REFERAT BEDAH ORTOPEDIFRAKTUR

Penyusun :Puteri Rahmia (030.09.187)

Pembimbingdr.R.Suhana ,Sp.OT (K) Spine

KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN BEDAH ORTOPEDIRS ANGKATAN UDARA DR.ESNAWAN ASTARIKSAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB IPENDAHULUANFraktur adalah terputusnya kontinuitas struktural tulang. Fraktur dapat bersifat total ataupun parsial yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan, sering diikuti oleh kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai pembuluh darah, otot dan persarafan. Fraktur dapat berupa retakan, patah, atau serpihan dari korteks; sering patahan terjadi sempurna dan bagian tulang bergeser. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Definisi FrakturFraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial.2.2 Proses Terjadinya FrakturUntuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan/fraktur, kita harus mengetahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memuntir (shearing).Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar, dan tarikan.Trauma bisa bersifat : Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan. Trauma tidak langsung apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.Tekanan pada tulang dapat berupa : Tekanan berputar yang menyebabkan fraktur bersifat spiral atau oblik Tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal Tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat menyebabkan fraktur impaksi, dislokasi atau fraktur dislokasi Kompresi vertikal dapat menyebabkan fraktur komunitif atau memecah misalnya pada badan vertebra, talus atau fraktur buckle pada anak-anak Trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentu akan menyebabkan fraktur oblik atau fraktur Z Fraktur oleh karena remuk Trauma karena tarikan pada ligamen atau tendo akan menarik sebagian tulangTrauma yang terjadi pada tulang dapat menyebabkan seseorang mempunyai keterbatasan gerak dan ketidakseimbangan berat badan. Fraktur yang terjadi dapat berupa fraktur tertutup ataupun fraktur terbuka. Fraktur tertutup tidak disertai kerusakan jaringan lunak disekitarnya sedangkan fraktur terbuka biasanya disertai kerusakan jarigan lunak seperti otot, tendon, ligamen, dan pembuluh darah.Tekanan yang kuat atau berlebihan dapat mengakibatkan fraktur terbuka karena dapat menyebabkan fragmen tulang keluar menembus kulit sehingga akan menjadikan luka terbuka dan akan menyebabkan peradangan dan memungkinkan untuk terjadinya infeksi. Keluarnya darah dari luka terbuka dapat mempercepat pertumbuhan bakteri.

2.3 Etiologi FrakturFraktur terjadi bila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana trauma tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang. Dua faktor mempengaruhi terjadinya fraktur: Ekstrinsik meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai tulang, arah dan kekuatan trauma. Intrinsik meliputi kapasitas tulang mengasorbsi energi trauma, kelenturan, kekuatan, dan densitas tulang.

Tulang mempunyai kekuatan dan ketahanan untuk menghadapi stress dengan kekuatan tertentu. Fraktur dapat berasal dari: (1) cedera; (2) stress berulang; (3) fraktur patologis.1A. Fraktur yang disebabkan oleh cedera1Sebagian besar fraktur disebabkan oeh tenaga berlebihan yang tiba-tiba, dapat secara langsung ataupun tidak langsung.

