REFERAT

APENDISITIS AKUT

DISUSUN OLEH :

NURUL AZIZAH

030.08.186

PEMBIMBING :

DR. DEDDY SUBANDRIO, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJOJAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 10 JUNI – 17 AGUSTUS 2013

1

LEMBAR PENGESAHAN

NamaMahasiswa :Nurul Azizah

NIM : 030.08.186

Bagian :KepaniteraanKlinikIlmuPenyakitBedah

FK UniversitasTrisakti

JudulReferat :Apendisitis Akut

Pembimbing :dr. Deddy Subandrio, Sp.B

Jakarta, Juli 2013

Pembimbing

dr. Deddy Subandrio, Sp.B

2

KATA PENGANTAR

PujidansyukursayapanjatkankehadiratAllah SWT karenaatasrahmat dan

hidayah-

NyalahsayadapatmenyelesaikantugasreferatdalamKepaniteraanKlinikIlmuBedah di

RumahSakitAngkatanLaut dr. Mintohardjomengenai ”APENDISITIS AKUT”.

Dalam penyusunan tugas atau materi ini, tidak sedikit hambatan yang

dihadapi. Namun saya menyadari bahwa kelancaran dalam penyusunan materi ini

tidak lain berkat bantuan, dorongan, dan bimbingan semua pihak, sehingga kendala-

kendala yang saya hadapi dapat teratasi. Oleh karena itu, pada kesempatan ini kami

mengucapkan terimakasih sebesar-besarnya kepada dr. Deddy Subandrio,

Sp.Bsebagaidokter pembimbing dalam mengerjakan laporan kasus ini,

sertakepadaseluruhdokter yang telahmembimbingsayaselama di kepaniteraan klinik

IlmuBedah di RSAL dr. Mintohardjo. Dan jugaucapanterimakasihkepada teman-

teman seperjuangan di kepaniteraan ini, sertakepadasemuapihak yang

telahmemberidukungandanbantuankepadapenyusun.

Semogalaporankasusinidapatbermanfaatbagisayadanparapembaca.

Sayamenyadaribahwamakalahinimasihjauh dari sempurna, olehkarena itu kritikdan

saran diharapkan dari parapembaca.

Jakarta, Juli 2013

Nurul Azizah

3

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI........................................................................................................ 1

BAB. I PENDAHULUAN................................................................................... 2

BAB II. ANATOMI, FISIOLOGI DAN HISTOLOGI APPENDIKS................. 3

BAB III. APPENDISITIS AKUT

III.1 DEFINISI ……………………………………………………….. 7

III.2 EPIDEMIOLOGI ……………………………………………….. 7

III.3 ETIOLOGI ……………………………………………………… 8

III.4 KLASIFIKASI ………………………………………………….. 10

III.5 PATOFISIOLOGI ………………………………………………… 12

III.6 MANIFESTASI KLINIS ……………………………………….. 14

III.7 DIAGNOSIS ……………………………………………………. 17

III.8 DIAGNOSIS BANDING ……………………………………….. 26

III.9 KOMPLIKASI ………………………………………………….. 29

III.10 PENATALAKSANAAN ……………………………..….……. 29

III.11 PROGNOSIS ………………………………………………….. 36

BAB IV. KESIMPULAN……………………………………………………... 37

DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 38

4

BAB I

PENDAHULUAN

Apendisitis merupakan kasus gawat bedah abdomen yang tersering dan

memerlukan tindakan bedah segera untuk menghindari komplikasi yang serius.

Apendisitis yang terlambat ditangani akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas

penderita. Untuk itu ketepatan diagnosa sangat dibutuhkan dalam pengambilan

keputusan tindakan. Ketepatan diagnosa tergantung dari kemampuan dokter

melakukan analisis pada data anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

laboratorium.(1)

Insiden Apendisitis akut di Indonesia dilaporkan menempati urutan tertinggi

diantara kasus-kasus gawat darurat, seperti halnya di negara barat. Walaupun

demikian, diagnosa serta keputusan bedah masih cukup sulit di tegakkan. Pada

beberapa keadaan Apendisitis akut agak sulit didiagnosis, misalnya pada fase awal

dari gejala Apendisitis akut dan tandanya masih sangat samar apalagi bila sudah

diberikan terapi antibiotika. Dengan pemeriksaan yang cermat dan teliti resiko

kesalahan diagnosis sekitar 15-20%. Bahkan pada wanita kesalahan diagnosis ini

mencapai 45-50%. Hal ini dapat disadari mengingat wanita sering timbul gangguan

organ lain dengan gejala yang serupa dengan Apendisitis akut.(1)

Mengingat masalah diatas maka perlu diketahui tanda, gejala,

pemeriksaanlaboratoium sederhana mana yang berperan secara bermakna dalan

mendiagnosis Apendisitisakut, serta akurasi dan spesifitas modalitas diagnosa tersebut

untuk memudahkan dokter dalam mendiagnosa dan mengambil keputusan.(1,2)

5

BAB II

ANATOMI, FISIOLOGI DAN HISTOLOGI APPENDIKS

II.1 Anatomi Apperndiks (1)(2)

Gambar 1. Anatomi appendiks

Appendiks merupakan organ dengan struktur tubular yang rudimeter dan tanpa

fungsi yang jelas. Appendiks berkembang dari posteromedial caecum dengan panjang

yang bervariasi namun pada orang dewasa sekitar 5-15 cm dan diameter sekitar 0,5-

0,8 cm. Appendiks merupakan derivat bagian dari midgut yang terdapat di antara

Ileum dan Colon ascendens. Caecum terlihat pada minggu ke-5 kehamilan dan

apppendiks terlihat pada minggu ke-8 kehamilan yaitu bagian ujung dari protuberans

caecum. Dalam proses perkembangannya, awalnya apendiks berada pada apeks

caecum, tetapi kemudian berotasi dan terletak lebih medial ekat Plica ileocaecalis.

Lumen apendiks sempit dibagian proksimal dan melebar di bagian distal. Hampir

seluruh permukaan apendiks dikelilingi oleh peritoneum dan mesoapendiks (mesenter

dari appendiks) yang merupakan lipatan peritoneum yang berjalan kontinyu sepanjang

appendiks dan berakhir di ujung appendiks.(1)

Gambar 2. Embriologi appendiks

6

Pada appendiks terdapat 3 taenia coli yang menyatu di persambungan caecum

dan bisa berguna dalam menandakan tempat untuk mendeteksi appendiks. Posisi

apendiks terbanyak adalah retrocaecal 65.28% baik intraperitoneal maupun

retroperitoneal dimana appendiks berputar ke atas di belakng caecum. Selain itu juga

terdapat posisi pelvic (panggul) 31,01% (appendiks menggantung ke arah pelvic

minor), subcaecal ( dibawah caecum) 2,26% retroileal (dibelakang usus halus) 0,4%,

retrokolika, dan pre-ileal. (1)

Gambar 3. Variasi Letak Appendiks

Vaskularisasi appendiks berasal dari arteri appendikularis yang berjalan di

sepanjang masoapendiks dan merupakan cabang dari arteri ileocolica dan yang

merupakan cabang trunkus mesenterik superior. Selain dari arteri apendikular yang

memperdarahi hampir seluruh apendiks, juga terdapat kontribusi dari arteri asesorius.

