ATELEKTASISWahyudi Pratama, Nurmayanti Masdin, Achmad Dara

I. PENDAHULUANAtelektasis adalah keadaan ketika sebagian atau seluruh paru mengempis dan tidak mengandung udara. Tidak adanya udara didalam paru terjadi karena saluran pernafasan tersumbat sehingga udara dari bronkus tidak dapat masuk ke dalam alveolus, sedangkan udara yang sebelumnya berada di alveolus diserap habis oleh dinding alveolus yang banyak mengandung kapiler darah. Penyebab tidak masuknya udara ke dalam paru disebabkan oleh sumbatan lumen saluran pernafasan maupun terhimpit dari luar yang mengakibatkan tertutupnya saluran pernafasan. 1,2Himpitan saluran pernapasan yang disebabkan oleh pembesaran limfe nodus, tumor, dan aneurisma mengakibatkan atelektasis obstruktif. Tetapi terdapat juga atelektasis nonobstruktif. Tidak tercukupinya surfaktan dan adanya kompresi paru dari luar, seperti pada pneumotoraks dan efusi pleura dapat menyebabkan atelektasis. Dalam hal ini, disebut sebagai atelektasis pasif. Atelektasis juga dapat menjadi akut dan kronik.2 Atelektasis berkenaan dengan kolaps dari bagian paru. Kolaps ini dapat meliputi sub segmen paru atau seluruh paru. Stenosis dengan penyumbatan efektif dari suatu bronkus lobar mengakibatkan atelektasis (kolaps) dari suatu lobus, dan radiograf akan menunjukkan suatu bayangan yang homogen dengan tanda pengempisan lobus. 4II. INSIDENS dan EPIDEMIOLOGIAtelektasis dapat terjadi pada wanita atau pria dan dapat terjadi pada semua ras. Atelektasis lebih sering terjadi pada anak yang lebih muda dari pada anakyang lebih tua dan remaja.Insiden dari atelectasis pascaoperasi adalah 80%, tetapi hanya 20% yang secara klinis signifikan. Dari hasil 200 pasien chest radiographs yang diperiksa secara berturut-turut pada ICU, ditemukan 18 kasus dari kolaps lobaris (8,5%). Sebagian besar kasus melibatkan lobus kiri bawah (66%), kolaps lobus kanan bawah (22%) dan lobus kanan atas (11%) juga tercatat.3Atelektasis pascaoperasi dan atelektasis lobar adalah atelektasis umum yang sering terjadi. Insiden dan prevalensi gangguan ini tidak terdokumentasi dengan baik. Mortalitas Morbiditas pasien tergantung pada penyebab yang mendasari atelektasis. Dalam atelektasis pasca operasi, kondisi umumnya membaik. Prognosis atelektasis lobar sekunder untuk obstruksi endobronkial tergantung pada pengobatan keganasan.4,6Menurut penelitian pada tahun 1994, secara keseluruhan terdapat 74,4 juta penderita penyakit paru yang mengalami atelektasis. Di Inggris sekitar 2,1 juta penderita penyakit paru yang mengalami atelektasis yang perlu pengobatan dan pengawasan secara komprehensif. Di Amerika serikat diperkirakan 5,5 juta penduduk menderita penyakit paru yang mengalami atelektasis. Di Jerman 6 juta penduduk. Ini merupakan angka yang cukup besar yang perlu mendapat perhatian dari perawat di dalam merawat klien dengan penyakit paru yang mengalami atelektasis secara komprehensif bio psiko sosial dan spiritual.4,6 Penderita penyakit paru yang mengalami atelektasis pertama kali di Indonesia ditemukan pada tahun 1971. Sejak itu penyakit tersebut menyebar ke berbagai daerah, sehingga sampai tahun 1980 seluruh propinsi di Indonesia. Sejak pertama kali ditemukan, jumlah kasus menunjukkan kecenderungan meningkat baik dalam jumlah maupun luas wilayah. Di Indonesia insiden terbesar terjadi pada 1998, dengan Incidence Rate (IR) = 35,19 per 100.000 penduduk dan CFR = 2%. Pada tahun 1999 IR menurun tajam sebesar 10,17%, namun tahun-tahun berikutnya IR cenderung meningkat yaitu 15,99% (tahun 2000); 21,66% (tahun 2001); 19,24 %(tahun 2002); dan 23,87% (tahun 2003). 6III. ANATOMIGambar dibawah ini menunjukkan anatomi dari system respirasi:

Gambar 1.1 Anatomi Paru-paru normal (dikutip dari kepustakaan 5)Dari gambar dapat kita lihat bahwa cabang utama bronkus kanan dan kiri akan bercabang menjadi bronkus lobaris dan bronkus segmentalis. Percabangan ini berjalan terus-menerus menjadi bronkus yang ukurannya semakin kecil sampai akhirnya menjadi bronkiolus terminalis, yaitu bronkiolus yang tidak mengandung alveoli. Bronkiolus terminalis mempunyai diameter kurang lebih 1 mm. Bronkiolus tidak diperkuat oleh kartilago tetapi dikelilingi oleh otot polos sehingga ukurannya dapat berubah. Seluruh saluran udara sampai pada tingkat ini disebut saluran penghantar udara karena fungsinya menghantarkan udara ke tempat pertukaran gas terjadi. 4Setelah bronkiolus terdapat asinus yang merupakan unit fungsional dari paru-paru. Asinus terdiri atas bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris dan sakkus alveolaris terminalis. Asinus atau kadang disebut lobulus primer memiliki diameter 0,5 sampai 1 cm. Terdapat sekitar 23 percabangan mulai dari trakea sampai sakkus alveolaris terminalis. Alveolus dipisahkan dari alveolus di dekatnya oleh septum. Lubang pada dinding ini dinamakan pori-pori Kohn yang memungkinkan komunikasi antara sakkus. Alveolus hanya selapis sel saja, namun jika seluruh alveolus yang berjumlah sekitar 300 juta itu dibentangkan akan seluas satu lapangan tennis. 4Alveolus pada hakikatnya merupakan gelembung yang dikelilingi oleh kapiler-kapiler darah. Batas antara cairan dengan gas akan membentuk suatu tegangan permukaan yang cenderung mencegah ekspansi pada saat inspirasi dan cenderung kolaps saat ekspirasi. Di sinilah letak peranan surfaktan sebagai lipoprotein yang mengurangi tegangan permukaan dan mengurangi resistensi saat inspirasi sekaligus mencegah kolaps saat ekspirasi. 4 Pembentukan surfaktan oleh sel pembatas alveolus dipengaruhi oleh kematangan sel-sel alveolus, enzim biosintetik utamanya alfa anti tripsin, kecepatan regenerasi, ventilasi yang adekuat serta perfusi ke dinding alveolus. Defisiensi surfaktan, enzim biosintesis serta mekanisme inflamasi yang berjung pada pelepasan produk yang mempengaruhi elastisitas paru menjadi dasar patogenesis emphysema, dan penyakit lainnya.Bronkus merupakan percabangan dari trachea. Terdiri dari bronkus dextra dan bronchus sinistra. 4Bronkus Dextra mempunyai bentuk yang lebih besar, lebih pendek dan letaknya lebih vertikal daripada bronkus sinistra. Hal ini disebabkan oleh desakan dari arcus aortae pada ujung caudal trachea ke arah kanan, sehingga benda-benda asing mudah masuk ke dalam bronkus dextra. Panjangnya kira-kira 2,5 cm dan masuk kedalam hilus pulmonis setinggi vertebra thoracalis VI. Vena Azygos melengkung di sebelah cranialnya. Ateria pulmonalis pada mulanya berada di sebelah inferior, kemudian berada di sebelah ventralnya. Membentuk tiga cabang (bronkus sekunder), masing-masing menuju ke lobus superior, lobus medius, dan lobus inferior. Bronkus sekunder yang menuju ke lobus superior letaknya disebelah cranial a.pulmonalis . Cabang bronkus yang menuju ke lobus medius dan lobus inferior berada di sebelah caudal a.pulmonalis. Selanjutnya bronkus sekunder tersebut mempercabangkan bronkus tertier yang menuju ke segmen pulmo.4Bronkus Sinistra mempunyai diameter yang lebih kecil, tetapi bentuknya lebih panjang daripada bronkus dextra.Berada disebelah caudal arcus aortae, menyilang di sebelah ventral oesophagus, ductus thoracicus, dan aorta thoracalis. Pada mulanya berada disebelah superior arteri pulmonalis, lalu di sebelah dorsalnya dan akhirnya berada di sebelah inferiornya sebelum bronkus bercabang menuju ke lobus superior dan lobus inferior, disebut letak bronkus hyparterialis .Pada tepi lateral batas trachea dan bronkus terdapat lymphonodus tracheobronchialis superior dan pada bifurcatio trachea (di sebelah caudal) terdapat lymphonodus tracheobronchialis inferior.4IV. PATOFISIOLOGIPenyebab terjadinya atelektasis biasanya disebabkan akibat komplikasi dari penyakit tertentu. Secara garis besar terjadinya atelektasis dapat dibagi berdasarkan patomekanismenya yaitu Atelektasis obstruktif dan atelektasis nonobstruktif, selain itu dapat pula dibagi berdasarkan waktu kejadiannya yaitu : atelektasis akut dan atelektasis kronik, yang pembagian berdasarkan kecepatan dari onset terjadinya atelektasis. Atelektasis akut dan massive tidak jarang terjadi pada kasus pasca bedah toraks maupun bedah rongga abdomen bagian atas. Pemberian obat jenis narkotik dan sedative dalam dosis tinggi juga dapat menimbulkan atelektasis akut massive. Contoh atelektasis kronik adalah sindrom lobus tengah yang disebabkan oleh terhimpitnya bronkus oleh nodus limfa yang membesar atau tumor sehingga perlangsungannya perlahan-lahan memperberat terjadinya atelektasis seiring dengan membesarnya jaringan limfe atau tumor tersebut. Atelektasis Obstruktif Berhubungan dengan obstruksi bronkus, kapiler darah akan mengabsorbsi udara di sekitar alveolus, dan menyebabkan retraksi paru dan akan terjadi kolaps dalam beberapa jam. Pada stadium awal, darah melakukan perfusi paru tanpa udara, hal ini mengakibatkan ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi sehingga arterial mengalami hipoksemia. Jaringan hipoksia hasil dari transudasi cairan ke dalam alveoli menyebabkan edema paru, yang mencegah atelektasis komplit. Ketika paru-paru kehilangan udara, bentuknya akan menjadi kaku dan mengakibatkan dyspnea, jika obstruksi berlanjut dapat mengakibatkan fibrosis dan bronkiektasis.5,6 Atelektasis Non-ObstruktifPenyebab utama yaitu oleh karena tidak adanya hubungan antara pleura viseralis dan pleura parietalis. Efusi pleura maupun pneumothorax menyebabkan atelektasis pasif. Efusi pleura yang mengenai lobus bawah lebih sering dibanding dengan pneumothorax yang sering menyebabkan kolaps pada lobus atas. Atelektasis adhesive lebih sering dihubungkan dengan kurangnya surfaktan. Surfaktan mengandung phispolipid dipalmitoy phosphatidyicholine, yang mencegah kolaps paru dengan mengurangi tegangan permukaan alveoli. Berkurang atau tidaknya produksi surfaktan biasanya terjadi pada ARDS, pneumonitis radiasi, ataupun akibat trauma paru sehingga alveoli tidak stabil dan kolaps. Kerusakan parenkim paru pun dapat menyebabkan atelektasis sikatrik yang membuat tarikan tarikan yang bila terlalu banyak membuat paru kolaps, sedangkan replacement atelektasis dapat disebabkan oleh tumor seperti bronchialveolar carcinoma.5,6

