BAB 1PENDAHULUAN1.1. Latar BelakangDemam Berdarah Dengue (DBD) sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan baik bagi tenaga kesehatan khususnya, maupun masyarakat luas pada umunya. Hal ini dikarenakan penyakit ini dapat menimbulkan wabah yang apabila penanganannya tidak tepat dan dapat mengakibatkan kematian. Penyakit ini disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan oleh nyamuk dari family Flaviviridae yaitu Aedes aegypty, Aedes albopictus, dan beberapa spesies Aedes lainnya.1,2 Gejala klinis dari demam berdarah dengue bersifat dinamis dan terdiri dari tiga fase, yaitu fase febris, fase kritis dan penyembuhan.1 Dan adapula teori yang mengatakan bahwa infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang bervariasi mulai dari tanpa gejala (asimtomatik), demam ringan yang tidak spesifik (mild undifferentiated febrile illness), demam dengue, demam berdarah dengue (DBD), dan dengue shock syndrome.3Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan sindrom benigna yang disebabkan oleh arthropod borne viruses dengan ciri demam bifasik, mialgia atau atralgia, rash, leukopeni dan limfadenopati.4Diperkirakan lebih dari 50 juta kasus infeksi virus Dengue terjadi tiap tahunnya dengan jumlah rawat inap sebesar 500.000 dan angka kematian lebih dari 20.000 jiwa di dunia.6Masyarakat di Asia Tenggara memiliki resiko yang sangat besar terhadap penularan virus dengue. Dari 2,5 miliar orang yang beresiko tertular, sekitar 1,8 miliar tinggal di negara-negara Asia Tenggara dan region pasifik Barat.1 Negara yang memiliki kerentanan terhadap serangan endemis dengue antara lain Indonesia, Malaysia, Thailand dan Timor Leste. Hal ini disebabkan karena cuaca yang tropis dan masih merupakan area equatorial dimana Aedes aegypti menyebar di seluruh daerah tersebut.1Di Indonesia DBD pertama kali ditemukan di Surabaya pada tahun 1968.5 Sejak awal ditemukan, jumlah kasus menunjukkan kecenderungan yang terus meningkat baik dalam jumlah maupun luas wilayah yang terjangkit dan secara sporadik selalu terjadi KLB tiap tahun. Daerah rawan DBD merata hampir di seluruh pulau di Indonesia. DKI Jakarta, Kalimantan Timur, Bali, Sulawesi Utara, Kepulauan Riau, Yogyakarta, Jawa Barat dan Papua Barat merupakan provinsi-provinsi yang pernah tercatat sebagai pemilik lima besar angka insiden DBD dalam jangka 4 tahun (2005-2009). Namun, data Depkes RI 2009 menyebutkan bahwa daerah resiko DBD dari tahun 2005-2009 juga pernah mencatat Jawa Tengah, Lampung, Sulawesi Tengah dan Gorontalo sebagai daerah dengan resiko tinggi.4 Tahun 2006 di Indonesia didapatkan laporan kasus Dengue sebesar 106.425 orang dengan tingkat kematian 1,06%.7Aedes aegypti sebagai vektor utama DBD bisa berkembang biak di air bersih, tempat penampungan air, sampah yang menampung air hujan dan bentuk bangunan yang mampu menampung air hujan seperti pagar bambu merupakan tempat yang digunakan Aedes aegypri untuk berkembang biak. Normalnya, nyamuk Aedes aegypri tidak terbang terlalu jauh. Jangkauannya 100 meter dari tempat tinggalnya. Maka, sarang nyamuk Aedes aegypri tidak akan jauh dari masyarakat dan nyamuk Aedes aegypri aktif saat pagi dan siang hari.1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 DEFINISIDemam dengue/DF dan Demam berdarah dengue/DBD (Dengue haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot, dan atau nyeri sendi yang disertai oleh leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopeni, dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom Renjatan Dengue (Dengue Shock Syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai dengan renjatan/syok.4Virus dengeu ditularkan oleh nyamuk famili Stegomyia. Aedes aegypti adalah nyamuk penggigit pada siang hari merupakan vektor utama. Virus dengeu juga telah ditemukan pada Aedes albopictus. Dan wabah di daerah Pasifik dianggap berasal dari beberapa spesies Aedes lain. Spesies ini berkembang biak di air yang menggenang.2 Virus dengue ditransmisikan ke manusia melalui gigitan nyamuk Aedes betina yang terinfeksi. Nyamuk betina tersebut mendapatkan infeksi virus dengue pada saat menggigit manusia yang terinfeksi. Setelah melewati masa inkubasi yang biasanya sekitar 8-10 hari di kelenjar liur nyamuk tersebut dapat menularkan infeksi virus dengue kepada manusia lain hingga seumur hidupnya. Nyamuk betina tersebut juga dapat menularkan infeksi virus melalui telur yang dikeluarkannya, tetapi mekanisme transmisi tersebut hingga saat ini belum diketahui secara rinci.3

