redes integradas servicios salud-conceptos ops

7/22/2019 Redes Integradas Servicios Salud-Conceptos OPS

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Redes Integradas de Servicios de Salud

Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja

de Ruta para su Implementacin en las

Amricas

rea de Sistemas de SaludBasados en la Atencin Primaria de Salud (HSS)

Proyecto de Servicios Integrados de Salud (HSS/IHS)Oficina de la Subdireccin

Organizacin Panamericana de la Salud OPS

Organizacin Mundial de la Salud OMS

SERIE

La Renovacin de la AtencinPrimaria de Salud en las Amricas

N. 4


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Organizacin Panamericana de la Salud 2010

Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones del Proto-colo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos.

Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, departe de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de ninguno de los pases,territorios, ciudades o zonas citados o de sus autoridades, ni respecto de la delimitacin de sus fronteras.

La mencin de determinadas sociedades mercantiles o del nombre comercial de ciertos productos no implica que la Organizacin Pana-mericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos.

De las opiniones expresadas en la presente publicacin responden exclusivamente los autores.

Diseo y Diagramacin: MariaLaura Reos - OPS/OMS

Este documento no es una publicacin oficial de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS). En todo caso, la OPS/OMS se reserva todos los derechos. Sus contenidos no pueden ser reseados, resumidos, reproducidos otraducidos totalmente o en parte, sin autorizacin previa de la OPS/OMS.

Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuente

Organizacin Panamericana de la Salud

Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para suImplementacin en las Amricas

Washington, D.C.: OPS, 2010(Serie: La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas No.4)

ISBN: 978-92-75-33116-3

I. Ttulo1. ATENCIN INTEGRAL DE SALUD normas2. REDES COMUNITARIAS3. COOPERACIN TCNICA4. ACCIN INTERSECTORIAL5. SERVICIOS DE SALUD legislacin y jurisprudencia6. ADMINISTRACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD7. ATENCIN PRIMARIA DE SALUD8. AMRICAS

NLM WA546

Washington DC, 28 de mayo, 2010


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AGRADECIMIENTOS

Este documento ha sido elaborado por Hernn Montenegro (HSS/IHS), Eduardo Levcovitz

(PWR-Uruguay), Reynaldo Holder (HSS/IHS), J os Ruales (PWR-El Salvador) y J ulio Surez

(PWR-Chile). El documento se elabor tomando en consideracin los documentos base de

la iniciativa sobre Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS): Sistemas Integrados

de Servicios de Salud, documento preliminar elaborado para el taller de expertos en SISS,

Santiago, Chile, 22-23 de octubre, versin 5 de octubre de 2007, preparado por J ames

Cercone (Consultor), y Reviso bibliogrca sobre redes de atenao sade, preparado por

Eugenio Vilaa Mendes (Consultor). Su contenido se enriqueci en gran medida gracias a las

contribuciones emanadas del taller de expertos realizado en Santiago de Chile, en octubre

del 2007; las numerosas consultas nacionales y sub-regionales realizadas durante el perodo

de abril a noviembre del 2008; la consulta regional realizada en Belo Horizonte, Brasil, en

noviembre del 2008; las recomendaciones emanadas del 49. Consejo Directivo de la OPS/

OMS, en su novena reunin del 2 de octubre del 2009; y el taller de expertos y la reunin

regional de consulta realizados en Lima y Cusco, Per, respectivamente, en noviembre del

2009. Comentaron en detalle las primeras versiones del documento las siguientes personas:

Rigoberto Centeno, J uan Manuel Sotelo, Mnica Padilla, Mnica Bolis, Gina Watson, Luis

Eliseo Velsquez, Cristina Puentes, Adolfo Chorny y Manuel Mancheno.

Agradecemos en forma especial a Maria Laura Reos, Elide Zullo, Matilde Molina, Caroline

Ramagem y Rafael Flores por su apoyo en la edicin y traduccin de este documento.

Reconocemos tambin la importante contribucin del Ministerio de Salud de Brasil, delOrganismo Alemn de Cooperacin Tcnica (GTZ) y de la Agencia de los Estados Unidos

para el Desarrollo Internacional (USAID) en la organizacin y nanciamiento de varias de las

consultas mencionadas anteriormente.


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TAblA DE CONTENIDOS

AGRADECIMIENTOS 3RESUMEN EJECUTIVO 7

INTRODUCCIN 13La necesidad imperiosa de avanzar hacia la integracin de los servicios de salud 13

Los mandatos globales y regionales que propician el desarrollo de modelos deatencin ms equitativos e integrales 14

El propsito de la iniciativa de OPS/OMS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud 16

El alcance de este documento 18

CAPTUlO 1: El DESAfO DE lA fRAGMENTACIN DE lOS SERVICIOSDE SAlUD EN lAS AMRICAS 19

El contexto macro de los servicios de salud: los sistemas de salud 19

El desafo de la fragmentacin de los servicios de salud 20

Los profundos cambios en el entorno y el quehacer de los servicios de salud 23

CAPTUlO 2: lAS REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SAlUD 29El concepto de servicios de salud integrales y sus diferentes modalidades 29

Las Redes Integradas de Servicios de Salud 31

Los benecios de las Redes Integradas de Servicios de Salud 33

CAPTUlO 3: lOS ATRIbUTOS ESENCIAlES DE lAS REDES INTEGRADASDE SERVICIOS DE SAlUD 35

Los atributos esenciales de las Redes Integradas de Servicios de Salud 37

Evaluando la progresin hacia Redes Integradas de Servicios de Salud: desdela fragmentacin absoluta hasta las redes integradas 52

CAPTUlO 4: lOS INSTRUMENTOS DE POlTICA PblICA y lOS MECANISMOSINSTITUCIONAlES DISPONIblES PARA CONfORMAR REDES INTEGRADAS DESERVICIOS DE SAlUD 55

Los instrumentos de poltica pblica y los mecanismos institucionales disponiblespara conformar Redes Integradas de Servicios de Salud 55

La pertinencia de los instrumentos de poltica pblica y los mecanismos institucionalesdisponibles con base en las diferentes realidades de los sistemas de salud de la Regin 57

CAPTUlO 5: lA HOJA DE RUTA PARA AVANzAR EN El DESARROllO DE REDESINTEGRADAS DE SERVICIOS DE SAlUD EN lA REGIN DE lAS AMRICAS 61

Las lecciones aprendidas 61

La Hoja de Ruta de Cooperacin Tcnica de la OPS/OMS para avanzaren el desarrollo de Redes Integradas de Servicios de Salud 63

APNDICE A 65Glosario de Trminos

APNDICE b 73Consultas Nacionales, Subregionales y Regionales Sobre RISS

APNDICE C 75Matriz de Opciones de Poltica y Mecanismos Institucionales Para Conformar RISS

APNDICE D 89RESOLUCIN- CD49.R22- Redes Integradas de Servicios de Saludbasadas en la Atencin Primaria de Salud

bIblIOGRAfA 92


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Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas

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RESUMEN EJECUTIVO

Los sistemas de salud de las Amricas se caracterizan por altos niveles de fragmentacin de

sus servicios de salud. La experiencia acumulada demuestra que la excesiva fragmentacin de

los servicios de salud genera dicultades en el acceso a los servicios, la prestacin de servicios

de baja calidad tcnica, el uso irracional e ineciente de los recursos disponibles, un incremento

innecesario de los costos de produccin, y una baja satisfaccin de los ciudadanos con los

servicios recibidos.