Untuk aliran balik, vena apendiseal cabang dari vena ileocoli berjalan ke vena

mesentrik superior dan masuk ke sirkulasi portal.

Persarafan parasimpatis dari apendiks berasal dari cabang nervus vagus yang

mengikuti a. Mesenterica superior dan a. Apendikularis, sedangkan persarafan

simpatis berasal dari n. Thorakalis X.(1)

7

II.2 Fisiologi Appendiks(3)

Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu secara normal

dicurahkan kedalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran

lendir di muara appendiks tampaknya berperan pada patogenesis appendisitis.

Awalnya, apendiks dianggap tidak memiliki fungsi. Namun akhir-akhir ini,

appendiks dikatakan sebagai organ imunologi yang secara aktif mensekresikan

Imunoglobulin A (IgA). Walaupun appendiks merupakan komponen integral dari

sistem Gut Associated Lymphoid Tissue (GALT), imunoglobulin ini sangat efektif

sebagai pelindung terhadap infeksi yaitu mengontrol proliferasi bakteri, netralisasi

virus, serta mencegah penetrasi enterotoksin dan antigen intestinal lainnya. Namun,

pengangkatan appendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh sebab jumlah

jaringan sedikit sekali jika dibandingkan dengan jumlah di saluran cerna dan seluruh

tubuh.

II.3 Histologi

Komposisi histologi serupa dengan usus besar, terdiri dari empat lapisan yakni

mukosa, submukosa, muskularis eksterna, dan lapisan serosa. Permukaan dalam atau

mukosa secara umum sama seperti mukosa colon, berwarna kuning muda dengan

gambaran nodular, dan komponen limfoid yang prominen. Komponen limfoid ini

mengakibatkan lumen dari appendiks seringkali berbentuk irreguler (stelata) pada

potongan melintang.Dindingnya berstruktur sebagai berikut :(3)

A. Tunica mucosa

Tidak mempunyai villi intestinalis.

1. Epitel, berbentuk silindris selapis dengan sel piala. Banyak ditemukan

selargentafin dan kadang-kadang sel paneth.

2 . Lamina propria, hampir seluruhnya terisi oleh jaringan limfoid dengan

adanya pula nodulus Lymmphaticus yang tersusun berderet-deret

sekeliling lumen. Diantaranya terdapat crypta lieberkuhn

3. Lamina muscularis mucosa, sangat tipis dan terdesak oleh jaringan

limfoid dan kadang-kadang terputus-putus

B. Tunica submucosa

8

Tebal, biasanya mengandung sel-sel lemak dan infiltrasi limfosit yang merata.

Di dalam jariangan tunica submucosa terdapat anyaman pembuluh darah dan

saraf.

C. Tunica muscularis

Walaupun tipis, tapi masih dapat dibedakan adanya lapisan dua lapisan.

D. Tunica serosa

Tunica serosanya mempunyai struktur yang tidak pada intestinum tenue.

Kadang-kadang pada potongan melintang dapat diikuti pula mesoappendix

yang merupakan alat penggantung sebagai lanjutan peritoneum

viserale.berbeda dengan yang terdapat

Gambar 4. Potongan melintang appendiks vermiformis normal (1)

9

BAB III

APPENDISITIS AKUT

III.1 Definisi Apendisitis (4)

Appendisitis adalah peradangan pada organ appendiks vermiformis atau yang

di kenal juga sebagai usus buntu. Diklasifikasikan sebagai suatu kasus medical

emergency dan merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui.

Obstruksi lumen merupakan penyebab utama appendisitis. Erosi membran mukosa

appendiks dapat terjadi karena parasit seperti Entamoeba histolytica, Trichuris

trichiura, dan Enterobius vermikularis.Penelitian Collin (1990) di Amerika Serikat

pada 3.400 kasus, 50% ditemukan adanya faktor obstruksi. Obstruksi yang

disebabkan hiperplasi jaringan limfoid submukosa 60%, fekalith 35%, benda asing

4%, dan sebab lainnya 1%.

Gambar 5. Inflamasi Appendiks

III.2 Epidemiologi Apendisitis(5)

Insidens apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara

berkembang, tetapi beberapa tahun terakhir angka kejadiannya menurun

bermakna.Hal ini disebabkan oleh meningkatnyapenggunaan makanan berserat dalam

10

menu sehari-hari.Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak

kurang dari satu tahun jarang dilaporkan.Insidens tertinggi pada kelompok umur 20-

30 tahun, setelah itu menurun.Insidens pada lelaki dan perempuan umumnya

sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidens pada lelaki lebih tinggi.

Meskipun jarang, pernah dilaporkan kasus appendiks neonatal dan prenatal. Pasien

dengan usia yang lebih dari 60 tahun dilaporkan sebanyak 50% meninggal akibat

apendisitis.

III.3 Etiologi Apendisitis(4)(6)

Appendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks

sehingga terjadi kongesti vaskuler, iskemik nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi.

Appendisitis akut dapat disebabkan oleh proses radang bakteria yang dicetuskan oleh

beberapa faktor pencetus diantaranya hiperplasia jaringan limfa, fekalith, tumor

apendiks, dan cacing askaris yang menyumbat.

Beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang appendiks, diantaranya :

a. Faktor sumbatan

Faktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya

apendisitis (90%) yang diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi

disebabkan oleh hiperplasia jaringan limfoid submukosa,35% karena

stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya

sumbatan oleh parasit dan cacing. Obstruksi yang disebabkan oleh

fekalith dapat ditemui pada bermacam-macam apendisitis akut

diantaranya : 40% pada kasus apendisitis kasus sederhana, 65% pada

kasus apendisitis akut gangrenosa tanpa ruptur dan 90% pada kasus

apendisitis akut dengan ruptur.

b. Faktor bakteri

Infeksi enterogen merupakan faktor patogenesis primer pada

apendisitis akut. Adanya fekalith dalam lumen apendiks yang telah

terinfeksi memperburuk dan memperberat infeksi, karena terjadi

peningkatan stagnasi feses dalam lumen apendiks. Pada kultur

didapatkan terbanyak ditemukan adalah kombinasi antara Bacteriodes

11

fragilis dan E.coli, Splanchicus, Lacto-bacilus, Pseudomonas,

Bacteriodes splanicus. Sedangkan kuman yang menyebabkan perforasi

adalah kuman anaerob sebesar 96% dan aerob <10%.

Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis

ialah erosi mukosa appendiks karena parasit seperti E. Histolytica.

Ulserasi mukosa merupakan tahap awal dari kebanyakan penyakit ini.

