[Type text][Type text][Type text]

BAB IPENDAHULUANApendisitis merupakan kasus gawat bedah abdomen yang tersering dan memerlukan tindakan bedah segera untuk menghindari komplikasi yang serius. Apendisitis yang terlambat ditangani akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas penderita. Untuk itu ketepatan diagnosa sangat dibutuhkan dalam pengambilan keputusan tindakan. Ketepatan diagnosa tergantung dari kemampuan dokter melakukan analisis pada data anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. (1)Insiden Apendisitis akut di Indonesia dilaporkan menempati urutan tertinggi diantara kasus-kasus gawat darurat, seperti halnya di negara barat. Walaupun demikian, diagnosa serta keputusan bedah masih cukup sulit di tegakkan. Pada beberapa keadaan Apendisitis akut agak sulit didiagnosis, misalnya pada fase awal dari gejala Apendisitis akut dan tandanya masih sangat samar apalagi bila sudah diberikan terapi antibiotika. Dengan pemeriksaan yang cermat dan teliti resiko kesalahan diagnosis sekitar 15-20%. Bahkan pada wanita kesalahan diagnosis ini mencapai 45-50%. Hal ini dapat disadari mengingat wanita sering timbul gangguan organ lain dengan gejala yang serupa dengan Apendisitis akut. (1)Mengingat masalah diatas maka perlu diketahui tanda, gejala, pemeriksaan laboratoium sederhana mana yang berperan secara bermakna dalan mendiagnosis Apendisitis akut, serta akurasi dan spesifitas modalitas diagnosa tersebut untuk memudahkan dokter dalam mendiagnosa dan mengambil keputusan. (1,2)

BAB IIANATOMI, FISIOLOGI DAN HISTOLOGI APPENDIKSII.1 Anatomi Apperndiks (1)(2)

Gambar 1. Anatomi appendiksAppendiks merupakan organ dengan struktur tubular yang rudimeter dan tanpa fungsi yang jelas. Appendiks berkembang dari posteromedial caecum dengan panjang yang bervariasi namun pada orang dewasa sekitar 5-15 cm dan diameter sekitar 0,5-0,8 cm. Appendiks merupakan derivat bagian dari midgut yang terdapat di antara Ileum dan Colon ascendens. Caecum terlihat pada minggu ke-5 kehamilan dan apppendiks terlihat pada minggu ke-8 kehamilan yaitu bagian ujung dari protuberans caecum. Dalam proses perkembangannya, awalnya apendiks berada pada apeks caecum, tetapi kemudian berotasi dan terletak lebih medial dekat Plica ileocaecalis. Lumen apendiks sempit dibagian proksimal dan melebar di bagian distal. Hampir seluruh permukaan apendiks dikelilingi oleh peritoneum dan mesoapendiks (mesenter dari appendiks) yang merupakan lipatan peritoneum yang berjalan kontinyu sepanjang appendiks dan berakhir di ujung appendiks.(1)

Gambar 2. Embriologi appendiks

Pada appendiks terdapat 3 taenia coli yang menyatu di persambungan caecum dan bisa berguna dalam menandakan tempat untuk mendeteksi appendiks. Posisi apendiks terbanyak adalah retrocaecal 65.28% baik intraperitoneal maupun retroperitoneal dimana appendiks berputar ke atas di belakng caecum. Selain itu juga terdapat posisi pelvic (panggul) 31,01% (appendiks menggantung ke arah pelvic minor), subcaecal ( dibawah caecum) 2,26% retroileal (dibelakang usus halus) 0,4%, retrokolika, dan pre-ileal. (1)

Gambar 3. Variasi Letak AppendiksVaskularisasi appendiks berasal dari arteri appendikularis yang berjalan di sepanjang mesoapendiks dan merupakan cabang dari arteri ileocolica dan yang merupakan cabang trunkus mesenterik superior. Selain dari arteri apendikular yang memperdarahi hampir seluruh apendiks, juga terdapat kontribusi dari arteri asesorius. Untuk aliran balik, vena apendiseal cabang dari vena ileocoli berjalan ke vena mesentrik superior dan masuk ke sirkulasi portal.Persarafan parasimpatis dari apendiks berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti a. Mesenterica superior dan a. Apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n. Thorakalis X.(1)