La fragmentacin de los servicios de salud se maniesta de mltiples formas en los distintos

niveles del sistema de salud. En el desempeo general del sistema, la fragmentacin se

maniesta como falta de coordinacin entre los distintos niveles y sitios de atencin, duplicacin

de los servicios y la infraestructura, capacidad instalada ociosa y servicios de salud prestados en

el sitio menos apropiado, en especial, en los hospitales. En la experiencia de las personas que

utilizan el sistema, la fragmentacin se expresa como falta de acceso a los servicios, prdida

de la continuidad de la atencin y falta de congruencia de los servicios con las necesidades de

los usuarios.

Aun cuando el desafo de la fragmentacin es comn en la mayora de los pases de la Regin,

su magnitud y sus causas principales son distintas dependiendo de cada situacin en particular.

No obstante lo anterior, las causas principales de la fragmentacin a nivel regional corresponden

a: segmentacin institucional del sistema de salud; descentralizacin de los servicios de salud

que fragmenta los niveles de atencin; predominio de programas focalizados en enfermedades,

riesgos y poblaciones especcos (programas verticales) que no estn integrados al sistema desalud; separacin extrema de los servicios de salud pblica de los servicios de atencin a las

personas; modelo de atencin centrado en la enfermedad, el cuidado de episodios agudos y

la atencin hospitalaria; debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria; problemas

en la cantidad, calidad y distribucin de los recursos; y prcticas de nanciamiento de algunos

organismos de cooperacin/donantes internacionales que promueven los programas verticales.

En general, las reformas sectoriales de los aos ochenta y noventa no consideraron lascaractersticas propias de cada pas, sino que ms bien tendieron a adoptar modelos

estandarizados y centrados en cambios nancieros y de gestin, en la desregulacin

del mercado laboral, la descentralizacin, y la promocin de la competencia entre los


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distintos proveedores y aseguradoras de la salud. Estas reformas tampoco promovieron la

indispensable articulacin y sinergia de las funciones de los sistemas, con lo cual se descuidaron

sus complejas interrelaciones y se aument la fragmentacin de los servicios de salud.

Por otro lado, el envejecimiento de la poblacin, la emergencia de las enfermedades crnicas

y la comorbilidad y el aumento de las expectativas de los ciudadanos exigen respuestas

ms equitativas e integrales de los sistemas de salud. El logro de las metas nacionales e

internacionales en salud, incluidas aquellas contenidas en los Objetivos de Desarrollo del

Milenio (ODM), requerir una mayor y ms efectiva inversin en los sistemas de salud. En

los ltimos aos, a nivel regional se ha observado una tendencia a introducir polticas que

favorezcan la colaboracin entre los proveedores de salud como una forma de mejorar laeciencia del sistema y la continuidad de la atencin.

En la regin existen varias experiencias de buenas prcticas en la creacin de redes integradas

de servicios, en especial en pases como Brasil, Canad, Chile, Costa Rica y Cuba, que

tradicionalmente han apoyado el desarrollo de redes. Otros pases de Amrica Latina y el

Caribe estn adoptando polticas similares para organizar sus servicios de salud. No obstante

los esfuerzos realizados por los pases de la regin, el desafo de combatir la fragmentacin y

prestar servicios de salud ms equitativos e integrales continua siendo un gran imperativo para

la mayora de los pases de las Amricas.

En el perodo de mayo a noviembre del 2008, y sobre la base de un borrador de documento

de posicin sobre el tema, la OPS efectu una serie de consultas con los pases para tratar

el problema de la fragmentacin de los servicios de salud y las estrategias para abordarla. El

principal logro de las consultas fue conrmar la necesidad urgente de abordar el problema de

la fragmentacin y validar la iniciativa de la OPS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud

(RISS).

El 2 de octubre del 2009, durante el 49 Consejo Directivo de la OPS se aprob la Resolucin

CD49.R22 sobre RISS Basadas en la Atencin Primaria de Salud, y se aportaron nuevos

comentarios para el documento de posicin sobre RISS. Este documento es el principal

resultado de estos procesos. El presente documento analiza el desafo de la fragmentacin

de los servicios de salud, propone un marco conceptual y operativo para entender las RISS,presenta instrumentos de poltica pblica y mecanismos institucionales para desarrollarlas, y

propone una hoja de ruta para implementarlas en los pases de las Amricas.


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El propsito de la iniciativa de RISS es contribuir al desarrollo de Sistemas de Salud Basados

en la APS, y por ende, a la prestacin de servicios de salud ms accesibles, equitativos,

ecientes, de mejor calidad tcnica, y que satisfagan mejor las expectativas de los ciudadanos.

La OPS considera que las RISS son una de las principales expresiones operativas del enfoquede la APS a nivel de los servicios de salud, contribuyendo a hacer una realidad varios de sus

elementos ms esenciales tales como la cobertura y el acceso universal; el primer contacto; la

atencin integral, integrada y continua; el cuidado apropiado; la organizacin y gestin ptimas;

la orientacin familiar y comunitaria: y la accin intersectorial, entre otros.

Las Redes Iegradas de Servicios de Salud puede deirse como ua red

de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de

salud equiaivos e iegrales a ua poblaci deida, y que es dispuesa

a redir cueas por sus resulados clicos y ecomicos y por el esado de

salud de la poblacin a la que sirve.

Como se desprende de la denicin anterior, las RISS no requieren que todos los servicios

que las componen sean de propiedad nica. Por el contrario, algunos de sus servicios pueden

prestarse por medio de una gama de arreglos contractuales o alianzas estratgicas en lo que se

ha denominado integracin virtual. Esta caracterstica de las RISS permite buscar opciones de

complementacin de los servicios entre organizaciones de distinta naturaleza jurdica, ya sean

pblicas o privadas. El concepto de RISS provee tambin un marco de trabajo adecuado para

la colaboracin entre distintos pases a travs de esfuerzos tales como la complementacin de

servicios en fronteras comunes y los servicios compartidos de las islas pequeas del Caribe.

Diversos estudios sugieren que las RISS pueden mejorar la accesibilidad del sistema, reducir

la fragmentacin del cuidado asistencial, mejorar la eciencia global del sistema, evitar la

duplicacin de infraestructura y servicios, disminuir los costos de produccin, y responder

mejor a las necesidades y expectativas de las personas.


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Dada la gran variedad de contextos de los sistemas de salud, no es posible prescribir un nico

modelo organizacional de RISS; de hecho existen mltiples modelos posibles. El objetivo de

poltica pblica entonces es alcanzar un diseo que satisfaga las necesidades organizacionales

especcas de cada sistema. No obstante la variedad de contextos sealados anteriormente,la experiencia acumulada en los ltimos aos indica que las RISS requieren de los siguientes

atributos esenciales para su adecuado funcionamiento (agrupados segn mbito de abordaje):

Modelo asistencial: 1) poblacin y territorio a cargo denidos y amplio conocimiento de sus

necesidades y preferencias en cuestiones de salud, que determinan la oferta de servicios de

salud; 2) una extensa red de establecimientos de salud que presta servicios de promocin,

prevencin, diagnstico, tratamiento, gestin de enfermedades, rehabilitacin y cuidados

paliativos, y que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones

especcas, los servicios de salud personales y los servicios de salud pblica; 3) un primer nivel

de atencin multidisciplinario que cubre a toda la poblacin y sirve como puerta de entrada al

sistema, que integra y coordina la atencin de salud, adems de satisfacer la mayor parte de

las necesidades de salud de la poblacin; 4) prestacin de servicios especializados en el lugar

ms apropiado, que se ofrecen de preferencia en entornos extra hospitalarios; 5) existencia de

mecanismos de coordinacin asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud;

y 6) atencin de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las

particularidades culturales y de gnero, y los niveles de diversidad de la poblacin.