Berbagai spesies bakteri yang dapat diisolasi pada pasien apendisitis

yaitu :

Bakteri aerob fakultatif Bakteri anaerob

Escherichia coli

Viridans streptococci

Pesudomonas

aeruginosa

Enterococcus

Bacteroides fragilis

Peptostreptococcus micros

Bilophila species

Lactobacillus species

Tabel 1. Spesies bakteri yang dapat diisolasi

c. Faktor konstipasi dan pemakaian laksatif

Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal yang berakibat

timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatkan

pertumbuhan kuman flora kolon biasa sehingga mempermudah

timbulnya apendisitis akut. Penggunaan laksatif yang terus-menerus

dan berlebihan memberikan efek merubah suasan flora usus dan

menyebabkan terjadinya hiperesi usus yang merupakan permulaan dari

proses inflamasi. Pemberian laksatif pada penderita apendisitis akan

merangsang peristaltik dan merupakan predisposisi terjadinya perforasi

dan peritonitis.

d. Kecenderungan familiar

Hal ini dihubungkan dengan terdapatnya malformasi yang

herediter dari organ, appendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi

12

yang tidak baik dan letaknya yang mudah terjadi appendisitis. Hal ini

juga dihubungkan dengan kebiasaan makanan dalam keluarga terutama

denga diet rendah serat dapat memudahkan terjadinya fekalith dan

mengakibatkan obstruksi lumen.

e. Faktor ras dan diet

Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makan

sehari-hari. Bangsa kulit putih yang dulunya pola makan rendah serat

mempunyai resiko lebih tinggi dari negara yang pola makannya

banyak serat. Namun saat sekarang, kejadiannya terbalik. Bangsa kulit

putih telah merubah pola makan mereka ke pola makan tinggi serat.

Justru negara berkembang, yang dulunya memiliki tinggi serat kini

beralih ke pola makan rendah serat, memiliki resiko appendisitis yang

lebih tinggi.

III.4 Klasifikasi/tipe appendisitis(6)(7)

Ada beberapa jenis apendisitis yang memiliki perubahan yang berbeda

berhubungan dengan apendisitis, sehingga ada perbedaan gejala, pengobatan dan

prognosis. Appendisitis diklasifikasikan sebagai berikut :

1. Appendisitis akut

a. Appendisitis akut sederhana ( Cataral Appendicitis)

Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa disebabkan

obstruksi. Sekresi mukosa menumpuk dalam lumen appendiks dan terjadi

peningkatan tekanan dalam lumen yang mengganggu aliran limfe, mukosa

appendiks jadi menebal, edema, dan kemerahan. Gejala diawali dengan

rasa nyeri di daerah umbilikus, mual, muntah, anoreksia, dan demam

ringan. Pada appendisitis cataral terjadi leukositosis dan appendiks terlihat

normal, hiperemia, edema, dan tidak ada eksudat serosa.

b. Appendisitis akut purulent (Supurative Appendicitis)

Tekanan dalam lumen terus bertambah disertai edema menyebabkan

terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan menimbulkan

13

trombosis. Keadaan ini memperberat iskemik dan edema pada apendiks.

Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam dinding

appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram

karena dilapisi eksudat dan fibrin. Pada appendiks dan mesoappendiks

terjadi edema, heperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat

fibrinopurulen.

Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan,

nyeri lepas di titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif

dan pasif. Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut

disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum.

c. Appendisitis akut gangrenosa

Bila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai

terganggu sehingga terjadi infark dan gangren. Selain didapatkan tanda-

tanda supuratif, appendiks mengalami gangren pada bagian tertentu.

Dinding appendiks berwarna ungu, hijau keabuan atau merah kehitaman.

Apada appendisitis akut gangrenosa terdapat mikroperforasi dan kenaikan

cairan peritoneal yang purulen.

2. Appendisitis infiltrat

Appendisitis infiltrat adalah proses radang appendiks yang penyebarannya

dapat dibatasi oleh omentum, usus halus, sekum, kolon dan peritoneum sehingga

membentuk gumpalan massa flegmon yang melekat erat satu dengan yang

lainnya.

3. Appendisitis abses

Terjadi bila massa lokal yang terbentuk berisi nanah (pus), biasanya di fossa

iliaka kanan, lateral dari sekum, retrocaecal, sucaecal, dan pelvic.

4. Appendisitis perforasi

Adalah pecahnya appendiks yang sudah gangren yang menyebabkan pus

masuk kedalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum. Pada dinding

appendiks tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik.

14

5. Appendisitis kronis

Merupakan lanjutan appendisitis akut supuratif sebagai proses radang yang

persisten akibat infeksi mikroorganisme dengan virulensi rendah, khususnya

obstruksi parsial terhadap lumen. Diagnosis appendisitis kronis baru dapat

ditegakkan jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah lebih

dari dua minggu, radang kronik appendiks secara makroskopik dan mikroskopik.

Secara histologi, dinding appendiks menebal, sub mukosa dan muskularis propia

mengalami fibrosis. Terdapat infiltrat sel radang limfosit dan eosinofil pada sub

mukosa, muskularis propia, dan serosa. Pembuluh darah serosa tampak dilatasi.

III.5 Patofisiologi Apendisitis(4)(6)

Sebagian besar appendiks disebabkan oleh sumbatan yang kemudian diikuti oleh

infeksi. Beberapa hal ini dpat menyebabkan sumbatan, yaitu hiperplasia jaringan

limfoid, fekalith, benda asing, striktur, kingking, perlengketan.

Bila bagian proksimal appendiks tersumbat, terjadi sekresi mukus yang tertimbun

dalam lumen appendiks, sehingga tekanan intra luminer tinggi. Tekanan ini akan

mengganggu aliran limfe sehingga terjadi edema dan terdapat luka pada mukosa,

stadium ini disebut Appendisitis Akut Ringan. Tekanan yang meninggi, edema dan

disertai inflamasi menyebabkan obstruksi aliran vena sehingga menyebabkan

trombosis yang memperberat iskemi dan edema. Pada lumen appendiks juga terdapat

bakteri, sehingga dalam keadaan tersebut suasana lumen appendiks cocok buat bakteri

untuk diapedesis dan invasi ke dinding dan membelah diri sehingga menimbulkan

infeksi dan menghasilkan pus. Stadium ini disebut Appendisitis Akut Purulenta.

Proses tersebut berlangsung terus sehingga pada suatu saat aliran darah arteri juga

terganggu, terutama bagian ante mesenterial yang mempunyai vaskularisasi minimal,

sehingga terjadi infark dan gangren, stadium ini disebut Appendisitis Gangrenosa.

Pada stadium ini sudah terjadi mikroperforasi, karena tekanan intraluminal yang

tinggi ditambah adanya bakteri dan mikroperforasi, mendorong pus serta produk

infeksi mengalir ke rongga abdomen. Stadium ini disebut Appendisitis Akut

Perforasi, dimana menimbulkan peritonitis umum dan abses sekunder. Tapi proses

perjalanan appendisitis tidak mulus seperti tersebut di atas, karena ada usaha tubuh

untuk melokalisir tempat infeksi dengan cara “Walling Off” oleh omentum, lengkung

15

usus halus, caecum, colon, dan peritoneum sehingga terjadi gumpalan massa plekmon

yang melekat erat. Keadaan ini disebut Appendisitis Infiltrate.

