referat eritema nodosum leprosum

18
ERITEMA NODOSUM LEPROSUM I. PENDAHULUAN Kusta (penyakit Morbus Hansen) adalah penyakit infeksi granulomatous kronis yang disebabkan oleh Mycobacterium Leprae yang mempengaruhi kelainan kulit dan sistem saraf. Kusta merupakan masalah klinis yang penting, dengan lebih dari 600.000 kasus baru setiap tahun di seluruh dunia. Meskipun terapi antibakteri tampaknya kuratif, seperemp at sampai sepertiga dari semua pasien akan mengalami defisit neurologis yang melemahkan dan permanen. Cara penularan yang pasti belum diketahui, tetapi diduga melalui inhalasi atau melalui kontak kulit yang lama dan erat. Sumber penularan melalui kuman kusta utuh (solid) yang berasal dari pasien kusta tipe Multi Basiler yang belum diterapi atau berobat tapi tidak teratur. 1,2 Reaksi kusta adalah suatu episode dalam perjalanan kronis penyakit kusta yang merupakan suatu reaksi kekebalan (respon seluler) atau reaksi antigen-antibodi (respon humoral) yang berakibat merugikan penderita, terutama bila mengenai saraf tepi karena dapat menimbulkan kecacatan. Penyebab pasti terjadinya reaksi masih belum jelas. Beberapa faktor yang di anggap 1

Upload: idham-djamaluddin

Post on 13-Aug-2015

790 views

Category:

Documents


37 download

TRANSCRIPT

Page 1: REFERAT Eritema Nodosum Leprosum

ERITEMA NODOSUM LEPROSUM

I. PENDAHULUAN

Kusta (penyakit Morbus Hansen) adalah penyakit infeksi granulomatous

kronis yang disebabkan oleh Mycobacterium Leprae yang mempengaruhi

kelainan kulit dan sistem saraf. Kusta merupakan masalah klinis yang penting,

dengan lebih dari 600.000 kasus baru setiap tahun  di seluruh dunia.

Meskipun terapi antibakteri tampaknya kuratif, seperempat sampai sepertiga dari

semua pasien akan mengalami defisit neurologis yang  melemahkan

dan permanen. Cara penularan yang pasti belum diketahui, tetapi diduga melalui

inhalasi atau melalui kontak kulit yang lama dan erat. Sumber penularan melalui

kuman kusta utuh (solid) yang berasal dari pasien kusta tipe Multi Basiler yang

belum diterapi atau berobat tapi tidak teratur. 1,2

Reaksi kusta adalah suatu episode dalam perjalanan kronis penyakit kusta

yang merupakan suatu reaksi kekebalan (respon seluler) atau reaksi antigen-anti-

bodi (respon humoral) yang berakibat merugikan penderita, terutama bila menge-

nai saraf tepi karena dapat menimbulkan kecacatan. Penyebab pasti terjadinya

reaksi masih belum jelas. Beberapa faktor yang di anggap sebagai faktor presipi-

tasi, seperti infeksi interkuren ( virus,malaria, terutama tuberculosis dsb) , anemia,

stress fisik atau mental, imunisasi protektif ( khususnya vaksinasi terhadap small

poks), obat-obat anti kusta, puberitas, kehamilan, persalinan atau tindakan pembe-

dahan. Namun presipitasi ini belum diketahui jelas mekanisme kerjanya. Pestaka

lain menerangkan bahwa reaksi kusta tampaknya dicetuskan oleh timbulnya

hipersensitivitas, meningkatnya jumlah basil atau munculnya basil tersembunyi.