II.2 Fisiologi Appendiks (3)Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara appendiks tampaknya berperan pada patogenesis appendisitis.Awalnya, apendiks dianggap tidak memiliki fungsi. Namun akhir-akhir ini, appendiks dikatakan sebagai organ imunologi yang secara aktif mensekresikan Imunoglobulin A (IgA). Walaupun appendiks merupakan komponen integral dari sistem Gut Associated Lymphoid Tissue (GALT), imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi yaitu mengontrol proliferasi bakteri, netralisasi virus, serta mencegah penetrasi enterotoksin dan antigen intestinal lainnya. Namun, pengangkatan appendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh sebab jumlah jaringan sedikit sekali jika dibandingkan dengan jumlah di saluran cerna dan seluruh tubuh.

BAB IIIAPPENDISITIS AKUTIII.1 Definisi Apendisitis (4)Appendisitis adalah peradangan pada appendiks vermiformis atau yang di kenal juga sebagai usus buntu. Diklasifikasikan sebagai suatu kasus medical emergency dan merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. Obstruksi lumen merupakan penyebab utama appendisitis. Erosi membran mukosa appendiks dapat terjadi karena parasit seperti Entamoeba histolytica, Trichuris trichiura, dan Enterobius vermikularis. Penelitian Collin (1990) di Amerika Serikat pada 3.400 kasus, 50% ditemukan adanya faktor obstruksi. Obstruksi yang disebabkan hiperplasi jaringan limfoid submukosa 60%, fekalith 35%, benda asing 4%, dan sebab lainnya 1%.

Gambar 5. Inflamasi AppendiksIII.2 Epidemiologi Apendisitis (5)Insidens apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang, tetapi beberapa tahun terakhir angka kejadiannya menurun bermakna. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidens tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidens pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidens pada lelaki lebih tinggi. Pasien dengan usia yang lebih dari 60 tahun dilaporkan sebanyak 50% meninggal akibat apendisitis. III.3 Etiologi Apendisitis (4) (6)Appendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks sehingga terjadi kongesti vaskuler, iskemik nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi. Appendisitis akut dapat disebabkan oleh proses radang bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus diantaranya hiperplasia jaringan limfa, fekalith, tumor apendiks, dan cacing askaris yang menyumbat.Beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang appendiks, diantaranya :a. Faktor sumbatanFaktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis (90%) yang diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hiperplasia jaringan limfoid submukosa,35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing. Obstruksi yang disebabkan oleh fekalith dapat ditemui pada bermacam-macam apendisitis akut diantaranya : 40% pada kasus apendisitis kasus sederhana, 65% pada kasus apendisitis akut gangrenosa tanpa ruptur dan 90% pada kasus apendisitis akut dengan ruptur.b. Faktor bakteriInfeksi enterogen merupakan faktor patogenesis primer pada apendisitis akut. Adanya fekalith dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi memperburuk dan memperberat infeksi, karena terjadi peningkatan stagnasi feses dalam lumen apendiks. Pada kultur didapatkan terbanyak ditemukan adalah kombinasi antara Bacteriodes fragilis dan E.coli, Splanchicus, Lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus. Sedangkan kuman yang menyebabkan perforasi adalah kuman anaerob sebesar 96% dan aerob 6 jam) akan terjadi nyeri somatik setempat yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietal dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.Selain gejala klasik, ada beberapa gejala lain yang dapat timbul sebagai akibat dari apendisitis. Timbulnya gejala ini bergantung pada letak apendiks ketika meradang. Berikut gejala yang timbul tersebut : Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum (terlindung oleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan, bernafas dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m. psoas mayor yang menegang dari dorsal. Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada rektum, akan timbul gejala dan rangsangan sigmoid atau rektum, sehingga peristaltik meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang (diare). Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangan dindingnya.b. Mual-muntah biasanya pada fase awalDisebabkan karena rangsangan visceral akibat aktivasi nervus vagus. Timbul beberapa jam sesudah rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Hampir 75% penderita disertai dengan vomitus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali.c. Nafsu makan menurun (anoreksia)Timbul beberapa jam sesudah rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Keadaan anoreksia hampir selalu ada pada setiap penderita appendisitis akut, bila hal in tidak ada maka diagnosis appendisitis akut perlu dipertanyakan.d. Obstipasi dan diare pada anak-anak.Penderita appendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare. Hal tersebut timbul biasanya pada letak appendix pelvikal yang merangsang daerah rektum.e. DemamDemam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi. Kelainan patologiKeluhan dan tanda