2.2 EPIDEMIOLOGIDalam 50 tahun terakhir, kasus DBD meningkat 30 kali lipat dengan peningkatan ekspansi geografis ke negara-negara berkembang dan dalam dekade ini menyebar dari kota ke lokasi pedesaan. Penderitanya banyak ditemukan di sebagian besar wilayah tropis dan subtropis, terutama Asia Tenggara, Amerika Tengah, Amerika dan Karibia.3,8 Virus dengue dilaporkan telah menjangkiti lebih dari 100 negara, terutama di daerah perkotaan yang berpenduduk padat dan pemukiman di Brazil dan bagian lain Amerika Selatan, Karibia, Asia Tenggara, dan India. Jumlah orang yang terinfeksi diperkirakan sekitar 50 sampai 100 juta orang, setengahnya dirawat di rumah sakit dan mengakibatkan 22.000 kematian setiap tahun; diperkirakan 2,5 miliar orang atau hampir 40 persen populasi dunia, tinggal di daerah endemis DBD yang memungkinkan terinfeksi virus dengue melalui gigitan nyamuk setempat.9Jumlah kasus DBD tidak pernah menurun di beberapa daerah tropik dan subtropik bahkan cenderung terus meningkat dan banyak menimbulkan kematian, pada anak 90% di antaranya menyerang anak di bawah 15 tahun. Di Indonesia, setiap tahunnya selalu terjadi KLB di beberapa provinsi, yang terbesar terjadi tahun 1998 dan 2004 dengan jumlah penderita 79.480 orang dengan kematian sebanyak 800 orang lebih. Pada tahun-tahun berikutnya jumlah kasus terus naik tapi jumlah kematian turun secara bermakna dibandingkan tahun 2004. Misalnya jumlah kasus tahun 2008 sebanyak 137.469 orang dengan kematian 1.187 orang atau case fatality rate (CFR) 0,86% serta kasus tahun 2009 sebanyak 154.855 orang dengan kematian 1.384 orang atau CFR 0,89%.10

2.3 ETIOLOGIDemam dengue disebabkan oleh infeksi virus dengue yang termasuk genus virus Flaviridae. Virus dengue disebarkan melalui vektor utamanya yaitu nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopticus. Genom virus Dengue menyandi 10 produk gen: C (capsid), M (matrix), E (envelope), dan protein-protein nonstruktural termasuk NS-1, NS-2A, NS-2B, NS-3, NS-4A, NS-4B, dan NS-5. Protein E berinteraksi dengan reseptor seluler sehingga memprakarsai proses masuknya virus, rangkaian asam aminonya menentukan aktivitas penetralisiran antibodi yang menggolongkan virus dengue (DEN) menjadi 4 serotipe: DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4.3 Protein-protein nonstruktural berfungsi dalam replikasi RNA dan pemrosesan protein virus. NS-1 satu-satunya dengan bentuk terlarut yang dapat dideteksi dalam sirkulasi.4 Beberapa protein nonstruktural juga memainkan peran dalam memodifikasi sistem imun, seperti NS-2A, NS-2B dan NS-4B yang berpengaruh pada jalur sinyal interferon-1 dengan menginduksi produksi sitokin, NS-5 menginduksi produksi interleuikin-8, dan NS-3 berfungsi ganda dalam aktivitas helicase (melepas rantai DNA) dan protease, di mana aktivitas proteasenya memerlukan NS-2B sebagai kofaktor. Dalam replikasi virus, NS-5 berfungsi sebagai S-adenosine methyltransferase dan RNA-dependent RNA polymerase.11

Gambar 1. Struktur virus Dengue melalui Mikroskop Krioelektron.12

Virus-virus dengue ditularkan oleh nyamuk-nyamuk dari famili Stegomya, yaitu Aedes aegypti, Aedes albopticus, Aedes scuttelaris, Aedes polynesiensis dan Aedes niveus. Di Indonesia Aedes aegypti dan Aedes albopticus merupakan vektor utama. Keempat virus telah ditemukan dari Aedes aegypti yang terinfeksi. Spesies ini dapat berperan sebagai tempat penyimpanan dan replikasi virus. 13

Gambar 2. Aedes aegypti.12

2.4 PATOGENESISPatogenesis DBD hingga saat ini masih diperdebatkan. Berdasarkan berbagai data epidemiologi dianut 2 hipotesis yang sering dijadikan rujukan untuk menerangkannya. Kedua teori tersebut adalah secondary het erologous infection dan Antibody Dependent Enchancement (ADE).1,4Berdasarkan hipotesis secondary heterologous infection, akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respons antibodi anamnestik akan terjadi dalam waktu beberapa hari yang mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG antidengue. Karena bertempat di limfosit, proliferasi limfosit juga menyebabkan tingginya angka replikasi virus dengue. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen-antibodi (virus antibody complex) yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular.14,15Sedangkan hipotesis kedua, antibody dependent enchancement (ADE), menyatakan bahwa mereka yang terkena infeksi kedua oleh virus heterolog mempunyai resiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD berat. Antibodi heterolog yang telah ada akan mengenali virus lain kemudian membentuk kompleks antigen-antibodi yang berikatan dengan Fc reseptor dari membran leukosit terutama makrofag. Aktivasi ini menyebabkan makrofag memfagositosis kompleks virus-antibodi non-netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue mengaktivasi sel T helper (CD4) dan sel sitotoksik (CD8) yang menghasilkan limfokin dan interferon gamma. Selanjutnya interferon gamma akan mengaktivasi makrofag sehingga mensekresikan mediator-mediator inflamasi seperti, TNF-, IL-1, PAF (platelet activating factor), IL-6 dan histamin yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma.1,14,15Gambar 3. Patomekanisme infeksi viurus dengue.4

Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme supresi sumsum tulang, dan destruksi serta pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran sumsum tulang pada awal infeksi (