Ada dua jenis reaksi yang terjadi pada penyakit kusta yaitu tipe 1 (reaksi reversal)

dan reaksi tipe 2 (ENL), dapat terjadi sebelum, selama dan sesudah pengobatan

MDT. ENL umumnya terjadi pada pasien kusta tipe MB. Eritema nodosum

leprosum merupakan reaksi lepromatous berupa nodul kutaneus yang nyeri

disertai keterlibatan sistemik, dapat disertai dengan gejala ekstrakutaneus yang

menyerang beberapa organ tertentu dan menyebabkan manifestasi klinis yang

1

Page 2: REFERAT Eritema Nodosum Leprosum

berbeda-beda. ENL disebabkan oleh pembentukan kompleks imun yang

dihubungkan dengan reaksi imunitas humoral yang berlebihan yang terjadi pada

pasien lepromatous. 1,2,3,4,5

Diagnosis berdasarkan atas gambaran klinis, pemeriksaan bakterioskopis

dan histopatologis. Menurut WHO (1995), diagnosis kusta ditegakkan bila

terdapat satu dari tiga tanda kardinal berikut yaitu adanya lesi kulit

hipopigmentasi atau kemerahan dan kehilangan sensibilitas, penebalan saraf dan

atau tanpa kelemahan otot, dan BTA Positif.1,3

II. DEFINISI

Eritema nodosum leprosum (ENL) merupakan reaksi tipe 2 pada penyakit

kusta dengan manifestasi klinis di kulit berupa nodul kutaneus yang nyeri,

umumnya terdapat di wajah dan ekstremitas. ENL (pertama kali dijelaskan

oleh Murata pada tahun 1912) terjadi paling sering pada LL, pada sampai dengan

75 persen kasus, namun tidak jarang pada pasien BL. ENL merupakan proses

imuno kompleks biasa terjadi pada pasien kusta tipe BL dan LL di mana pada

pasien terjadi reaksi antigen antibodi. 1,2,6

Nodul eritema nodosum Leprosum

( Dikutip dari kepustakaan 1 )

III. EPIDEMIOLOGI

Kusta, merupakan penyakit pada negara-negara berkembang, dan

2

Page 3: REFERAT Eritema Nodosum Leprosum

menyebar di semua benua, kecuali Antartika. Di Amerika, hanya Kanada dan

Chile tidak daerah endemik, dengan Texas dan Louisiana menjadi negara endemik

di Amerika Serikat.Yang paling selatan negara Eropa memiliki insiden yang

sangat rendah, sementara kusta adalah endemik di kepulauan Pasifik banyak.1

Tingkat deteksi kasus tertinggi berada di India, Brasil, Madagaskar, Nepal,

dan Tanzania. Dalam semua populasi diteliti, penyakit lepromatosa lebih sering

terjadi pada pria dibandingkan pada wanita dengan rasio 2:1.1

IV. ETIOLOGI

ENL sampai saat ini belum diketahui pasti penyebabnya, penderita baik

yang telah berobat maupun yang belum, faktor pencetus terjadinya ENL adalah

infeksi virus, stress, infeksi tuberkulosis, vaksinasi dan kehamilan. Akan tetapi

beberapa menyimpulkan dapat disebabkan oleh infeksi stress dan respon

imunologi. 1,4,7

V. PATOGENESIS

Reaksi kusta adalah interupsi dengan episode akut pada perjalanan

penyakit yang sebenarnya sangat kronik adapun patofisiologinya belum jelas

betul, terminologi dan klasifikasinya bernacam-macam. Mengenai

patofisiologinya yang belum jelas itu diterangkan secara imunologik.8

Mekanisme imunopatogenesis ENL masih kurang jelas. ENL diduga

merupakan manifestasi pengendapan kompleks antigen antibodi yang ada pada

pembuluh darah. Karena suatu rangsangan, baik yang non spesifik seperti infeksi

virus,stress, kehamilan atau rangsangan yang lebih spesifik misalnya superinfeksi