Peradangan awal

Apenditis mukosa

Radang di seluruh ketebalan dinding

Apendisitis komplet radang peritoneum parietale appendiks

Radang alat/jaringan yang menempel pada appendiksApendisitis gangrenosa

Perforasi

Pembungkusan tidak berhasil

Pembungkusan berhasil

AbsesKurang enak ulu hati/daerah pusat, mungkin kolik.Nyeri tekan kanan bawah (rangsaganan automik).Nyeri sentral pindah ke kanan bawah,mual dan muntah.Rangsangan peritoneum lokal (somatik), nyeri pada gerak aktif dan pasif, defans muskuler lokal.Genitalia interna, ureter, m.psoas mayor, kantung kemih, rektum.Demam sedang, takikardia, mulai toksik, leukositosis.Nyeri dan defans muskuler seluruh perut.Demam tinggi, dehidrasi,syok, toksikMassa perut kanan bawah, keadaanumum berangsur membaikDemam remiten, keadaan umum toksik,keluhan dan tanda setempat

III.7 Diagnosis Apendisitis (8)a. Anamnesis Untuk menegakkan diagnosis pada apendisitis didasarkan atas anamnesis ditambah dengan pemeriksaan laboratorium sarta pemeriksaan penunjang lainnya. Gejala appendisitis ditegakkan dengan anamnesis, ada 4 hal penting yaitu : Nyeri mula mula di epigastrium ( nyeri visceral ) yang beberapa waktu kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Muntah oleh karena nyeri visceral Demam Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita nampak sakit, menghindarkan pergerakan pada daerah perut.

b. Pemeriksaan fisik1) Inspeksi Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan memegang perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses appendikuler.

2) AuskultasiPeristaltik usus sering normal. Peristaltic dapat hilang pada ileus paralitik karena peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata. 3) Palpasi Dengan palpasi di daerah titik Mc. Burney didapatkan tanda-tanda peritonitis lokal yaitu: Nyeri tekan (+) Mc. BurneyPada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran bawah atau titik Mc Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis. Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneumRebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan, setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam dititik Mc Burney. Defens muskuler(+) karena rangsangan M.Rektus AbdominisDefens muskuler adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal. Pada appendiks letak retroperitoneal, defans muscular mungkin tidak ada, yang ada nyeri pinggang.Pemeriksaan Rectal ToucherAkan didapatkan nyeri pada jam 9-12. Pada apendisitis pelvika akan didapatkan nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur.4) Perkusi : nyeri ketuk (+)c. Pemeriksaan khusus/tanda khusus Rovsing signPenekanan perut kiri bawah terjadi nyeri perut kanan bawah, karena tekanan merangsang peristaltic dan udara usus, sehingga menggerakkan peritoneum sekitar appendix yang meradang (somatic pain)

Blumberg signDisebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kiri bawah atau kolateral dari yang sakit kemudian dilepaskan tiba-tiba, akan terasa nyeri pada kuadran kanan bawah karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan. Psoas signDilakukan dengan rangsangan muskulus psoas. Ada 2 cara memeriksa:1. Aktif : Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, pasien memfleksikan articulation coxae kanan, psoas sign (+) bila terasa nyeri perut kanan bawah.2. Pasif: Pasien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikan pemeriksa, psoas sign (+) bila terasa nyeri perut kanan bawah.

Gambar 7. Cara melakukan Psoas Sign

Obturator signDilakukan dengan menyuruh pasien tidur telentang, lalu dilakukan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul atau articulation coxae. Obturator sign (+) bila terasa nyeri di perut kanan bawah.