Appendisitis infiltrate adalah suatu plekmon yang berupa massa yang

membengkak dan terdiri dari appendiks, usus, omentum, dan peritoneum dengan

sedikit atau tanpa pengumpulan pus. Usaha tubuh untuk melokalisir infeksi bisa

sempurna atau tidak sempurna, baik karena infeksi yang berjalan terlalu cepat atau

kondisi penderita yang kurang baik, sehingga appendikular infiltrate dibagi menjadi

dua :

a. Appendikuler infiltrate mobile

b. Appendikuler infiltrate fixed

Perforasi mungkin masih terjadi pada walling off yang sempurna sehingga akan

terbentuk abses primer. Sedangkan pada walling off yang belum sempurna akan

terbentuk abses sekunder yang bisa menyebabkan peritonitis umum.

Appendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan

membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan

sekitarnya dan menimbulkan obstruksi. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan

berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi

dan dinyatakan sebagai mengalami eksaserbasi akut. Appendisitis terjadi dari proses

inflamasi ringan hingga perforasi, khas dalam 24-36 jam setelah munculnya gejala,

kemudian diikuti dengan pembentukan abses setelah 2-3 hari.

Gambar 6 (a). Patofisiologi Appendisitis

16

Gambar 6 (b). Patofisiologi Appendisitis

III.6 Manifestasi Klinis Apendisitis(7)

a. Nyeri abdominal

Karena adanya kontraksi appendix, distensi dari lumen appendix

ataupun karena tarikan dinding appendx yang mengalami peradangan.

17

Mula-mula nyeri dirasakan samar-samar, tumpul dan hilang timbul yang

merupakan nyeri viseraldi daerah epigastrium atau sekitar umbilicuskarena

appendix dan usus halus mempunyai persarafan yang sama. Setelah

beberapa jam (4-6 jam) nyeri berpindah dan menetap di abdomen kanan

bawah (titik Mc Burney). Apabila terjadi inflamasi (>6 jam) akan

terjadinyeri somatik setempatyang berarti sudah terjadi rangsangan pada

peritoneum parietal dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta

nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.

Selain gejala klasik, ada beberapa gejala lain yang dapat timbul

sebagai akibat dari apendisitis. Timbulnya gejala ini bergantung pada letak

apendiks ketika meradang. Berikut gejala yang timbul tersebut :

o Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang

sekum (terlindung oleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah

tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa

nyeri lebih ke arah perut kanan atau nyeri timbul pada saat

melakukan gerakan seperti berjalan, bernafas dalam, batuk, dan

mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m. psoas

mayor yang menegang dari dorsal.

o Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada rektum, akan

timbul gejala dan rangsangan sigmoid atau rektum, sehingga

peristaltik meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih

cepat dan berulang-ulang (diare).

o Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada kandung

kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena

rangsangan dindingnya.

b. Mual-muntah biasanya pada fase awal

Disebabkan karena rangsangan visceral akibat aktivasi nervus vagus.

Timbul beberapa jam sesudah rasa nyeri yang timbul saat

permulaan.Hampir 75% penderita disertai dengan vomitus, namun jarang

18

berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua

kali.

c. Nafsu makan menurun (anoreksia)

Timbul beberapa jam sesudahrasa nyeri yang timbul saat permulaan.

Keadaan anoreksia hampir selalu ada pada setiap penderita appendisitis

akut, bila hal in tidak ada maka diagnosis appendisitis akut perlu

dipertanyakan.

d. Obstipasi dan diare pada anak-anak.

Penderita appendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum

datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare. Hal tersebut

timbul biasanya pada letak appendix pelvikal yang merangsang daerah

rektum.

e. Demam

Demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 – 38,50C

tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.

Kelainan patologi Keluhan dan tanda

Peradangan awal

Apenditis mukosa

Radang di seluruh ketebalan dinding

Apendisitiskomplet radang

peritoneum parietale appendiks

Radang alat/jaringan yang menempel

pada appendiks

Apendisitis gangrenosa

Kurang enak ulu hati/daerah pusat,

mungkin kolik.

Nyeri tekan kanan bawah

(rangsaganan automik).

Nyeri sentral pindah ke kanan bawah,

mual dan muntah.

Rangsangan peritoneum lokal

(somatik), nyeri pada gerak aktif dan

pasif,defans muskuler lokal.

Genitalia interna, ureter, m.psoas

mayor, kantung kemih, rektum.

Demam sedang, takikardia,

19

Perforasi

Pembungkusan tidak berhasil

Pembungkusan berhasil

Abses

mulai toksik, leukositosis.

Nyeri dan defans muskuler seluruh

perut.

Demam tinggi, dehidrasi,

syok, toksik

Massa perut kanan bawah, keadaan

umum berangsur membaik

Demam remiten, keadaan umum toksik,

keluhan dan tanda setempat

III.7 Diagnosis Apendisitis (8)

a. Anamnesis

Untuk menegakkan diagnosis pada apendisitis didasarkan atas anamnesis

ditambah dengan pemeriksaan laboratorium sarta pemeriksaan penunjang

lainnya. Gejala appendisitis ditegakkan dengan anamnesis, ada 4 hal penting

yaitu :

o Nyeri mula – mula di epigastrium ( nyeri visceral ) yang beberapa

waktu kemudian menjalar ke perut kanan bawah.

o Muntah oleh karena nyeri visceral

o Demam

o Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita

nampak sakit, menghindarkan pergerakan pada daerah perut.

b. Pemeriksaan fisik

1) Inspeksi

Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan

memegang perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut

tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada

penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah

bisa dilihat pada massa atau abses appendikuler.

20

2) Auskultasi

Peristaltik usus sering normal. Peristaltic dapat hilang pada ileus

paralitik karena peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata.

3) Palpasi

Dengan palpasi di daerah titik Mc. Burney didapatkan tanda-tanda

peritonitis lokal yaitu:

o Nyeri tekan (+) Mc. Burney

Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran bawah atau titik

Mc Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis.

o Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum

Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang

hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan

bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan, setelah sebelumnya

dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam dititik Mc Burney.

o Defens muskuler(+) karena rangsangan M.Rektus Abdominis

Defens muskuler adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen

yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal.Pada

appendiks letak retroperitoneal, defans muscular mungkin tidak

ada, yang ada nyeri pinggang.

Pemeriksaan Rectal Toucher

Akan didapatkan nyeri pada jam 9-12. Pada apendisitis pelvika akan

didapatkan nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur.

4) Perkusi : nyeri ketuk (+)

c. Pemeriksaan khusus/tanda khusus

Rovsing sign

Penekanan perut kiri bawah terjadi nyeri perut kanan bawah, karena

tekanan merangsang peristaltic dan udara usus, sehingga

menggerakkan peritoneum sekitar appendix yang meradang (somatic

pain)

Blumberg sign

21

Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kiri bawah atau

kolateral dari yang sakit kemudian dilepaskan tiba-tiba, akan terasa

nyeri pada kuadran kanan bawah karena iritasi peritoneal pada sisi

yang berlawanan.

