BAB I

PENDAHULUAN

Empat masalah klasik persoalan gizi di Indonesia yang masih berlangsung

yaitu kekurangan energi protein (KEP), anemia karena kekurangan zat besi,

gangguan akibat kekurangan iodium ( GAKI ) sampai kekurangan vitamin A.

Sebagian besar masalah ini terjadi karena kekurangan zat gizi mikro, sehingga

tidak selalu tampak secara fisik dan sering disebut sebagai hidden hunger atau

kelaparan tersembunyi.

Iodium merupakan unsur gizi kelumit (“micronutrient”) yang penting untuk

pembentukan hormon tiroid. Defisiensi iodium dapat menyebabkan timbulnya

gondok (pembesaran kelenjar tiroid) yang merupakan mekanisme adaptasi

terhadap kurangnya pasokan iodium dan terganggunya hormogenesis tiroid.

Gangguan Akibat Kekurangan Iodium(GAKI) merupakan gangguan yang

telah lama diketahui, namun secara jelas baru dibakukan dalam tahun 1970-an.

Pada mulanya defisiensi iodium atau gondok endemik berat dihubungkan dengan

hipotiroidisme dan kretin endemik saja.

Sebetulnya, masalah GAKI merupakan suatu fenomena gunung es dimana

gondok endemik, kretin endemik dan hipotiroidisme muncul di permukaan secara

klinis, sedangkan yang tersembunyi jauh lebih banyak, terutama yang tergolong di

dalam “minimal brain damage”. Maka dari itu observasi selanjutnya

menggarisbawahi pendapat bahwa kretin endemik merupakan puncak dari gunung

es dampak defisiensi iodium pada perkembangan fetus, khususnya perkembangan

susunan syarafnya.

Hubungan kretin endemik dengan gondok sudah dipastikan oleh Sardinia

Commission th 1887. Seperti halnya dengan data di Indonesia pada awal tahun

1970-an, kretin endemik ditemukan di daerah dengan prevalensi gondok yang

tinggi dalam masyarakat (>30%). Iodium sebagai penyebab terjadinya kretin

endemik ditunjukkan dengan pasti pada penelitian buta-ganda dengan suntikan

lipiodol di Papua Nugini, di mana iodium berperan pada perkembangan fetus2.

1

Secara ringkas dikatakan bahwa spektrum GAKI ini ada hubungannya dengan

gondok endemik dan defisiensi iodium; dan apabila suplementasi iodium

dilaksanakan dengan memadai maka gambaran klinis GAKI tadi akan hilang.

Sudah pasti semua sindrom yang terkait dengan kelainan saraf bersifat menetap.

Survei pemetaan Gangguan akibat kekurangan Iodium (GAKI) 1998

menunjukan 87 juta penduduk Indonesia tinggal di daerah risiko kekurangan

iodium. Diperkirakan 20 juta penduduk menderita gondok dan 290.000 menderita

kretin (kerdil) dan terbelakang mental akibat kekurangan iodium. Hingga saat ini,

angka gondok nasional Indonesia masih mencapai 9,8% jauh diatas standar

organisasi kesehatan dunia (WHO) yang mensyaratkan angka gondok dibawah

5%.

Untuk menanggulangi GAKI baik jangka pendek maupun jangka panjang

harus ada keterkaitan antara komponen yang saling berkaitan, yaitu komponen

pemantauan konsumsi garam beriodium di masyarakat, peningkatan konsumsi

garam beriodium, peningkatan pengadaan garam beriodium dan distribusi kapsul

iodium pada daerah endemik serta pemantapan koordinasi lintas sektor ( Dinkes

Jabar, 2005 ).

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

GAKI ( Gangguan Akibat Kekurangan Iodium ) adalah sekumpulan gejala

yang timbul karena tubuh seseorang kekurangan unsur Iodium secara terus

menerus dalam jangka waktu yang cukup lama seperti: gondok endemik,

kretin, tingginya angka lahir mati dan angka kematian bayi serta menurunnya

tingkat kecerdasan.(DepKes RI, 2003)

2.2 Iodium

Iodium adalah zat gizi yang dibutuhkan oleh tubuh dalam jumlah sedikit

(mikro) tetapi fungsinya sangat penting bagi pertumbuhan kecerdasan.

(DinKes Jabar, 2000)

2.2.1 Fungsi iodium

Merupakan bagian integral dari kedua macam hormon tiroksin

triiodotironin (T 3) dan tetraiodotironin (T4). Fungsi utama hormon-hormon ini

adalah mengatur pertumbuhan dan perkembangan. Hormon tiroid mengontrol

kecepatan tiap sel untuk menggunakan oksigen. Dengan demikian, hormon

tiroid mengontrol kecepatan pelepasan energi dari zat gizi yang menghasilkan

energi. Tiroksin dapat merangsang metabolisme sampai 30 %. Disamping itu

kedua hormon mengatur suhu tubuh, reproduksi, pembentukan sel darah

merah serta fungsi otak dan saraf. (Almatsier, 2003)

3

2.2.2. Sumber Iodium

Bahan makanan yang mengandung iodium adalah bahan makanan

yang berasal dari laut seperti ikan, udang dan ganggang laut. Sedangkan

bahan makanan yang menghambat penyerapan iodium yaitu : kol, lobak,

daun singkong (DinKes Jabar, 2000).

2.2.3 Patofisiologi Defisiensi Iodium

Iodium merupakan zat gizi kelumit yang terdapat sebanyak 15 – 20 mg

di dalam tubuh. Zat gizi ini penting untuk sintesis hormon tiroid.

Defisiensi iodium dapat berakibat hipotiroidi oleh karena terganggunya

hormogenesis.

Menurut WHO, kebutuhan harian akan iodium adalah 50 mg/hari pada

umur 0 – 12 bulan, 90 – 120 mg/hari pada umur sampai 11 tahun, 150

mg/hari pada remaja dan dewasa dan 200 mg/hari pada ibu hamil atau

laktasi.

Oleh karena ekskresi iodium di feses dapat diabaikan (5mg/hari),

pasokan iodium melalui diet dapat diperhitungkan sama dengan jumlah

ekskresi iodium di urine. Ekskresi iodium di urine di daerah non endemik

adalah 100 mg/hari, sedangkan di daerah endemik berkisar antara 3

mg/hari sampai 45 mg/hari.