Gambar 8. Cara melakukan Obturator Sign

d. Pemeriksaan penunjang1) Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah : pada laboratorium darah terdapat leukositosi ringan ( 10.000 18.000/mm3) yang didominasi >75% oleh sel Polimorfonuklear (PMN), netrofil (shift to the left) dimana terjadi pada 90% pasien. Hal ini biasanya terdapat pada pasien dengan akut appendisitis dan apendisitis tanpa komplikasi. Sedangkan leukosit >18.000/ mm3 meningkatkan kemungkinan terjadinya perforasi apendiks dengan atau tanpa abses. Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit, dan bakteri dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendisitis. Pemeriksaan laboratorium lain yang mendukung diagnosa appendisitis adalah C- reaktif protein. CRP merupakan reaktan fase akut terhadap infeksi bakteria yang dibentuk di hepar. Kadar serum mulai meningkat pada 6-12 jam setelah inflamasi jaringan. Tetapi pada umumnya, pemeriksaan ini jarang digunakan karena tidak spesifik. Spesifitasnya hanya mencapai 50-87% dan hasil dari CRP tidak dapat membedakan tipe dari infeksi bakteri.2) Foto polos abdomenRadiologi polos tidak spesifik, umunya tidak efektif untuk biaya, dan dapat menyesatkan dalam stuasi tertentu. Dalam 5-7 mm. Sedangkan yang termasuk inflamasi periappendiceal antara lain adalah abses, kumpulan cairan, edema, dan phlegmon. Inflamasi periappendiceal atau edem terlihat sebagai perkapuran dari lemak mesenterium (dirty fat), penebalan fascia lokalis, dan peningkatan densitas jaringan lunak pada kuadran kanan bawah. CT-Scan khususnya digunakan pada pasien yang mengalami penanganan gejala klinis yang telat (48-72 jam) sehingga dapat berkembang menjadi phlegmon atau abses. Fekalith dapat dengan mudah terlihat, tetapi adanya fekalith bukan patognomonik adanya appendisitis. Temuan penting adalah arrowhead sign yang disebabkan penebalan dari caecum. (6)

Kekurangan dari CT-Scan termasuk mungkin iodinasi-kontras-media alergi, ketidaknyamanan pasien dari pemberian media kontras (terutama jika media kontras rektal digunakan), paparan radiasi pengion, biaya dan tidak dapat digunakan untuk wanita hamil. (6)e. Scoring AppendisitisSkor Alvarado (9)Semua penderita dengan suspek appendisitis akut dibuat skor alvarado dan diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu : skor 6. Selanjutnya dilakukan apendiktomi, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan apendiks dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu : radang akut dan bukan radang akut.

Keterangan Alvarado score: Interpretasi dari Modified Alvarado Score :1 4sangat mungkin bukan appendisitis akut5 7sangat mungkin appendisitis akut8 10pasti appendisitis akut

Penanganan berdasarkan skor Alvarado:1 4: observasi5 7 : antibiotik8 10: operasi diniOhmann Score.U (9)Sign/SymptomValue

Pain on compression in the lower right quadrant4,5

Rebound pain2,5

Absence of urinary symptoms2,0

Continuous pain2,0

White blood cell count > 10000/mIL1,5

Age under 50 years1,5

Migration of pain to the right lower quadrant1,0

Involuntary muscular tension (defense)1,0

Low : < 5, Moderate : 6 11, High : 12 13 Skoring appendisitis pada anak anak (9)Yang sering digunakan adalah Samuel Score. Sistem penilaian ini meliputi 9 variabel untuk menilai appendisitis akut :NoKriteriaSkoring