dengan penyakit tuberkulosis, terjadi infiltrasi sel T helper (Th2). Sel Th2 ini

menghasilkan berbagai sitokin, antara lain interleukin 4 (IL 4) yang menginduksi

sel B menjadi sel plasma untuk kemudian memproduksi antibodi. Terbentuklah

3

Page 4: REFERAT Eritema Nodosum Leprosum

ikatan antigen M. Leprae dengan antibodi tersebut di jaringan, disusul dengan

aktivasi komplemen. Hal ini terlihat dengan penurunan C3 darah.4

Secara imunopatologis, ENL termasuk respon imun humoral, berupa

fenomena kompleks imun akibat reaksi antara antigen M. leprae, antibodi (IgM,

IgG) dan komplemen menghasilkan reaksi kompleks imun. Tampaknya reaksi ini

analog dengan reaksi fenomena unik, tidak dapat disamakan begitu saja dengan

penyakit lain. Dengan terbentuknya kompleks imun ini, maka ENL termasuk di

dalam golongan penyakit kompleks imun, oleh karena salah satu protein M. leprae

bersifat antigenik, maka antibodi dapat terbentuk. Ternyata kadar imunoglobulin

penderita kusta lepromatosa lebih tinggi dari tipe tuberkuloid. Hal ini terjadi oleh

karena pada tipe lepromatosa jumlah basil jauh lebih banyak daripada tipe

tuberkuloid. ENL lebih banyak terjadi pada pengobatan tahun kedua.4,8

Peningkatan CMI juga mungkin memainkan peran pada saat serangan

ENL. Kompleks antigen antibodi dijumpai pada darah sirkulasi. Pada pengobatan,

banyak basil kusta yang mati dan hancur, berarti banyak pula antigen yang

dilepaskan dan bereaksi dengan antibodi membentuk suatu kompleks imun yang

terus beredar dalam sirkulasi darah yang akhirnya dapat diendapkan dalam

berbagai organ yang kemudian mengaktifkan sistem komplemen.4,9

Pada kulit akan muncul nodus eritema, dan nyeri dengan tempat predileksi

di lengan dan tungkai. Bila mengenai organ lain dapat menimbulkan gejala seperti

iridosiklitis, neuritis akut, limfadenitis, artritis, orkitis, dan nefritis yang akut

dengan adanya proteinuria. ENL dapat disertai dengan gejala konstitusi dari

ringan sampai berat yang dapat diterangkan secara imunologis pula.8

VI. GEJALA KLINIS

Manifestasi ENL berupa nodul kemerahan, nyeri dan dapat berkembang

dalam beberapa jam atau beberapa hari. Kadang-kadang lesi membaik dan

membentuk plak. Ukuran lesi bervariasi tetapi biasanya kecil dan jika multipel

4

Page 5: REFERAT Eritema Nodosum Leprosum

distribusi lesi cenderung bilateral dan simetris. Lesi ENL kadang-kadang lebih

mudah dipalpasi, lesi berbentuk kubah dengan batas yang jelas, lunak pada

perabaan, mengkilat terletak superficial dan dapat meluas ke dermis yang lebih

dalam atau sampai lemak subkutan. Lesi ENL terasa panas dan pada penekanan

terlihat pucat. Lokalisasi lesi seringkali pada sepanjang permukaan ekstensor

lengan dan tungkai, punggung, wajah tetapi dapat terjadi dimana saja.4

Eritema Nodosum Leprosum

( Dikutip dari kepustakaan no.6 )

Beberapa penderita dapat mengalami perluasan lesi dan rekurensi yang

terus menerus nampak selama beberapa bulan sampai beberapa tahun. ENL

dinyatakan berat bila disertai demam tinggi, kelemahan umum, lesi kulit menjadi

pustule dan atau ulserasi, nyeri saraf, nyeri periosteal, miositis, kehilangan fungsi

saraf atau terdapat tanda-tanda iridosiklitis, orkitis, pembengkakan sendi atau

albuminuria yang menetap.4,10

5

Page 6: REFERAT Eritema Nodosum Leprosum

Kerusakan pada saraf biasanya perlahan namun progresif. Hipostesi atau

anastesi biasanya terjadi pada lengan, kaki, dan telapak tangan. Kelemahan

biasanya terjadi pada bagian distal dimulai dengan otot-otot intrinsic tangan dan

