidermal, antibodi terhadap domain ekstraseluler BPAg2 manusia dikembangkan pertama, diikuti oleh terjadinya antibodi terhadap domain intraseluler dari BPAg2 manusia yang sama.

Autoantibodi IgG dari pasien pemfigoid bulosa ditemukan menguras keratinosit berbudaya BPAg2 dan melemahkan lampiran sel in vitro, yang selanjutnya mendukung peran patogenik autoantibodi ini.

Kaskade koagulasi ditemukan harus diaktifkan pada pasien pemfigoid bulosa, dan aktivasi tersebut ditemukan berkorelasi dengan keparahan penyakit dan dengan eosinofilia, menunjukkan peran eosinofil dalam aktivasi koagulasi, yang dapat berkontribusi terhadap risiko trombotik potensial, serta pembentukan peradangan, kerusakan jaringan, dan melepuh.

Sebuah laporan 2010 menemukan anti-BP180 antibodi pada subyek terpengaruh adalah menyediakan data yang menarik untuk studi lebih lanjut tentang patogenesis pemfigoid bulosa.

Sebuah laporan 2009 dari pemfigoid bulosa dikembangkan setelah pengobatan untuk psoriasis adalimumab menimbulkan beberapa pertanyaan tentang apakah biologis dapat berperan dalam menginduksi penyakit atau mungkin hanya menunjukkan asosiasi pemfigoid bulosa dengan psoriasis.

II.1.3Terapi

Pemfigoid bulosa dapat menjadi kronis dan ringan tanpa mempengaruhi kesehatan umum individu yang terkena.Pengobatan pemfigoid bulosa dapat menyelesaikan dengan krim kortison topikal tapi kadang-kadang memerlukan dosis tinggi kortison ("steroid") diambil secara internal.Pemfigoid bulosa parah juga dapat memerlukan penekanan kekebalan obat-obatan seperti azathioprine (Imuran).

Tetrasiklintelah digunakan sebagai pilihan pengobatan.Pengobatan lain yang telah digunakan untuk penyakit parah termasuk infus imunoglobulin intravena, biasanya diberikan bulanan. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa jumlah besar potensi tinggi kortikosteroid topikal diterapkan pada seluruh permukaan tubuh yang aman dan lebih efektif dalam mengendalikan pemfigoid bulosa luas dibandingkan kortikosteroid oral.Hal ini dirasakan oleh para peneliti bahwa kortikosteroid topikal sekarang harus menjadi pilihan perawatan untuk pemfigoid bulosa, khususnya ketika penyakit tidak meluas.

II.2Pemphigus

II.2.1Definisi

a. Pemphigus adalah penyakit kulit yang ditandai dengan sebaran gelembung secara berturut- turut yang mengering dan meninggalkan bercak- bercak berwarna gelap, dapat diiringi dengan rasa gatal atau tidak dan umumnya mempengaruhi keadaan umum si penderita.(dr. Hendra T. Laksman)

b. Pemphigus adalah kelainan kulit dengan erupsi bulosa (lepuh) namun lebih tepat bila digunakan istilah kelompok penyakit berbahaya yang disebut pemfigus vulgaris, pemfigus vegetans, dan pemfigus erimatosus.(sue hinchliff)

c. Pemfigus vulgaris merupakan penyakit serius pada kulit yang ditandai oleh timbulnya bula (lepuh) dengan berbagai ukuran (misalnya 1-10 cm) pada kulit yang tampak normal dan membrane mukosa (misalnya, mulut, vagina). (Brunner & Suddarth)

d. Pemfigus vulgaris adalah dermatitis vesikulobulosa reuren yang merupakan kelainan herediter paling sering pada aksila, lipat paha, dan leher disertai lesi berkelompok yang mengadakan regresi sesudah beberapa minggu atau beberapa bulan (Dorland)

II.2.2Etiologi

a. Genetik

Telah lama diduga terdapat faktor predisposisi genetik pada pemphigus vulgaris. Berdasarkan hasil penelitian, penyakit ini muncul lebih banyak pada orang Yahudi Askenazi dibandingkan prevalensi rata-rata. Studi serologi HLA menunjukkan hubungan yang kuat antara kehadiranhaplotypesHLA-DR4 dan HLA-DR6 dengan terjadinya pemphigus vulgaris

b. Umur

Insiden terjadinya Pemfigus Vulgaris ini meningkat pada usia 50-60 tahun. Pada nonatal yang menginap Pemfigus Vulgaris karena terinfeksi dari antibody sang ibu

c. Desease association

Pemfigus terjadi pada pasien dengan penyakit autoimun yang lain, biasanya Miastenia Grafis dan Thymoma.

II.2.3Klasifikasi

.

Penyakit penfigus terdiri dari 4 tipe yaitu:

a. Pemfigus Vulgaris

Pemphigus vulgarisICD-10Yang paling umum dari gangguan adalahPemphigus vulgaris(PV -ICD-10L10.0). Hal ini terjadi ketikaantibodimenyerang Desmoglein 3. Luka sering berasal darimulut,membuat makan sulit dan tidak nyaman. Meskipun Pemphigus vulgaris bisa terjadi pada umur berapa saja, hal itu paling umum di antara orang-orang yang berumur antara 40 dan 60.Hal ini lebih sering terjadi di kalanganorang-orang Yahudi Ashkenazi.Myasthenia gravis Nail dan diseasemyasthenia gravisNail, penyakitmungkin satu-satunya menemukan dan memiliki nilai prognostik dalam manajemen.

b. Pemfigus Erytomatous

Varian pemfigus foliaceus yang secara histologi identik, ditandai secara klinis dengan ruam yang menyerupai lupus erythematosus pada hidung, pipi, dan telinga serta lesi mirip seborrbea di tempat lain ditubuh,dan secara imunologis dengan deposisi granular. Imunoglobin dan komplemen sepanjang dermoepidermal junction. Penemuan ini menyarankan koeksiensi lupus erytematosis dan pemfigus pada individu yang sama disebut juga senear-usher syndrome.