Apabila kebutuhan fisiologis tidak terpenuhi di populasi tertentu maka

akan terjadi kelainan perkembangan dan fungsionil seperti kelainan fungsi

tiroid, gondok dan kretin endemik, penurunan fertilitas, peningkatan

kematian perinatal atau bayi yang semuanya termasuk dalam spektrum

GAKI.

Iodium merupakan komponen struktural dari hormon THYROXIN

yang dihasilkan oleh kelenjar gondok (TETRAIODOTHYRONIN (T4)).

Iodium yang terdapat di dalam makanan, setelah dari usus dialirkan ke

4

dalam sirkulasi darah, masuk ke dalam sel kelenjar gondok. Disini sel

mempunyai kemampuan untuk menyerap zat iodium secara aktif sehingga

mencapai konsentrasi sebesar 25 X konsentrasinya di dalam plasma darah.

Di dalam sel kelenjar Iodida dioksidasi menjadi elemen iodium. Elemen

ini bereaksi dengan asam amino THYROSIN menjadi MONOIODO

THYROSIN (T1) kemudian bereaksi lagi menjadi DIIODO THYROSIN

(T2). Reaksi berjalan lebih lanjut membentuk TRIIODO TRYONIN (T3)

dan akhirnya menjadi TETRAIODO TYRONIN (T4) atau THYROXIN,

yang merupakan molekul hormon thyroid. T3 dan T4 disimpan di dalam

folikel.

Kelenjar gondok berkonjugasi dengan suatu protein jenis globulin,

sehingga disebut THYROGLOBULIN. Baik Triiodo tyronin maupun

Tetraiodo tyronin mempunyai bioktivitas hormon. Thyroid Stimulating

Hormone (TSH) yang dihasilkan oleh Hypophysys anterior merangsang

syntesis dan sekresi T3 dan T4 dari ikatannya pada globulin dan kedua zat

tersebut disekresikan dari folikel kelenjar gondok masuk ke dalam saluran

darah.

Bila hormon thyroxin meningkat di dalam darah, terjadi pengaruh

penghambat terhadap sekresi TSH, sehingga sekresi oleh hypophysys

menurun. Penurunan kadar TSH menghambat sekresi hormon thyroxin,

sehingga kadarnya di dalam darah menurun pula. Demikianlah terjadi

saling mempengaruhi antara TSH dan hormon thyroxin yang selalu tetap

dalam range yang sempit sesuai dengan kebutuhan tubuh.

Thyroxin bebas sangat sedikit terdapat di dalam plasma. Kadar T3 dan

T4 di dalam plasma sebesar 7 ug/dl, dinyatakan dalam % iodium plasma,

PBI adalah 99,5 %.

Pada defisiensi iodium pembentukan hormon thyroxin terhambat,

sehingga tidak mencukupi kebutuhan. Maka kelenjar thyroid berusaha

terjadi hyperthopi kelenjar gondok dan karena terjadi di daerah tertentu

secara endemic (endemic goiter).

5

2.2.4 Angka Kecukupan Iodium

Kebutuhan iodium sehari sekitar 1-2 µg per kg berat badan.

Widyakarya pangan dan gizi (1998) menganjurkan AKG untuk iodium

sebagai berikut :

Bayi : 50-70 µg

Balita remaja dan Dewasa : 70-120 µg

Ibu hamil : + 25 µg

Ibu menyusui : + 50 µg

2.3 Pemetaan GAKI di Indonesia

Masalah GAKI di Indonesia berdasarkan hasil pemetaan pada tahun 1998:

( DepKes RI, 2003 )

1. Hasil pemetaan TGR ( Total Goiter Rate ) per anak Sekolah Dasar

TGR 1980 : 37,7 %

TGR 1990 : 27,7 %

TGR 1998 : 09,8 %

2. Hasil pemetaan dari 1300 kecamatan ( 33 % ) termasuk daerah endemic

GAKI

272 kecamatan ( 7 % ) termasuk dalam Endemik Berat

197 kecamatan ( 5 % ) termasuk dalam Endemik Sedang

831 kecamatan ( 21 % ) termasuk dalam Endemik Ringan

3. Hasil perolehan dari populasi penduduk ditemukan:

53,8 juta penduduk tinggal di daerah resiko kekurangan Iodium

20 juta menderita gondok

290 ribu menderita kretin dan diperkirakan 9 ribu bayi lahir kretin

setiap tahun

2.4 Penyebab GAKI

6

Defisiensi iodium terdapat di banyak daerah di seluruh Indonesia secara

endemik, terutama di kepulauan yang besar dan terpencil di pegunungan. Ini

karena air dan tanah di daerah tersebut miskin akan kandungan zat iodium,

sedangkan bahan makanan yang berasal dari laut biasanya kaya akan zat

iodium tidak dapat mencapai daerah-daerah tersebut (Sediaoetama, 1999).

Semakin jauh tanah itu dari pantai semakin sedikit pula kandungan

iodiumnya, sehingga tanaman yang tumbuh di daerah tersebut termasuk

rumput yang dimakan hewan sedikit sekali / tidak mengandung iodium

(Almatsier, 2003). Selain itu masih banyaknya garam konsumsi yang beredar

belum memenuhi persyaratan yang dianjurkan pemerintah. Persyaratan yang

ditentukan melalui DepKes RI adalah 40 – 200 ppm KIO3. 36 % produk

garam konsumsi mengandung iodium dibawah 30 ppm dan 6 % sama sekali

tidak mengandung iodium dari 1717 sampel yang diproduksi dari 238

perusahaan garam beriodium yang ada di Indonesia. Khusus di pulau Jawa,

sekitar 50,6 % mengandung iodium dibawah 30 ppm dan 8,6 % sama sekali

tidak mengandung iodium dari 1057 sampel yang berasal dari 124 perusahaan

garam beriodium.

2.5 Gambaran Klinik GAKI

Defisiensi iodium memberikan berbagai gambaran klinik yang semuanya

disebut Iodium Deficiency Disease (IDD) atau GAKI (Gangguan Akibat

Kekurangan iodium). Hendaknya kita bedakan antara istilah lama Gondok

Endemik (dengan sebab yang multifaktorial) dengan GAKI (dengan sebab

defisiensi iodium). Dari tahun ke tahun spektrum klinik yang kita

kelompokkan dalam GAKI merupakan satu evolusi perkembangan iptek juga.

Sebagai contoh perubahan yang terlihat dari Tabel Spektrum GAKI tahun

1983, 1987 dan 1993 di bawah ini.

