Referat Obstetri dan Gynecologi

Diabetes Melitus Pada Kehamilan

Disusun oleh :

Renny Hartanti (406117036)

Ariel Nugroho (406127123)

Pembimbing :

Dr. Gunawan, SpOG

Dr. Gioseffi, SpOG

Dr. Freddy, SpOG

Dr. Jonas, SpOG

Kepaniteraan Obstetri dan Ginekologi RSUD Ciawi

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Periode 13 Januari 2014 – 22 Maret 2014

b

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Renny Hartanti

NIM : 406117036

Nama : Ariel Nugroho

NIM : 406127123

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Tarumanagara

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian : Ilmu Kebidanan dan Kandungan

Periode Kepaniteraan : 13 Januari 2014 – 22 Maret 2014

Judul Referat : Diabetes Melitus Pada Kehamilan

Diajukan : 24 Februari 2014

Pembimbing : dr. Gunawan, Sp.OG

Telah diperiksa dan disetujui tanggal : ..........................................................

Ciawi, Februari 2014

Mengetahui,

Kepala SMF Obgin RSUD Ciawi Pembimbing

Dr. Gioseffi, Sp.OG Dr. Gunawan, Sp.OG

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada TuhanYang Maha Kuasa atas hikmat Nya yang menyertai

penulis sehingga dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya.

Makalah ini disusun selain untuk memenuhi tugas dalam menjalankan

kepaniteraan dalam bidang Obstetri dan Ginekologi di RSUD Ciawi, tetapi juga

dimaksudkan untuk menambah wawasan mengenai aspek Obstetri dan Ginekologi

pada wacana medis, dimana dewasa ini ilmu dibidang ini semakin berkembang.

Bahwasanya hasil usaha penyusunan ini tidak lepas dari bimbingan yang telah

diberikan oleh dr. Gunawan SpOG , dr. Gioseffi SpOG, dr. Freddy SpOG, dr. Jonas

SpOG dan semua pihak yang telah mendukung penulis.

Akhir kata, penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya bila terdapat kesalahan

baik dalam segi redaksional maupun interpretasi.

Hormat saya,

Penulis

DAFTAR ISI

Kata pengantar i

Daftar isi ii

Bab I. Pendahuluan 1

Bab II. Pembahasan 2

II.1 Definisi 2

II.2 Epidemiologi 2

II.3 Etiologi 3

II.4 Klasifikasi 6

II.5 Manifestasi Klinis 8

II.6 Diabetes Melitus pada Kehamilan 10

II.7 Tatalaksana 11

Daftar Pustaka 13

BAB I

PENDAHULUAN

Leiomyoma atau dikenal sebagai mioma merupaka tumor jinak otot

polos yang berasal dari miometrium. Merupakan suatu keadaan medis yang

perlu diperhatikan secara lebih mengingat seringanya indikasi dilakukannya

tindakan histerektomi. Selain itu, juga terhadap gejala yang biasanya

asimptomatik.

Dewasa ini kemajuan dalam kasus ini cukup berkembang. Berbagai

studi untuk menjelaskan bagaimana terjadinya tumor jinak ini mulai

menemukan titik terang. Baru-baru ini telah ditemukan klasifikasi baru yang

telah disetujui FOGI dalam menentukan jenis myoma, yang telah ada didalam

makalah ini.

Insiden terjadinya myoma pada kehamilan sekitar 2% bergantung dari

karakter populasi dan frekuensi sonografi rutin.3 Sheiner dkk., (2004)

menyebutkan insiden sebesar 0.65% pada hampir 106.000 kehamilan. Tetapi

pada pemeriksaan sonografik midtrimester terhadap 15.000 wanita, Qdwai

dkk., (2006) menemukan 2,7% mengidap paling sedikit sati mioma. Dalam

studi baru-baru ini terhadap 4.271 wanita, Laughlin dkk., (2009) melaporkan

prevalensi mioma trimester pertama sebesar 11%.3

Etiologi pasti terjadinya mioma uteri sampai saat ini belum diketahui.6

Stimulasi estrogen diduga berperan. Hipotesis ini didukung oleh adanya

mioma uteri yang banyak ditemukan paad usia reproduksi dan kejadiannya

rendah pada menopause.6

Menurut William H. Parker etiologi mioma uteri sampai sekarang

masih belum jelas, tetapi dari studi lebih lanjut melalui biologi molekuler telah

dipelajari mengenai hormonal, genetic, dan growth factor dari mioma.2

Masih banyak lagi yang belum diketahui secara pasti dari kasus ini.