c. Pemfigus Foliacus

Adalah yang paling parah dari tiga varietas.Desmoglein 1,protein yang dihancurkan oleh autoantibody, hanya ditemukan di atas lapisan kering kulit. PF PF dicirikan oleh luka berkerak yang sering dimulai padakulit kepala,dan mungkin pindah ke dada, punggung, dan wajah. Mouth sores do not occur. Luka mulut tidak terjadi. Itu tidak menyakitkan seperti Pemphigus vulgaris, dan sering salah didiagnosis sebagaidermatitisataueksim.

d. Pemfigus Vegetans

Varian pemfigus vulgaris yang ditandai dengan perkembangan granulasi verukosa yang berproliferasi terkadang dengan pustule pada perifernya, yang tampaknya muncul dari bula yang terkelupas, dan mempunyai kecenderungan bersatu membentuk patch. Menurut beberapa ahli terdapat dua tipe:

1. Tipe Hallopeau, yang mempunyai perjalanan dan prognosis lebih jinak.

2. Tipe Neumann, yang amat menyerupai pemfigus vulgaris disemua aspek.

Gambar 2 Pemfigus

II.2.4Patofisiologi

Pemfigus Vulgaris adalah penyakit autoimun, intraepithelial, penyakit melepuh yang menyerang kulit dan membrane mukosa yang ditandai dengan didapatkannya antibody dalam sirkulasi yang menyerang permukaan sel keratenosit.

Predisposisi imunogenetik tak bisa di pungkiri. Lepuhan yang terjadi pada Pemfigus Vulgaris berhubungan dengan ikatan autoantibody IgG pada permukaan molekul sel keratinosit. Antibody intraseluler atau Pemfigus Vulgaris ini berkaitan desmosom keratenosit dan dengan area bebas desmosos pada membrane sel keratenosit. Ikatan antibody menyebabkan kehilngan adesi sel disebut akantolisis.

Pemfigus Vulgaris antigen: adhesi intraseluler pada epidermis melibatkan beberapa molekul permukaan sel keratinosit desmogleim 1 dan desmokleim 3. Ikatan antibody dengan desmokleim menyebabkan efek langsung terhadap adkern desmosomal atau mungkin memacu prosses seluler yang menghasilkan akantolisis.

Antibody spesifik atau antigen desmosomal yang didapatkan pada pasien Pemfigus Vulgaris, meskipun begitu peran antigen pada pathogenesis penyakit masih belum diketahui.

II.2.5Manifestasi klinis

Sebagian besar pasien pada mulanya ditemukan dengan lesi oral yang tampak sebagai erosi yang bentuknya ireguler yang terasa nyeri. Mudah berdarah dan sembuhnya lambat. Bula pada kulit akan membesar, pecah dan meninggalkan daerah- daerah erosi yang lebar serta nyeri cairan. Bau yang menusuk dan khas akan memancar bula dan serum yang merembes keluar. Kalau dilakukan penekanan yang minimal akan terjadi pembentukan lepuh atau prngelupasan kulit yang normal (tanda nikolsky). Kulit yang erosi sembuh dengan lambat sehingga akhirnya daerah tubuh yang terkena luas. Superinfeksi bakteri sering terjadi.

II.2.6Pemeriksaan diasnotik

a. Dalam menegakkan diagnosis dilakukan : Histopatologi, direct Imunofluorescence (DIF) dan indirect Imunofluorescence (IDIF)

b. Biopsy lesi, dengan cara memecahkan bulla dan membuat apusan yang akan diperiksa dibawah mikroskop atau pemeriksaan immunofluoresent.

c. Tzank test, apusan dari bulla menunjukkan akantolisis.

d. Nikolskys sign, positif apabila dilakukan penekanan minimal akan terjadipembentukan lepuh dan pengelupasan kulit.

II.2.7Penatalaksanaan

Tujuan terapi adalah untuk mengendalikan penytakit secepat mungkin, mencegah hilangnya serum serta terjadinya infeksi sekunder, dan meningkatkan pembentukan ulang epitel kulit (pembaruan jaringan epitel).

Kortikosteroid diberikan dengan dosis tinggi untuk mengendalikan penyakit dan menjaga agar kulit bebas dari bula. Kadar dosis yang tinggi dipertahankan sampai kesembuhan terlihat jelas. Pada sebagian kasus, terapi kortikosteroid harus dipertahankan seumur hidup penderitanya.

Kortikosteroid diberikan bersama makanan atau segera setelah makan, dan dapat disertai dengan pemberian antacid sebagai profilaksis untuk mencegah komplikasi lambung. Yang penting pada penatalaksaan terapeutik adalah evaluasi berat badan, tekanan darah, kadar glukosa darah dan keseimbangan cairan setiap hari.

Preparat imunosupresif (azatioprin, siklofosfamid, emas) dapat diresepkan dokter untuk mengendalikan penyakit dan mengurangi takaran kortikosteroid. Plasma feresis (pertukaran plasma) secara temporer akan menurunkan kadar antibody serum dan pernah digunakan dengan keberhasilan yang bervariasi sekalipun tindakan ini umumnya hanya dilakukan untuk kasus- kasus yang mengancam jiwa pasien.

II.2.8Komplikasi

A. Infeksi

Salah satunya mungkin disebabkan oleh sistemik atau lokal pada kulit. Mungkin terjadi karena penggunaan imunosupresan dan adanya multiple erotion. Infeksi cutaneus memperlambat penyembuhan luka dan meningkatkan resiko timbulnya scar.