Gobernanza y estrategia:7) un sistema de gobernanza nico para toda la red; 8) participacin

social amplia; y 9) accin intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad

en salud.

Organizacin y gestin: 10) gestin integrada de los sistemas de apoyo clnico, administrativo

y logstico; 11) recursos humanos sucientes, competentes, comprometidos y valorados por la

red; 12) sistema de informacin integrado que vincula a todos los miembros de la red, con

desglose de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen tnico y otras variables

pertinentes; y 13) gestin basada en resultados.

As ignacin e incentivos: 14) nanciamiento adecuado e incentivos nancieros alineados con

las metas de la red.

Los decisores de poltica, los gestores y los proveedores de servicios de salud disponen de

una serie de instrumentos de poltica pblica y de mecanismos institucionales que pueden

ayudarlos en la conformacin de las RISS. El apndice C de este documento presenta un


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listado de opciones de instrumentos de poltica pblica y mecanismos institucionales construido

sobre la base de la revisin bibliogrca, la opinin de expertos y las recomendaciones de las

consultas con los pases. La pertinencia de estos instrumentos y mecanismos depender de la

viabilidad poltica, tcnica, econmica y social de cada situacin en particular. En todo caso, seacual fueren los instrumentos o mecanismos utilizados, estos siempre debern estar respaldados

por una poltica de Estado que impulse las RISS como estrategia fundamental para lograr

servicios de salud ms accesibles e integrales. A su vez, este marco poltico deber apoyarse en

un referente jurdico coherente y acorde con el desarrollo de las RISS, en investigacin operativa

y en el mejor conocimiento cientco disponible.

La implementacin pasada de las RISS ha aportado lecciones valiosas que ayudan a formularuna estrategia exitosa de ejecucin. Entre las lecciones ms importantes cabe destacar: a)

los procesos de integracin son difciles, complejos y de muy largo plazo; b) los procesos de

integracin exigen cambios sistmicos amplios y no basta con intervenciones puntuales; c) los

procesos de integracin requieren del compromiso del personal de salud, los gestores de los

servicios y los decisores de poltica; y, d) la integracin de los servicios no signica que todo tiene

que estar integrado en una modalidad nica; hay mltiples formas y niveles de integracin que

pueden coexistir en un mismo sistema.

La iniciativa de las RISS exige asimismo contar con una hoja de ruta que, sin desconocer

las distintas realidades de los pases, permita establecer algunas reas prioritarias de accin

y disponer de un cronograma general de ejecucin. A este respecto, las consultas con los

pases han puesto de relieve las siguientes prioridades para la cooperacin tcnica de OPS:

a) sistemas de informacin (atributo 12), b) gobernanza (atributo 7), c) gestin de apoyo clnico,

administrativo y logstico (atributo 10), d) nanciamiento e incentivos (atributo 14), e) primer

nivel de atencin (atributo 3), f) recursos humanos (atributo 11), g) mecanismos de coordinacin

asistencial (atributo 5) y h) foco de la atencin en la persona, la familia y la comunidad (atributo 6).

El cronograma de ejecucin de la iniciativa contempla dos fases: la primera (2009-2010)

corresponde a la identicacin de los principales problemas de la fragmentacin de los servicios

de salud y a la elaboracin de planes nacionales para el desarrollo de las RISS. La segunda fase

(a partir del 2010), a la ejecucin de los planes nacionales y su evaluacin continua. La iniciativa

de las RISS se enmarca dentro del Plan Estratgico 2008-2012 de la OPS y la organizacin

asignar prioridad a los pases que hayan programado la creacin de las RISS dentro de sus

respectivos planes de trabajo bianuales.


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La OPS ha logrado tambin consolidar el apoyo de otros socios para la iniciativa, entre los

que se encuentran el Ministerio de Salud de Brasil, el Organismo Alemn de Cooperacin

Tcnica (GTZ), el Consorcio de Salud y de Atencin Social de Catalua (CSC), la Cooperativa

de Hospitales de Antioquia (COHAN), la Agencia de los Estados Unidos de Amrica para elDesarrollo Internacional (USAID), y la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el

Desarrollo (AECID) a travs del Fondo Espaa-OPS.


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INTRODUCCIN

la necesidad imperiosa de avanar hacia a integracinde os servicios de saud

La iniciativa de la OPS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) llega en un

momento de renovado inters mundial y regional sobre la necesidad de fortalecer los sistemas

de salud, combatir la segmentacin y fragmentacin de los sistemas de salud y avanzar ms

hacia la prestacin de servicios de salud ms equitativos e integrales para todos los habitantes

de la Regin. Como ha sealado la Directora de la OPS/OMS, Dra. Mirta Roses:

La mayora de pases de uesra Regi requiere de profudos cambios

estructurales en sus sistemas de salud para que stos puedan contribuir de

maera efeciva a la proecci social, a garaizar el derecho a la salud

de odos sus ciudadaos y a la cohesi social. Ere esos cambios so

esenciales la superacin de: a) La segmentacin de los sistemas de salud,

es decir la exisecia de subsisemas debido a disias fuees y arreglos

de aciamieo, reejado ua segmeaci social por capacidad de

pago por iserci e el mercado laboral. Ese rasgo esrucural cosolida

y profudiza la desigualdad ere grupos sociales y es facor de exclusi

social. De esa maera los pobres e iformales queda fuera;. b) La

fragmeaci orgaizacioal, (es decir) la coexisecia e el erriorio de

ifraesrucura y capacidades de diversos subsisemas si coordiaci y

meos iegraci. Eso eleva los cosos por duplicaci y por mayores

cosos de rasacci as como geera diferees ipos y calidades de

presacioes (1).

El logro de las metas nacionales e internacionales, incluidas aquellas contenidas en los ODM,

requerir una mayor y ms efectiva inversin en los sistemas de salud. An cuando ms

recursos para salud son necesarios, los gobiernos tambin estn buscando nuevas formaspara hacer ms con los recursos existentes (2). En un mundo donde se cuestiona cada vez ms

el bajo desempeo de los sistemas de salud, la necesidad de abordar el problema de la

fragmentacin de los servicios de salud se hace cada vez ms imperiosa (3)(4).


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La experiencia acumulada demuestra que la excesiva fragmentacin de los servicios de salud

genera dicultades en el acceso a los servicios, la prestacin de servicios de baja calidad

tcnica, el uso irracional e ineciente de los recursos disponibles, un incremento innecesario de

los costos de produccin, y una baja satisfaccin de los ciudadanos con los servicios recibidos.Adems, el envejecimiento de la poblacin, la emergencia de las enfermedades crnicas y

la comorbilidad y el aumento de las expectativas de los ciudadanos exigen respuestas ms

equitativas e integrales de los sistemas de salud.

los mandatos goaes regionaes ue propician edesarroo de modeos de atencin ms euitativos eintegraes

La bsqueda de modelos de atencin de salud ms equitativos e integrales no es nueva.