1.Gender1) Laki-laki2) Perempuan20

2.Intensitas Nyeri1) Berat2) Sedang20

3.Perpindahan nyeri1) Ya2) Tidak40

4.Nyeri perut kuadran kanan bawah1) Ya2) Tidak40

5.Muntah1) Ya2) Tidak20

6.Suhu badan1) 37,50C2) 21 kemungkinan besar appendisitis akut. Jika nilai < 15, kemungkinan untuk appendisitis akut adalah rendah.III.8 Diagnosis Banding Apendisitis (4) (6) (7)Diagnosis banding appendisitis dapat bervariasi tergantung dari usia dan jenis kelamin : Pada anak anak dan balita : intususepsi, diverkulitis dan gastroenteritis akutIntususepsi paling sering didapatkan pada anak anak berusia dibawah 3 tahun. Divertikulitis jarang terjadi jika dibandingkan appendisitis. Nyeri divertikulitis hampir sama dengan appendisitis, tetapi lokasinya berbeda, yaitu pada daerah periumbilikal. Pada pencitraan dapat diketahui adanya inflammatory mass di daerah abdomen tengah. Diagnosis banding yang agak sulit ditegakkan adalah gatroenteritis akut, karena memiliki gejala-gejala yang mirip dengan appendisitis, yakni diare, mual, muntah, dan ditemukan leukosit pada feses. Pada anak anak usia sekolah : gastroenteritis, konstipasi, infark omentumPada gastroenteritis, didapatkan gejala-gejala yang mirip dengan appendisitis, tetapi tidak dijumpai adanya leukositosis. Konstipasi, merupakan salah satu penyebab nyeri abdomen pada anak-anak, tetapi tidak ditemukan adanya demam. Infark omentum jug dapat dijumpai pada anak-anak dan gejala-gejalanya dapat menyerupai appendisitis. Pada infark omentum, dpaat teraba massa apada abdomen dan nyerinya tidak berpindah. Pada pria dewasa muda : crohns disease, kolik traktur urogenitalis dan epididimitis.Pemeriksaan fisik pada skrotum dapat membantu menyingkirkan diagnosis epididimitis. Pada epididimitis, pasien merasa sakit pada skrotum. Pada crohns disease terdapat gejala kram dan diare yang lebih menyolok, sedangkan anoreksia tidak terdapat. Pada kolik traktus urogenital didapatkan gejala yang menjalar dari pinggang ke genitalia, pada pemeriksaan urin terdapat kelainan sedimen misalnya eritrosit meningkat dan biasanya tidak disertai leukositosis. Pada wanita usia muda : pelvic onflammatory disease (PID), kita ovarium, infeksi saluran kencingPada PID, nerinya bilateral dan dirasakan pada abdomen bawah. Pada kista ovarium, nyeri dapat dirasakan bila terjadi ruptur ataupun torsi. Pada usia lanjut : keganasan dari traktus gastrointestinal dan saluran reproduksi, diverkulitis, perforasi ulkus, dan kolesistitis.Appendisitis pada usia lanjut sering sukar untuk didiagnosis. Keganasan dapat terlihat di CT-Scan dam gejalanya muncul lebih lambat daripada appendisitis. Pada orang tua, divertikulitis sering sukar untuk dibedakan dengan appendisitis, karena lokasinya yang berada pada abdomen kanan. Perforasi ulkus dapat diketahui dari onset yang akut dan nyerinya tidak berpindah. Pada orang tua, pemeriksaan dengan CT-Scan lebih berarti dibandingkan dengan pemeriksaan laboratorium.Tanda tanda yang membedakan apendisitis dengan penyakit lain adalah :a. GastroenteritisPada gastroenteritis, mual-muntah dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltik sering ditemukan. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan appendisitis.b. Limfadenitis mesentericaBiasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis. Ditandai dengan nyeri perut yang samar-samar terutama disebelah kanan, dan disertai dengan perasaan mual-muntah.c. Peradangan pelvisTuba Fallopi kanan dan ovarium terletak dekat appendiks. Radang kedua organ ini sering bersamaan sehingga disebut salpingo-ooforitis atau adnesitis. Untuk menegakkan diagnosis penyakit ini didapatkan riwayat kontak seksual. Suhu biasanay lebih tinggi daripada appendisitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Biasanya disertai dengan keputihan. Pada colok vaginal jika uterus diayunkan maka akan terasa nyeri.d. Kehamilan EktopikAdanay riwayat terhambat menstruasi denga keluhan yang tidak menentu. Jika terjadi ruptur tuba atau abortus diluar rahim dengan perdarahan akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin akan terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan colok vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan kavum douglas, dan pada kuldosentesis akan di dapatkan darah.e. DiverticulitisMeskipun diverculitis biasanya terletak di perut bagian kiri, tetapi kadang-kadang dapat juga terjadi di sebelah kanan. Jika terjadi peradangan dan ruptur pada diverticulum gejala klinis akan sukar dibedakan dengan gejala-gejala appendisitis.f. Batu ureter atau batu ginjalAdanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Hematuria sering ditemukan. Foto polos abdomen atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut.III.9 Komplikasi Appendisitis Apendikular infiltrat : infiltrat atau massa yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari appendiks yang meradang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus atau usus besar. Apendikular abses : abses yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari appendiks yang meradang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus atau usus besar. Perforasi : gejalanya ialah nyeri berat dan demam >38,3 0C Peritonitis : peritonitis lokal dihasilkan dari perforasi gangren appendiks, yang kemudian dapat menyebar ke seluruh rongga peritoneum. Gejalanya ialah : peningkatan kekakuan oto abdomen, distensi abdominal dan demam tinggi.