Platlike atelektasis (Focal atelectasis)Disebut juga discoid atau subsegmental atelektasis, tipe ini sering ditemukan pada penderita obstruksi bronkus dan didapatkan pada keadaan hipoventilasi, emboli paru, infeksi saluran pernafasan bagian bawah dengan horizontal atau platlike. Atelektasis minimal dapat terjadi karena ventilasi regional yang tidak adekuat dan abnormalitas formasi surfaktan akibat hipoksia, iskemia, hiperoxia, dan ekspos berbagai toksin.5,6 Postoperative atelektasisAtelektasis merupakan komplikasi yang umum terjadi pada pasien yang melakukan anastesi ataupun bedah dapat mengakibatkan atelektasis karena disfungsi dari diafragma dan berkurangnya aktivitas surfaktan. Atelektasis ini biasanya pada bagian basal (bawah) paru ataupun segmen tertentu.5 Sindroma Lobus MedialisSindroma lobus medialis merupakan atelektasis jangka panjang, dimana lobus media (tengah) dari paru-paru kanan mengkerut. Penyebabnya biasanya adalah penekanan bronkus oleh suatu tumor atau pembesaran kelenjar getah bening. Paru-paru yang tersumbat dan mengkerut, dapat berkembang menjadi pneumonia yang tidak dapat sembuh total dan peradangan kronis, jaringan parut dan bronkiektasis.8,9