Tabel 2.1. Spektrum GAKI tahun 1983, 1987 dan 1993

7

Hetzel BS, Lancet 1983, ii; 1126 Hetzel BS, ‘Prevention and control ofIodine Deficiency Disorders’ 1987, 10

Hetzel BS, ‘The damaged brain ofiodine deficiency, 1993 page 3

FetusAbortions, StillbirthIncreased perinatal/infant mortalityNeurologic e.c Mental deficiencyDeaf mutismSpastic diplegia, SquintMyxedematous.ec Mental deficiencyHypothyroidismDwarfism

FetusAbortions, StillbirthCongenital anomaliesIncreased perinatal/infant mortalityNeurological cretinism :Mental deficiency, deaf-mutism,spastic diplegia, squintMyxedematous cretinism : dwarfism,mental deficiencyPsychomotor defects

FetusAbortions, StillbirthCongenital anomaliesIncreased perinatal/infant mortalityNeurological cretinism :Mental deficiency, deaf-mutism,spastic diplegia, squintMyxedematous cretinism : dwarfism,mental deficiencyPsychomotor defects

NeonateGoiterOvert or subclinical hypothyroidism

NeonateNeonatal goiterNeonatal hypothyroidism

NeonateNeonatal goiter, Neonatal hypothyroidismIncreased susceptibility to nuclearradiation

Infant, ChildGoiterAdolescentJuvenile hypothyroidismImpaired mental physical development

Child and AdolescentGoiterJuvenile hypothyroidismImpaired mental functionRetarded physical development

Child and AdolescentGoiterJuvenile hypothyroidismImpaired mental functionRetarded physical developmentIncreased susceptibility to nuclearradiation

AdultGoiter and its complicationsHypothyroidismEndemic mental retardationDecreased fertility rate

AdultGoiter with its complicationsHypothyroidismImpaired mental function

AdultGoiter and its complicationsHypothyroidismImpaired mental functionIodine Induced Hyperthyroidism(IHH)Increased susceptibility to nuclearradiation

Dari gambaran spektrum di atas akan dibahas beberapa aspek, dimulai

dengan aspek demografik (angka kematian), aspek klinik yang mudah dilihat

(gondok, kretin endemik, hipotiroidisme) dan aspek lain yang memerlukan

perhatian maupun pemeriksaan khusus (gangguan perkembangan saraf dan

mental).

2.5.1 Aspek Demografik

8

Data yang menarik dan jelas datang dari Zaire, dimana : (a). berat

badan neonatus berkorelasi dengan terkoreksinya defisiensi iodium pada

pertengahan gestasi, (b). pada berat badan sama maka Infant Mortality

Rate anak-anak dari ibu yang defisiensi iodiumnya belum dikoreksi akan

lebih tinggi, (c).IMR menurun dengan koreksi defisiensi iodium khusus

pada ibu dengan defisiensi iodium berat.

2.5.2 Aspek Klinik

Dalam aspek klinik ini dimasukkan : gondok endemik, kretin

endemik dan hipotiroidisme dan aspek lainnya.

2.5.2.1 Gondok Enemik

Pada awalnya gondok endemik disamaartikan dengan GAKI, namun

kini orang telah jelas memisahkannya sebab gondok hanya merupakan

sebagian kecil saja dari spektrum GAKI. Penyebab utama gondok

memang defisiensi iodium, tetapi sebab lain juga dikenal yaitu:

goitrogen, kelebihan (excess) iodium, unsur kelumit dan status nutrisi

pada umumnya. Dengan memberikan iodium cukup memang prevalensi

gondok menjadi menurun, namun tidak terlihatnya gondok tidak berarti

GAKI telah tiada. Meskipun prevalensi di Jawa Barat cukup baik namun

status GAKI ibu hamil masih rawan (57% ibu dengan UEI<100 ug/l,

dan15% dengan TSH>5uU/ml)11. Pada waktu ini dianjurkan untuk

memeriksa pembesaran tiroid dengan USG yang untuk kita rasanya

belum praktis.

Pada GAKI tingkat ringan hambatan untuk penderita terutama dari

sudut kosmetik, tapi bila gondoknya cukup besar dapat memberikan

berbagai tekanan mekanis kepada organ-organ lain disekitarnya, seperti

terdesaknya trachea dan oesophagus sehingga menyebabkan kesulitan

9

bernafas dan menelan, dapat pula menjepit saluran darah dan menekan

saraf yang terdapat disekitar leher. Pada gondok retrosternal dapat

mengganggu kerja jantung (Sediaoetama, 1999)

Pembesaran Kelenjar Gondok dibagi dalam empat tingkatan :

1. Tingkat 0 : Normal

Dengan perabaan pembesaran klenjar tidak teraba.

2. Tingkat I :

Dengan perabaan sudah mulai teraba pembesaran kelenjar

gondok, kira-kira sebesar ibu jari tangan orang yang diperiksa,

tidak tampak jelas bila posisi leher tidak ditengadahkan.

3. Tingkat II :

Pembesaran kelenjar mulai dapat dilihat dengan jelas, pada posisi

leher biasa (dari jarak kurang dari 2 meter).

4. Tingkat III :

Pembesaran kelenjar jelas terlihat dari jarak 3 meter atau lebih.

Terjadinya gondok endemik merupakan mekanisme adaptasi fungsi

kelenjar tiroid terhadap defisiensi iodium akibat pasokan iodium yang

kurang melalui makanan. Akibat pasokan iodium yang kurang, terjadi

modifikasi aktifitas kelenjar tiroid sehubungan dengan meningkatnya

TSH akibat penurunan produksi hormon tiroid. TSH akan meningkatkan

mekanisme “Trapping” iodium dan memacu fase-fase berikut dalam

hormo-genesis termasuk memacu pembesaran kelenjar. Telah banyak

laporan menyatakan bahwa kadar TSH yang tinggi berkaitan dengan

defisiensi iodium. Kadar TSH dapat bervariasi dan tidak berhubungan

dengan adanya gondok, akan tetapi terjadinya gondok lebih berhubungan

dengan lamanya peningkatan TSH, respon sel tiroid terhadap

peningkatan TSH dan faktor-faktor lain seperti “growth hormone”,

“Growth Factors” (GF), insulin, kartisol dan c GMP.