Dengan tenaga langsung tulang patah pada titik kejadian; jaringan lunak juga rusak. Pukulan langsung biasanya mematahkan tulang secara transversal atau membengkokkan tulang melebihi titik tupunya sehingga terjadi patahan dengan fragmen butterfly. Kerusakan pada kulit diluarnya sering terjadi; jika crush injury terjadi, pola faktur dapat kominutif dengan kerusakan jaringan lunak ekstensif. Dengan tenaga tidak langsung, tulang patah jauh dari dimana tenaga diberikan; kerusakan jaringan lunak pada tempat fraktur jarang terjadi. Walaupun sebagian besar fraktur disebabkan oleh kombinasi tenaga (perputaran, pembengkokkan, kompresi, atau tekanan), pola x-ray menunjukkan mekanisme yang dominan: Terpelintir mengakibatkan fraktur spiral; Kompresi mengakibatkan fraktur oblique pendek; Pembengkokan mengakibatkan fraktur dengan fragmen triangular butterfly; Tekanan cenderung mematahkan tulang kearah transversal; pada beberapa situasi tulang dapat avulse menjadi fragmen kecil pada titik insersi ligament atau tendon. Deskripsi diatas merupakan deskripsi untuk tulang panjang. Tulang kecil jika terkena gaya yang cukup, akan terbelah atau hancur menjadi bentuk yang abnormal. B. Fatigue atau stress fracture1Fraktur ini terjadi pada tulang normal yang menjadi subjek tumpuan berat berulang, seperti pada atlet, penari, atau anggota militer yang menjalani program berat. Beban ini menciptakan perubahan bentuk yang memicu proses normal remodelingkombinasi dari esorpsi tulang dan pembentukan tulang baru menurut hukum Wolff. Ketika pajanan terjadap stress dan perubahan bentuk terjadi berulang dan dalam jangka panjang, resorpsi terjadi lebih cepat dari pergantian tulang, mengakibatkan daerah tersebut rentan terjadi fraktur. Masalah yang sama terjadi pada individu dengan pengobatan yang mengganggu keseimbangan normal resorpsi dan pergantian tulang; stress fracture meningkat pada penyakit inflamasi kronik dan pasien dengan pengobatan steroid atau methotrexate. C. Fraktur patologis1Fraktur dapat terjadi pada tekanan normal jika tulang telah lemah karena perubahan strukturnya (seperti pada osteoporosis, osteogenesis imperfekta, atau Pagets disease) atau melalui lesi litik (contoh: kista tulang, atau metastasis). Fraktur dapat disebabkan oleh trauma minor berulang dibawah ambang batas cedera yang menyebabkan fraktur, mengakibatkan fraktur stress (fatigue fracture).3 Fraktur juga dapat disebabkan oleh trauma langsung bertenaga tinggi seperti pada kecelakaan sepeda motor. Fraktur dapat disebabkan oleh trauma tidak langsung dimana gaya ditransmisikan melalui tulang dengan terpuntir atau tertekuk.2Cedera bertenaga rendah mengakibatkan cedera jaringan lunak yang terbatas dan pola fraktur sederhana. Tenaga yang besar mengakibatkan absorpsi energi yang lebih besar sehingga menyebabkan trauma jaringan lunak yang lebih berat dan kominutif yang berat. Kombinasi kedua mekanisme ini dapat terjadi.4Prognosisnya ditentukan oleh derajat keparahan cedera jaringan lunak, jenis fraktur, yang keduanya bergantung pada jumlah tenaga yang ditangkap ekstrimitas saat cedera.12.5 Klasifikasi Fraktur31. Fraktur berdasarkan derajat atau luas garis fraktur :

1. Fraktur komplit Tulang terbagi menjadi dua atau lebih fragmen. Pola fraktur pada rontgen dapat membantu memprediksi tindakan setelah reduksi. Jika fraktur transversal patahan biasanya akan tetap pada tempatnya setelah reduksi. Jika fraktur oblique atau spiral, tulang cenderung memendek dan kembali berubah posisi walaupun tulang dibidai. Jika terjadi fraktur impaksi, fragmen terhimpit bersama dan garis fraktur tidak jelas. Fraktur kominutif dimana terdapat lebih dari 2 fragmen tulang karena jeleknya hubungan antara permukaan tulang, cenderung tidak stabil.

1. Faktur inkomplit Disini tulang tidak secara total terbagi dan periosteum tetap intak. Pada fraktur greenstick tulang membengkok; hal ini terjadi pada anak-anak yang tulangnya lebih lentur dibandingkan dewasa. Anak-anak juga dapat bertahan terhadap cedera dimana tulang berubah bentuk tanpa terlihat retakan jelas pada foto rontgen.Fraktur parsial/inkomplit terbagi lagi menjadi:a. Fissure/Crack/Hairline tulang terputus seluruhnya tetapi masih tetap di tempat, biasa terjadi pada tulang pipihb. Greenstick Fracture biasa terjadi pada anak-anak dan pada os radius, ulna, clavicula, dan costaec. Buckle Fracture fraktur di mana korteksnya melipat ke dalam2. Fraktur berdasarkan klasifikasi etiologis Fraktur traumatik : terjadi karena trauma yang tiba-tiba Fraktur patologis : terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis di dalam tulang Fraktur stres : terjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu

3. Fraktur berdasarkan klasifikasi klinis Fraktur tertutup (simple fracture) : suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar Fraktur terbuka (compound fracture) : fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam) atau from without (dari luar).Fraktur terbuka dibagi berdasarkan klasifikasi Gustilo-Anderson, yang pertama kali diajukan pada tahun 1976 dan modifikasi pada tahun 1984.5

Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture) : fraktur yang disertai dengan komplikasi misalnya malunion, delayed union, nonunion, atau infeksi tulang

4. Fraktur berdasarkan lokasi fraktur Tulang panjang : 1/3 proksimal , 1/3 tengah, 1/3 distal Tulang melintang : medial , lateral diafisis metafisis intra-artikuler Fraktur dengan dislokasi

5. Fraktur berdasarkan klasifikasi radiologisKlasifikasi ini berdasarkan atas : Lokalisasi Diafisial Metafisial Intra-artikuler Fraktur dengan dislokasi Konfigurasi Fraktur transversal Fraktur oblik Fraktur spiral Fraktur Z Fraktur segmental Fraktur komunitif, fraktur lebih dari dua fragmen Fraktur baji biasanya pada vertebra karena trauma kompresi Fraktur avulsi, fragmen kecil tertarik oleh otot atau tendo misalnya fraktur epikondilus humeri, fraktur trochanter major, fraktur patella Fraktur depresi, karena trauma langsung misalnya pada tulang tengkorak Fraktur impaksi Fraktur pecah (burst) dimana terjadi fragmen kecil yang berpisah misalnya pada fraktur vertebra, patella, talus, kalkaneus Fraktur epifisis

Menurut eksistensi Fraktur total Fraktur tidak total (fraktur crack) Fraktur buckle atau torus Fraktur garis rambut Fraktur green stick Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya Tidak bergeser (undisplaced) Bergeser (displaced) dapat terjadi dalam 6 cara : Bersampingan Angulasi Rotasi Distraksi Over-riding Impaksi 6. Fraktur berdasarkan klasifikasi NicolKlasifikasi The American Society of Internal Fixation, yang dikembangkan oleh Muller et al telah diterima di seluruh dunia; klasifikasi ini kemudian dimodifikasi oleh Johner dan Wruhs dengan menambahkan mekanisme cedera, patahan, dan derajat keparahan cedera jaringan lunak. Klasifikasi ini digunakan untuk reduksi terbuka dengan fiksasi plate and screw.2

2.6 Gambaran Klinis Fraktur3 Anamnesis Biasanya pasien datang dengan suatu trauma, baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak. Pasien biasanya datang karena adanya nyeri yang terlokalisir dimana nyeri tersebut bertambah bila digerakkan, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi atau dengan gejala-gejala lain.

Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan awal pasien, perlu diperhatikan adanya :1. Syok, anemia atau pendarahan2. Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul, dan abdomen3. Faktor predisposisi misalnya pada fraktur patologis

Pemeriksaan lokalis1. Inspeksi (Look) Ekspresi wajah karena nyeri Bandingkan dengan bagian yang sehat Perhatikan posisi anggota gerak Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi, dan kependekan Perhatikan adanya pembengkakan Perhatikan adanya gerakan yang abnormal Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur tertutup atau terbuka Ekstravasasi darah subkutan (ekimosis) dalam beberapa jam sampai beberapa hari Perhatikan keadaan vaskular2. Palpasi (Feel)Palpasi dilakukan secara hati-hati dikarenakan pasien biasanya mengeluh sangat nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan : Temperatur setempat yang meningkat Nyeri tekan nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang Krepitasi dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati Pemeriksaan vaskular pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena. Dinilai juga refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma, dan temperatur kulit. Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai3. Pergerakan (Move)Dilakukan dengan cara mengajak pasien untuk menggerakan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada pasien dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.4. Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia, aksonotmesis, atau neurotmesis.