Atelektasis PercepatanAtelektasis percepatan biasanya terjadi pada pilot pesawat tempur. Penerbangan dengan kecepatan tinggi akan menutup saluran pernafasan yang kecil, menyebabkan alveoli (kantong udara kecil di paru-paru)menciut.8 Mikroatelektasis Tersebar atau TerlokalisasiPada keadaan ini, sistem surfaktan paru terganggu. Surfaktan adalah zat yang melapisi alveoli dan berfungsi menurunkan tegangan permukaan, sehingga mencegah pengkerutan. Bila bayi prematur kekurangan surfaktan, mereka akan mengalami sindroma gawat pernafasan.8V. DIAGNOSISV.1. Gambaran KlinisManifestasi Klinis dari atelektasis, pasien biasa datang dengan keadaan low-grade fever, leukositosis ringan dan tachypnea. Pada atelektasis ringan. Perubahan dalam oxigenasi dan ventilasi mungkin tidak terlihat. Dalam atelektasis yang akibat dari obstruksi bronchial dengan kehilangan yang signifikan dari parenkim paru, pasien biasanya dating dengan tachypnea dan hypoxia. 12Atelektasis dapat terjadi pasca operasi mengikuti prosedur perut toraks atau atas. Meskipun atelektasis dianggap menjadi penyebab paling umum dari demam pasca operasi awal, bukti yang ada bertentangan, dalam sebuah studi oleh Mavros et al, mereka tidak menemukan bukti klinis yang mendukung konsep bahwa atelektasis berhubungan dengan demam pasca operasi awal Kebanyakan gejala dan tanda-tanda yang ditentukan oleh kecepatan dengan yang terjadi oklusi bronkial, ukuran daerah yang terkena paru-paru, dan ada tidaknya komplikasi infeksi. Oklusi bronkial yang cepat dengan area besar kolaps paru menyebabkan nyeri pada sisi yang terkena, tiba-tiba mengalami dyspnea, dan sianosis. Hipotensi, takikardia, demam, dan syok juga dapat terjadi. Perlahan-lahan berkembang atelektasis mungkin asimtomatik atau mungkin hanya menyebabkan gejala ringan. Sindrom lobus tengah sering asimtomatik. 3,5Sebab utama dari atelektasis adalah penyumbatan sebuah bronkus. Bronkus adalah 2 cabang utama dari trakea yang langsung menuju ke paru-paru. Penyumbatan juga bisa terjadi pada saluran pernafasan yang lebih kecil. Penyumbatan bisa disebabkan oleh adanya gumpalan lendir, tumor atau benda asing yang terhisap ke dalam bronkus. Atau bronkus bisa tersumbat oleh sesuatu yang menekan dari luar, seperti tumor atau pembesaran kelenjar getah bening. Jika saluran pernafasan tersumbat, udara di dalam alveoli akan terserap ke dalam aliran darah sehingga alveoli akan menciut dan memadat. Jaringan paru-paru yang mengkerut biasanya terisi dengan sel darah, serum, lendir dan kemudian akan mengalami infeksi. 3,5Faktor resiko terjadinya atelektasis: Pembiusan (anestesia)/pembedahan Tirah baring jangka panjang tanpa perubahan posisi Pernafasan dangkal Penyakit paru-paru.Manifestasi klinis atelektasi :- Berkurangnya breathing sound- demam- sulit bernapas (dyspneu)- Peningkatan denyut jantung (tachycardia)- peningkatan tekanan darah.- Peningkatan frequensi pernapasan (tachypneu). 6V.2. Pemeriksaan RadiologisSecara dasar, Gambaran radiologik atelektasis menunjukan gambaran pengurangan volume pada bagian paru baik lobaris, segmental, atau seluruh paru, dengan akibat kurangnya aerasi sehingga bayangan opasifikasi dengan penarikan mediastinum ke arah atelektasis, sedangkan diafragma tertarik ke atas dan sela iga menyempit. Dengan adanya atelektasis, maka bagian paru sekitarnya mengalami suatu emfisema kompensasi yang kadang-kadang begitu hebatnya sehingga terjadi herniasi hemitoraks yang sehat ke arah hemitoraks yang atelektasis. 1,3Pada foto thoraks dan CT-Scans menunjukkan tanda-tanda atelektasis dapat bersifat langsung maupun tidak langsung, seperti tertera di bawah ini: 12Direct Sign :Vascular crowdingPeningkatan densitas (opasifikasi)Berpindahnya posisi Fisura Paru