Prevalensi gondok endemik dari grade 1 sampai grade 3 dinamakan

Total Goiter Rate (TGR) sedangkan grade 2 dan 3 dinamakan Visible

10

Goiter Rate (VGR). Dengan telah digunakannya peralatan ultrasonografi

yang dapat “mobile”, ternyata metode pemeriksaan inspeksi sangat tidak

tepat terutama pada gondok yang kecil pada anak-anak kecil. WHO dan

International Council of Iodine Deficiency (ICCIDD) menetapkan nilai

normal volume tiroid pada anak-anak usia 6 – 15 tahun yang ditentukan

berdasarkan jenis kelamin, umur dan luas permukaan tubuh.

Menurut WHO, UNICEF dan ICCIDD suatu daerah dinamakan

endemik apabila lebih dari 5% anak-anak usia 6 – 12 tahun menderita

gondok. Endemisitas suatu daerah ditetapkan berdasarkan prevalensi

gondok dan beratnya defisiensi iodium.

Pada tabel 2 terlihat klasifikasi endemisitas gondok berdasarkan

beratnya defisiensi iodium.

Prevalensi gondok endemik sangat dipengaruhi jenis kelamin dan

usia. Pada endemi berat, gondok muncul sangat dini. Prevalensinya

meningkat sangat tajam sampai puncaknya di masa pubertas dan usia

subur. Mulai usia 10 tahun frekuensinya meningkat pada anak wanita

dibandingkan pada anak pria. Selanjutnya pada usia dewasa, pada kedua

jenis kelamin terjadi penurunan prevalensi gondok dengan penurunan

lebih tajam pada pria.

Tabel 2.2. Klasifikasi endemisitas gondok berdasarkan beratnya

Variabel Penduduk

Sasaran

GAKI

Ringan

GAKI

Sedang

GAKI

Berat

Prevalensi gondok (%) Anak sekolah 5.0-19.9 20.0-29.9 >30.0

Frekuensi volume tiroid >97%

til dgn USG (%)

Anak sekolah 5.0-19.9 20.0-29.9 >30.0

Iodium urine median (mg/l) Anak sekolah 50-99 20-49 <20

Iodium ASI (kg/l) Ibu laktasi 5 hari 35-50 20-34 <20

Iodium urine median (kg/l) Neonatus 36-50 15-35 <15

Frekuensi TSH >5mu/l dalam Neonatus 3.0-19.9 20.0-39.9 ≥40

11

darah

Tiroglobulin median (ng/ml

serum)

Anak dan

dewasa

10.0-19.9 20.0-39.9 ≥40

Secara morfologis pada mulanya terjadi gondok yang difus. Dengan

bertambahnya usia, sejalan dengan berlanjutnya perangsangan oleh TSH

(dan “Growth Factors” lainnya) akan terbentuk nodul-nodul kecil yang

kemudian dapat membesar. Nodul dapat berfungsi secara otonom dan

timbul hipertiroidi terutama apabila mendapat replesi iodium.

2.5.2.2 Kretin Endemik

Kretin adalah akibat kondisi hypothyroid neonatal, bahkan

sebetulnya sudah dimulai sejak phase intrauterine dilanjutkan postnatal

secara kronis.

Gambaran klinik kretin terjadi karena hambatan pertumbuhan dan

perkembangan fisik maupun mental. Penderita bertubuh pendek

(cebol) dan menderita berbagai tingkat hambatan mental, dimana

tingkat perkembangan mental itu tertinggal terhadap umur. Penderita

umur 15 tahun dapat mempunyai perkembangan mental seperti umur

dua tahun. Penderita ini tidak dapat mengikuti kemajuan sosial dari

masyarakatnya, sehingga harus diurus dan dijaga, sehingga menjadi

beban permanen dari keluarga dan masyarakat.

Diagnosis Kretin secara klinik ditegakkan berdasarkan 2 komplek

gejala-gejala :

1. Kerusakan pada susunan syaraf pusat (SSP), yang dasar

penyebabnya tidak diketahui. Terdapat :

Retardasi mental.

Tuli perseptif (perceptive deafness), biasanya bilateral.

12

Gangguan neuromotor, terutama kelemahan otot pangkal lengan

dan paha, sedangkan otot-otot ujung jari masih baik tenaga

maupun daya koordinasinya.

2. Kondisi hypothyroidi, dimana produksi hormon thyroxin tidak

mencukupi kebutuhan tubuh, terjadi :

Hambatan pertumbuhan tinggi dan berat badan

Tingkat ringan, tidak terdapat Myxoedema, hanya ada hambatan

pertumbuhan serta hambatan ossifikasi

Tingkat berat, terdapat kondisi Myxoedema, yaitu gejala non-

pitting oedem pada tungkai, muka dan sekitar mata terlihat

sembab

Gambaran klinik Kretin ini baru akan jelas bila bayi telah berumur

12 bulan atau lebih. Bila anak diberi makanan PASI sejak dilahirkan,

gejala-gejala Kretin akan tampak lebih dini lagi (umur 3 bulan atau

kurang). Pada yang mendapat ASI gejala akan terlihat lebih lambat

karena hormon thyroxin dari ibu dapat masuk ASI dan membantu bayi

tersebut memenuhi kekurangan hormon yang diproduksi oleh bayi itu

sendiri.

Gambaran klinik kretin ini didahului dengan sifat lethargia (lemas

dan mengantuk berkepanjangan), pertumbuhan kurang maju dan

menderita konstipasi. Gejala selanjutnya : muka yang sembab dan

ekspresi muka memberi kesan “bodoh”, mata sipit dengan celah mata

horizontal tidak dapat naik ke arah lateral seperti pada Mongoloid.

Lidah besar dan tampak menjulur keluar mulut, kulit kasar dan kering,

terdapat timbunan jaringan lemak di daerah fossa supraclavicularis dan

sekitar pangkal leher. Sehingga memberikan kesan leher yang pendek,

perut terlihat buncit dengan hernia umbilicalis, extremitas pendek dan

gemuk serta kulit yang kering dan suhu badan rendah. Kalau sudah

lebih besar anak tampak cebol.