III.10 Penatalaksanaan Apendisitis Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendektomi dan merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. Penundaan appendiktomi sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi. Insidensi appendiks normal yang dilakukan pembedahan sekitar 20%. Pada appendisitis akut tanpa komplikasi tidak banyak masalah. Pada apendisitis akut, abses, dan perforasi diperlukan tindakan operasi apendiktomi cito. Untuk pasien yang dicurigai Apendisitis : Puasakan Penelitian menunjukkan bahwa pemberian analgesik tidak akan menyamarkan gejala saat pemeriksaan fisik. Pertimbangkan DD/ KET terutama pada wanita usia produktif. Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang membutuhkan Laparotomi.Terapi Non-Operatif Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna untuk appendisitis akut bagi mereka yang sulit mendapatkan intervensi operasi (misalnya untuk pekerja di laut lepas), atau bagi mereka yang memiliki resiko tinggi untuk dilakukan operasi. Rujuk ke dokter spesialis bedah.

Terapi OperatifAntibiotika preoperatif (persiapan preoperatif) Pemberian antibiotika preoperatif efektif untuk menurunkan terjadinya infeksi post operasi. Diberikan antibiotika spektrum luas dan juga untuk gram negatif dan anaerob. Antibiotika preoperatif diberikan oleh ahli bedah. Antibiotika profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai. Biasanya digunakan antibiotik kombinasi, seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau Cefepime dan Metronidazole. Kombinasi ini dipilih karena frekuensi bakteri yang terlibat, termasuk Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Streptococcus viridans, Klebsiella, dan Bacteroides.

Indikasi Appendiktomi : Appendisitis akut Appendisitis kronik Periapendikular infiltrat dalam stadium tenang Apendiks terbawa dalam operasi kandung kemih Apendisitis perforata

Teknik operasi Apendiktomi :1) Open Appendectomy Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik Dibuat sayatan kulit :Lokasi Insici Incisi Grid Iron (McBurney Incision)Insisi Gridiron pada titik Mc Burney. Garis insisi paralel dengan otot oblikus eksternal, melewati titik Mc Burney yaitu 1/3 lateral garis yang menghubungkan spina illiaka anterior superior kanan dan umbilikus. Lapisan kulit yang dibuka pada Appendiktomi : cutis - sub cutis - fascia scarfa - fascia camfer - aponeurosis MOE MOI - M. Transversus - fascia transversalis - pre peritoneum peritoneum.Sayatan ini mengenai kutis, subkutis dan fasia. Otot otot dinding perut dibelah secara tumpul menurut arah serabutnya. Setelah itu akan tampak peritoneum parietal ( mengkilat dan berwarna biru keabu-abuan) yang disayat secukupnya untuk meluksasi sekum. Sekum dikenali dari ukurannya yang besar dan mengkilat dan lebih kelabu/putih, mempunya haustrae dan taenia koli, sedangkan ileum lebih kecil, lebih merah dan tidak mempunyai haustrae dan taenia koli. Basis appendiks dicari pada pertemuan ketiga taenia koli. Teknik inilah yang paling sering dikerjakan karena keuntungannya tidak terjadi benjolan dan tidak mungkin terjadi herniasi, trauma operasi minimum pada alat alat tubuh, dan masa istirahat pasca bedah lebih pendek karena masa penyembuhannya lebih cepat. Kerugiannya adalah lapangan iperasi terbatas, sulit diperluas, dan waktu operasi lebih lama. Lapangan operasi dapat diperluas dengan memotong secara tajam.