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan radiologisPemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi, serta ekstensi fraktur. Untuk menghindari nyeri serta kerusakan jaringan lunak sebelumnya, maka sebaiknya mempergunakan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis.Tujuan pemeriksaan radiologis : Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi Untuk konfirmasi adanya fraktur Untuk melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya Untuk menentukan teknik pengobatan Untuk menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang Untuk melihat adanya benda asing, misalnya peluruPemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan yakni foto polos, CT-Scan, MRI, tomografi, dan radioisotop scanning. Umumnya dengan foto polos kita dapat mendiagnosis fraktur.2.7 Tatalaksana Fraktur1,3,5 Penatalaksanaan awalSebelum dilakukan pengobatan definitif pada satu fraktur, maka diperlukan :1. Pertolongan pertamaPada pasien dengan fraktur yang penting dilakukan adalah membersihkan jalan nafas, menutup luka dengan verban yang bersih, dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena agar pasien merasa nyaman dan mengurangi nyeri sebelum diangkut dengan ambulans. Bila terdapat pendarahan dapat dilakukan pertolongan dengan penekanan setempat.2. Penilaian klinisSebelum menilai fraktur itu sendiri, perlu dilakukan penilaian klinis, apakah luka itu luka tembus tulang, adakah trauma pembuluh darah/ saraf ataukah ada trauma alat-alat dalam yang lain.3. Resusitasi Kebanyakan pasien dengan fraktur multipel tiba di rumah sakit dengan syok, sehingga diperlukan resusitasi sebelum diberikan terapi pada frakturnya sendiri berupa pemberian transfusi darah dan cairan lainnya serta obat-obat anti nyeri.

Prinsip Umum Tatalaksana Fraktur1. First, do no harmYakni dengan mencegah terjadinya komplikasi iatrogenik. Hal ini bisa dilakukan dengan pertolongan pertama yang hati-hati, transportasi pasien ke rumah sakit yang baik, dan mencegah terjadinya infeksi dan kerusakan jaringan yang lebih parah.2. Tatalaksana dasar berdasarkan diagnosis dan prognosis yang akuratKeputusan pertama adalah menentukan apakah fraktur tersebut membutuhkan reduksi dan bila iya maka tentukan tipe reduksi terbaik apakah terbuka atau tertutup. Kemudian keputusan kedua yakni mengenai tipe imobilisasi, apakah eksternal atau internal.3. Pemilihan tatalaksana dengan tujuan yang spesifikTujuan spesifik dalam tatalaksana fraktur yaitu : Untuk mengurangi rasa nyeriDikarenakan tulang bersifat relatif tidak sensitif, rasa nyeri pada fraktur berhubungan dengan kerusakan jaringan lunak termasuk periosteum dan endosteum. Rasa nyeri ini dapat diperberat dengan pergerakan fragmen fraktur yang berhubungan dengan spasme otot dan pembengkakan yang progresif. Rasa nyeri pada fraktur dapat berkurang dengan imobilisasi dan menghindari pembalutan yang terlalu ketat. Beberapa hari pertama setelah terjadinya fraktur dapat diberikan analgesik untuk mengurangi nyeri. Untuk memelihara posisi yang baik dari fragmen frakturReduksi fraktur untuk mendapatkan posisi yang baik, yakni diindikasikan hanya untuk memperbaiki fungsi dan mencegah terjadinya artritis degeneratif. Pemeliharan posisi fragmen fraktur biasanya membutuhkan beberapa derajat imobilisasi, dengan beberapa metode, termasuk continuous traction, plaster-of-Paris cast, fiksasi skeletal eksterna, dan fiksasi skeletal interna, berdasarkan derajat dari kestabilan atau ketidakstabilan reduksi. Untuk mengusahakan terjadinya penyatuan tulang (union)Pada kebanyakan fraktur, proses penyatuan tulang merupakan proses penyembuhan yang terjadi secara alami. Namun pada beberapa kasus, misalnya dengan robekan periosteum berat dan jaringan lunak atau dengan nekrosis avaskular pada satu atau dua fragmen, proses penyatuan tulang harus dengan autogenous bone grafts, pada tahap penyembuhan awal atau lanjut. Untuk mengembalikan fungsi secara optimalSaat periode imobilisasi dalam penyembuhan fraktur, diuse atrophy pada otot regional harus dicegah dengan latihan aktif statik (isometrik) pada otot tersebut dengan mengkontrol imobilisasi sendi dan latihan aktif dinamik (isotonik) pada seluruh otot lainnya di tubuh. Setelah periode imobilisasi, latihan aktif sebaiknya tetap dilanjutkan.4. Bersifat realistik dan praktis dalam memilih jenis pengobatanDalam memilih pengobatan harus dipertimbangkan pengobatan yang realistik dan praktis.5. Seleksi pengobatan sesuai dengan pasien secara individualSetiap fraktur memerlukan penilaian pengobatan yang sesuai, yaitu dengan mempertimbangkan faktor umur, jenis fraktur, komplikasi yang terjadi, dan perlu pula dipertimbangkan keadaan ekonomi pasien secara individual.Sebelum mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan definitif, prinsip pengobatan ada empat (4R), yaitu : Recognition; diagnosis dan penilaian frakturPrinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksaan klinik, dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan lokalisasi fraktur, bentuk fraktur, menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan, dan komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan. Reduction; reduksi fraktur apabila perluRestorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima. Pada fraktur intra-artikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas, serta perubahan osteoartritis di kemudian hari.Posisi yang baik adalah alignment yang sempurna dan aposisi yang sempurna. Fraktur seperti fraktur klavikula, iga, dan fraktur impaksi dari humerus tidak memerlukan reduksi. Angulasi 12 kg, trauma saraf peroneus (kruris) , sindroma kompartemen, infeksi tempat masuknya pin.