Dibedakan 2 tipe Kretin :

13

1. Tipe Myxoedema,

Menderita defesiensi metabolisme pada tingkat berat, sehingga

penderita jelas menunjukkan adanya hambatan pertumbuhan

tinggi dan berat badan (tampak cebol), pertumbuhan dan

ossifikasi kerangka tertinggal terhadap umur, alat

pendengarannya biasanya tidak banyak terganggu

Non-Pitting oedema tampak pada tungkai dan muka yang

sembab. Oedem terdapat di perifer, tidak terjadi pengumpulan

cairan di dalam rongga badan (acites dan sebagainya)

Laboratorium = Iodium uptake menurun

Gejala-gejala tidak menonjol

2. Tipe Neurologik

Gejala-gejala saraf lebih menonjol

Gejala-gejala mental retardation “muka memperlihatkan

ekspresi muka bodoh”, cara berjalan yang khas “scuffing

gaint”, atau anak tidak dapat berjalan sama sekali karena

kelumpuhan otot-otot ekstremitas, khususnya daerah paha.

Terdapat pula spasta diplegia (kelumpuhan mengejang

ekstemitas atas atau bawah bilateral simetris, gejala kaku otot

lain, gambaran tubuh yang pendek, cebol terlihat struma yang

berbenjol-benjol.

Tuli bilateral dan mengalami kesulitan untuk berbicara, bahkan

sering terjadi bisu sama sekali (hambatan pendengaran

mungkin tidak total tetapi terdapat kesulitan untuk

mengeluarkan suara bernada tinggi / frekwensi tinggi).

2.5.2.3 Kretin Subklinik

Istilah ini diperkenalkan oleh Cina yang melihat ada kelompok

anak sekolah yang bodoh sekali namun tidak menunjukkan gejala dan

tanda kretin klasik. Ia kemudian membagi kelompok ini menurut IQ-

14

nya berkisar antara :amat berat (IQ:0-20), berat (IQ:20-35), sedang

(IQ:35-50) dan ringan (IQ:50-75). IQ mereka ternyata membaik

dengan pemberian iodium, tetapi kelompok subklinik ini juga

menunjukkan gangguan ringan pada perkembangan psikomotor dan

pendengaran. Pada waktu ini sudah jelas dari data epidemiologi yang

dikumpulkan dari Indonesia dan Spanyol, bahwa defisiensi iodium

meskipun ringan mempengaruhi perkembangan neuropsikologik

populasi. Kalau kita kembali pada definisi kami sendiri sebagaimana

tercantum di atas, maka kelompok ini masih dikelompokkan kretin

endemik (tipe neurologik : retardasi mental, gangguan pendengaran

serta psikomotor).

Kretin endemik sesungguhnya hanya merupakan puncak dari

fenomena gunung es. Di bawahnya tersembunyi sejumlah yang lebih

besar dari gangguan-gangguan neuropsikologis yang lebih ringan.

Pada kelompok ini walaupun tidak terdapat gejala-gejala kretin

yang klasik akan tetapi terdapat penurunan IQ dan gangguan ringan

pada perkembangan psikomotor dan pendengaran.

Hartono mendapatkan hubungan antara “Minimal Brain Damage

(MBG)”, dengan gangguan kognitif dan psikomotor pada murid-murid

sekolah dasar di daerah endemik berat di Jawa Tengah. Dari penelitian

tersebut dapat disimpulkannya bahwa kretin endemik bukanlah

fenomena “all or none” namun terdapat spektrum gangguan

perkembangan dari yang paling ringan (MBD) sampai berat (kretin).

2.5.2.4 Hipotoroidisme

Hipotiroidisme memang terlihat jelas pada kretin tipe

miksudematosa, tetapi ternyata juga ditemukan pada populasi normal,

sehingga hipotiroidisme dapat mengenai siapa saja asal ia kekurangan

iodium berat. Apabila digunakan kriteria biokimiawi maka prevalensi

hipotiroidisme di daerah Sengi akan naik 2 kali. Berdasar kriteria

15

klinik hipotiroidisme kami temukan pada 13% orang normal dan 29%

kretin, dan dengan kriteria TSH>50uU/ml angka meningkat menjadi

berturut-turut 27 dan 49%. McMichael (1980) menunjukkan,

berdasarkan studi retrospektif maupun prospektif, bahwa ibu hipotiroid

yang hamil resiko aborsi meningkat, IMR meningkat, retardasi mental

dan kelainan kongenital bisa terjadi. Dengan demikian faktor

hipotiroidisme ibu sangat berpengaruh terhadap perkembangan fetus

dan seterusnya. Data yang baru-baru ini dikumpulkan oleh Bambang-

Hartono (1999) di Ngantang Jawa Timur juga menggarisbawahi hal

ini, meskipun kadar TSH ibu hanya sedikit di atas 5 uU/ml.

Yang paling banyak ditemukan adalah hipotiroidi serebral dimana

yang kelihatan cuma gejala letargi atau apati yang terlihat di daerah

endemik. Hal tersebut disebabkan oleh kekurangan tiroksin (T4) di

otak, sebab sel otak hanya mendapat sumber T3 dari T4 dengan

perantaraan deiodinase II di sel otak.

2.6 Kendala Untuk Mewujudkan Indonesia Bebas dari GAKI (Cahyadi,

2002)

2.6.1 Kendala yang dihadapi pemerintah

Masih terbatasnya jangkauan sasaran, pengawasan, pembinaan,

dan penyuluhan bagi produsen serta masyarakat. Selain itu belum

tersedia perangkat peraturan sebagai pelaksanaan tindak lanjut

keputusan presiden No. 69/1994 tentang pengadaan garam beriodium.

2.6.2 Kendala yang dihadapi produsen

Lemahnya modal dan kwalitas bahan baku yang rendah, kurangnya

pengetahuan dan pemahaman mengenai iodisasi garam, belum

tersedianya fasilitas pengujian / alat tes KIO3

Kalaupun ada pengujian masih bersifat tradisional / konvensional

yang mempunyai sensivitas sangat rendah terhadap kandungan iodium

16

dalam garam. Pemahaman dan kesadaran produsen tentang akibat

kekurangan iodium masih kurang, belum ada sangsi yang tegas bagi

produsen garam jika melakukan pelanggaran dan salah satu

persyaratan fortifikasi belum dipenuhi, yaitu proses pengadaan yang

terpusat di satu lokasi.

2.6.3 Kendala yang dihadapi Konsumen

Penggunaan garam beriodium yang kurang kontinyu, akibat rasa

garam beriodium agak pahit. Harga garam beriodium dianggap mahal,

karena daya beli masyarakat kurang atau kecil.