Psoas sign

Dilakukan dengan rangsangan muskulus psoas. Ada 2 cara memeriksa:

1. Aktif : Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa,

pasien memfleksikan articulation coxae kanan, psoas sign (+) bila

terasa nyeri perut kanan bawah.

2. Pasif: Pasien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikan

pemeriksa, psoas sign (+) bila terasa nyeri perut kanan bawah.

Gambar 7. Cara melakukan Psoas Sign

22

Obturator sign

Dilakukan dengan menyuruh pasien tidur telentang, lalu dilakukan

gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul atau articulation coxae.

Obturator sign (+) bila terasa nyeri di perut kanan bawah.

Gambar 8. Cara melakukan Obturator Sign

d. Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan laboratorium

23

o Pemeriksaan darah : pada laboratorium darah terdapat leukositosi

ringan ( 10.000 – 18.000/mm3) yang didominasi >75% oleh sel

Polimorfonuklear (PMN), netrofil (shift to the left) dimana terjadi

pada 90% pasien. Hal ini biasanya terdapat pada pasien dengan

akut appendisitis dan apendisitis tanpa komplikasi. Sedangkan

leukosit >18.000/mm3meningkatkan kemungkinan terjadinya

perforasi apendiks dengan atau tanpa abses.

o Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit, dan

bakteri dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam

menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih

atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama

dengan appendisitis.

o Pemeriksaan laboratorium lain yang mendukung diagnosa

appendisitis adalah C- reaktif protein. CRP merupakan reaktan fase

akut terhadap infeksi bakteria yang dibentuk di hepar. Kadar serum

mulai meningkat pada 6-12 jam setelah inflamasi jaringan. Tetapi

pada umumnya, pemeriksaan ini jarang digunakan karena tidak

spesifik. Spesifitasnya hanya mencapai 50-87% dan hasil dari CRP

tidak dapat membedakan tipe dari infeksi bakteri.

2) Foto polos abdomen

Radiologi polos tidak spesifik, umunya tidak efektif untuk

biaya, dan dapat menyesatkan dalam stuasi tertentu. Dalam <5%, suatu

fekalith buram mungkin tidak terlihat di kuadran kanan bawah. Foto

polos abdomen dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis

banding. Pada appendisitis akut dapat terlihat abnormal “gas pattern”

dari usus, tapi hal ini tidak spesifik. Ditemukan fekalith dapat

mendukung diagnosis. Dapat ditemukan pula adanya local air fluid

level, peningkatan densitas jaringan lunak pada kuadran kanan bawah,

perubahan bayangan psoas line, dan free air (jarang) bila terjadi

perforasi. Foto polos umumnya tidak dianjurkan kecuali kondisi

tertentu misalnya perforasi, obstruksi usus, saluran kemih kalkulus.

24

Walaupun demikian, foto polos abdomen bukanlah sesuatu yang rutin

atau harus dikerjakan dalam mengevaluasi pasien dengan nyeri

abdomen yang akut.

3) USG

Merupakan pemeriksaan yang akurat untuk menentukan

diagnosis appendisitis. Tekniknya tidak mahal, dapat dilakukan dengan

cepat, tidak invasif, tidak membutuhkan kontras dan dapat digunakan

pada pasien yang sedang hamil karena tidak mengganggu paparan

radiasi. Secara sonografi, appendiks diidentifikasikan sebagai “blind

end”, tanpa peristaltik usus. Kriteria sonografi untuk mendiagnosis

appendisitis akut adalah adanya noncompressible appendiks sebesar 6

mm atau lebih pada diameter anteroposterior, adanya appendicolith,

interupsi pada kontinuitas lapisan submukosa, dan cairan atau massa

periappendiceal. Temuan perforasi appendisitis termasuk cairan

pericecal loculated, phlegmon (sebuah definisi penyakit lapisan

struktur dinding appendiks) atau abses, lemak pericecal menonjol, dan

kehilangan keliling dari layer submukosa.

False (+) dapat ditemukan pada adanya dilatasi tuba falopii dan

pada pasien yang obese hasilnya bisa tidak akurat, divertikulum

Meckel, divertikulitis cecal, penyakit radang usus, penyakit radang

panggul, dan endometriosis. Sedangkan false (-) didapatkan pada

appendiks.

4) Barium enema

Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon

melalui anus. Barium enema merupakan kontra indikasi pada suspek

appendisitis akut sebab pada apendisitis akut ada kemungkinan sudah

terjadi mikroperforasi sehingga kontras dapat masuk ke intraabdomen

menyebabkan penyebaran kuman ke intraabdomen. Barium enema

indikasi untuk apendisitis kronik. Apendikogram dilakukan dengan

cara pemberian kontras BaSO4 serbuk halus yang diencerkan dengan

perbandingan 1 : 3 secara peroral dan diminum sebelum kurang lebih 8

25

– 10 jam untuk anak – anak atau 10 – 12 jam untuk dewasa.

Pemeriksaan ini dikatakan positif bila menunjukkan appendiks yang

non-filling dengan indentasi dari caecum menunjukkan adanya

appendisitis kronis. Hal ini menunjukkan adanya inflamasi pericaecal.

False negative (partial filling) didapatkan pada 10% kasus. Barium

enema ini sudah tidak lagi digunakan secara rutin dalam mengevaluasi

pasien yang dicurigai menderita appendisitis akut.

5) CT Scan

Sangat berguna pada pasien yang dicurigai mengalami proses

inflamasi pada abdomen dan adanya gejala tidak khas untuk

appendisitis. Appendiks normal akan terlihat struktur tubular tipis pada

kuadran kanan bawah yang dapat menjadi opak dengan kontras.

Appendicolith terlihat sebagai kalsifikasi homogenus berbentuk cincin

(halo sign), dan terlihat pada 25% populasi. (7)

Appendisitis akut dapat didiagnosa berdasarkan CT-Scan

apabila didapatkan appendiks yang abnormal dengan inflamasi pada

periappendiceal. Appendiks dikatakan abnormal apabila terdistensi

atau menebal dan membesar >5-7 mm. Sedangkan yang termasuk

inflamasi periappendiceal antara lain adalah abses, kumpulan cairan,

edema, dan phlegmon. Inflamasi periappendiceal atau edem terlihat

sebagai perkapuran dari lemak mesenterium (“dirty fat”), penebalan

fascia lokalis, dan peningkatan densitas jaringan lunak pada kuadran

kanan bawah. CT-Scan khususnya digunakan pada pasien yang

mengalami penanganan gejala klinis yang telat (48-72 jam) sehingga

dapat berkembang menjadi phlegmon atau abses. Fekalith dapat

dengan mudah terlihat, tetapi adanya fekalith bukan patognomonik

adanya appendisitis. Temuan penting adalah arrowhead sign yang

disebabkan penebalan dari caecum. (6)

Kekurangan dari CT-Scan termasuk mungkin iodinasi-kontras-

media alergi, ketidaknyamanan pasien dari pemberian media kontras

(terutama jika media kontras rektal digunakan), paparan radiasi

pengion, biaya dan tidak dapat digunakan untuk wanita hamil. (6)

26

e. Scoring Appendisitis

Skor Alvarado(9)

Semua penderita dengan suspek appendisitis akut dibuat skor alvarado dan

diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu : skor <6 dan skor >6.