B. Malignasi dari penggunan imunosupresif

Biasanya ditemukan pada pasien yang mendapat terapi imunosupresif

C. Growth retardation

Ditemukan pada anak yang menggunakan imunosupresan dan kortikosteroit

D. Supresi sumsum tulang

Dilaporkan pada pasien yang menerima imunosupresan. Insidens leukemia dan limpoma meningkat pada pengguanaan imunosupresif jangka lama

E. Osteoporosis

Terjadi dengan penggunaan kortikosteroit sistemik

F. Gangguan keseimbangan, cairan dan elektrolit

Erosi kulit yang luas, kehilangan cairan serta protein ketika bula mengalami rupture akan menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Kehilangan cairan dan natrium klorida ini merupakan penyebab terbanyak gejala sistemik yang berkaitan tantang penyakit dan harus diatasi dengan pemberian infius larutan salin. Hipoalbuminemia lazim dijumpai kalau proses mencapai kulit tubuh dan membran mukosa yang luas.

II.3Eritema Multiforme

II.3.1Definisi

Eritema multiforme (E.M.) merupakan erupsi mendadak dan rekuen pada kulit dan kadang-kadang pada selaput lender dengan gambaran bermacam-macam spectrum dan gambaran khas bentuk iris. Pada kasus yang berat disertai simtom konstitusi dan lesi visceral.

Gambar 3 Eritema multiforme

II.3.2Sinonim

Herpes iris, dermatostomatitis, eritema eksudativum multiforme.

II.3.3Etiologi

Penyebab yang pasti belum diketahui. Faktor-faktor penyebabnya selain alergi terhadap obat sistemik, ialah peradangan oleh bakteri dan virus tertentu, rangsangan fisik, misalnya sinar matahari, hawa dingin, factor endokrin seperti keadaan hamil atau haid, dan penyakit keganasan. Pada anak-anak dan dewasa muda, erupsi biasanya disertai dengan infeksi, sedangkan pada orang dewasa disebabkan oleh obat-obatan dan keganasan.

II.3.4Gejala klinis

Gejala klinis berupa spectrum yang bervariasi dari erupsi lokal kulit dan selaput lender sampai bentuk berat berupa kelainan multisystem yang dapat menyebabkan kematian.

Didapati 2 tipe dasar :

1. Tipe makula-eritema

2. Tipe vesikobulosa

A. Tipe makula-eritema

Erupsi timbul mendadak, simetrik dengan tempat predileksi di punggung tangan, telapak tangan, bagian ekstensor ekstremitas, dan selaput lender. Pada keadaan berat dapat juga mengenai badan. Lesi terjadi tidak serentak terapi berturut-turut dalam 2-3 minggu.

Gejala khasa adalah bentuk iris (target lesion) yang terdiri atas 3 bagian, yaitu bagian tengah berupa vesikel atau eritema yang keungu-unguan, dikelilingi oleh lingkaran konsentris yang pucat dan kemudian lingkaran yang merah.

B. Tipe vesikobulosa

Lesi mula-mula berupa macula, papul, dan urtika yang kemudian timbul lesi vesikobulosa ditengahnya. Bentuk ini dapat juga mengenai selaput lender.

II.3.5Pemeriksaan laboratorium

Pada pemeriksaan darah tepi tidak ditemukan kelainan. Pada kasus berat dapat terjadi anemia dan proteinuri ringan.

II.3.6Penanganan

Pada kasus ringan diberi pengobatan simtomatik, meskipun sedapat-dapatnya perlu dicari penyebabnya. Pada penyakit ini biasanya dapat diberikan pengobatan kortikosteroid per oral, misalnya berupa prednisone 3 x 10 mg sehari.

II.3.6Prognosis

Kedua tipe eritema multiforme sering rekuren, terutama kasus-kasus yang disebabkan oleh virus herpes simpleks. Biasanya penyakit ini berjalan ringan dan sembuh sesudah 2-3 minggu.

II.4Dermatitis herpetiformis

II.4.1Definisi

Dermatitis herpetiformis (DH) adalah gangguan autoimun terik dikaitkan dengan enteropati gluten-sensitif(GSE).Penyakit ini dijelaskan dan diberi nama pada 1884 oleh Louis Duhring Dr di University of Pennsylvania.Herpetiformis Dermatitis ditandai dengan excoriations dikelompokkan; eritematosa, urtikaria plak, dan papula dengan vesikel.Lokasi klasik untuk lesi dermatitis herpetiformis adalah pada permukaan ekstensor siku, lutut, bokong, dan punggung. Herpetiformis Dermatitis adalah indah pruritus, dan vesikula sering mengkritik untuk erosi pada saat pemeriksaan fisik, seperti yang ditunjukkan pada gambar di bawah.

Gambar 4 Klasik vesikel dari dermatitis herpetiformis.

Diagnosa membutuhkan imunofluoresensi langsung dari spesimen biopsi kulit menunjukkan deposisi imunoglobulin A (IgA) dalam pola granular dalam dermis papiler atas.Meskipun kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala, lebih besar dari 90% memiliki enteropati gluten-sensitif terkait pada pemeriksaan endoskopi.Di antara pasien dengan penyakit celiac, 15-25% mengalami dermatitis herpetiformis.Andalan pengobatan adalah dapson dan diet bebas gluten.

II.4.2Epidemiologi

A. Amerika Serikat

Penelitian di Amerika Serikat hanya menunjukkan prevalensi dermatitis herpetiformis sebesar 11,2 kasus per 100.000 penduduk.

Internasional

Prevalensi dermatitis herpetiformis telah dilaporkan setinggi 10 kasus per 100.000 penduduk.