Diharapkan dikemudian hari akan ditemukan terobosan maupun terapi yang

mampu menjadi drug of choice untuk myoma.

BAB II

PEMBAHASAN

1. Definisi

Leiomyoma adalah tumor jinak otot polos yang berasal myometrium.

Biasa disebut juga myoma uteri, dan karena kandungannya berupa kolagen

yang membentuk suatu jaringan ikat, kadang secara keliru disebut fibroid.1,3

Beberapa literature mengatakan bahwa leiomyoma juga disebut

sebagai uterine fibroid, yang merupakan suatu tumor jinak monoklonal dari sel

otot polos di myometrium dan mengandung matrix ekstraseluler dalam jumlah

besar yang terdiri dari kolagen, elastin, fibronectin dan proteoglikan.2

2. Epidemiologi

Dari hasil pemeriksaan uterus yang didapat dari 100 wanita yang

menjalani histerektomi ditemukan fibroid sebesar 77%.2 Dari random sampling

pada wanita dengan usia antara 35-49 tahun, melalui screening berdasarkan

self-report, medical record, dan sonography, menemukan diantara wanita

afrika amerika dengan usia 35 tahun insidensi fibroid sebesar 60%, dan lebih

dari 80% pada usia 50 tahun. Wanita berkulit putih memiliki insiden 40% pada

usia 35 tahun dan hampir 70% pada usia 50 tahun.2

Dari penelitian lain didapatkan insiden pada wanita berkisar 20-25%,

tapi dari studi histologi dan sonography menunjukan angka insiden 70-80%

(Buttram, 1981; Cramer, 1990; Day Baird, 2003).1

Insiden terjadinya myoma pada kehamilan sekitar 2% bergantung dari

karakter populasi dan frekuensi sonografi rutin.3 Sheiner dkk., (2004)

menyebutkan insiden sebesar 0.65% pada hampir 106.000 kehamilan. Tetapi

pada pemeriksaan sonografik midtrimester terhadap 15.000 wanita, Qdwai

dkk., (2006) menemukan 2,7% mengidap paling sedikit sati mioma. Dalam

studi baru-baru ini terhadap 4.271 wanita, Laughlin dkk., (2009) melaporkan

prevalensi mioma trimester pertama sebesar 11%.3

Angka kejadian myoma pada saat kehamilan 18% pada wanita berkulit

hitam, 8% pada wanita kulit putih, dan 10% pada wanita Hispanic,

berdasarkan USG pada trimester pertama.2,3 Ukuran rata-rata sebesar 2.5cm.

Dari pemeriksaan klinis ditemukan 42% ukuran myoma lebih dari 5cm saat

masa kehamilan.2

3. Etiologi

Mioma uteri merupakan tumor sensitive terhadap estrogen dan

progesterone.3 Menurut Wim T. Pangemana, etiologi pasti terjadinya mioma

uteri sampai saat ini belum diketahui.6 Stimulasi estrogen diduga berperan.

Hipotesis ini didukung oleh adanya mioma uteri yang banyak ditemukan paad

usia reproduksi dan kejadiannya rendah pada menopause.6 Pukka dkk.,

melaporkan bahwa jaringan mioma uteri lebih banyak mengandung resptor

estrogen dibandingkan dengan myometrium normal.6

Menurut William H. Parker etiologi mioma uteri sampai sekarang

masih belum jelas, tetapi dari studi lebih lanjut melalui biologi molekuler telah

dipelajari mengenai hormonal, genetic, dan growth factor dari mioma.2

1. Genetik

Mioma uteri adalah suatu monoclonal dan sekitar 40% memiliki

abnormalitas kromosom termasuk tranlokasi antara kromosom 12 dan

14, delesi kromosom 7, dan trisomy kromosom 12. Sedangkan 60%

lainnya masih belum terdeteksi jenis mutasi yang terjadi.