Selanjutnya dilakukan apendiktomi, setelah operasi dilakukan pemeriksaan

PA terhadap jaringan apendiks dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2

kelompok yaitu : radang akut dan bukan radang akut.

Keterangan Alvarado score :

Interpretasi dari Modified Alvarado Score :

1 – 4 sangat mungkin bukan appendisitis akut

5 – 7 sangat mungkin appendisitis akut

8 – 10 pasti appendisitis akut

Penanganan berdasarkan skor Alvarado :

1 – 4 : observasi

5 – 7 : antibiotik

27

8 – 10 : operasi dini

Ohmann Score.U (9)

Sign/Symptom Value

Pain on compression in the lower right quadrant 4,5

Rebound pain 2,5

Absence of urinary symptoms 2,0

Continuous pain 2,0

White blood cell count > 10000/mIL 1,5

Age under 50 years 1,5

Migration of pain to the right lower quadrant 1,0

Involuntary muscular tension (defense) 1,0

Low : < 5, Moderate : 6 – 11, High : 12 – 13

Skoring appendisitis pada anak – anak(9)

Yang sering digunakan adalah Samuel Score. Sistem penilaian ini

meliputi 9 variabel untuk menilai appendisitis akut :

No Kriteria Skoring

1. Gender

1) Laki-laki

2) Perempuan

2

0

2. Intensitas Nyeri

1) Berat

2) Sedang

2

0

3. Perpindahan nyeri

1) Ya

2) Tidak

4

0

4. Nyeri perut kuadran kanan bawah

1) Ya

2) Tidak

4

0

5. Muntah

28

1) Ya

2) Tidak

2

0

6. Suhu badan

1) 37,50C

2) <37,50C

3

0

7. Guarding

1) Ya

2) Tidak

2

0

8. Bising Usus

1) Absent/meningkat

2) Normal

4

0

9. Rebound tenderness

1) Ya

2) Tidak

7

0

Appendisitis akut mempunyai nilai 0 sampai nilai maksimal 32. Dan nilai

ini digunakan untuk mendiagnosa ada atu tidaknya appendisitis akut.

Nilai batas untuk appendisitis akut adalah >21 kemungkinan besar

appendisitis akut.

Jika nilai <15, kemungkinan untuk appendisitis akut adalah rendah.

III.8 Diagnosis Banding Apendisitis (4)(6)(7)

Diagnosis banding appendisitis dapat bervariasi tergantung dari usia dan jenis

kelamin :

- Pada anak – anak dan balita : intususepsi, diverkulitis dan gastroenteritis

akut

Intususepsi paling sering didapatkan pada anak – anak berusia dibawah 3

tahun. Divertikulitis jarang terjadi jika dibandingkan appendisitis. Nyeri

divertikulitis hampir sama dengan appendisitis, tetapi lokasinya berbeda,

yaitu pada daerah periumbilikal. Pada pencitraan dapat diketahui adanya

inflammatory mass di daerah abdomen tengah. Diagnosis banding yang

agak sulit ditegakkan adalah gatroenteritis akut, karena memiliki gejala-

29

gejala yang mirip dengan appendisitis, yakni diare, mual, muntah, dan

ditemukan leukosit pada feses.

- Pada anak – anak usia sekolah : gastroenteritis, konstipasi, infark omentum

Pada gastroenteritis, didapatkan gejala-gejala yang mirip dengan

appendisitis, tetapi tidak dijumpai adanya leukositosis. Konstipasi,

merupakan salah satu penyebab nyeri abdomen pada anak-anak, tetapi

tidak ditemukan adanya demam. Infark omentum jug dapat dijumpai pada

anak-anak dan gejala-gejalanya dapat menyerupai appendisitis. Pada infark

omentum, dpaat teraba massa apada abdomen dan nyerinya tidak

berpindah.

- Pada pria dewasa muda : crohn’s disease, kolik traktur urogenitalis dan

epididimitis.

Pemeriksaan fisik pada skrotum dapat membantu menyingkirkan diagnosis

epididimitis. Pada epididimitis, pasien merasa sakit pada skrotum. Pada

crohn’s disease terdapat gejala kram dan diare yang lebih menyolok,

sedangkan anoreksia tidak terdapat. Pada kolik traktus urogenital

didapatkan gejala yang menjalar dari pinggang ke genitalia, pada

pemeriksaan urin terdapat kelainan sedimen misalnya eritrosit meningkat

dan biasanya tidak disertai leukositosis.

- Pada wanita usia muda : pelvic onflammatory disease (PID), kita ovarium,

infeksi saluran kencing

Pada PID, nerinya bilateral dan dirasakan pada abdomen bawah. Pada kista

ovarium, nyeri dapat dirasakan bila terjadi ruptur ataupun torsi.

- Pada uasia lanjut : keganasan dari traktus gastrointestinal dan saluran

reproduksi, diverkulitis, perforasi ulkus, dan kolesistitis.

Appendisitis pada usia lanjut sering sukar untuk didiagnosis. Keganasan

dapat terlihat di CT-Scan dam gejalanya muncul lebih lambat daripada

appendisitis. Pada orang tua, divertikulitis sering sukar untuk dibedakan

dengan appendisitis, karena lokasinya yang berada pada abdomen kanan.

Perforasi ulkus dapat diketahui dari onset yang akut dan nyerinya tidak

30

berpindah. Pada orang tua, pemeriksaan dengan CT-Scan lebih berarti

dibandingkan dengan pemeriksaan laboratorium.

Tanda – tanda yang membedakan apendisitis dengan penyakit lain adalah :

a. Gastroenteritis

Pada gastroenteritis, mual-muntah dan diare mendahului rasa sakit. Sakit

perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltik sering

ditemukan. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan

appendisitis.

b. Limfadenitis mesenterica

Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis. Ditandai dengan

nyeri perut yang samar-samar terutama disebelah kanan, dan disertai

dengan perasaan mual-muntah.

c. Peradangan pelvis

Tuba Fallopi kanan dan ovarium terletak dekat appendiks. Radang kedua

organ ini sering bersamaan sehingga disebut salpingo-ooforitis atau

adnesitis. Untuk menegakkan diagnosis penyakit ini didapatkan riwayat

kontak seksual. Suhu biasanay lebih tinggi daripada appendisitis dan nyeri

perut bagian bawah lebih difus. Biasanya disertai dengan keputihan. Pada

colok vaginal jika uterus diayunkan maka akan terasa nyeri.

d. Kehamilan Ektopik

Adanay riwayat terhambat menstruasi denga keluhan yang tidak menentu.