Varios de los pases de la Regin llevan aos diseando e implementando modelos de

atencin con este n. En muchos casos, esta bsqueda fue inspirada por la Declaracin de

Alma-Ata de 1978, la cual en su artculo VII sostiene que la Atencin Primaria de Salud (APS)

debe maeerse mediae u sisema iegrado, fucioal y de sisemas de referecia.,

coduciedo al mejoramieo progresivo y compresivo de la aeci saiaria iegral para

odos y asigado prioridad a los ms ecesiados (5). Este objetivo fue nuevamente raticadopor los Estados Miembros de OPS en el ao 2005, como parte del proceso de renovacin de

la APS en las Amricas. El artculo III de la Declaracin de Montevideo, dice: los modelos de

aeci de salud debe.fomear el esablecimieo de redes de aeci de salud y la

coordinacin social que vela por la continuidad adecuada de la atencin (6).

En junio de 2007, La Agenda de Salud para las Amricas 2008-2017, en su prrafo 49,

seala la necesidad de fortalecer los sistemas de referencia y contrareferencia y mejorar lossistemas de informacin a nivel nacional y local de modo de facilitar la prestacin de servicios

comprensivos y oportunos (7). En julio del mismo ao, el Consenso de Iquique, logrado en

la XVII Cumbre Iberoamericana de Ministros de Salud, seala en su prrafo 6 la ecesidad

de desarrollar redes de servicios de salud basadas e la aeci primaria, de aciamieo

pblico y coberura uiversal, dada su capacidad de amiorar los efecos de la segmeaci y

la fragmeaci, ariculdose co el cojuo de las redes sociales(8). Ms recientemente,

la Asamblea Mundial de Salud de OMS aprob la Resolucin WHA62.12 sobre APS, incluyendoel fortalecimiento de los sistemas de salud, la cual en su punto 1.3 sobre modelos de atencin


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seala .que prese servicios de aeci primaria iegrales, icluyedo promoci de la

salud, preveci de efermedad, cuidados curaivos y paliaivos, que es iegrados co

los oros iveles de aeci y coordiados de acuerdo a ecesidades, al mismo iempo que

asegure ua referecia efeciva al cuidado secudario y erciario(9).

No obstante los esfuerzos realizados por los pases de la Regin, y como lo rearman las

declaraciones anteriores, el desafo de combatir la fragmentacin y prestar servicios de salud

ms equitativos e integrales continua siendo un gran imperativo para la mayora de los pases

de las Amricas. En el perodo de mayo a noviembre del 2008, y sobre la base de un borrador

de documento de posicin sobre el tema, la OPS efectu una serie de consultas con los

pases para tratar el problema de la fragmentacin de los servicios de salud y las estrategiaspara abordarla. Durante este perodo, se hicieron 10 consultas nacionales (Argentina, Belice,

Brasil, Chile, Cuba, Ecuador, Mxico, Paraguay, Trinidad y Tabago, y Uruguay), dos consultas

subregionales (Centroamrica y pases del Caribe oriental y Barbados) y una consulta regional

en Belo Horizonte, Brasil, donde participaron ms de 30 pases de la Regin. El principal

logro de las consultas sealadas fue conrmar la necesidad de abordar el problema de la

fragmentacin de los servicios y validar la iniciativa de la OPS sobre RISS. Finalmente, el 2

de octubre del 2009, en el 49 Consejo Directivo de la OPS se aprob la Resolucin CD49.R22 sobre Redes Integradas de Servicios de Salud Basadas en la Atencin Primaria de Salud

(vase Apndice D), y se aportaron nuevos comentarios para el documento de posicin sobre

RISS. Este documento es el principal resultado de estos procesos.


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E propsito de a iniciativa de OPS/OMS sore RedesIntegradas de Servicios de Saud

El propsito de la iniciativa de la OPS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) escontribuir al desarrollo de Sistemas de Salud Basados en la APS, y por ende, a la prestacin

de servicios de salud ms accesibles, equitativos, ecientes, de mejor calidad tcnica, y que

satisfagan mejor las expectativas de los ciudadanos. Segn OPS (10), un Sistema de Salud

Basado en la APS supone:

U efoque amplio de la orgaizaci y operaci de los sisemas de salud,

que hace del derecho a alcazar el mayor ivel de salud posible su pricipal

objeivo, al iempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sisema.

U sisema de salud basado e la APS es coformado por u cojuo

de elemeos esrucurales y fucioales eseciales que garaiza la

coberura y el acceso uiversal a los servicios, los cuales so acepables

para la poblaci y promueve la equidad. Presa aeci iegral,

iegrada y apropiada a lo largo del iempo, poe fasis e la preveci

y la promoci y garaiza el primer coaco del usuario co el sisema,

omado a las familias y comuidades como base para la plaicaci y la

acci. U sisema de salud basado e APS requiere u slido marco legal,

isiucioal y orgaizaivo, adems de recursos humaos, ecomicos

y ecolgicos adecuados y soseibles. Emplea prcicas pimas de

orgaizaci y gesi e odos los iveles del sisema para lograr calidad,

eciecia y efecividad, y desarrolla mecaismos acivos co el de

maximizar la paricipaci idividual y coleciva e maeria de salud. U

sistema de salud de esta naturaleza promueve acciones intersectoriales

para abordar oros deermiaes de la salud y la equidad.

La OPS considera que las RISS son una de las principales expresiones operativas del enfoque

de la APS a nivel de los servicios de salud, contribuyendo a hacer una realidad varios de sus

elementos ms esenciales tales como la cobertura y el acceso universal; el primer contacto;la atencin integral, integrada y continua; el cuidado apropiado; la organizacin y gestin


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ptimas; la orientacin familiar y comunitaria: y la accin intersectorial, entre otros. En la gura

1 se presentan los valores, principios y elementos esenciales de un Sistema de Salud Basado

en la APS.

Figura 1. Valores, princ ipios y elementos esenciales en un Sistema de Salud basado en

la APS.

FUEntE: Orgaizaci Paamericaa de la Salud/Orgaizaci Mudial de la Salud (2007). La reovaci de laatencin primaria de salud en las Amricas: documento de posicin de la Organizacin Panamericana

de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud. Washington, D.C.

Atencin integral,integrada ycontinua

Recursosadecuados ysostenibles

Accionesintersectoriales

Acceso y coberturauniversal

Orientacinhacia lacalidad

Participacin

Recursoshumanos

apropiados

Intersectorialidad

Dar respuesta a lasnecesidades de salud de la

poblacin

nfasis en lapromocin y la

prevencin

Atencinapropiada

Responsabilidady rendicin decuentas de los

gobiernos

Orientacinfamiliar y

comunitaria

Mecanismos activosde participacin

Justicia social

Derecho al nivel de

salud mas alto posible

Solidaridad

Equidad

Sostenibilidad

Polticas y programaspro-equidad

Organizacin ygestin ptimas

Primercontacto

Marco poltico, legal einstitucional slido


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E acance de este documento

Este documento de posicin analiza el desafo de la fragmentacin de los servicios de salud,

propone un marco conceptual y operativo para entender las RISS, presenta instrumentos depoltica pblica y mecanismos institucionales para desarrollarlas, y propone una hoja de ruta

para implementarlas en los pases de las Amricas. El contenido del documento se centra en

la integracin de la funcin de prestacin de los servicios de salud, y por lo tanto no aborda

los mecanismos de integracin de la funcin de nanciamiento y/o aseguramiento de los

sistemas de salud. Tampoco aborda en detalle los mecanismos especcos de integracin de

los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especcas (programas

verticales) dentro de los sistemas de salud.