Indirect Sign :Pergeseran hilusPergeseram mediastinum ke arah paru yang kollaps.Perubahan Volume paru Diagfragma terangkat secara ipsilateral pada hemitoraksPenyempitan ICS Berikut contoh-contoh gambaran foto toraks dan CT-Scan pada atelektasis:1. Foto Thorax

Gambaran atelektasi komplit pada paru kiri : Nampak pergeseran mediastinum, opasifikasi, dan kehilangan volume pada hemitoraks kiri (Dikutip dari kepustakaan 12)

Gambar 3.1. Atelectasis. (A) Postoperative. Characteristic bibasilar platelike atelectasis (arrows).(Dikutip Dari Kepustakaan 3)

Gambar 3.2 (B) Lobar collapse. Perhatikan peningkatan densitas pada lobus kiri atas (Dikutip dari kepustakaan 3)2. CT-Scan

Gambar 24. Gambara Atelektasis pada paru kanan atas (RUL): Nampak opasifikasi pada paratrakea kanan.(Dikutip dari kepustakaan 12)

Gambaran CT-Scan diatas menunjukkan gambaran apex paru sampai carina: Nampak opasifikasi fokal pada daerah paru yang didefinisikan dengan baik sebagai batas karakteristik dari atelektasis pada paru kanan atas (RUL). (Dikutip dari kepustakaan 15)VI. DIFFERENTIAL DIAGNOSISa. Efusi PleuraPada foto thorax yang mengalami efusi pleura dan atelektasis mempunyai beberapa perbedaan dan persamaan, yaitu pada gambaran radiologis efusi pleura masif dapat terjadi shift kearah yang berlawanan dari yang sakit sedangkan pada atelektasis tertarik ke bagian yang sakit.1,3,5,7