Jika terjadi ruptur tuba atau abortus diluar rahim dengan perdarahan akan

timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin akan

terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan colok vaginal didapatkan

nyeri dan penonjolan kavum douglas, dan pada kuldosentesis akan di

dapatkan darah.

e. Diverticulitis

31

Meskipun diverculitis biasanya terletak di perut bagian kiri, tetapi kadang-

kadang dapat juga terjadi di sebelah kanan. Jika terjadi peradangan dan

ruptur pada diverticulum gejala klinis akan sukar dibedakan dengan gejala-

gejala appendisitis.

f. Batu ureter atau batu ginjal

Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan

merupakan gambaran yang khas. Hematuria sering ditemukan. Foto polos

abdomen atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut.

III.9 Komplikasi Appendisitis

- Apendikular infiltrat : infiltrat atau massa yang terbentuk akibat mikro atau

makro perforasi dari appendiks yang meradang kemudian ditutupi oleh

omentum, usus halus atau usus besar.

- Apendikular abses : abses yang terbentuk akibat mikro atau makro

perforasi dari appendiks yang meradang kemudian ditutupi oleh omentum,

usus halus atau usus besar.

- Perforasi : gejalanya ialah nyeri berat dan demam >38,3 0C

- Peritonitis : peritonitis lokal dihasilkan dari perforasi gangren appendiks,

yang kemudian dapat menyebar ke seluruh rongga peritoneum. Gejalanya

ialah : peningkatan kekakuan oto abdomen, distensi abdominal dan demam

tinggi.

- Ileus

III.10 Penatalaksanaan Apendisitis

Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendektomi dan

merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. Penundaan appendiktomi sambil

memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi. Insidensi appendiks

normal yang dilakukan pembedahan sekitar 20%. Pada appendisitis akut tanpa

komplikasi tidak banyak masalah. Pada apendisitis akut, abses, dan perforasi

diperlukan tindakan operasi apendiktomi cito.

32

Untuk pasien yang dicurigai Apendisitis :

Puasakan

Penelitian menunjukkan bahwa pemberian analgesik tidak akan menyamarkan

gejala saat pemeriksaan fisik.

Pertimbangkan DD/ KET terutama pada wanita usia produktif.

Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang

membutuhkan Laparotomi.

Terapi Non-Operatif

Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna untuk

appendisitis akut bagi mereka yang sulit mendapatkan intervensi operasi

(misalnya untuk pekerja di laut lepas), atau bagi mereka yang memiliki resiko

tinggi untuk dilakukan operasi.

Rujuk ke dokter spesialis bedah.

Terapi Operatif

Antibiotika preoperatif (persiapan preoperatif)

Pemberian antibiotika preoperatif efektif untuk menurunkan terjadinya infeksi

post operasi.

Diberikan antibiotika spektrum luas dan juga untuk gram negatif dan anaerob.

Antibiotika preoperatif diberikan oleh ahli bedah.

Antibiotika profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai. Biasanya

digunakan antibiotik kombinasi, seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau

Cefepime dan Metronidazole. Kombinasi ini dipilih karena frekuensi bakteri

yang terlibat, termasuk Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa,

Enterococcus, Streptococcus viridans, Klebsiella, dan Bacteroides.

Indikasi Appendiktomi :

Appendisitis akut

Appendisitis kronik

Periapendikular infiltrat dalam stadium tenang

Apendiks terbawa dalam operasi kandung kemih

Apendisitis perforata

33

Teknik operasi Apendiktomi :

1) Open Appendectomy

- Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik

- Dibuat sayatan kulit :

Lokasi Insici

Incisi Grid Iron (McBurney Incision)

Insisi Gridiron pada titik Mc Burney. Garis insisi paralel dengan otot

oblikus eksternal, melewati titik Mc Burney yaitu 1/3 lateral garis yang

menghubungkan spina illiaka anterior superior kanan dan umbilikus.

Lapisan kulit yang dibuka pada Appendiktomi : cutis - sub cutis - fascia

scarfa - fascia camfer - aponeurosis MOE – MOI - M. Transversus - fascia

transversalis - pre peritoneum – peritoneum.

Sayatan ini mengenai kutis, subkutis dan fasia. Otot – otot dinding

perut dibelah secara tumpul menurut arah serabutnya. Setelah itu akan

tampak peritoneum parietal ( mengkilat dan berwarna biru keabu-abuan)

yang disayat secukupnya untuk meluksasi sekum. Sekum dikenali dari

ukurannya yang besar dan mengkilat dan lebih kelabu/putih, mempunya

haustrae dan taenia koli, sedangkan ileum lebih kecil, lebih merah dan

tidak mempunyai haustrae dan taenia koli. Basis appendiks dicari pada

pertemuan ketiga taenia koli. Teknik inilah yang paling sering dikerjakan

karena keuntungannya tidak terjadi benjolan dan tidak mungkin terjadi

herniasi, trauma operasi minimum pada alat –alat tubuh, dan masa istirahat

pasca bedah lebih pendek karena masa penyembuhannya lebih cepat.

Kerugiannya adalah lapangan iperasi terbatas, sulit diperluas, dan waktu

operasi lebih lama. Lapangan operasi dapat diperluas dengan memotong

secara tajam.

34

Gambar 9. Incisi Grid Iron (McBurney Incision)

Teknik apendiktomi Mc Burney : (10)

a) Pasien berbaring telentang dalam anestesi umum atau regional. Kemudian

lakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada daerah perut kanan bawah.

b) Dibuat sayatan menurut Mc Burney sepanjang kurang lebih 10 cm dan dinding

perut dibelah menurut arah serabut otot secara tumpul, berturut – turut M.

Oblikus abdominis eksternus, M. Abdominis internus, sampai tampak

peritonium.

c) Peritonium disayat cukup lebar untuk eksplorasi.

d) Sakum dan apendiks diluksasi keluar.

e) Mesoapendiks dibebaskan dan dipotong dari apendiks secara biasa, dari

apendiks ke arah basis.

f) Semua perdarahan dirawat.

g) Disiapkan tabac sac mengelilingi basis apendiks dengan sutra, basis apendiks

kemudian dijahit dengan catgut.

h) Lakukan pemotongan apendiks apikal dari jahitan tersebut.

i) Puntung apendiks diolesi betadine.

j) Jahitan tabac sac disimpulkan dan puntung dikuburkan dalam simpul tersebut.

Mesoapendiks diikat dengan sutera.

k) Dilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan alat – alat

didalamnya, semua perdarahan dirawat.

l) Sekum dikembalikan ke dalam abdomen.

35

m) Sebelum ditutup, peritoneum dijepit dengan minimal 4 klem dan didekatkan

untuk memudahkan penutupannya. Peritoneum dijahit jelujur dengan chromic

cat gut dan otot – otot dikembalikan.

n) Dinding perut ditutup lapis demi lapis, fasia dengan sutera, sub cutis dengan

cat gut dan akhirnya kulit dengan sutera.

o) Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kasa steril.