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CAPTUlO 1: El DEsafo DE lafragmEntacin DE los

sErvicios DE saluD Enlas amricas

E conteto macro de os servicios de saud: ossistemas de saud

El contexto macro de los servicios de salud se reere fundamentalmente a las caractersticas

de los sistemas de salud en los cuales stos estn inmersos. Los sistemas de salud han sido

caracterizados de diversas maneras. La OMS dene los sistemas de salud como el conjunto

de organizaciones, individuos y acciones cuya intencin primordial es promover, recuperar y/o

mejorar la salud (11). Los sistemas de salud tienen tres funciones principales: la rectora, el

nanciamiento y la prestacin de servicios de salud. Las caractersticas especcas de cada

sistema de salud dependen de la historia y las condiciones polticas y socio econmicas de

cada pas, as como del grado de inuencia que ejercen los diversos grupos de inters y el

juego de las fuerzas polticas.

La historia de la creacin y desarrollo de los sistemas de salud en la Regin se vincula

estrechamente con la evolucin de los regmenes de proteccin social en el contexto del

Estado benefactor, que surgieron en el mundo occidental desde comienzos del siglo XX. Pero

a diferencia de los modelos instaurados en la mayora de los pases europeos, los subsistemas

latinoamericanos se orientaron hacia estratos especcos de la poblacin, agrupados por clasesocial, ingreso, ocupacin, insercin en el mercado laboral formal, origen tnico o condicin

urbana o rural, lo que produjo un fenmeno de segregacin poblacional consistente en la

estraticacin del ejercicio del derecho a la salud. Debido a ello, la estructura organizativa

tradicional de los sistemas de salud en Amrica Latina y el Caribe consisti en un arreglo no

integrado de susbsistemas dirigidos a estratos especcos de la poblacin, lo que condujo a su

mayor segmentacin y fragmentacin y afect profundamente a su desempeo (12).


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0

E desao de a ragmentacin de os servicios desaud

Los sistemas de salud de las Amricas se caracterizan por altos niveles de segmentacin yfragmentacin (13)(14)(15). La fragmentacin es una causa importante del bajo nivel de desempeo

de los servicios y sistemas de salud. La fragmentacin puede generar por s misma, o con otros

factores, dicultades en el acceso a los servicios, prestacin de servicios de baja calidad tcnica,

uso irracional e ineciente de los recursos disponibles, aumento innecesario de los costos de

produccin y poca satisfaccin de los usuarios con los servicios recibidos (16)(17)(18). Por otro

lado, la fragmentacin puede ser la consecuencia de la accin de otros factores que la causan

(ej. nanciamiento insuciente que impide la prestacin de servicios integrales), o puede serun factor que incide sobre otros factores causales, los que a su vez impactan negativamente

sobre el desempeo general del sistema (ej. la duplicacin de exmenes de laboratorio que

trae aparejado un incremento innecesario de los costos, los que a su vez disminuyen el nivel

de nanciamiento del sistema) (ver gura 2).

Figura 2. La relacin entre la fragmentacin y el desempeo de los servic ios de salud.

FUEntE: Elaboraci propia.


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21

La fragmentacin de los servicios de salud se maniesta de mltiples formas en los distintos

niveles del sistema de salud. En el desempeo general del sistema, la fragmentacin se

maniesta como falta de coordinacin entre los distintos niveles y sitios de atencin, duplicacin

de los servicios y la infraestructura, capacidad instalada ociosa y servicios de salud prestadosen el sitio menos apropiado, en especial, en los hospitales. Algunos ejemplos concretos incluyen

la baja capacidad de resolucin del primer nivel de atencin, el uso de servicios de urgencia

para tener acceso a la atencin especializada, con lo cual se elude la consulta ambulatoria,

la admisin de pacientes a los hospitales cuyos casos podran haberse resuelto en forma

ambulatoria o la prolongacin de la estada en los hospitales por dicultades para dar de alta a

los enfermos con problemas sociales.

En la experiencia de las personas que utilizan el sistema, la fragmentacin se expresa como

falta de acceso a los servicios, prdida de la continuidad de la atencin y falta de congruencia

de los servicios con las necesidades de los usuarios. Algunos ejemplos puntuales comprenden

la demanda reprimida, las listas de espera, las derivaciones tardas, la necesidad de visitar

mltiples sitios asistenciales para solucionar un nico episodio de enfermedad o la falta de

una fuente regular de servicios. Otras manifestaciones incluyen repeticiones innecesarias del

historial clnico y de las pruebas diagnsticas o la indicacin de intervenciones que no tienen encuenta las particularidades culturales de ciertos grupos poblacionales.

En encuestas realizadas por la OPS, la fragmentacin de los servicios de salud es percibida como

un problema grave, tanto por los gestores del primer nivel de atencin como por los gestores de

la atencin especializada (19)(20)(21). Por ejemplo, solamente 22% de los encuestados del primer

nivel de atencin y 35% de los gestores/prestadores de la atencin especializada consideran

que los sistemas de referencia y contrarreferencia entre los niveles de la atencin funcionan

adecuadamente. Con respecto al sitio de la atencin, los encuestados sealaron que cerca del

52% de los pacientes hospitalizados podran haberse tratado fuera del entorno hospitalario. Por

ltimo, slo 45% de los entrevistados del primer nivel de atencin sealaron que los pacientes

son examinados por el mismo mdico/equipo de salud, es decir, pocos cuentan con una fuente

regular de atencin.


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2

Grfco 1. Encuesta de percepcin sobre el nivel de coordinacin de la atencin de

salud en 16 pases de Amrica Latina y el Caribe, ao 2002.

FUEntE: OPS/OMS (2004). Revisi de las policas de aeci primaria de salud e Amrica Laia y el Caribe.Volmees I y II. rea de tecologa y Presaci de Servicios de Salud/Uidad de Orgaizaci deServicios de Salud.

Aun cuando el desafo de la fragmentacin de los servicios de salud es comn en la mayora

de los pases de la Regin, su magnitud y sus causas principales son distintas dependiendo de

cada situacin. No obstante lo anterior, la revisin bibliogrca y las consultas con los pases

sealaron las siguientes causas principales de fragmentacin:

Segmentacin institucional del sistema de salud;

Descentralizacin de los servicios de salud que fragmenta los niveles de atencin;

Predominio de programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones

especcos (programas verticales) que no estn integrados al sistema de salud1;

1 Existen situaciones excepcionales donde los programas verticales s tienen una indicacin precisa tales comopases en situacin frgil, la necesidad de controlar algunas epidemias y emergencias sanitarias de granmagnitud, o la necesidad de proveer servicios a grupos poblacionales especiales tales como poblacin penal,drogadictos y trabajadores sexuales. (World Health Organization (2008). Integrated health services what andwhy? Technical Brief No.1).

A.Son los pacientes vistos por el mismo prestador (doctor / equipo de salud) cada vez queconsultan?

B. Existe un sistema de citas y de seguimiento de las mismas, incluyendo la organizacin de visitasdomiciliarias por parte del equipo de salud?

C.Sefomentalaadscripcindelapoblacindeunreageogrcaenlistasoregistrosconunprestador

especcoogrupodeprestadoresdeAPS?

D. En la prctica habitual, opera un buen sistema de referencia y contrarreferencia para pacientes segngrado de complejidad de stos?

E. Existe una poltica que permita asegurar que los establecimientos de APS cuenten regularmente con unadotacin de mdicos o enfermeras?