2. Hormone

Estrogen dan progesterone berperan dalam terjadinya mioma. Mioma

jarang muncul sebelum pubertas, paling sering terjadi pada usia

produktif, dan menurun setelah menopause. Faktor yang meningkatkan

peningkatan kadar estrogen seperti pada obesitas dan menarche dini,

meningkatkan insiden. Penurunan kadar estrogen ditemukan pada

perokok, aktivitas tinggi, dan paritas tinggi.

Serum level estrogen dan progesterone sama pada wanita dengan

maupun tanpa mioma.2 terjadinya peningkatan kadar aromatase pada

mioma menyebabkan produksi estradiol yang lebih tinggi

dibandingkan myometrium normal. Progesterone berperan penting

dalam pathogenesis mioma, dimana meningkatkan receptor

progesterone bila dibandingkan myometrium normal. Pembelahan

mitotic tertinggi terjadi saat puncak produksi progesterone.2

Leiomyoma menciptakan sendiri lingkungan hyperestrogenic untuk

keperluan pertumbuhannya. Pertama, dibandingkan dengan

myometrium normal, leiomyoma cells mengandung banyak resptor

estrogen, sehingga banyak estradiol yang dapat di ikat. Kedua, tumor

ini menkonvertasi estradiol menjadi estrone lebih sedikit (Englund,

1998; Otubu, 1982; Yamamoto, 1993). Mekanisme ketiga

didiskripsikan oleh Bulun dkk., (1994) adanya peran cytochrome P450

aromatase pada leiomyoma yang dibandingkan dengan normal

myocyte. Cytochrome isoform spesifik ini mengkatalisis konversi dari

androgen menjadi estrogen pada beberapa jaringan.3 dari penelitian

terakhir dikatakan progesterone berperan dalam proses mitogenesis

primer dalam pertumbuhan fibroid dan estrogen sebagai upregulator

dari reseptor progesterone (Ishikawa 2010).3

3. Growth factor

Growth factor, protein, dan polypeptide, diproduksi oleh otot polos

setempat dan fibroblast, menstimulasi pertumbuhan fibroid dengan cara

meningkatkan matrix ekstraseluler. Pada fibroid, growth factor ini

mengalami overexpressed dan meningkatkan proliferasi sel otot polos,

meningkatkan sintesis DNA, menstimulasi sintesis matrix ektraselular,

mingkatkan mitogenesis, atau meningkatkan angiogenesis.2

Gambar III.1 Sumber William Gynecology 2nd

4. Faktor predisposisi

Dalam Jeffocoates Principles of Gyncology, ada beberapa faktor yang

diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu:

a. Umur

Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun,

ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun.

Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35 – 45

tahun.

b. Paritas

Lebih sering terjadi pada nullipara atau wanita yang relatif infertil,

tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertilitas

menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang

menyebabkan infertilitas, atau apakah kedua keadaan ini saling

mempengaruhi.

c. Faktor ras dan genetik

Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka

kejadian mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor

ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita

mioma.

d. Fungsi ovarium

Diperkirakan ada kolerasi antara hormon estrogen dengan

pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah

menarche, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi

setelah menopause. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama

sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma.

Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin behubungan

dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor

pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor

progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin – like

growth faktor yang distimulasi oleh estrogen.

4. Klasifikasi

Gambar IV.1 Sumber William Gynecology 2nd

Menurut buku William Gynecology, klasifikasi myoma berdasarkan

lokasi dan arah pertumbuhannya.

1. Subserosal leiomyoma berasal dari myocyte yang berdekatan

dengan uterine serosa, dan pertumbuhannya kearah luar. Ketika

membetuk tangkai dan melekat pada myometrium, disebut

pedunculated leiomyoma. Parasitic leiomyoma merupakan varian

dimana tumor melekat pada struktur pelvis sesuai dengan

vaskularisasi yang memperdarahinya, dan dapat melekat ataupun

tidak terhadap myometrium

2. Intramural leiomyoma dimana tumor tumbuh didalam dinding

uterus.