B. Mortalitas / Morbiditas

Dalam belajar bahasa Inggris, pasien dengan dermatitis herpetiformis (152 total) diikuti dari tanggal diagnosis hingga akhir 1989 untuk kematian dan dari tahun 1971 atau tanggal diagnosis (jika kemudian) sampai 1986 untuk kejadian kanker. Kematian terjadi pada 38 pasien yang lebih muda dari 85 tahun, sedikit lebih sedikit dari yang diperkirakan berdasarkan tingkat populasi nasional secara umum.Kejadian kanker meningkat secara nyata.Kanker usus kecil menyebabkan 1 kematian, dan limfoma menyebabkan 1 kematian.Studi lain bahasa Inggris, yang dibandingkan 846 pasien dermatitis herpetiformis dengan 4225 kontrol, menemukan bahwa dermatitis herpetiformis diberikan tidak ada peningkatan risiko kanker limfoproliferatif dan tidak ada peningkatan fraktur, keganasan, atau kematian.

Sebuah 30-tahun berdasarkan populasi studi 1147 penyakit celiac dan pasien dermatitis herpetiformis di Finlandia juga mengungkapkan prognosis yang baik secara keseluruhan untuk pasien dengan dermatitis herpetiformis. Terjadinya total keganasan adalah sama dengan yang ada pada populasi umum di kedua penyakit celiac dan pasien dermatitis herpetiformis, tetapi peningkatan kejadian limfoma non-Hodgkin tercatat antara kedua penyakit celiac dan pasien dermatitis herpetiformis, dengan rasio kejadian standar 3,2, dan 6,0 masing-masing.Mortalitas secara keseluruhan sebenarnya menurun pada pasien dermatitis herpetiformis dibandingkan dengan pada populasi umum.

Dermatitis lesi herpetiformis sangat gatal.Morbiditas hasil dari jaringan parut, ketidaknyamanan, dan insomnia karena gatal.Infeksi sekunder dapat juga berkembang, membutuhkan terapi antibiotik.

a. Ras

Dermatitis herpetiformis lebih banyak terjadi pada individu keturunan Eropa Utara dan jarang terjadi pada orang Asia dan orang-orang keturunan Afrika.Herpetiformis Dermatitis adalah yang paling umum di Irlandia dan Swedia.Hal ini dapat dikaitkan dengan asosiasi HLA bersama herpetiformis dermatitis dan penyakit celiac termasuk DQA1 * 0501 dan B1 * -02, yang menyandikan HLA-DQ2 heterodimer.

b. Seks

Studi AS menunjukkan rasio pria-wanita 1.44:1, tapi internasional penelitian telah menunjukkan rasio pria-perempuan sampai 2:1.Dalam satu studi pasien dengan gluten sensitif enteropati, 16% pria dan 9% dari wanita memiliki dermatitis herpetiformis.

c. Usia

Biasanya, awal dermatitis herpetiformis dalam kedua dekade keempat, namun orang dari segala usia mungkin akan terpengaruh.Herpetiformis Dermatitis jarang terjadi pada anak.

II.4.2Patofisiologi

Herpetiformis Dermatitis adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh pengendapan IgA dalam dermis papiler, yang memicu kaskade imunologi, mengakibatkan rekrutmen neutrofil dan aktivasi komplemen.Herpetiformis Dermatitis adalah hasil dari respon kekebalan terhadap rangsangan kronis dari mukosa usus oleh gluten diet.

Sebuah kecenderungan genetik yang mendasari untuk pengembangan dermatitis herpetiformis telah dibuktikan.Kedua herpetiformis dermatitis dan penyakit celiac (CD) berhubungan dengan peningkatan ekspresi HLA-A1, HLA-B8, HLA-DR3 dan HLA haplotype-DQ2.Faktor lingkungan juga penting; kembar monozigot mungkin memiliki dermatitis herpetiformis, penyakit celiac, dan / atau gluten-sensitif enteropati dengan simtomatologi variabel.

Teori terkemuka untuk dermatitis herpetiformis adalah bahwa kecenderungan genetik untuk sensitivitas gluten, ditambah dengan diet tinggi gluten, mengarah pada pembentukan antibodi IgA terhadap gluten-jaringan transglutaminase (t-TG), yang ditemukan dalam usus.Antibodi ini bereaksi silang dengan transglutaminase epidermal (e-TG). ETG sangat homolog dengan TTG.Serum dari pasien dengan gluten sensitif enteropati, dengan atau tanpa penyakit kulit, mengandung antibodi IgA untuk kedua jenis kulit dan usus.Deposisi IgA dan kompleks TG epidermal pada dermis papiler menyebabkan lesi dermatitis herpetiformis.

Pada pasien dengan gluten sensitif enteropati, tingkat sirkulasi antibodi untuk jaringan dan transglutaminase epidermis telah ditemukan berkorelasi satu sama lain, dan keduanya tampaknya berkorelasi dengan tingkat enteropati. Co-lokal IgA dan deposito ETG telah dibuktikan dalam dermis papiler pada pasien dengan dermatitis herpetiformis dan, untuk tingkat lebih rendah, pada kulit yang sehat gluten-sensitif pasien enteropati.ETG belum terbukti dalam dermis papiler normal, menunjukkan itu adalah bagian dari kompleks beredar yang disimpan dalam dermis papiler, bukan berasal dari dermis papiler.

Cutaneous IgA deposito di dermatitis herpetiformis telah terbukti berfungsi secara in vitro sebagai ligan untuk migrasi neutrofil dan lampiran.Meskipun deposisi IgA adalah penting untuk penyakit, sebuah peningkatan serum IgA tidak diperlukan untuk patogenesis, bahkan, laporan kasus menggambarkan dermatitis herpetiformis pada pasien dengan defisiensi IgA parsial. Ketika penyakit ini aktif, neutrofil beredar memiliki tingkat yang lebih tinggi CD11b dan kemampuan meningkat untuk mengikat IgA.Temuan histologis karakteristik dermatitis herpetiformis adalah akumulasi neutrofil di persimpangan dermoepidermal, sering lokalisasi ke ujung papiler dari zona membran dasar.