kaki. Gejala konstitusional yang ditimbulkan oleh ENL berupa demam,menggigil,

mual, nyeri sendi, saraf dan otot. Nodus mudah pecah dan apabila pecah dapat

menimbulkan ulkus.11,12

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan protein dan sel darah merah dalam urine dapat menunjukkan

glomerulonefritis akut. Pada pemeriksaan dengan menggunakan mikroskop

elektron dapat terlihat kompleks imun pada glomeruli ginjal selama reaksi tipe 2.

Juga dengan pemeriksaan mikroskop fluoresensi didapatkan kompleks imun pada

lesi ENL.4

Pada pemeriksaan histologi didapatkan lesi ENL mengandung sejumlah

besar polimorf dan kebanyakan berbentuk fragmen dan granuler. ENL dapat

menunjukkan gambaran vaskulitis pada pemeriksaan hematologic

khusus,didapatkan leukosit PMN,trombositosis, peninggian LED, anemia

normositik normokrom, serta peninggian kadar gammaglobulin (IgG,IgM).4

6

Page 7: REFERAT Eritema Nodosum Leprosum

( Dikutip dari kepustakaan no.2 )

Vaskulitis atau nekrosis vaskuler dengan perdarahan terlihat pada beberapa

lesi ng kasus ENL. ENL berat sering dihubungkan dengan deposit basil yang

besar. Infiltrasi polimorf hebat dan bisa meluas melalui area dermis yang luas dan

bisa terdapat edema. Nekrosis dan ulserasi mengikutinya. Infiltrasi polimorf yang

sama ditemukan pada saraf, otot dan nodus limfatikus jika ditemukan deposit

kompleks imun pada daerah tersebut. Pada pewarnaan apusn kulit dapat terlihat

sejumlah basil tahan asam yang sudah mati dan berdegenerasi.9

Pemeriksaan Bakterioskopik

Pemeriksaan bakterioskopik digunakan untuk membantu menegakkan

diagnosis dan pengamatan pengobatan. Sediaan dibuat dari apusan kulit atau

kerokan mukosa hidung yang diwarnai dengan pewarnaan basil tahan asam,

antara lain dengan Ziehl-Neelsen. Bakterioskopik negatif pada seorang penderita,

bukan berarti orang tersebut tidak mengandung basil M. Leprae.8

Pemeriksaan Serologik

Pemeriksaan serologik kusta didasarkan atas terbentuknya antibodi pada

tubuh seseorang yang terinfeksi oleh M.Leprae. Antibodi yang terbentuk dapat

bersifat spesifik terhadap M.Leprae, yaitu antibodi anti phenolic glycolipid-1

(PGL-1) dan antibodi antiprotein 16 kD serta 35 kD.8

Macam-macam pemeriksaan serologik kusta ialah:

Uji ELISA (Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay)

Uji MLPA (Mycobacterium Leprae Particle Aglutination)

ML dipstick (Mycobacterium Leprae dipstick)

VIII. DIAGNOSIS

Diagnosis reaksi tipe 2 ( ENL ) ditegakkan berdasarkan atas gambaran

klinik, dan dibantu pemeriksaan fisis yang ditunjang oleh pemeriksaan

7

Page 8: REFERAT Eritema Nodosum Leprosum

laboratorium, histologi dan pemeriksaan hematologic khusus. Pada pemeriksaan

fisis dapat ditemukan pembengkakan lunak saraf yang nyeri pada palpasi. Nyeri

tulang biasanya jelas pada tulang tibia, dan sangat nyeri bila dipalpasi. 4

IX. DIAGNOSIS BANDING

Reaksi kusta tipe 2 ( ENL ) dapat didiagnosis banding secara klinis dengan

memperhatikan keadaan reaksi berikut :4

1. Keadaan reaksi yang memberikan gambaran lesi eritema yaitu sickness,

eritema multiforme dan eritema nodosum.