Gambar 9. Incisi Grid Iron (McBurney Incision)Teknik apendiktomi Mc Burney : (10) a) Pasien berbaring telentang dalam anestesi umum atau regional. Kemudian lakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada daerah perut kanan bawah.b) Dibuat sayatan menurut Mc Burney sepanjang kurang lebih 10 cm dan dinding perut dibelah menurut arah serabut otot secara tumpul, berturut turut M. Oblikus abdominis eksternus, M. Abdominis internus, sampai tampak peritonium.c) Peritonium disayat cukup lebar untuk eksplorasi.d) Sakum dan apendiks diluksasi keluar.e) Mesoapendiks dibebaskan dan dipotong dari apendiks secara biasa, dari apendiks ke arah basis.f) Semua perdarahan dirawat.g) Disiapkan tabac sac mengelilingi basis apendiks dengan sutra, basis apendiks kemudian dijahit dengan catgut.h) Lakukan pemotongan apendiks apikal dari jahitan tersebut.i) Puntung apendiks diolesi betadine.j) Jahitan tabac sac disimpulkan dan puntung dikuburkan dalam simpul tersebut. Mesoapendiks diikat dengan sutera.k) Dilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan alat alat didalamnya, semua perdarahan dirawat.l) Sekum dikembalikan ke dalam abdomen.m) Sebelum ditutup, peritoneum dijepit dengan minimal 4 klem dan didekatkan untuk memudahkan penutupannya. Peritoneum dijahit jelujur dengan chromic cat gut dan otot otot dikembalikan.n) Dinding perut ditutup lapis demi lapis, fasia dengan sutera, sub cutis dengan cat gut dan akhirnya kulit dengan sutera.o) Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kasa steril.

Gambar 10. Teknik Appendiktomi Lanz transverse incisionInsisi dilakukan pada 2 cm dibawah pusat, insisi transversal pada garis midklavikula-midinguinal. Mempunyai keuntungan kosmetik yang lebih baik dari pada insisi grid iron.

Gambar 11. Lanz transverse incision Rutherford Morissons incision (insisi suprainguinal)Merupakan insisi perluasan dari insisi Mc Burney. Dilakukan jika apendiks terletak di parasekal atau retrosekal dan terfiksir.

Gambar 12. Rutherford Morissons incision (insisi suprainguinal) Low Midline IncisionDilakukan jika appendiks sudah terjadi perforasi dan terjadi peritonitis umum. Insisi paramedian kanan bawahInsisi vertikal paralel dengan midline 2,5 cm dibawah umbilikus sampai di atas pubis.Gambar 13. Lokasi Insisi Appendectomy

Perawatan Pasca Bedah (11)Pada hari operasi penderita diberikan infus menurut kebutuhan sehari kurang lebih 2 3 liter cairan Ringer Laktat dan Dekstrosa. Pada appendisitis tanpa perforasi : antibiotik diberikan hanya 1 x 24 jam. Pada appendisitis dengan perforasi : antibiotik diberikan hingga jika gejala klinis infeksi reda dan laboratorium normal. Mobilisasi secepatnya setelah penderita sadar dengan menggerakkan kaki miring ke kiri dan ke kanan bergantian dan duduk. Penderita boleh berjalan pada hari pertama pasca operasi. Pemberian makan peroral di mulai dengan memberikan minum sedikit-sedikit (50 cc) tiap jam apabila sudah ada aktifitas usus yaitu adanya flatus dan bising usus. Bilamana dengan pemberian minum bebas penderita tidak kembung maka pemberian makanan peroral dimulai. Jahitan diangkat pada hari kelima sampai hari ke tujuh pasca bedah. 2) Laparoscopic AppendectomyPertama kali dilakukan pada tahun 1983. Laparoscopic dapat dipakai sarana diagnosis dan terapeutik untuk pasien dengan nyeri akut abdomen dan suspek appendisitis akut. Laparoscopic kemungkinan sangat berguna untuk pemeriksaan wanita dengan keluhan abdomen bagian bawah. Membedakan penyakit akut ginekologi dari appendisitis akut sangat mudah dengan menggunakan laparoskop.