Kolagenase dan stromelysin 1 dapat dirangsang dalam keratinosit basal baik oleh sitokin dilepaskan dari neutrofil atau melalui kontak dengan keratin dari matriks membran dasar yang rusak.Stromelysin 1 dapat berkontribusi pada pembentukan melepuh.

Satu studi menemukan tingkat dari E-selectin ekspresi mRNA dalam terlihat normal kulit pasien dengan dermatitis herpetiformis menjadi 1271 kali lebih besar bahwa kontrol. Selain itu, studi yang sama diamati meningkat larut E-selectin, antibodi antitissue transglutaminase IgA, tumor necrosis factor-alpha dan interleukin serum 8 (IL-8) tingkat pada pasien dengan dermatitis herpetiformis, memberikan bukti lebih lanjut dari aktivasi sel endotel dan respon inflamasi sistemik sebagai bagian dari mekanisme patogen penyakit.

Trauma lokal ringan juga dapat menyebabkan pelepasan sitokin dan menarik neutrofil sebagian prima atau diaktifkan, yang konsisten dengan lokasi khas dari lesi herpetiformis dermatitis pada daerah yang sering mengalami trauma, seperti lutut dan siku.

Simpanan dari C3 juga mungkin ada dalam pola yang sama di persimpangan dermoepidermal.Serangan membran kompleks, C5-C9, juga telah diidentifikasi di kulit perilesional, meskipun mungkin tidak aktif dan tidak berkontribusi untuk lisis sel.

Sebuah penelitian baru menunjukkan peningkatan ekspresi disintegrin dan metaloproteinase, di kulit lesi pasien dengan dermatitis herpetiformis dibandingkan dengan kontrol.Afinitas yang tinggi dari Adams untuk membran basal memimpin penulis untuk berhipotesis peran dalam pembentukan blister dalam dermatitis herpetiformis.

Faktor Hormonal juga mungkin memainkan peran dalam patogenesis dermatitis herpetiformis, dan laporan menggambarkan dermatitis herpetiformis diinduksi oleh pengobatan dengan asetat leuprolid, analog hormon gonadotropin-releasing.

Androgen memiliki efek penekanan pada aktivitas kekebalan tubuh, termasuk otoimun menurun, dan negara androgen kekurangan dapat menjadi pemicu potensial untuk eksaserbasi dermatitis herpetiformis. Eksaserbasi dermatitis herpetiformis dengan kontrasepsi oral juga telah dilaporkan. Apoptosis dapat berkontribusi pada patogenesis perubahan epidermal pada dermatitis herpetiformis, dan penelitian menunjukkan tingkat apoptosis nyata meningkat dalam kompartemen epidermal pada dermatitis herpetiformis. Selain itu, Bax dan Bcl-2 protein meningkat pada kompartemen perivaskular dermal dan Fas protein menunjukkan pewarnaan epidermal pada lesi dermatitis herpetiformis.

Kebanyakan pasien dengan dermatitis herpetiformis memiliki bukti histologis dari enteropati, bahkan tanpa adanya gejala malabsorpsi.Dalam sebuah penelitian, pasien dermatitis herpetiformis semua meningkat permeabilitas usus (yang diukur dengan rasio laktulosa / manitol) dan up-peraturan zonulin, regulator dari sambungan ketat.Dengan demikian, peningkatan ekspresi zonulin mungkin terlibat dalam patogenesis dari enteropati pada pasien dengan dermatitis herpetiformis.

II.5Epidermolisis bulosa

II.5.1Definisi

Epidermolisis bulosa (E.B.) merupakan penyakit bulosa kronik yang diturunkan secara genetic autosom, dapat timbul spontan atau timbul akibat trauma ringan. Prevalensi yang sebenarnya sulit diketahui, diperkirakan mencapai 1:50.000 kelahiran, sedangkan bentuk E.B. yang berat juga diduga 1:50.000 populasi / tahun. Seperti diketahui pada kulit bayi lebih mudah terjadi bula, sehingga trauma ringan di jalan lahir sudah cukup menyebabkan terjadinya bula.

Diagnosis E.B., ditegakkan berdasarkan anamnesis terjadinya penyakit dalam keluarga, resesif autosom (RA)dan dominan autosom (DA), gejala dan tanda klinis, pemeriksaan histopatologik untuk melihat letaknya bula terrhadap stratum basal. Letak bula dapat diperjelas dengan pemeriksaan imunohistokimia yang memperlihatkan letaknya bula terhadap taut dermo-epidermal (lamina lusida, lamina densa, dan lamina basal), serta kerusakan pada struktur hemidesmosom (termasuk tonofilament, anchoring fibris) dan kolagen.

Gambar 2 Epidermolisis bulosa

II.5.2Klasifikasi

Mula-mula klasifikasi dibuat berdasarkan jaringan parut yang terbentuk kemudian, E.B. nondistrofik (bula terletak diatas stratum basal) dan ditofilik (bula terletak dibawah stratum basal). Dengan perkembangan imunologi dan pemeriksaan imunohistokimia, klasifikasi lebih rinci disesuaikan dengan letak bula terhadap taut dermo-epidermal, yaitu epidermolisis bulosa simpleks (E.B.S.), E.B. distrofilik, dan E.B. juntional, massing-masing memiliki bentuk variasi (subtype).

a. E.B. Simpleks

Bentuk yang sering dijumpai yaitu :

1. E.B.S. lokalisata pada tangan dan kaki (Weber Cockayne)

2. E.B.S. generalisata (Kobner)

3. E.B.S. herpetiformis(Dowling-Meara)

Bentuk E.B.S. yang jarang dijumpai, yaitu :

1. E.B.S.yang disertai atrofi otot

2. E.B.S. superfiasial

3. Sindrom Kallin

4. E.B.S. disertai pigmentasi mottled

5. E.B.S. resesif autosom yang fatal

b. E.B. Junctional

Bentuk varian yang sering dijumpai

1. Bentuk letal (gravis, Herlitz)

2. Nonletal (mitis, non-Herlitz)

3. E.B. inversa

c. E.B. Distrofilik

1. Distrofilik (dermolitik) dominan

2. Distrofilik resesif generalisata

3. Distrofilik resesif lokalisata

4. Bentuk varian

II.5.3Patogenesis

Sampai sekarang etiologi dan patogenesis EB belum semuanya diketahui. Beberapa penulis mengemukakan berbagai dugaan patogenesis.