Indikasi OREF : Fraktur terbuka derajat IIIFraktur dengan kerusakan jaringan lunak yang luasFraktur dengan gangguan neurovaskulerFraktur KominutifFraktur PelvisFraktur infeksi yang kontraindikasi dengan ORIFNon UnionTrauma multipela. Internal / ORIF (Open Reduction Internal Fixation)ORIF ini dapat menggunakan K-wire, plating, screw, k-nail. Keuntungan cara ini adalah reposisi anatomis dan mobilisasi dini tanpa fiksasi luar.- Indikasi ORIF : Fraktur yang tak bisa sembuh atau bahaya avascular nekrosis tinggi, misalnya fraktur talus dan fraktur collum femur. Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup. Misalnya fraktur avulsi dan fraktur dislokasi. Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan. Misalnya fraktur Monteggia, fraktur Galeazzi, fraktur antebrachii, dan fraktur pergelangan kaki. Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi, misalnya : fraktur femur.2.8Penyembuhan FrakturProses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase, yaitu :1,31. Fase hematomaApabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak.Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma.2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endostealPada fase ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferensiasi sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi ke dalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi pertambahan jumlah dari sel-sel osteogenik yang memberi pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Pembentukan jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radiolusen.3. Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis) Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat osteoblast diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlengketan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut sebagai woven bone. Pada pemeriksaan radiologi kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur.4. Fase konsolidasi (fase union secara radiologik) Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap.5. Fase remodellingBilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk bagian yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodelling ini, perlahan-lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediat berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem Haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sumsum.

Penilaian Penyembuhan FrakturPenilaian penyembuhan fraktur (union) didasarkan atas union secara klinis dan union secara radiologis. Penilaian secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan daerah fraktur dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran dan kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada penderita. Keadaan ini dapat dirasakan oleh pemeriksa atau oleh penderita sendiri. Apabila tidak ditemukan adanya gerakan, maka secara klinis telah terjadi union dari fraktur.

Union secara radiologis dinilai dengan pemeriksaan rontgen pada daerah fraktur dan dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat lanjut dapat dilihat adanya medulla atau ruangan dalam daerah fraktur.

Salah satu tanda proses penyembuhan fraktur adalah dengan terbentuknya kalus yang menyeberangi celah fraktur (bridging callus) untuk menyatukan kembali fragmen-fragmen tulang yang fraktur). Pembentukan bridging callus dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti jarak antara fragmen, stabilitas fraktur, vaskularisasi, keadaan umum penderita, umur, lokasi fraktur, infeksi dan lain-lain. Vaskularisasi daerah fraktur dapat berasal dari periosteum, endosteum dan medulla.