3. Submucous leiomyoma terletak dibagian proksimal dari

endometrium dan tumbuh kedalam dan menonjol ke kavitas

endometrium. Dapat tumbuh bertangkai menjadi polip dan

kemudia dilahirkan melalui saluran serviks disebut myioma

geburt.

FIGO fibroid classification system mengkategorikan submukosa,

intramular, subserosa, dan transmural fibroid.2,7

Gambar IV.2 Sumber International Journal of Gynecology and Obstetrics 113 (2011) 3–13

5. Manifestasi Klinis

Kebanyakan wanita dengan leiomyoma asimptomatik.1 Pada wantia

dengan gejala biasanya mengeluh mengalami perdarahan, nyeri, sensasi

tertekan, atau infertilitas.1,2 Secara umum, gejala bergantung dari ukuran.

Semkin besar ukuran semakin berat gejala yang ditimbulkan (Cramer, 1990).

Meskipun gejalanya berupa kronik, tapi nyeri akut dapat terjadi apabila terjadi

degenerasi leiomyoma atau prolapse tumor dari uterus. Akut distress juga dapat

diikuti komplikasi jarang seperti torsion dari subserosal pedunculated

leiomyoma, acute urinary retention, DVT, atau intra peritoneal hemorrhage

(Gupta, 2009).1

Gambar V.1 Sumber International Journal of Gynecology and Obstetrics 113 (2011) 3–13

1. Perdarahan

Biasa muncul sebagai menoragi. Patofisiologinya berhubungan dengan

dilatasi venula. Tumor dengan ukuran besar menekan sistem vena dari

uterus, yang menyebabkan dilatasi vena di myometrium dan

endometrium. Atas dasar ini, tumor intramural dan subserosal

memungkinkan terjadinya menoragi (Wegienka, 2003).1

2. Nyeri

Pelebaran uterus dapat menyebabkan sensai tertekan, sering berkemih,

inkontinensia, atau konstipasi. Jarang leiomyoma menekan ureter dan

menyebabkan obstruksi dan hidronefrosis. Dismenore sering terjadi,

tapi dari hasil studi Lippan dkk., 2003 dilaporkan wanita dengan

leiomyoma lebih sering mengalami dyspareunia daripada dismenore.1

3. Nyeri Akut Pelvik

Jarang dikeluhkan tapi sering tampak pada saat degenerasi atau

prolapse leiomyoma.1 Ketika terjadi degenerasi, terjadi nekrosis

jaringan yang dapat timbul nyeri akut, demam, dan leukositosis.

Sonografi biasanya dilakukan untuk menentukan penyebab.

Tatalaksana pada kasus degenerasi berupa nonbedah melainkan

menggunakan analgetik dan antipiretik.1

Pada wanita dengan prolapse leiomyoma biasanya mengeluh keram

atau nyeri akut pada daerah dimana tumor teregang dan melalui kanal

endoservikal. Biasanya dapat terlihat melalui inspeksi visual, meskipun

sonografi tetap dilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah serta

menyingkirkan sumber nyeri lain.

6. Leiomyoma Pada Kehamilan

Leiomyoma dilaporkan berkaitan dengan sejumlah penyulit obstetric

termasuk persalinan kurang bulan, solusio plasenta, malpresentasi janin,

obstruksi persalinan, bedah Caesar, dan perdarahan pascapartum (Davis, 1990;

Klatsky, 2008; Qidwai, 2006; Sheiner dkk., 2004).3

Dari hasil kehamilan pada 2065 wanita dengan leiomyoma, Coronado

dkk., 2000; melaporkan bahwa solusio plasenta dan presentasi bokong

meningkat empat kali, perdarahan trimester pertama dan persalinan

disfungsional dua kali, dan bedah Caesar enam kali.3 Salvador dkk., 2002;