1. E.B.S. diduga terjadi akibat :

a. Pembentukan enzim sitolitik dan pembentukan protein abnormal yang sensitive terrhadap perubahan suhu. Diduga defisiensi enzim galactosylhidroxylysy-glocosyltransfarase dan gelatinase (enzim degradase kolagen) menyebabkan EBS.

b. Selain diturunkan secara genetic autosom, diperkirakan 50% terjadi akibat mutasi pada gen pembentuk keratin, terutama keratin 5 (K5) dan 14 (K14) yang terdapat di lapisan epidermis.

c. Mutasi juga dapat terjadi gen plectin (plektin). Plektin adalah protein yang terrdapat di membran basal pada attachment plaque/hermidesmosom, yang berfungsi sebagai penghubung filamen intermediet ke membrane plasma.

2. E.B. Letalis Herlitz terjadi akibat :

a. Berkurangnya jumlah hemidesmosom sehingga attachment plaque tidak berfungsi dengan baik.

b. PEARSON dan SCACHNER menduga akibat membran abnormal sel pecah dan mengeluarkan enzim proteolitik sehingga terbentuk celah dilamina lusida.

c. Mutasi dapat terjadi pada gen yang mengkode laminin 5, komponen anchoring filament, yaitu protein polipeptida.

d. Pada beberapa kasus mutasi, ditemukan integrin 64 abnormal atau tidak ada. Integrin tersebut terdapat di hemidesmosom yang merupakan molekul adesi laminin.

e. Selain itu, mutasi gen pengkode antigen pemfigoid bulosa-2 (bollous pemphigoid antigen/BPA-2) dijumpai pada EB junctional ringan yang disertai dengan atrofi.

3. Sindrom BART mungkin terjadi akibat perlekatan kulit petus dengan amnion yang tersebut pita sinomart.

4. E.B. distrofilik diduga terjadi akibat :

a. Berkurangnya anchoring fibril

b. Bertambahnya akivitas kolagenase pada E.B. yang diturunkan secara RA

c. Terjadi mutasi pada gen kolagen VII (COL7A1), komponen utama anchoring fibrils, sehingga fungsinya terganggu.

II.5.4Gejala klinis dan histopatologi

Kunci utama diagnosis EB secara klinis didasarkan lokalisasi bula yang terbentuk, yaitu ditempat yang mudah mengalami trauma, walaupun trauma yang ringan, misalnya trauma di jalan lahir. Bula yang terbentuk biasanya jernih, kadang-kadang hemoragik, pada penyembuhan perlu di perhatikan, apakah meninggal kan bekas jaringan parut. Selain kulit, biasanya mukosa ikut terkena, demikian pula kuku dapat distrofilik. Pada tipe distrofilik resesif dapat disertai retardasi mental dan pertumbuhan, kontraktur, dan perlekatan (fusi) jari-jari tangan.

Pemeriksaan histopatologik biasa tidak cukup untuk memastikan diagnosis E.B., pemeriksaan mikroskop electron merupakan baku emas untuk kepastiaan diagnosis. Dengan diketahui berbagai antigen di taut dermoepidermal dapat ditentukan klasifikassi tipe E.B.

II.5.5Terapi

1. Perawatan kulit

Berikan penjelasan dan edukasi pada keluarga, orang tua pasien, atau perawat. Perawatan memerlukan kesabaran dan ketelitian, sedapat-dapatnya menghindari trauma dan mengurangi gesekan. Dalam memilih pakaian maupun mainan, pilih yang ringan dan lembut. Hindari penggunaan plester, untuk jari-jari dapat digunakan tubular bandage, sehingga memecah terjadinya fusi jari-jari. Bula dirawat dengan cara menusuknya dengan jarum steril dan membiarkan atap bula sebagai pelindung.

Pada anak-anak sebaiknya dipilih jenis sepatu kulit yang lunak, hindari sepatu yang sempit dan upayakan ruang sepatu yang cukup untuk bergerak tanpa menimbulkan lecet. Kaos kaki dari bahan katun yang menyerap keringat, pengunaan kaos kaki membantu menghindari trauma akibat gesekan. Hindari gosokan pada saat memandikan, untuk menghindari hal tersebut dianjurkan mandi celup.

Suhu lingkungan diusahakan agar cukup dingin karena bula mudah terrjadi pada suhu panas. Bila memungkinkan tempat tidur yang lunak (matras air) dan seprei yang halus agar terhindar dari gesekan. Bagian yang mengalami erosi diolesi krim atau salep antibiotik, perawatan jari tangan harus dilakukan secara hati-hati, upayakan mencegah terjadinya fusi dan kontraktur dengan mengatur posisi jari dan sendi.