Gambar 4.1 Foto Efusi pleura dari cairan pleural yang bermanifestasi pada hemitoraks sinistra dan membentuk meniscus sign berupa sinus kostoprenicus yang tumpul pada foto thorax PA diatas (Dikutip dari kepustakaan 1)b. Tumor ParuPerbedaan mendasar antara atelektasis dan tumor pada gambaran radiologis tumor paru menyebabkan penekanan dan shifting ke arah pembesaran tumor dan dapat dilihat pada gambar radiologi dibawah ini: 1,3,10 Tampak perselubungan homogen yang berbatas tegas pada daerah paru dextra Cor : Bentuk dan ukuran dalam batas normal Kedua sinus intake dan diagfragma baik Tulang-tulang intakDD : Pneumonia / AtelektasisUsul : CT Thoraks

Gambar 4.2 Tampak bayangan radiopaque berbatas tegas pada bagian lobus tengah dextra paru. Tumor paru yang berasal dari jaringan paru (Dikutip dari kepustakaan 9)c. TB Lama aktifGambaran Radiologi TB Lama aktif:Tampak Bercak berawan pada lapangan paru dextra atas yang disertai cavitas, bintik-bintik kalsifikasi, garis fibrosis yang menyebabkan retraksi hilus ke atas Cor : bentuk dan ukuran dalam batas normal Kedua sinus dan diagfragma baik Tulang-tulang intakKesan : KP dupleks lama aktif 1,3

Gambar 4.3 pada gambar radiologi diatas tampak perselubungan homogen pada paru sinistra disertai dengan kavitas dan garis-garis fibrotik kesan kp dextra lama aktif (Dikutip dari kepustakaan 1)

VII. PENATALAKSANAANTerapi Konservatif: Secara Umum, Tujuan pengobatan adalah untuk memperbaiki kualitas hidup, untuk memperlambat kemajuan proses penyakit, dan untuk mengatasi, obstruksi jalan napas untuk menghilangkan hipoksia.14Secara Khusus, Pendekatan terapeutik mencakup:a. Tindakan pengobatan untuk memperbaiki ventilasi dan menurunkan upaya bernapasb. Pencegahan dan pengobatan cepat terhadap infeksic. Teknik terapi fisik untuk memelihara dan meningkatkan ventilasi pulmonarid. Pemeliharaan kondisi lingkungan yang sesuai untuk memudahkan pernapasane. Dukungan psikologisf. Penyuluhan pasien dan rehabilitasi yang berkesinambungang. Bronkodilator 7,9,11,14Terapi Simptomatik:a. BronkodilatorBronkodilator berfungsi untuk mendilatasi jalan nafas karena sediaan ini melawan edema mukosa maupun spasme muskular dan membantu mengurangi obstruksi jalan nafas serta memperbaiki pertukaran gas. Medikasi ini mencakup antagonis -adrenergik (metoproterenol, isoproterenol) dan metilxantin (teofilin, aminofilin), yang menghasilkan dilatasi bronkial. Bronkodilator mungkin diresepkan per oral, subkutan, intravena, per rektal atau inhalasi. Medikasi inhalasi dapat diberikan melalui aerosol bertekanan, nebuliser.Bronkodilator mungkin menyebabkan efek samping yang tidak diinginkan termasuk takikardia, disritmia jantung, dan perangsangan sisten saraf pusat. Metilxantin dapat juga menyebabkan gangguan gastrointestinal seperti mual dan muntah.9,11b. Pengobatan InfeksiPasien dengan atelektasis rentan dengan infeksi paru dan harus diobati pada saat awal timbulnya tanda-tanda infeksi seperti sputum purulen, batuk meningkat dan demam. Organisme yang paling sering adalah S. pneumonia, H. influenzae, dan Branhamella catarrhalis. Terapi antimikroba dengan tetrasiklin, ampisilin, amoksisilin atau trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim) mungkin diresepkan.7,9,11c. OksigenasiTerapi oksigen dapat meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan emfisema berat. Hipoksemia berat diatasi dengan konsentrasi oksigen rendah untuk meningkatkan tekanan oksigen hingga antara 65 dan 80 mmHg.7,9,11VIII. PROGNOSISKelangsungan HidupPrognosis pasien atelektasis tergantung pada berat-ringannya serta luasnyapenyakit sewaktu pasien berobat pertama kali. Pemilihan pengobatan secara tepat (konservatif atau pembedahan) dapat memperbaiki prognosis penyakit. Pada kasus-kasus yang berat dan tidak diobati, prognosisnya jelek, survivalnya tidak akan lebih dari 5-10 tahun. Kematian pasien tersebut biasanya karena pneumonia, empiema, payah jantung, hemoptisis, dan lain-lain.12,13Kelainan OrganKelainan organ pada atelektasis biasanya terjadi akibat shift dari organ mediastinum serta trakea ke arah yang sakit, kelainan yang biasa mengikutinya kausa dari Post TB Lama, Efusi pleura massive, serta tumor paru yang menjadi faktor pencetus dari atelektasis tersebut. 13