2.7 Masalah Penyediaan Garam Beriodium (DepKes RI, 2003)

1. Kondisi alam atau iklim wilayah Indonesia mempengaruhi produksi garam

(pada penghujan produksi garam dalam negeri tidak cukup).

2. Adanya sejumlah produsen yang memproduksi garam yang tidak

beriodium atau cukup mengandung iodium kurang dari 30 ppm.

Pemantauan garam beriodium tahun 2002 :

- Tingkat produksi -85, 4 % garam konsumsi mengandung kadar

iodium cukup.

- Tingkat distribusi / pasar -66,65 % garam konsumsi mengandung

kadar iodium cukup.

- Tingkat rumah tangga -68,53 % rumah tangga mengkonsumsi

garam mengandung kadar iodium cukup.

3. Adanya garam impor yang masuk dipasarkan, sebelum diiodisasi.

4. Rendahnya kualitas garam rakyat.

5. Kurangnya pengawasan perdagangan antar pulau dan perbatasan daerah.

6. Harga garam beriodium relatif mahal.

7. Kurangnya kesadaran masyarakat untuk mengkonsumsi garam beriodium.

17

2.8 Pencegahan dan Penanggulangan GAKI (DinKes Jabar, 2005)

Untuk menjamin kecukupan asupan iodium, perlu secara khusus dilakukan

penambahan bahan iodium dalam berbagai cara. Secara universal telah diterima

bahwa garam yang harganya cukup murah, nyaman dan paling banyak digunakan,

paling layak sebagai wahana fortifikasi iodium sampai akhir tahun 1950-an.

Kemudian diperkenalkan minyak beriodium yang dapat disuntikkan secara intra

muskuler sehingga iodiumnya dapat diserap secara perlahan oleh tubuh.

Permulaan penggunaan suntikan minyak beriodium secara massal untuk

penanggulangan kekurangan iodium dilakukan di Papua New Guinea. Pemberian

iodium dengan suntikan minyak beriodium hanya dilakukan sekali saja dan

kemudian diteruskan dengan garam beriodium. Mulai tahun 1970-an program

suntikan minyak beriodium dalam skala besar dilaksanakan di Zaire, Indonesia,

Nepal, China dan Myanmar.

Minyak beriodium yang umum digunakan, Lipiodol dan Ethiodol Ultrafluide,

mengandung 38% iodium (480 mg iodium per ml). Satu mililiter minyak

beriodium (Lipiodol) mengandung sekitar 30 kali jumlah iodium yang ada

dalam tubuh). Dengan mengunakan semprit, untuk anak kecil, minyak beriodium

disuntikan ke otot pantat atau ke lengan bagian atas untuk anak sudah besar dan

dewasa. Dosis 1 ml untuk umur diatas 1 tahun dan 0.5 ml untuk 0-1 tahun).

Satu kapsul minyak beriodium mengandung 200 mg iodium). Dengan

menggunakan minyak beriodium bentuk kapsul, masalah nyeri dan kemungkinan

komplikasi yang disebabkan oleh cara suntikan dapat dihindari.

Sejak dimulainya program penanggulangan masalah GAKI di Indonesia,

ditetapkan 2 strategi: i) strategi jangka pendek dengan distribusi kapsul minyak

beriodium pada penduduk yang tinggal didaerah endemic sedang dan berat sampai

usaha iodisasi garam konsumsi dapat dipasarkan ke masyarakat, ii) strategi

18

jangka panjang dengan iodisasi peningkatan garam beriodium yang dikonsumsi

bagi masyarakat.

2.8.1 Iodium Dosis Tinggi

Iodium akan berada dalam otot di sekitar tempat dimana iodium

disuntikkan, secara perlahan dilepaskan ke sirkulasi darah dan akhirnya akan

sampai kelenjar tiroid dan digunakan untuk memproduksi hormon tiroid.

Sebagian iodium akan disimpan dalam jaringan lemak. Faktor yang

mempengaruhi lamanya jaminan pasokan iodium dengan suntikan ini adalah:

dosis iodium, kecepatan pelepasan iodium dari otot, daur ulang iodium oleh

kelenjar tiroid dan simpanan dalam jaringan lemak.

2.8.2 Program Pemberian Iodium Dosis Tinggi

Pemberian iodium dosis tinggi untuk penanggulangan GAKI di Indonesia

adalah dengan suntikan dan kemudian diganti dengan kapsul minyak

beriodium. Program suntikan minyak beriodium, mulai dilaksanakan

pertengahan tahun 1970-an di daerah gondok endemik sedang dan berat.

Lipiodol Ultrafluide digunakan untuk program suntikan minyak beriodium.

Sasaran program suntikan minyak beriodium adalah wanita umur 0 – 35 tahun

dan laki-laki umur 0 – 14 tahun yang bertempat tinggal di daerah gondok

endemik sedang dan berat. Rincian umur dan dosis ditunjukkan pada Tabel 3.

Suntikan minyak beriodium diberikan 4 tahun sekali.

Sekitar 10 juta suntikan minyak beriodium telah diberikan selama periode

1980-1990. Selama periode 1984-1989 (Pelita IV) saja sebanyak 4.7 juta

(80%) suntikan diberikan dari 5.7 juta yang direncanakan. Rencana 5.7 juta

suntikan sebenarnya hanya sekitar 65% dari total sasaran yang tinggal di

daerah gondok endemik sedang dan berat yang jumlahnya 8.8 juta. Dengan

demikian pencapaian 4.7 juta adalah hanya 51% dari total yang seharusnya

19

mendapatkan suntikan. Secara keseluruhan, selama pelaksanaan program

suntikan minyak beriodium yaitu periode 1974 – 1992 telah lebih dari 17 juta

suntikan diberikan. Secara matematik kasar, tentu saja jumlah itu jauh dari

yang seharusnya diberikan. Tetapi dari sudut pandang kesehatan masyarakat

tentu ada dampak positif sekecil apapun dari program tersebut. Program

kapsul minyak beriodium mulai dilaksanakan tahun 1992 yang juga terbatas

untuk daerah gondok endemik sedang dan berat.