2. Makanan

Sebaiknya diberikan makanan tinggi kalori tinggi protein dalam bentuk yang lembut atau cair serta mudah ditelan, terrutama bila terrdapat luka di mukosa mulut. Pada bayi pengunaan dot (bottle fed) dapat menimbulkan gelembung dan luka dimulut, untuk mencegah trauma disuapi dengan memakai sendok. Pemberian makanan dapat sedikit demi sedikit, frekuensi makanan dapat lebih dari 3 x pemberian, mengingat gesekan waktu makan menyebabkan rassa nyeri sehingga hanya sedikit yang tertelan. Pada bayi baru lahir dengan EB berat atau letalis pemberian makanan nasogastric feeding atau intravena bergantung pada kondisi. Perlu dipertimbangkan setiap tindakan tersebut dpat merupakan trauma.

3. Pengobatan medikamentosa

Pengobatan yang ideal dan memuaskan sampai saat ini belum ada, umumnya terapi dilakukan secara paliatif. Beberapa hal perlu dipertimbangkan mengingat penyakit ini berlangsung kronik sampai dewasa. Seperti pada luka bakar, perawatan luka yang luas sebaiknya dilakukan secara terbuka, apabila diperlukan antibiotic sistemik dapat diberikan (antibiotiktidak diberikan secra rutin). Sebagai pengobatan topical dapat digunakan kortikosteroid potensi sedang dan antibiotic bila terdapat infeksi sekunder.

Pemberian kortikosteroid sistemik bermanfaat pada kasus yang berat dan fatal, antara lain untuk mencagah mutasi, distrofilik, serta life saving. MOYNAHAN melaporkan pemberian dosis awal yang tinggi (140-160 mg prednisone/hari) untuk menyelamatkan kehidupan neonatus, pengobatan dengan pengamatan yang ketat, dosis diturunkan segera untuk mencegah terjadi sepsis.

Vitamin E dapat menghambat aktivitas kolagenase atau merangsang produksi enzim lain yang dapat merusakkolagenase. Dosis efektif 600-2000 i u/hari.

Pengobatan lain adalah difenilhidantoin 2,5-5,0 mg/kg BB/hari, dosis maksimal 300 mg/hari. Obat ini juga menghambat aktivitas kolagenase.

Pengobatan untuk subssitusi enzim belum dikembangkan, ada laporan yang menyatakan pemberrian protease inhibitor topical dapat mengurangi terjadi nya bula.

Secara in vitro retinoid, tetrasiklin, minosiklin memperlihatkan efek menghambat kolagenase, namun secara in vitro masih dalam penelitian.

4. Konseling genetik

Konseling genetik dianjurkan bila telah jelas penurunan genetiknya, sehingga dapat diberikan besarnya resiko penyakit pada setiap kelahiran. Pemeriksaan untuk menentukan diagnosis prenatal dapat dilakukan dengan resiko penyakin pada setiap kelahiran. Pemeriksaan untuk menentukan diagnosis prenatal dapat dilakukan dengan fetoskopi, namun hal tersebut saat ini masih dalam penelitian para ahli.

II.6Herpes gestationis

II.6.1Definisi

Herpes getationis (H.G.), adalah dermatosis autoimun dengan ruam polimorf yang berkelompok dan gatal, timbul pada masa kehamilan, dan masa pascapartus.

II.6.2Sinonim

Herpes gestationis, istilah ini tidak tepat karena penyakit ini tidak ada hubungannya dengan herpes.

II.6.3Etiologi

Etiologinya ialah autoimun. Sering bergabung dengan penyakit autoimun yang lain, misalnya penyakit Grave, vitiligo, dan alopesia areata.

II.6.4Epidemiologi

Hanya terdapat pada wanita pada masa subur. Insidensnya menurut Kolodny, 1 kasus per 10.000 kelahiran.

II.6.5Patogenesis

Sejak 1973 terkumpul makin banyak bukti bahwa mekanisme imunologik memegang peranan yang penting pada patigenesisi H.G. Akhirnya dapat disusun postulat sebagai berikut : Antigen khusus untuk suatu kehamilan akan menimbulkan antibodi, macam antigen belum dapat diketahui, tetapi pada reaksi imunologik berikutnya sudah dapat dibuktikan.

IgG (subklas IG1) yang mengendap pada membran basal akan mengaktifkan sistem komplemen, yang selanjutnya memberikan respons peradangan pada kulit dengan gambaran morfologik sebagai yang kita kenal seperti P.G. Pada pemeriksanaan imunofluoresensi langsung secara tepat ditemukan endapan C3 pada membran basal kulit normal dan perilesi. Karena pada beberapa penderita didapatkan juga endapan Ciq, C4, C5, dan properdin, maka diambil kesimpulan bahwa kedua jalur komplemen secara klasik maupun alternatif diaktifkan. Paling sering ditemukan endapan IgG, tetapi kadang-kadang juga IgA, IgM, dan IgE.

Autoantibodi ditujukan ke antigen hemidesmoson yang serupa dengan pemfigoid bulosa ialah PB180 dan PB230, tetapi umumnya PB180 lebih banyak ditemukan (lihat bab mengenai "Pemfigoid bulosa").

Pada P.G. terjadi ekspresi abnormal entigen M.H.C. kelas II di dalam plasenta, rupanya sebagai faktor pencetus timbulnya kelainan di B.M.Z. juga terbentuknya lepuh.

Ibu dengan P.G. sering berkaitan dengan HLA-BS, HLA-DR3, dan HLA-DR4

IgG dapat menembus plasenta. Hal ini dapat menerangkan mengapa, pada beberapa bayi, vesikel atau papul sebentar saja timbul. Mekanisme katabolik bayi akan segera meniadakan serangan IgG transplasenta dari ibu. Dengan mikroskop elektron terbukti bahwa endalapan LgG dan C3ada di bagian dermis lamia lusida. Lagi pula didapatkan nekrosis sel basal pada kulit normal dan yang sakit.

II.6.6Gejala klinis

Gejala prodromal, kalau ada, berupa demam malese, mual, nyeri kepala, dan rasa panas dingin silih berganti. Beberapa hari sebelum timbul erupsi dapat didahului dengan perasaan sangat gatal seperti terbakar.