DAFTAR PUSTAKA1. Rasad, S. Efusi Pleura, Atelektasis, dan Tumor Paru. Dalam Radiologi diagnostik Edisi Kedua. Jakarta:Balai Penerbit FKUI.2010. Hal 108-16.2. Djojodibroto, D.Penyakit yang sering melibatkan paru-paru. Dalam Respiratory Medicine. Jakarta:Penerbit buku kedokteran EGC.2005. Hal 231-2333. Tsuei, J. Betty. Athelectasis. In Chest radiography.2008. Lexington:University of Kentucky. Page 1-54. Price, Sylvia A. Gangguan Sistem pernapasan : Penyakit paru restriktif dalam Patofisologi dan konsep klinis penyakit Edisi 6 vol.2. Jakarta: EGC.2006. Hal 802-8045. Ali, J, et.al. Disease of pleura. In Pulmonary pathophysiologi. New York: McGraw Gill Lange.2008. Page 189-2076. Ahuja, Anil T. Pleural Effusion. In Case study in Medical Imaging.United Kingdom:University of Cambrigde. 2006. Page 35.7. Patel, Pradip R. Efusi Pada foto saluran pernapasan. Dalam Lecture Notes Radiologi Edisi kedua. Jakarta:Erlangga. 2007.Hal. 43,60-3.8. Maria M. Atelectasis. Free Medical and health journal.2011. http://liburanrame.blogspot.com/2010/02/atelektasis-atelectasis.html9. Anonymous, Blog Gambaran tumor dan kanker paru-paru.2012. http://rsudcurup.blogspot.com/2011/10/tumor-paru.html10. Sudoyo, Aru W. Pulmonologi : Tumor Paru. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam FKUI Edisi V Jilid III. Jakarta:Interna Publishing. Hal. 225411. Gunawan, S. Saluran Napas:Bronkodilator. Dalam Farmakologi dan terapi FKUI Edisi V. Jakarta:Balai Penerbit FKUI.2009.hal 9212. Maddapa, T.Journal of Atelectasis Clinical Presentation.2012.. http://emedicine.medscape.com/article/296468-clinical#a021813. Anonymous. Medical Surgical and emergency. 2012. http://webhome.broward.edu/~jlarson/EmergencyNursing/04MedSurg/02_Respiratory/25ClinicalManifestationsofAtelectasis.htm14. Miller, Wallace T.Acute Focal Opacities and Atelectasis. Dalam Diagnostic Thoracic Imaging. United Stated of America: Penerbit The McGraw-Hill Companies. Hal.217

16