Selain kapsul minyak beriodium produksi dalam negeri juga digunakan

kapsul minyak beriodium buatan luar negeri (impor). Pada awalnya, sasaran

program kapsul minyak beriodium adalah: wanita umur 0 – 35 tahun termasuk

wanita hamil dan ibu menyusui dan laki-laki umur 0 – 20 tahun seperti

ditunjukkan pada Tabel 4. Dosis yang diberikan 100 mg (setengah kapsul)

untuk bayi, 1 kapsul untuk anak balita, 2 kapsul untuk kelompok laki-laki: 6 –

20 tahun dan wanita: 6 – 35 tahun, 1 kapsul masing-masing untuk wanita

hamil dan ibu menyusui. Kapsul minyak beriodium diberikan 1 tahun

sekali10). Mulai tahun 1997, kelompok sasaran dirubah yaitu wanita usia

subur (15 – 49 tahun), wanita hamil dan ibu menyusui di daerah gondok

endemik sedang dan berat serta murid sekolah dasar di daerah gondok

endemik berat. Anak balita tidak lagi menjadi sasaran program pemberian

kapsul minyak beriodium.

Pada tahun 1999, dari sasaran sebanyak: 4.265.137 wanita usia subur

hanya tercakup 35% dan dari 630.800 anak sekolah dasar hanya tercakup

32%. Sedangkan pada tahun 2002, dari sasaran sebanyak: 13.851.583 wanita

usia subur hanya tercakup 28% dan dari 5.117.431 anak sekolah dasar hanya

tercakup 27%3. Program pemberian kapsul minyak beriodium terkesan tidak

menentu setelah tahun 2001 diberlakukan desentralisasi di bidang kesehatan.

Dampak pemberian suntikan minyak beriodium pernah diteliti di

Magelang, Jawa Tengah. Hasilnya menunjukkan bahwa tidak ada lagi kasus

anak kretin dari ibu yang mendapat suntikan beriodium saat sebelum hamil.

Juga tidak ada kasus anak kretin dari ibu yang mengkonsumsi garam

beriodium walaupun tidak mendapat suntikan beriodium.

20

Tabel 2.3. Sasaran dan dosis suntikan minyak beriodium

Sasaran RincianUmur Dosis

Wanita 0-35 tahun 0 – 6 bulan 0.2 mlPria 0 – 14 tahun 7 – 12 bulan 0.3 ml

1 – 6 tahun 0.5 ml> 6 tahun 1.0 ml

Tabel 2.4. Sasaran dan dosis kapsul minyak beriodium

Sasaran 1992-1996 Rincian

Kelompok Dosis

Wanita 0-35 th < 12 bulan ½ kapsul (6 tetes=100 mg)

Pria 0 – 20 th 1 – 5 tahun

> 6 tahun

Hamil Menyusui

1 kapsul (200 mg)

2 kapsul (400 mg)

1 kapsul (200 mg)

Sasaran 1997- Rincian

Kelompok Dosis

Wanita 15 – 49 th Wanita Usia Subur

Ibu Hamil

Ibu Nifas

1 kapsul

1 kapsul

1 kapsul

2.8.3 Iodisasi garam / peningkatan garam beriodium yang dikonsumsi bagi

masyarakat.

Ditempuh melalui fortifikasi garam. Garam yang sudah difortifikasi

dengan iodium (KIO3 / Kalium Iodat) disebut garam beriodium. Garam

21

beriodium yang boleh digunakan untuk makanan harus memenuhi syarat,

yaitu mengandung 30 – 80 ppm (satu bagian persatu juta / dalam satu ton

garam terdapat 30– 80 iodium).

Fortifikasi iodium pada bahan pangan dengan mengacu terhadap beberapa

persyaratan antara lain konsumsi dalam jumlah yang cukup dan secara teratur

bagi masyarakat penderita, produksi secara terpusat sehingga mutunya dapat

dikontrol dan dipantau dengan mudah, stabil selama penyimpanan dengan

tidak memperhatikan kondisi penyimpanannya.

Ciri garam beriodium :

- Plastik pembungkus atau kemasan tertutup rapat, cukup tebal

- Garam dalam pembungkus kering (tidak basah / lembab)

- Garam berwarna putih, bentuknya halus

- Pada plastik, tertera merek dagang, berat isi, alamat produsen dan

keterangan lain dari pabrik pembuatnya.

- Perhatikan berat isi (besarnya kantong plastic berisi garam) harga

bias lebih murah tetapi beratnya kurang dari 250 gram.

Garam beriodium dianjurkan

Satu sendok teh (6 -10 gram) perhari untuk semua masakan dalam satu

hari, kecuali untuk penderita penyakit tertentu.

Cara menyimpan garam beriodium :

- Disimpan dalam wadah yang kering dan tertutup rapat.

- Diletakkan ditempat yang sejuk, jauh dari panas api dan sinar

matahari langsung.

- Gunakan sendok yang kering untuk mengambil garam.

- Tutup kembali wadah dengan rapat setelah mengambil garam.

Agar iodium yang ada di dalam garam tidak berkurang atau hilang :

22

Bubuhkan garam beriodium pada masakan sesudah masakan diangkat

dari api, atau masakan diatas meja. Jangan membubuhkan garam

beriodium pada saat masakan mendidih atau diatas api.

Uji mutu garam beriodium :

Menggunakan cairan uji iodida tes :

- Garam yang bertuliskan garam yang beriodium

- Ambil setengah sendok teh garam yang akan diuji dan

diletakan pada piring kecil

- Teteskan cairan uji iodida sebanyak 2-3 tetes pada garam

tersebut

- Perhatikan apakah garam berubah warna

- Hasil:

Bila garam tetap putih, berarti tidak beriodium

Bila berwarna ungu ( biru tua ) berarti garam mengandung

iodium sesuai persyaratan.

Bentuk-bentuk garam yang beredar di pasaran:

- Garam halus / garam meja: kandungan iodium merata

- Garam gandu / briket / bata: kandungan iodium tidak merata

- Garam krosok / hantu : tidak beriodium sama sekali

2.9 Terapi dan Prevensi

Terapi penyakit kretin tidak memberikan hasil yang memuaskan karena yang

penting dan memberikan hasil baik ialah upaya prevensi diketahui bahwa sebab

dari kretin endemik adalah difisiensi iodium pada ibu hamil, jadi upaya preventif

yang harus dilakukan adalah pemberian iodium secara profilaktik kepada ibu

hamil di daerah endemik. Sedangkan pada anak-anak yang telah dilahirkan dapat

dijadikan dosis therapeutik hormon thyroxin (preparat hormon thyroxin) dan

didukung dengan dosis iodium sebagai tindakan follow up.