Biasanya tertihat banyak papulo-vesikel yang sangat gatal dan berkelompok. Lesinya polimorf terdiri atas eritema, edema, papul, dan bula tegang. Bentuk intermediate juga dapat ditemukan, misalnya vesikel yang kecil, plakat mirip urtika, vesikel berkelompok, erosi. dan krusta. Kasus yang berat menunjukkan semua unsur polimorf, tetapi terdapat pula kasus yang ringan yang hanya terdiri atas beberapa papul eritematosa, plakat yang edematosa, disertai gatal ringan.

Tempat predileksi pada abdomen dan ekstremitas, termasuk telapak tangan dan kaki dapat pula mengenai seluruh tubuh dan tidak si metrik. Selaput lendir jarang sekali terkena. Erupsi sering disertai edema di muka dan tungkai. Kalau melepuh pecah, maka lesi akan menjadi lebih merah ; dan terdapat ekskoriasi dan krusta. Sering pula diikuti radang oleh kuman. Jika lesi sembuh akan meninggalkan hiperpigmentasi, tetapi kalau ekskoriasinya dalam akan meninggalkan jaringan parut. Kuku kaki dan tangan akan mengalami lekukan melintang sesuai waktu terjadinya eksaserbasi. Kadang-kadang didapati leukositosis dan eosinofilia sampai 50%.

II.6.7Histopatologi

Meskipun terdapat gambaran khas, tetapi tidak diagnostik. Terdapat sebukan sel radang di Sekitar pembuluh darah pada pleksus permukaan dan dalam didermis, terdiri atas histiosit, limfosit, dan eosinofil. Beriawanan dengan dermatitis herpetiformis, neutrofil jarang sekali ditemukan. Bula yang banyak berisi eosinofil terdapat pada lapisan subepidermal.

II.6.8Diagnosis banding

Sebagai diagnosis banding ialah beberapa penyakit kulit yang juga terdapat pada masa kehamilan, yakni: dermatitis papular gravidarum (D.P.G.), prurigo gestationes (P.G.), dan impetigo herpetiformis (I.H.). Kecuali itu H.G. juga dapat mirip dermatitis herpetiformis (D.H.) dan pemfigoid bulosa (P.B.).

Kelainan kulit pada D.P.G. berupa papul-papul menyerupai urtika, eritematosa, sangat gatal dan generalisata, sebagian tertutup krusta. Ruam tidak berkelompok seperti pada H.G., dapat timbul pada setiap saat masa kehamilan.

P.G. menyebabkan kelainan berupa papul-papul yang sangat gatal, terutama pada badan bagian atas dan tungkai atas. Timbul pada trimester pertengahan dan akhir.

I.H. timbul secara akut, keadaan umumnya buruk, ruam berupa pustul berkelompok.

Perbedaannya dengan D.H. secara histo-patologik ialah bahwa pada D.H. sel infiltrat terutama neutrofil dan bukan eosinofil seperti pada H.G. Pada pemeriksaan imunofluoresensi ditemukan IgA pada D.H. sedangkan pada H.G. didapati IgG.

H.G. mirip P.B. karena secara histopato logik terdapat bula subepidermal dengan banyak eosinofil dan pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat C3 dan IgG pada membran basal. Perbedaannya, H.G. hanya menyerang wanita pada masa subur (usia 15-45 tahun) dan berhubunglan dengan kehamilan. Sebaliknya P.B. mengenai pria dan wanita, biasanya pada usia tua.

II.6.9Pengobatan

Tujuan pengobatan ialah menekan terjadi nya bula dan mengurangi gatal yang timbul. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian prednison 20 - 40 mg per hari dalam dosis terbagi rata. Takaran ini periu dinaikkan atau diturunkan sesuai dengan keadaan penyakit yang meningkat pada waktu melahirkan dan haid, dan akan menurun pada waktu nifas.

II.6.10Prognosis

Komplikasi yang timbul pada ibu hanyalah rasa gatal dan infeksi sekunder. Kelahiran mati dan kurang umur akan meningkat. Jika penyakit timbul pada masa akhir kehamilan maka akan lama sembuh dan seringkali timbul pada kehamilan berikutnya.

Gambar 7 Herpes gestitiones

III.Tabel perbedaan

Pembeda

Pemvigus vulgaris

Pemfigoid bulosa

Dermatitis herpetiformis

Etiologi

Autoimun

Disangka autoimun

Belum jelas

Usia

30-60 tahun

Biasanya usia tua

Anak atau dewasa

Keluhan

Biasanya tidak gatal

Biasanya tidak gatal

Sangat gatal

Kelainan kulit

Bula berdinding kendur, krusta bertahan lama

Bula berdinding tebal

Vesikel berkelompok berdinding tebal

Tanda Nikolski

+

-

-

Tempat predileksi

Biasanya generalisata

Perut, lengan fleksor, lipat paha, tungkai medial

Simetrik: tengkuk, bahu, lipat ketiak, posterior, lengan ekstensor, daerah sacrum, bokong

Kelainan mukosa mulut

60%

10-40%

Jarang

Histopatologi

Bula epidermal, akantolisis

Celah ditaut dermal-epidermal, bula di subepidermal, terutama eosinofil

Celah subepidermal, terutama neutrofil

Imunofluoresensi langsung

IgG dan komplemen di epidermis

IgG seperti pita di membrane basal

IgA granular di papilla dermis

Enteropati

-

-

+

Peka gluten

-

-

+

H L A

-

-

B8, DQw2

Terapi

Kortikosteroid (prednisone 60-150 mg sehari), sitostatik

Kortikosteroid (prednisone) 40-60 mg sehari

DDS (diaminodifenil sulfon) 200-300 mg sehari