melaporkan peningkatan delapan kali lipat resiko abortus trimester kedua pada

wanita dengan myoma.3

Gambar VI.1 Sumber William Obstetric 23rd ed

Prevalensi myoma pada wanita hamil adalah 18% pada wanita kulit

hitam, 8% pada wanita kulit putih, dan 10% pada wanita hispanik, berdasarkan

sonografi trimester pertama.2

Kebanyakan myoma tidak bertambah besar saat kehamilan. Kehamilan

memiliki variable terhadap efek pertumbuhan dari myoma, bergantung dari

perbegaan ekspresi gen tiap individu, circulating growth factor, dan fibroid-

localized receptor. Dari hasil stud prospektif terhadap 36 wanita hamil dengan

ditemukannya 1 myoma saat dilakukan sonografi rutin trimester pertama dan

sonografi dengan interval 2 – 4 minggu ditemukan 69% tidak didapatkan

penambahan volum dari myoma. 31% dari wanita yang mengalami

peningkatan volume myoma, peningkatan terbesar terjadi sebelum usia gestasi

10 minggu.2

7. Tatalaksana

Perkembangan terapi baru untuk myoma termasuk lambat, mungkin

karena wanita dengan myoma kebanyakan asimptomatik, myoma merupakan

tumor jinak, dan mortalitas sangan rendah.2

Observasi merupakan suatu pilihan terapi, kecuali pada wanita dengan

anemia berat yg disebabkan menoragi oleh myoma atau hidronefrosis akibat

obstruksi ureter akibat ukuran myoma yang besar.

Terapi dengan obat – obatan yang digunakan berupa NSAID, GnRH

agonist, GnRH antagonist, dan hormonal.

1. NSAID

Wanita dengan dismenore memiliki kadar prostaglandin yang lebih

tinggi. Karena itu Tatalaksana dismenore dan menoragi yang

disebabkan oleh myoma didasari atas peran prostaglandin sebagai

mediator dari gejala yang timbul. Beberapa NSAID terbukti dalam

menangani masalah dismenore, meski tidak ada jenis yang superior

sebagai obat pilihan utama.1 NSAID tidak menunjukan efektifitas

dalam menangani menoragi pada wanita dengan myoma.1,2

2. GnRH Agonis

Terapi menggunakan GnRH mampu menurunkan volume uterus,

volume myoma, dan perdarahan. Penggunaannya terbatas oleh efek

samping dan penggunaan jangka panjang. pemberian setiap bulan

selama 6 bulan dapat mengurangi volume myoma 30% dan total

volume uterus 35%.2 Menoragi berespon baik terhadap terapi ini, 37

dari 38 wanita mangalami perbaikan dalam 6 bulan. Setelah

penghentian GnRH agonis, mens kembali normal dalam 4-8 minggu

dan ukuran uterus kembali normal.

Efek samping terjadi pada 95% wanita. 78% mengalami hot flushes,

32% vaginal dryness, dan 55% transient frontal headache. Tapi selama

6 bulan terapi hanya 8% yang menghentikan terapi karena efek

samping tsb.1,2 Keadaan hipoestrogen yang sebabkan GnRH agonis

menyebakan hilanganya masa tulang yang signifikan setelah 6 bulan

terapi.2

3. GnRH Antagonist

Juga menyebakan hipoestrogen seperti GnRH agonis, tapi GnRH

antagonis memiliki onset yang lebih cepat.1 Injeksi harian memiliki

hasil 29% penurunan volume myoma dalam 3minggu.2 Bila sudah

terdapat jenis Long-acting, GnRH antagonist bias menjadi pilihan

terapi utama dibandingkan tindakan pembedahan.2

4. Hormonal

Kombinasi kontrasepsi oral dan progestin sudah digunakan untuk

merangsang atrofi endometrium dan mengurangi produksi

prostaglandin. Dari hasil studi, terapi hormonal mampu mengatasi

keluhan menoragi. Atas dasar efek progestin yang tidak dapat

diprediksi ACOG (2008) menyarankan monitoring ketat terhadap

ukuran myoma dan uterus.1

Gambar VII.1 Sumber William Obstetric 23rd ed

Daftar Pustaka

1. William Gynaecology 2nd ed

2. Berek & Novak’s Gynaecology 15th ed

3. William Obstetric 23rd ed

4. Essential Obstetrics & Gynaecology 5th ed

5. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology 11th ed

6. Ilmu Kebidana 2010

7. International Journal of Gynecology and Obstetrics 113 (2011) 3–13