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Separacin extrema de los servicios de salud pblica de los servicios de atencin a las

personas;

Modelo de atencin centrado en la enfermedad, el cuidado de episodios agudos y la

atencin hospitalaria;

Debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria;

Problemas en la cantidad, calidad y distribucin de los recursos;

Deciencias en la denicin de roles, nivel de competencias, mecanismos de

contratacin y disparidades en los salarios del personal de salud;

Multiplicidad de instituciones pagadoras y de mecanismos de pago de servicios;

Conductas de la poblacin y de los proveedores de servicios que son contrarias a la

integracin;

Trabas jurdicas y administrativas; y

Prcticas de nanciamiento de algunos organismos de cooperacin/donantes

internacionales que promueven los programas verticales.

los proundos camios en e entorno e uehacer de

os servicios de saud

La cada en las tasas de fertilidad, el aumento de la expectativa de vida y el envejecimiento

de la poblacin son importantes cambios demogrcos que inciden fuertemente sobre el

perl epidemiolgico de la poblacin, y por ende en la demanda de los servicios de salud.

El envejecimiento de la poblacin conlleva un aumento de las patologas crnicas y de la

comorbilidad que desafa la capacidad de respuesta de los servicios actuales. El aumento de

la prevalencia de enfermedades crnicas requiere adems de una mayor integracin entre el

cuidado del primer nivel de atencin y el de especialidad. Adems, muchos sistemas enfrentan

la coexistencia de problemas asociados a la pobreza y a la exclusin social (ej. enfermedades

contagiosas y la malnutricin), al mismo tiempo que enfrentan nuevos desafos tales como

el VIH/SIDA, estilos de vida poco saludables, y el incremento de la violencia, accidentes y

problemas mentales.


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4

Por otro lado, los usuarios estn demandando servicios de mayor calidad que se ajusten ms

a sus preferencias individuales y grupales. La mayora de las personas tienen, hoy en da, un

mayor acceso a informacin sobre salud, as como una mayor conciencia sobre sus derechos en

salud. Los usuarios se estn volviendo ms atentos a sus necesidades de cuidados individualesy estn demandando una cobertura de salud ms integral, que se otorgue en ambientes ms

cercanos a su hogar y que est accesible las 24 horas del da (22). Esta situacin est llevando

a las organizaciones prestadoras de servicios a cambiar su actitud tradicionalmente cerrada

y autoreferenciada hacia una actitud ms abierta a la participacin ciudadana y al cuidado

centrado en las personas.

Desde el punto de vista de la oferta de servicios, los avances mdicos y tecnolgicos plantean lanecesidad de adaptar los modelos de atencin, al tiempo que facilitan una mayor colaboracin

entre los distintos prestadores de servicios. Como ejemplos de estos avances se pueden

mencionar nuevos mtodos de tamizaje, terapia gentica, tcnicas laparoscpicas, ciruga

invasiva mnima, transplante de rganos, tecnologa de imgenes, y telesalud. Desde el punto

de vista nanciero, en casi todos los pases de la Regin se pueden constatar aumentos en los

costos de la atencin y la aplicacin de nuevos mecanismos de pago para contenerlos. Otro

importante desafo es el dcit de personal de salud calicado. Muchos pases estn sufriendola emigracin de personal de salud despus de aos de inversin en su capacitacin. Por

otra parte, existen problemas de inadecuacin de los perles profesionales y laborales para

adaptarse a los cambios del perl epidemiolgico y los avances tecnolgicos. Adems, existen

serias inequidades en cuanto a la distribucin geogrca de los recursos humanos en salud,

particularmente en las zonas rurales y ms aisladas de los pases.

Diversos cambios de ndole ms amplia tambin estn ejerciendo presiones sobre los servicios

que obligan a que stos sean ms anticipatorios, exibles y adaptables. La globalizacin, por

ejemplo, trae aparejada mayores oportunidades de intercambio de informacin y conocimiento

en materia de salud, pero tambin aumenta los riesgos de transmisin de enfermedades

contagiosas a nivel global. La globalizacin est facilitando tambin el movimiento de personas

que buscan servicios en otros pases (prestacin trasnacional). Otros problemas de orden

ms amplio son las crisis humanitarias motivadas por conictos de variada intensidad, el

calentamiento global, el deterioro severo del ambiente, y la existencia de pases en situacin

frgil, todos los cuales tienen el potencial de generar demandas nuevas y abruptas que

fcilmente pueden hacer colapsar la oferta de servicios de salud existentes.


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25

Por otra parte, el bajo nivel de desempeo de los servicios pblicos, las dicultades de acceso y

el alto costo de los servicios privados estn siendo cuestionados por los gobiernos, la sociedad

en general y los usuarios en particular. Este cuestionamiento ha originado esfuerzos ms

amplios de modernizacin y reforma del Estado que buscan, entre otras cosas, un uso mseciente y racional de los recursos pblicos, la rendicin de cuentas por parte del Estado y una

mejor regulacin de los sectores pblico y privado.

En general, las reformas sectoriales de los aos ochenta y noventa no consideraron las

caractersticas propias de cada pas, sino que ms bien tendieron a adoptar modelos

estandarizados y centrados en cambios nancieros y de gestin, en la desregulacin del

mercado laboral, la descentralizacin, y la promocin de la competencia entre los distintosproveedores y aseguradoras de la salud. Estas reformas tampoco promovieron la indispensable

articulacin y sinergia de las funciones de los sistemas, con lo cual se descuidaron sus complejas

interrelaciones y se aument la fragmentacin de los servicios de salud (23)(24).

En los ltimos aos, se ha observado una tendencia a abandonar la competencia e introducir

polticas que favorezcan la colaboracin entre los proveedores de salud como una forma de

mejorar la eciencia del sistema y la continuidad de la atencin de salud. En la Regin hay

varias experiencias de buenas prcticas en la creacin de RISS, en especial en pases como

Brasil, Chile, Costa Rica y Cuba, que tradicionalmente han apoyado el desarrollo de redes de

servicios. Otros pases de Amrica Latina y el Caribe estn adoptando polticas similares para

organizar sus servicios de salud (ver tabla 1). En Amrica del Norte, tambin hay experiencias

dignas de mencin como la de Kaiser Permanente y la de la Administracin de Veteranos,

ambas de los Estados Unidos de Amrica, adems del sistema de servicios de salud de la

regin de Montrgie, Qubec, Canad, entre otras.


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Tabla 1. Iniciativas seleccionadas de esfuerzos de integracin de servicios de salud en

pases de Amrica Latina y el Caribe.

Pas Iniciativa Objetivo

Argentina (a)

Ley de Creacindel SistemaFederal Integradode Salud

Lograr la integracin armnica de las partes que componenel sistema de salud, bajo una coordinacin adecuada, enuna red que obedezca a un plan nacional y responda conracionalidad y ecacia a las necesidades de la poblacin,medidas a partir de la elaboracin de un mapa sanitario.

Bolivia (b)

Red Municipal deSalud FamiliarComunitariaIntercultural y Redde Servicios

Establecer redes de establecimientos de salud de primer,segundo y tercer nivel, que puedan pertenecer a uno ovarios municipios, articulados y complementados con lamedicina tradicional, en el marco de la interculturalidad y laestructura social en la gestin de salud.

Brasil (c)

Ms Salud:Derecho de Todos2008-2011

Integrar las acciones de promocin, prevencin y asistenciaen una perspectiva amplia de atencin a la salud,recuperando el papel de inductor del Gestor Federal, demodo de articular la organizacin de redes de salud conuna perspectiva de modelo de desarrollo orientado haciala equidad en su dimensin personal y territorial.

Chile (d)Redesasistencialesbasadas en laatencin primaria

Desarrollar redes de salud a travs del diseo de polticas

para su coordinacin y articulacin, que permitan satisfacerlas necesidades de salud de la poblacin usuaria, en elmarco de los objetivos sanitarios, con equidad, respeto delos derechos y dignidad de las personas.