Penelitian tentang perubahan densitas kalus pernah dilakukan oleh Siregar (1998, Bandung) dengan membandingkan pertumbuhan kalus pada penderita paska operasi internal fiksasi dengan menggunakan plate dan screw dengan K-nail pada pasien fraktur femur dan peneliti ini melakukan kriteria penilaian gambaran radiologi serta membaginya menjadi: Grade 0 : Kalus belum / tidak terbentuk / non union Grade 1+: Bintik-bintik radioopak pada daerah fraktur Grade 2+ : Bintik-bintik atau garis radioopak dengan lusensi sama dengan lusensi medulla. Grade 3+: Bintik-bintik atau garis radioopak dengan lusensi antara medulla dengan korteks. Grade 4+: Densitas kalus sama dengan atau lebih radioopak dari pada korteks. Pada penelitian berikut ini diamati proses pertumbuhan kalus pada penderita fraktur tulang panjang Humerus, Radius, Ulna, Femur, Tibia, dan Fibula. Sampai saat ini belum ditemukan data awal tentang pertumbuhan kalus pada masing masing tulang panjang tersebut.6

2.9Komplikasi FrakturKomplikasi fraktur dapat diakibatkan oleh trauma itu sendiri atau akibat penanganan fraktur yang disebut komplikasi iatrogenik.a. Komplikasi umum1,2Syok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diffus dan gangguan fungsi pernafasan.Ketiga macam komplikasi tersebut diatas dapat terjadi dalam 24 jam pertama pasca trauma dan setelah beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguan metabolisme, berupa peningkatan katabolisme. Komplikasi umum lain dapat berupa emboli lemak, trombosis vena dalam (DVT), tetanus atau gas gangren.b. Komplikasi Lokal1 Komplikasi diniKomplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca trauma, sedangkan apabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca trauma disebut komplikasi lanjut.Pada Tulang 1.Infeksi, terutama pada fraktur terbuka. 2.Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed union atau bahkan non union Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supuratif yang sering terjadi pada fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendi sehingga terjadi kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi.Pada Jaringan lunak 1.Lepuh , Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superfisial karena edema. Terapinya adalah dengan menutup kasa steril kering dan melakukan pemasangan elastik.2.Dekubitus. terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips. Oleh karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah yang menonjol. Pada Otot Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot tersebut terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang. Kehancuran otot akibat trauma dan terjepit dalam waktu cukup lama akan menimbulkan sindroma crush atau thrombus.Pada pembuluh darah Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus. Sedangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami retraksi dan perdarahan berhenti spontan.Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrosis. Trauma atau manipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbulkan tarikan mendadak pada pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan spasme. Lapisan intima pembuluh darah tersebut terlepas dan terjadi trombus. Pada kompresi arteri yang lama seperti pemasangan torniquet dapat terjadi sindrome crush. Pembuluh vena yang putus perlu dilakukan repair untuk mencegah kongesti bagian distal lesi.Sindroma kompartemen terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada tungkai atas maupun tungkai bawah sehingga terjadi penekanan neurovaskuler sekitarnya. Fenomena ini disebut Iskhemi Volkmann. Ini dapat terjadi pada pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat menggangu aliran darah dan terjadi edema dalam otot.Apabila iskemi dalam 6 jam pertama tidak mendapat tindakan dapat menimbulkan kematian/nekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan jaringan fibrus yang secara periahan-lahan menjadi pendek dan disebut dengan kontraktur volkmann. Gejala klinisnya adalah 5 P yaitu Pain (nyeri), Parestesia, Pallor (pucat), Pulseness (denyut nadi hilang) dan ParalisisPada saraf Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus), aksonometsis (kerusakan akson). Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan identifikasi nervus.1 Komplikasi lanjut1,2Pada tulang dapat berupa malunion, delayed union atau non union. Pada pemeriksaan terlihat deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau perpanjangan. Delayed union Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujung-ujung fraktur.Terapi konservatif selama 6 bulan bila gagal dilakukan Osteotomi. Bila lebih 20 minggu dilakukan cancellus grafting (12-16 minggu)Non union Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan.Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibrus yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting.Tipe II (atrophic non union) disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat jaringan sinovial sebagai kapsul sendi beserta rongga sinovial yang berisi cairan, proses union tidak akan dicapai walaupun dilakukan imobilisasi lama.Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu imobilisasi yang tidak memadai, implant atau gips yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis)Mal unionPenyambungan fraktur tidak normal sehingga menimbukan deformitas. Tindakan refraktur atau osteotomi koreksi.Osteomielitis Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkan delayed union sampai non union (infected non union). Imobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan atropi otot.Kekakuan sendi Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi lama, sehingga terjadi perlengketan peri artikuler, perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon. Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi. Pembebasan periengketan secara pembedahan hanya dilakukan pada penderita dengan kekakuan sendi menetap.