Gambar 10. Teknik Appendiktomi

Lanz transverse incision

36

Insisi dilakukan pada 2 cm dibawah pusat, insisi transversal pada garis

midklavikula-midinguinal. Mempunyai keuntungan kosmetik yang lebih

baik dari pada insisi grid iron.

Gambar 11. Lanz transverse incision

Rutherford Morisson’s incision (insisi suprainguinal)

Merupakan insisi perluasan dari insisi Mc Burney. Dilakukan jika

apendiks terletak di parasekal atau retrosekal dan terfiksir.

Gambar 12. Rutherford Morisson’s incision (insisi suprainguinal)

Low Midline Incision

Dilakukan jika appendiks sudah terjadi perforasi dan terjadi peritonitis

umum.

Insisi paramedian kanan bawah

37

Insisi vertikal paralel dengan midline 2,5 cm dibawah umbilikus sampai di

atas pubis.

Gambar 13. Lokasi Insisi Appendectomy

Perawatan Pasca Bedah(11)

Pada hari operasi penderita diberikan infus menurut kebutuhan sehari kurang lebih

2 – 3 liter cairan Ringer Laktat dan Dekstrosa. Pada appendisitis tanpa perforasi :

antibiotik diberikan hanya 1 x 24 jam. Pada appendisitis dengan perforasi : antibiotik

diberikan hingga jika gejala klinis infeksi reda dan laboratorium normal. Mobilisasi

secepatnya setelah penderita sadar dengan menggerakkan kaki miring ke kiri dan ke

kanan bergantian dan duduk. Penderita boleh berjalan pada hari pertama pasca

operasi. Pemberian makan peroral di mulai dengan memberikan minum sedikit-sedikit

(50 cc) tiap jam apabila sudah ada aktifitas usus yaitu adanya flatus dan bising usus.

Bilamana dengan pemberian minum bebas penderita tidak kembung maka pemberian

makanan peroral dimulai. Jahitan diangkat pada hari kelima sampai hari ke tujuh

pasca bedah.

2) Laparoscopic Appendectomy

Pertama kali dilakukan pada tahun 1983. Laparoscopicdapat dipakai sarana diagnosis

dan terapeutik untuk pasien dengan nyeri akut abdomen dan suspek appendisitis akut.

38

Laparoscopickemungkinan sangat berguna untuk pemeriksaan wanita dengan keluhan

abdomen bagian bawah. Membedakan penyakit akut ginekologi dari appendisitis akut

sangat mudah dengan menggunakan laparoskop.

Gambar 14. Laparoscopic Incisions

Komplikasi

Durante Operasi : perdarahan intraperitoneal, dinding perut, robekan pada caecum

atau usus lain.

Pasca bedah dini : perdarahan, infeksi, hematom, paralitik ileus, peritonitis, fistel

usus, abses intraperitoneal.

III.11 Prognosis Appendisitis

Mortalitas adalah 0,1% jika appendisitis akut tidak pecah, dan 15% jika pecah

pada orang tua. Kematian biasanya akibat dari sepsis, emboli paru, atau aspirasi.

Prognosis membaik dengan diagnosis dini sebelum perforasi terjadi dan dengan

antibiotik yang adekuat. Morbiditas meningkat seiring dengan perforasi dan usia tua.

39

BAB IV

KESIMPULAN

Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada appendiks vermicularis, dan

merupakan penyebab akut abdomen yang paling sering terjadi pada anak-anak

maupun dewasa. Insiden pada laki-laki dan perempuan umumnya seimbang, kecuali

pada umur 20-30 tahun, didapatkan insiden lebih tinggi pada laki-laki. Apendisitis

disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks sehingga terjadi kongesti

vaskuler, iskemik, nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi.

Riwayat perjalanan penyakit pasien dan pemeriksaan fisik merupakan hal

yang paling penting dalam menegakkan diagnosis appendisitis. Gejala awal yang

khas, yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar (nyeri tumpul) di

daerah epigastrium di sekitar  umbilikus atau periumbilikalis. Dalam pemeriksaan

fisik dapat ditemukan tanda peritonitis lokal pada titik Mcburney, dan rangsangan

kontralateral; blumberg dan rovsing sign . Pemeriksaan lain yang dapt mendukung

diagnosa yaitu psoas sign, obturator sign, dan nyeri tekan pada rectal toucher . Upaya

mempertajam diagnosis sudah banyak dilakukan, antara lain dengan menggunakan

sarana diagnosis penunjang: laboratorium (darah, urin, CRP), foto polos abdomen,

pemeriksaan barium-enema, USG dan CT scan abdomen. Diagnosis jugadapat

dibantu dengan skoring alvarado, ohmann, dan skoring apendisitis pada anak.

Kita juga perlu menyingkirkan diagnosa banding, mencegah komplikasi dan

mengenali appendisitis pada keadaan khusus yaitu pada anak, usia lanjut, wanita

hamil, dan  pada pasien dengan infeksi HIV.

Bila diagnosa klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah

appendiktomi,dapat dilakukan secara open surgery atau laparascopic appendictomy.

40

DAFTAR PUSTAKA

1. Shrestha, S. Anatomy of appendix and appendicitis. http://medchrome.com/basic-

science/anatomy/anatomy-appendix-appendicitis/. Accesed in Juni,23,2013.

2. Faiz,O, balckburn,S, Moffat,D. Anatomy At A Glance. Edisi Ketiga. England :

Oxford;2011. H 36.

3. urDocter. Anatomy and physiology of Appendix.

Http://healthycase.com/articles/surgery/19-anatomy-and-physiology-of-appendix.

Accessed in Juni,23,2013.

4. Kevin P. Lally, Charles S. Cox JR. Dan Richard J. Andrassy. Appendix on Chapter

47 in Sabiston Textbook of Surgery 17ed ebook. New york: Saunders; 2004.h 1381-

1400

5. Addiss,D G. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United

States. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2239906. Accessed in Juni,23,2013.

6. Brunicardi C, Anderson DK, Billiar T, Duhn DL, Hunter JG, Mathews JB, Pallock

RC. 2010. The Appendix on Chapter 30 in Schwartz’s Principles of Surgery 9ed

ebook. New York: McGraw-Hills.

7. Annonymmous. Appendicits Type.

http://www.appendicitissymptoms.org.uk/appendicitis-types.htm. Accessed in

Juni,23,2013.

8. Old JL. Imaging for Suspected Appendicitis. Available at :

http://www.aafp.org/afp/2005/0101/p71.html#afp20050101p71-b15. Accessed in

Juni,23,2013.

9. Vanjak D. Analysis of Scores in Diagnosis of Acute Appendicitis in women.

Available at : www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10356580. Accessed in Juni,23,2013.

10. Dudley H.A.F. apendisitis akut dalam Hamilton Bailey Ilmu Bedah Gawat Darurat

edisi 11. Gajah Mada Unv Press. 1992. Hal 441-452

11. Craig, Sandy. 2008. Appendicitis, Acut-Follw-Up. Available at :

http://emedicine.medscape.com/article/773895-followup. Accessed in Juni,23,2013.

41