El Salvador (e)

Ley de creacindel SistemaNacional de Salud

Establecer un modelo de organizacin de losestablecimientos de salud de los miembros del sistemaen redes funcionales para la prestacin de servicios desalud a la poblacin en condiciones de calidad, equidad ycontinuidad.

Guatemala (f)

Modelo coordinadode atencin ensalud

Ejecutar un modelo de atencin integral entre el Ministeriode Salud Pblica y Asistencia Social y el InstitutoGuatemalteco de Seguridad Social para la prestacindel Paquete de Servicios Bsicos en los Departamentosde Escuintla y Sacatepquez. Esta experiencia dursolamente hasta el ao 2003.

Mxico (g)

Integracinfuncional del

sistema de salud

Propiciar la convergencia (de los servicios de salud)y la portabilidad (del seguro de salud) entre distintasinstituciones del sector tales como la Secretara de

Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social, PetrleosMexicanos y el Instituto de Seguridad y Servicios Socialesde los Trabajadores del Estado.


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Pas Iniciativa Objetivo

Per (h) Lineamientos parala conformacin deredes

Promover la formacin de redes plurales de proveedores,

de entidades pblicas renovadas y privadas con serviciosacreditados y categorizados, fomentando la competencia,ecacia, eciencia y calidad en la atencin de toda lapoblacin, sin exclusiones.

Repblica

Dominicana (i)

Modelo de redde los serviciosregionales desalud

Crear formas organizativas y de funcionamiento del modelode atencin que tiendan a prestar servicios de una manerams racional e integral, tomando como punto de partida ala familia y la relacin de sta con los procesos sociales.

Trinidad y

Tobago (j)

Experiencia de laAutoridad de Saludde la Regin delEste

Crear una red integrada de servicios de salud entre losestablecimientos de atencin primaria (policlnicos ycentros de salud) y el Hospital Sangre Grande.

Uruguay (k)Sistema NacionalIntegrado de Salud

Implementar un modelo de atencin integral basada en unaestrategia sanitaria comn, polticas de salud articuladas,programas integrales y acciones de promocin, proteccin,diagnstico precoz, tratamiento oportuno, recuperacin yrehabilitacin de la salud de los usuarios, incluidos loscuidados paliativos.

Venezuela (l)

Red de saluddel DistritoMetropolitano deCaracas

Reorientar el modelo de atencin basada en lasnecesidades de calidad de vida y salud de la poblacin ydirigido a la estructuracin de redes de salud integradas conrespuestas regulares, sucientes, oportunas y equitativasa estas necesidades, asegurando universalidad y equidad.

FUEntES: (a) Miiserio de Salud (2008). Borrador para el debae: Ley de Creaci del Sisema FederalIegrado de Salud: Proyeco de Creaci del Sisema Federal Iegrado de Salud: covocaoria au debae amplio y fecudo, (borrador o publicado, copia dispoible a soliciud); (b) Miiserio deSalud y Depores (2008). norma nacioal Red Muicipal de Salud Familiar Comuiaria Ierculuraly Red de Servicios; (c) Miisrio da Sade (2008). Mais Sade: Direio de odos 2008-2011; (d)Miiserio de Salud (2008). Misi Isiucioal de la Subsecreara de Redes Asiseciales. hp://www.redsalud.gov.cl/coozcaos/subsecredes.hml; (e) Miiserio de Salud (2008). Reglameode la Ley de Creaci del Sisema nacioal de Salud. Decreo Ejecuivo o. 82, Diario ocialhp://www.mspas.gob.sv/pdf/documeos_SnS/Reglameo_ley_sisema_acioal_salud.pdf ;(f) Miiserio de Salud Pblica y Asisecia Social. Experiecias/leccioes apredidas de coordiaci/iegraci de sisemas y redes de servicios de salud, Guaemala, juio 2008. Preseaci o publicada(copia dispoible a soliciud); (g) Cosejo nacioal de Salud (2008). Resume de apores de la cosulaacioal de Mxico sobre la propuesa de los SISS, Mxico, DF, 3 de oviembre de 2008. Iforme dealler o publicado (copia dispoible a soliciud); (h) Miiserio de Salud (2002). Lieamieos para lacoformaci de redes (copia dispoible a soliciud); (i) Secreara de Esado de Salud Pblica y AsiseciaSocial (2005). Modelo de red de los servicios regioales de salud: ua gua para el desarrollo de losservicios de salud para la aeci a las persoas. (j) PAHO triidad ad tobago. naioal Cosulaio oIegraed Delivery Sysems, Kapok Hoel, 16-18 Coo Hill, S. Clair. Iforme de aller o publicado (copiadispoible a soliciud); (k) Repblica Orieal del Uruguay, Cmara de Seadores (2007). Sisema nacioal

Iegrado de Salud: creaci. XLVI.a Legislaura; (l) Disrio Meropoliao de Caracas, Miiserio de Salud yDesarrollo Social (2005). taller sobre Deici de Redes de Servicios de Salud del Disrio Meropoliaode Caracas.
http://www.redsalud.gov.cl/conozcanos/subsecredes.htmlhttp://www.redsalud.gov.cl/conozcanos/subsecredes.htmlhttp://www.mspas.gob.sv/pdf/documentos_SNS/Reglamento_ley_sistema_nacional_salud.pdfhttp://www.mspas.gob.sv/pdf/documentos_SNS/Reglamento_ley_sistema_nacional_salud.pdfhttp://www.redsalud.gov.cl/conozcanos/subsecredes.htmlhttp://www.redsalud.gov.cl/conozcanos/subsecredes.html


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Con relacin a las prcticas de nanciamiento de algunos organismos de cooperacin/

donantes internacionales, muchos de ellos actualmente estn cuestionando la ecacia de la

cooperacin centrada exclusivamente en los programas verticales y estn reorientando su

cooperacin hacia el fortalecimiento de los sistemas de salud con un enfoque ms integral.En marzo del 2005, la Declaracin de Paris se comprometi a reducir la fragmentacin de la

ayuda internacional y a promover una cooperacin internacional basada en los principios de

propiedad de los pases, alineamiento, armonizacin, foco en resultados y mejor rendicin de

cuentas (25). En diciembre de 2005, la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunizacin (GAVI)

aprob la utilizacin de parte de sus fondos para fortalecer los sistemas de salud ( 26). Ms

recientemente, el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (FMSTM)

tambin decidi apoyar el fortalecimiento de los sistemas de salud en la medida en que ayudena combatir estas tres enfermedades (27). Dentro de este marco, la OMS ha lanzado la iniciativa

Maximizar las Sinergias Positivas entre los Sistemas de Salud y las Iniciativas Globales de

Salud con el propsito de asegurar que los sistemas de salud y las intervenciones selectivas

de las iniciativas mundiales de salud se fortalezcan mutuamente y puedan generar mayores

logros para la salud pblica mundial (28).

A pesar de los esfuerzos anteriores, los mecanismos e incentivos para promover la integracin

clnica y el desarrollo de redes integradas todava estn poco desarrollados, y necesitan ser

considerados en los desarrollos futuros de los sistemas de salud (29)(30)(31)(32)(33).


