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DOSSIER TRANSFUSIONNEL, TRAÇABILITE DES PRODUITS

SANGUINS LABILES (PSL) DISTRIBUES ET DES PATIENTS TRANSFUSES

Réf :Hémovigilance/Procédure/006 Version : 5 Date de création : 2002 Date d’application :janvier 2014 sur 18 Dossier

transfusionnel, traçabilité des PSL

Nom Fonction Date et Signature

Rédaction S. Schlumberger C. Desmoineaux

Médecin Anesthésiste, Hémovigilant IDE des vigilances

� �

Validation de l’expert V. Chenet Gestionnaire des risques �

Approbation L. Touil L. Mazaux

Responsable du dépôt Suppléante Responsable du dépôt

� �

1. OBJET

Cette procédure concerne la création, l’édition la récupération et la composition du dossier transfusionnel. Elle concerne aussi la traçabilité des PSL délivrés et des patients transfusés.

2. DOMAINE D’APPLICATION

L'application de cette procédure concerne tous les médecins prescripteurs de l'établissement. Elle intéresse tout le personnel para-médical.

3. DOCUMENTS DE REFERENCE

- Circulaire n°47 du 15/01/1992 qui indique que le d ossier transfusionnel fait partie du dossier patient

- Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n° 03/582 du 15 décemb re 2003 relative à la réalisation de l’acte transfusionnel et en annexe : gestion des documents

- Article R1112-2 du Code de santé Publique précisant la nécessité de constituer un dossier transfusionnel.

- Bonnes pratiques : Décision du 6 novembre 2006

4. DEFINITION(S) ET ABREVIATION(S)

4.1 Définitions CELL SAVER : Système de récupération du sang du patient avec lavage et centrifugation. Ce

qui permet de transfuser un culot avec hématocrite élevé.

4.2 Abréviations AFSSAPS Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé DGOS Direction Générale de l'Offre de Soins (DHOS Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins) DGS Direction Générale de la Santé FEIR Fiche d'Evénement Indésirable Receveur MDS Médicaments Dérivé du Sang PSL Produits Sanguins Labiles (CGR, plasmas thérapeutiques et concentrés plaquettaires) RAI Recherche d'Agglutinines Irrégulières SAU Service d'Accueil d'Urgence

Dossier transfusionnel, traçabilité des produits sa nguins labiles (PSL) distribués et des patients transfusés

Réf : Hémovigilance/Procédure/006 Version : 5 sur 18

5. DESCRIPTION

5.1 DOSSIER TRANSFUSIONNEL C’est un dossier cartonné ROUGE comportant, sur la première page, la carte transfusionnelle et les résultats de la RAI. Ce dossier est unique et sert à chaque hospitalisation. Il est rangé dans le dossier du patient. Il sert, au sein de l’établissement de soins, à la traçabilité transfusionnelle des produits sanguins labiles délivrés au patient. Il est édité par le laboratoire d’immuno-hématologie uniquement après prescription des 2 déterminations du groupe sanguin réalisées à Foch. Cette édition est notifiée et datée sur le serveur Cyberlab : icône "résultats permanents" qui apparaît sur la 1ère page de Cyberlab (copie d'écran) Annexe [1] . Les procédures d’édition suivantes s’appliquent à tous les services y compris la maternité.

5.1.1 Nouveau patient : édition du dossier transfus ionnel et récupération

• Depuis le 11 janvier 2016 , ce dossier n’est édité qu’au moment de la prescription et de la délivrance des produits sanguins labiles (PSL) par le dépôt. La date de l’édition apparaît dans Cyberlab . Il est remis par le dépôt avec les PSL délivrés. Avant de prescrire 2 déterminations de groupe sanguin, le médecin prescripteur vérifie systématiquement, dans Cyberlab qu’il n’y a pas déjà eu une prescription de groupe sanguin et une édition du dossier.



5.1.2 Patient connu à Foch : comment vérifier qu’il existe déjà un dossier transfusionnel et qu’il a déjà été édité ?

Vérifier dans Cyberlab , icône résultats permanents , le résultat des 2 déterminations de groupe sanguin et la traçabilité de l’édition du dossier transfusionnel. Annexe [1] .

• Plusieurs situations se présentent : o Soit les 2 déterminations sont postérieures au 11 janvier 2016 : il sera édité au moment

de la délivrance des PSL (Cf. chapitre 5.1.1)

o Soit les 2 déterminations ont été réalisées entre fin septembre 2014 et le 11 janvier 2016, la traçabilité de l’édition apparaît : il faut rechercher le dossier

→ Soit il est dans le dossier patient

→ Soit il est dans le dossier patient mais celui-ci est aux archives

Récupération du dossier patient qui contient le dos sier transfusionnel aux archives

Uniquement pour

SAU, réanimations, USI et USC

Matinée 8h -12h

Après-midi 12h -17h

Soirée / Garde 17h - 20h

Nuit / Férié 20h – 8h

Localisation du dossier

patient

Sur ARCHI par secrétaire ou cadre du service

Sur CERNER séjour par le cadre de garde

avec l'agent administratif du SAU

Sur CERNER séjour par le cadre de nuit

avec l'agent administratif du SAU

Demande de dossier patient

Secrétariat du service Prévenir par téléphone 2009 l'archiviste du

caractère de l'appel

Par le cadre de garde auprès de l'accueil administratif du SAU avec bordereau de

décharge et clés des archives

Récupération de dossier

patient

Archiviste vers 14h ou échange entre

secrétariats

A disposition au pater RDC Bat. G ou – 5

(à coté de la morgue) par le cadre du service

Dossier localisé dans un secrétariat : Faire ouvrir par l'agent de sécurité

Dossier au Archives : Coursiers rattachés au laboratoire ou brancardiers de nuit

Le Bordereau de décharge Annexe [2] .