23

Upaya preventif dilakukan dengan cara :

1. Penyuntikan Lipiodol

Penyuntikan Lipiodol (Preparat iodium dalam minyak secara

intramuskuler) dengan dosis penyuntikan sebagai berikut :

0 – 6 bulan : 0,2 ml

6 – 12 bulan : 0,3 ml

1 – 6 tahun : 0,5 ml

6 – 35 tahun : 1,0 ml

Penyuntikan lipiodol merupakan upaya preventif sementara untuk

penanggulangan secara tepat. Dosis penyuntikan ini dapat menyediakan

kebutuhan iodium untuk waktu cukup lama (6 bulan).

Kelemahan dari upaya prevensi dengan penyuntikan Lipiodol ialah

biaya yang relatif mahal, perlu dukungan logistik (alat suntik, tenaga

pelaksana yang terlatih dan trampil, cara transport obat yang harus

menjamin tidak menyebabkan penurunan kekuatan kadar preparat)

(Sediaoetama,1999)

2. Distribusi garam dapur yang difortifikasi dengan iodium (KIO3)

Harus dilaksanakan di pabrik karena memerlukan kontrol produksi

yang ketat.

24

BAB III

GAKI DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS WANAJAYA

Untuk mengetahui daerah endemik GAKI berat, sedang maupun ringan

berdasarkan TGR (Total Goiter Rate) yaitu angka prevalensi gondok yang

dihitung berdasarkan semua stadium pembesaran kelenjar gondok tingkat I,

tingkat II dan tingkat III dari sejumlah orang yang diperiksa di suatu daerah

dikatakan :

Endemik berat : bila TGR lebih dari atau sama dengan 30%

Endemik sedang : bila TGR 20% - 29,9%

Endemik ringan : bila TGR 5% - 19,9%

Non endemik : bila TGR kurang dari 5%

Table 3.1 Daerah Endemik GAKI Berat dan Sedang di Propinsi Jawa Barat

NO Kabupaten KecamatanTingkat

Endemik GAKI

1. LEBAK 1. Maja Sedang

2. PANDEGLANG 2. Cikeusik Sedang

3. SERANG 3. Tirtayasa Berat

4. Ciomas Berat

5. Kopo Berat

6. Carenang Sedang

7. Kragilan Sedang

4. SUKABUMI 8. Cidahu Sedang

9. Nagrak Sedang

10. Kadudampit Sedang

5. CIANJUR 11. Pagelaran Berat

12. Kadupandak Berat

13. Karang Tengah Sedang

6 MAJALENGKA 14. Maja Sedang

25

15. Argapura Sedang

7 KARAWANG 16. Pangkalan Berat

17. Pakis Jaya Sedang

8. BEKASI 18. Cibarusah Berat

9. PURWAKARTA 19. Bojong Berat

20. Pasawahan Sedang

10. SUBANG 21. Cisalak Sedang

11. BANDUNG 22. Kertasari Berat

23. Sindangkerta Sedang

12. GARUT 24. Wanaraja Sedang

25. Leuwi Goong Sedang

13. SUMEDANG 26. Tanjungsari Sedang

27. Rancakolong Sedang

Di wilayah kerja UPTD Wanajaya tidak ditemukan kasus atau bukan daerah

endemik GAKI berat, sedang maupun ringan sehingga tidak ada pementauan

garam beriodium di tingkat masyarakat.

26

BAB IV

KESIMPULAN

Dalam rangka meningkatkan kualitas sumber daya manusia Indonesia,

penanggulangan kekurangan gizi mikro perlu mendapat perhatian, sebab dampak

yang ditimbulkannya memberikan gejala klinik yang irreversibel, baik mengenai

KEP, GAKI maupun Anemia Gizi Fe.

Pengertian tentang defisiensi iodium tidak terbatas pada gondok dan

kretinisme saja, tetapi ternyata defisiensi iodium berpengaruh terhadap kualitas

sumber daya manusia secara luas, meliputi tumbuh kembang, termasuk

perkembangan otak. Defisiensi iodium dinyatakan sebagai gangguan akibat

kekurangan iodium (GAKI) yang menunjukkan luasnya pengaruh defisiensi

iodium tersebut.

Untuk penanggulangan GAKI baik jangka pendek maupun jangka panjang

harus ada keterkaitan antara komponen yang saling berkaitan, yaitu komponen

pemantauan konsumsi garam beriodium di masyarakat, peningkatan konsumsi

garam beriodium, peningkatan pengadaan garam beriodium dan distribusi kapsul

iodium pada daerah endemik serta pemantapan koordinasi lintas sektor.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Pedoman kerja Puskesmas, 2005 Dinas Kesehatan Jawa Barat

2. Pedoman distribusi kapsul iodium kepada WUS dan uji mutu garam, 2000

Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat

3. Almatsier Sunita, 2003. Prinsip Dasar Ilmu Gizi, Jakarta EGC

4. Supariasa, I Dewa Nyoman, 2002. Penilaian Status Gizi, Jakarta EGC

5. Sediaoetama Achmad Djaeni, 1999. Ilmu Gizi Untuk Mahasiswa dan

Profesi di Indonesia, jilid I dan II. Jakarta Dian Rakyat

6. www.gizi.net-iodium.com Interaksi Iodium dengan zat gizi lain

7. Pusat Informasi Kompas. Upaya Penanggulangan GAKI. Tanggal 15

September2007

8. Pusat Informasi Kompas. Kekurangan Iodium Saat Hamil ganggu

Perkembangan Otak. Tanggal 15 September 2007

9. www. Pikiranrakyat.com Peranan Iodium Dalam Tubuh. Tanggal 15

September 2007

10. www.kompas.com. Anak Indonesia ditengah Egoisme Elit Politik.

Tanggal 15 September 2007

11. www.Gaki@promosikesehatan.com. Informasi. Tanggal 16 September

2007

12. www.Gaki@promosikesehatan.com. Penegakan norma sosial. Tanggal 16

September 2007

13. http://www.idd-indonesia.net/jurnal/jurnal21.pdf . Masalah Gaki. Tanggal

17 September 2007

14. http://www.idd-indonesia.net/jurnal/jurnal31.pdf Gaki dan Usia. Tanggal

17 September 2007

15. http://www.idd-indonesia.net/jurnal/jurnal34.pdf Evaluasi Gaki. Tanggal

17 September 2007

16. http://www.idd-indonesia.net/jurnal/jurnal62.pdf Penggunaan Iodium

Dosis Tinggi. Tanggal 17 September 2007

28