Gambar 14. Laparoscopic Incisions

Komplikasi Durante Operasi : perdarahan intraperitoneal, dinding perut, robekan pada caecum atau usus lain.Pasca bedah dini : perdarahan, infeksi, hematom, paralitik ileus, peritonitis, fistel usus, abses intraperitoneal.III.11 Prognosis AppendisitisMortalitas adalah 0,1% jika appendisitis akut tidak pecah, dan 15% jika pecah pada orang tua. Kematian biasanya akibat dari sepsis, emboli paru, atau aspirasi. Prognosis membaik dengan diagnosis dini sebelum perforasi terjadi dan dengan antibiotik yang adekuat. Morbiditas meningkat seiring dengan perforasi dan usia tua.

BAB IVKESIMPULANApendisitis adalah peradangan yang terjadi pada appendiks vermicularis, dan merupakan penyebab akut abdomen yang paling sering terjadi pada anak-anak maupun dewasa. Insiden pada laki-laki dan perempuan umumnya seimbang, kecuali pada umur 20-30 tahun, didapatkan insiden lebih tinggi pada laki-laki. Apendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks sehingga terjadi kongesti vaskuler, iskemik, nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi.Riwayat perjalanan penyakit pasien dan pemeriksaan fisik merupakan hal yang paling penting dalam menegakkan diagnosis appendisitis. Gejala awal yang khas, yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilikus atau periumbilikalis. Dalam pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda peritonitis lokal pada titik Mcburney, dan rangsangan kontralateral; blumbergdan rovsing sign . Pemeriksaan lain yang dapt mendukung diagnosa yaitu psoas sign, obturator sign, dan nyeri tekan pada rectal toucher. Upaya mempertajam diagnosis sudah banyak dilakukan, antara lain dengan menggunakan sarana diagnosis penunjang: laboratorium (darah, urin, CRP), foto polos abdomen, pemeriksaan barium-enema, USG dan CT scan abdomen. Diagnosis juga dapat dibantu dengan skoring alvarado, ohmann, dan skoring apendisitis pada anak.Kita juga perlu menyingkirkan diagnosa banding, mencegah komplikasi dan mengenali appendisitis pada keadaan khusus yaitu pada anak, usia lanjut, wanita hamil, dan pada pasien dengan infeksi HIV.Bila diagnosa klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah appendiktomi,dapat dilakukan secara open surgery atau laparascopic appendictomy.

DAFTAR PUSTAKA1. Shrestha, S. Anatomy of appendix and appendicitis. http://medchrome.com/basic-science/anatomy/anatomy-appendix-appendicitis/. Accesed in Juni,23,2013.2. Faiz,O, balckburn,S, Moffat,D. Anatomy At A Glance. Edisi Ketiga. England : Oxford;2011. H 36.3. urDocter. Anatomy and physiology of Appendix. Http://healthycase.com/articles/surgery/19-anatomy-and-physiology-of-appendix. Accessed in Juni,23,2013.4. Kevin P. Lally, Charles S. Cox JR. Dan Richard J. Andrassy. Appendix on Chapter 47 in Sabiston Textbook of Surgery 17ed ebook. New york: Saunders; 2004.h 1381-14005. Addiss,D G. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2239906. Accessed in Juni,23,2013.6. Brunicardi C, Anderson DK, Billiar T, Duhn DL, Hunter JG, Mathews JB, Pallock RC. 2010. The Appendix on Chapter 30 in Schwartzs Principles of Surgery 9ed ebook. New York: McGraw-Hills.7. Annonymmous. Appendicits Type. http://www.appendicitissymptoms.org.uk/appendicitis-types.htm. Accessed in Juni,23,2013.8. Old JL. Imaging for Suspected Appendicitis. Available at : http://www.aafp.org/afp/2005/0101/p71.html#afp20050101p71-b15. Accessed in Juni,23,2013.9. Vanjak D. Analysis of Scores in Diagnosis of Acute Appendicitis in women. Available at : www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10356580. Accessed in Juni,23,2013.10. Dudley H.A.F. apendisitis akut dalam Hamilton Bailey Ilmu Bedah Gawat Darurat edisi 11. Gajah Mada Unv Press. 1992. Hal 441-45211. Craig, Sandy. 2008. Appendicitis, Acut-Follw-Up. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/773895-followup. Accessed in Juni,23,2013.

36