o Soit les deux déterminations ont été réalisées entre 2000 et début septembre 2014 la traçabilité de l’édition n’apparaît pas, il faut rechercher le dossier comme évoquer précédemment.

o

5.1.3 Le dossier transfusionnel est perdu

En cas de transfusion non urgente, et seulement après recherche du dossier, un duplicata peut être édité au moment de la délivrance des PSL. La demande à l’aide du formulaire Annexe [3] , sur lequel il faut coller une étiquette du patient afin d’éviter toute erreur d’identité doit être faxée au laboratoire d’immuno-hématologie au 2082. En cas de modification d’identité, faxer la demande de duplicata avec un prélèvement de contrôle du groupe sanguin. Ce document est disponible dans BLUEMEDI et/ou dans OMNIPRO, il sera à éditer puis à faxer. Annexes [4]



5.1.4 Transfusion en urgence et dossier transfusion nel

• En cas de demande de groupes sanguins dans le cadre de l’urgence, faite en période de permanence de soins et dans le cadre de l’urgence (garde)

• Et/ou quand le dossier transfusionnel a déjà été édité mais est introuvable et/ou non récupérable,

Le laboratoire édite 2 comptes rendus avec les 2 déterminations de groupe permettant la délivrance des PSL en urgence Annexe [5]

• Récupération du dossier transfusionnel cartonné rouge :

→ Nouveau Patient :

• Une fois le dossier transfusionnel définitif édité, le dépôt appelle le service d’hospitalisation du patient, et procède à l’échange dossier transfusionnel contre « carte provisoire ».

→ Si le dossier transfusionnel existe déjà :

• le service de soins doit faire ressortir le dossier patient pour associer la « carte provisoire » au dossier transfusionnel.

5.1.5 Documents obligatoirement présents dans le do ssier transfusionnel • Carte de groupe collée sur la couverture du dossier • En cas de transfusion

o Double des ordonnances avec étiquettes du patient transfusé = prescription nominative o Double des bordereaux de délivrance des PSL o Fiche transfusionnelle blanche étiquetée au nom du patient et numérotée format A3,

Annexe [6] , sur laquelle sont inscrits tous les renseignements concernant les PSL transfusés :

� Date et heure de la transfusion, � Nature des PSL, étiquette des PSL, � Nom et signature du médecin transfuseur, � Code du service (UF), � Nom et signature de l’infirmière ou du médecin. � Les transfusions sont inscrites au fur et à mesure en continuant sur la feuille déjà

commencée. Ne pas ouvrir une nouvelle feuille lors d’une nouvelle transfusion. Il peut y avoir plusieurs feuilles en cas de transfusions multiples.

o Fiches de surveillance hémodynamique transfusionnelle : Annexe [7] o Feuille(s) attestant que le patient a été prévenu de sa transfusion et de la recherche de la

RAI post-transfusionnelle et signée par lui : Annexe [8]

Ces documents sont disponibles dans chaque service dans le parafeur noir du « spot hémovigilance ».

5.1.6 Autres documents • En cas de récupération per-opératoire (CELL SAVER) au bloc

o Compte-rendu de la récupération de sang per-opératoire par le CELL SAVER Annexe [9] • En cas de déclaration d’effets indésirables

o Fiche de déclaration simplifiée d’effets indésirables transfusionnels BLUE MEDI Annexe [10]

o Exemplaire de la Fiche d’effet indésirable receveur (FEIR) définitive

• Fiche de prescription des médicaments dérivés du sang (MDS) Annexe [11]



6. ANNEXES Annexe [1] : Copie d'écran CyberLab recherche de résultats IH Annexe [2] : Bordereau de décharge Annexe [3] : Demande de duplicata du dossier transfusionnel Annexe [4] : Copie d’écran Blue Medi et Omnipro pour le duplicata Annexe [5] : Carte provisoire Annexe [6] : SM633 feuille de traçabilité A3 Annexe [7] : Feuille "Surveillance transfusion" Annexe [8] : SM638 Feuille de reconnaissance d'informations Annexe [9] : Compte rendu de la récupération per et post-opératoire Annexe [10] : Fiche de déclaration BLUE MEDI Annexe [11] : Fiche de prescription des médicaments dérivés du sang (MDS)



6.1 Annexe [1] : Copie d'écran CyberLab recherche de résultats IH

Pour accéder à la carte de groupe ainsi que la date d’édition du dossier transfusionnel APPUYER SUR CETTE ICONE



6.2 Annexe [2] : Bordereau de décharge



6.3 Annexe [3] : Demande de duplicata du dossier tr ansfusionnel



6.4 Annexe [4] : Copie d’écran Blue Medi et Omnipro pour le duplicata



Sélectionner dans formulaires ADM : Duplicata dossier transfusionnel

Indiquer uniquement l’UF demandeuse et enregistrer



Imprimer



6.5 Annexe [5] : Cartes provisoires



6.6 Annexe [6] : SM633 feuille de traçabilité A3



6.7 Annexe [7] : Feuille "Surveillance transfusion"



6.8 Annexe [8] : SM638 feuille de reconnaissance d' informations A conserver dans le Dossier Transfusionnel du patient



6.9 Annexe [9] : Compte rendu de la récupération pe r et post-opératoire



6.10 Annexe [10] : Fiche de déclaration BLUE MEDI



6.11 Annexe [11] : Fiche de prescription des médica ments dérivés du sang (MDS)