2. Keadaan reaksi yang memberikan gambaran lesi vaskuler, bullosa dan

pustule yaitu dengan eritema multiforme bullosum, dermatitis

herpetiformis, varicella, ricket pox psoriasis pustule, dan dermatosis

pustule subkorneal.

3. Keadaan reaksi yang memberikan gambaran purpura yang palpable

nodolus dan papula purpuric, yaitu dengan purpura schonlein henoch,

pityriasis lecheniode et varioformis acuta, vaskulitis kutaneus

alergik,erythema elevatum diutinum dan penyakit-penyakit dengan

disproteinemia.

4. Keadaan reaksi yang mirip sindroma jaringan ikat yaitu dengan

rheumatoid arthritis,primer pannikulitis dengan infeksi

sekunder,keganasan, vaskulitis, penyakit pancreas dan penyakit weber

Christian.

5. Sarkoidosis dapat menimbulkan eritema nodosum dan dapat dibedakan

dengan ENL yaitu adanya iridosiklitis akut.

6. Triponosomiasis afrika dapat mengenai lengan, tungkai, dan wajah dengan

8

Page 9: REFERAT Eritema Nodosum Leprosum

erupsi yang menyerupai ENL.

X. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan reaksi berbeda tergantung manifestasi dan berat

ringannya reaksi. Penatalaksanaan ENL berbeda antara yang baru dengan yang

lama. Pasien ENL yang baru penatalaksanaanya dapat hanya dengan istirahat

kemudian memberikan obat penghilang nyeri seperti analgesik atau NSAID,

untuk meredakan rasa sakit dan peradangan. Akan tetapi kita melihat juga faktor

pemicu yang mungkin seperti infeksi. Sedangkan pasien ENL yang lama harus di

atur secara ketat. Penatalaksanaan ENL masih menjadi perdebatan di antara para

praktisi kesehatan. Terlepas dari berbagai macam obat yang digunakan dalam

ENL seperti Thalidomide dan kortikosteroid yang masih merupakan terapi utama

pada pengobatan ENL Faktor pencetus harus disingkirkan dan pengobatan anti

kusta harus diberikan terus menerus dengan dosis penuh. Obat-obat yang biasa

digunakan adalah : 4,13,14,15

a. Aspirin4

Sangat murah dan efektif untuk mengontrol rasa sakit dan

inflamasi derajat sedang. Dosis 400-600 mg 4 kali sehari dan diberikan

bersama makanan. Dosis diturunkan bila tanda dan gejala sudah

terkontrol.

b. Klorokuin4

Klorokuin mungkin efektif untuk mengontrol rekasi yang ringan,

karena terdapat efek anti inflamasi. Klorokuin base diberikan 3 x 150 mg

sehari. Pada penggunaan dalam waktu yang lama terdapat efek samping

berupa kemerahan kulit, fotosensitisasi, pruritus, gangguan

gastrointestinal, gangguan penglihatan dan tinnitus. Kombinasi aspirin dan

9

Page 10: REFERAT Eritema Nodosum Leprosum

klorokuin lebih efektif daripada dipakai sendiri-sendiri.

c. Antimon4

Efek anti inflamasi obat ini mungkin dapat digunakan untuk

mengontrol reaksi yang ringan, terutama efektif untuk mengurangi rasa

sakit pada tulang dan persendian. Efek samping dapat berupa kemerahan

kulit, bradikardi, hipotensi, dan perubahan gambaran elektrokardiografi.

Stibophen mengandung 8,5 mg antimon per ml. Dosis yang dianjurkan

adalah 2-3 ml/hari IM selama 3-5 hariatau 2-3 ml IM selang sehari dengan

dosis total reaksi kusta tidak melebihi 30 ml.

d. Thalidomide4

Merupakan drug of choice ENL berat dan dapat digunakan pada

ENL yang kronik atau berulang pada pria dan wanita yang sudah

menopause, juga untuk penderita yang resisten terhadap klofazamin. Efek

anti inflamasi obat ini digunakan untuk neuritis dan iritis serta dapata

membantu penghentian pemakaian kortikosteroid. Dosis awal diberikan 4

x 100 mg sehari, kemudian diturunkan secara bertahap 100 mg setiap

minggu. Pemberiannya harus dengan pengawasan yang ketat karena efek

teratogenik dan neurotoksik, dan member rasa mengantuk. Pada penderita

berat di Malaysia Soebono M melaporkan talidomid menunjukkan

perbaikan pada 90% penderita dan menurunkan penggunaan steroid

sebesar 60%.

e. Klofazimin4

Diberikan pada penderita dimana penggunann kortikosteroid tidak

dapat dihentikan, penderita ENL yang persisten dan pada penderita yang

tidak dapat diberikan thalidomide. Dosis pengobatan 100-300 mg sehari

10

Page 11: REFERAT Eritema Nodosum Leprosum

selama ENL, kemudian diturunkan secara bertahap. Klofazimin tidak

hanya digunakan untuk reaksi kusta tapi juga merupakan pengibatan

spesifik untuk penyakit kusta itu sendiri. Efek samping obat ini berupa

gangguan pencernaan, pigmentasi kulit dan iktiosis.

f. Kortikosteroid 4,15

Kortikosteroid diberikan pada ENL kasus sedang sampai kasus

parah, karena memberikan control yang paling cepat dari lesi.Digunakan

pada ENL berat dengan orkitis, iridosiklitis dengan glukoma atau neuritis

yang disertaidengan hilangnya fungsi saraf. Dosis prednison yang

dibutuhkan 80-100 mg/hari dan diturunkan dosis secara bertahap. Efek

samping obat ini adalah hematemesis, ulkus peptikum, edema karena

retensi natrium,hipertensi, diabetes, osteoporosis spinal dan purpura.

Disamping itu obat ini juga dapat dipakai pada penderita kusta yang

disertai dengan neuritis, iridosiklik,epididimoorkitis dan reaksi reversal

yang berat. Bila terdapat neuritis dapat dilakukan injeksi intra atau

perineural dengan anestesi local seperti lidokain yang dicampur dengan

kortikosteroid long acting.

Dosis prednisone diberikan 30-40 mg/hari, kemudian diturunkan

bila efek anti reaksi dari klofazimin mulai bekerja ( 4-6 minggu ). Dosis

klofamizin diberikan diberikan 300 mg/hari, ( dalam tiga kali pemberian )

dengan dosis pemeliharaan 100 mg/hari.

Menurut Pearson, dosis preparat prednisolon untuk reaksi tipe 2

intermitten adalah 20-30 mg/hari selama satu minggu, dan di tapper off

menjadi 15-5 mg/hari pada minggu ke 2-3. Pada reaksi kontinu

pengobatan prednisolon diberikan selama 2-3 bulan. Pemberian bersama

klofazamin dapat menolong penderita dari ketergantungan terhadap

11

Page 12: REFERAT Eritema Nodosum Leprosum

kortikosteriod.

XI. KOMPLIKASI

Komplikasi yang sering terjadi pada pasien dengan reaksi kusta adalah

cacat. Infeksi pada saraf perifer adalah bagian penting dari penyakit kusta, tetapi

kerusakan permanen saraf bukan merupakan suatu hal yang tidak dapat dihindari

yang diakibatkan oleh infeksi tersebut. Menangani dengan cepat dan tepat pada

saat reaksi kusta dapat mencegah kerusakan saraf-saraf secara permanen.6

XII. PROGNOSIS

Eritema Nodosum Leprosum ringan dapat menghilang segera tetapi ENL

berat dapat menetap selama bertahun-tahun.4

12