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CAPTUlO 2: las rEDEs intEgraDasDE sErvicios DE saluD

E concepto de servicios de saud integraes susdierentes modaidades

El concepto de servicios de salud integrales no es nuevo, sin embargo su signicado puede

tener mltiples interpretaciones y usos (34)(35). Esta diversidad de interpretaciones explica en

parte las dicultades para comprender su signicado, intercambiar experiencias, elaborar

propuestas para la accin, y evaluar los avances en la materia. En respuesta a esta situacin,

la OMS ha propuesto la siguiente denicin preliminar de servicios de salud integrales:

la gesi y presaci de servicios de salud de forma al que las persoas

reciban un continuo de servicios de promocin, prevencin, diagnstico,

raamieo, gesi de efermedades, rehabiliaci y cuidados paliaivos,

a ravs de los diferees iveles y siios de aeci del sisema de salud,y de acuerdo a sus ecesidades a lo largo del curso de vida.

FUEntE: Modicado de WHO. Iegraed healh services wha ad why? techical Brief no. 1,May 2008.

Por otra parte, el concepto de continuidad de la atencin se reere a como las personas

experimentan el nivel de integracin de los servicios, y puede denirse como:

el grado e que ua serie de eveos discreos del cuidado de la salud

so experimeados por las persoas como coherees y coecados ere

s e el iempo, y so cogruees co sus ecesidades y preferecias e

salud.

FUEntE: Modicado de Hagery JL, Reid RJ, Freema GK, Sareld B, Adair CE, Mc Kedry R.Coiuiy of care: a mulidiscipliary review. BMJ 2003;327(7425):12191221.

La denicin de servicios de salud integrales es bastante amplia y se puede expresar por ejemplo

como un conjunto amplio de intervenciones preventivas y curativas para un determinado


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grupo poblacional (ej. la estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de

la Infancia, AIEPI); como sitios de atencin multipropsito (ej. clnicas multipropsito); como

integracin entre prestadoras y aseguradoras de salud (ej. HMOs de los EUA); como integracin

entre los servicios de salud del Ministerio de Salud y la Seguridad Social; y como integracinentre distintos sectores de la economa (ej. complementareidad pblico-privada, coordinacin

con servicios sociales, etc.).

Por otra parte, la integracin puede tener tambin distintas modalidades de integracin tales

como la integracin horizontal, la integracin vertical, la integracin real y la integracin virtual

(ver tabla 2). En el Apndice A de este documento se presentan otros trminos adicionales

relacionados con el concepto de integracin de servicios de salud.

Tabla 2. Conceptos de integracin horizontal, vertical, real y virtual.

Concepto Defnicin Comentarios

Integracin

horizontal*

La coordinacin de lasfunciones, actividades ounidades operativas queestn en la misma fase delproceso de produccin deservicios.

Ejemplos de este tipo de integracin son lasconsolidaciones, fusiones y servicios compartidos

de un mismo nivel de atencin.

Integracin

vertical*

La coordinacin de lasfunciones, actividades ounidades operativas queestn en distintas fases delproceso de produccin deservicios.

Ejemplos de este tipo de integracin son losvnculos de los hospitales con grupos mdicos,centros de ciruga ambulatoria y agencias decuidados en el hogar. Existe integracin verticalhacia adelante, es decir hacia el paciente o elusuario, e integracin vertical hacia atrs, esdecir hacia suministros tales como compaas deequipamiento mdico e insumos. Adems, existe

la posibilidad de la integracin vertical con laaseguradora de la salud.

Integracin

real**

Es la integracin mediante elcontrol y la propiedad directade todas las partes delsistema (propiedad unicadade los activos).

Integracin

virtual**

Integracin a travs derelaciones, y no la propiedadde los activos, como medio

para colaborar dentro de loscomponentes de un sistema.

Modalidad que utiliza contratos, acuerdos, alianzasestratgicas, aliaciones, o franquicias, las cualessimulan los benecios de la propiedad de los

activos. Este tipo de integracin puede coexistir conla propiedad de los activos.

FUEntES: *Shorell SM; Aderso DA; Gillies RR; Michell JB; Morga KL (1993). Buildig iegraed sysems:he holographic orgaizaio. Healhcare forum joural 1993;36(2):20-6. ** Saisky MA (1998). the foudaiosof iegraed care: facig he challeges of chage. America Hospial Publishig, Ic.


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las Redes Integradas de Servicios de Saud

Las Redes Integradas de Servicios de Salud, o Sistemas Organizados de Servicios de

Salud(36

), o Sistemas Clnicamente Integrados (37

), u Organizaciones Sanitarias Integradas (38

),pueden denirse como:

ua red de orgaizacioes que presa, o hace los arreglos para presar,

servicios de salud equiaivos e iegrales a ua poblaci deida, y que

es dispuesa a redir cueas por sus resulados clicos y ecomicos y

por el estado de salud de la poblacin a la que sirve

FUEntE: Modicado de Shorell, SM; Aderso DA; Gillies, RR; Michell JB; Morga KL.Buildig iegraed sysems: he holographic orgaizaio. Healhcare Forum Joural1993;36(2):206.

En la actualidad existen una gran variedad de modelos de RISS. La mayora de los sistemas

existentes pueden clasicarse de acuerdo a tres categoras generales: i) sistemas que integran

solamente personal de salud; ii) sistemas que integran personal de salud y establecimientos de

salud; y iii) sistemas que integran personal de salud, establecimientos de salud y aseguradorasde la salud (39). Tambin pueden haber redes locales (ej. redes de servicios municipales), redes

regionales (ej. redes de servicios provinciales) y redes de servicios nacionales (ej. redes de

referencia nacionales).

Como se desprende de la denicin anterior, las RISS no requieren que todos los servicios

que las componen sean de propiedad nica. Por el contrario, algunos de sus servicios pueden

prestarse por medio de una gama de arreglos contractuales o alianzas estratgicas en lo que seha denominado integracin virtual. Esta caracterstica de las RISS permite buscar opciones de

complementacin de los servicios entre organizaciones de distinta naturaleza jurdica, ya sean

pblicas o privadas. El concepto de RISS provee tambin un marco de trabajo adecuado para

la colaboracin entre distintos pases a travs de esfuerzos tales como la complementacin de

servicios en fronteras comunes y los servicios compartidos de las islas pequeas del Caribe

(ver caja 1).


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Caja 1. Los Servicios Compartidos de los pases del Caribe.

Un caso especial de integracin de servicios de salud corresponde al caso de

servicios compartidos, o shared services en ingls, que corresponde a arreglos de

compra de servicios, particularmente del nivel terciario de atencin, entre algunos

pases pequeos del Caribe. Desde el punto de vista histrico, los esfuerzos de

cooperacin e integracin en esta regin han estado presentes desde nales del Siglo

XIX, e incluyen la creacin de la Asociacin de Libre Comercio del Caribe en 1968

(CARIFTA) y la Comunidad del Caribe en 1974 (CARICOM). Tambin existen acuerdos

de compra de servicios entre algunos pases de la regin (ej. Dominica compra

servicios a Martinique, Guadeloupe, Barbados y los EUA). No obstante lo anterior,

varios pases de la regin como Barbados y los Pases del Caribe del Este (Anguilla,

Antigua y Barbuda, Islas Vrgenes Britnicas, Dominica, Grenada, Montserrat, St.

Kitts y Nevis, St. Lucia y St. Vincent) continan interesados en expandir los acuerdos

de intercambios existentes. En este marco, los argumentos a favor de los servicios

compartidos corresponden a bajos tamaos poblacionales (ej. Montserrat cuenta

con solamente 4.800 habitantes), escaso desarrollo de la infraestructura de salud,

restricciones presupuestarias, proximidad geogrca, existencia de buenos vnculos

de transporte entre las islas y perles epidemiolgicos y de salud similares. En el

pasado, los esfuerzos en esta materia han incluido servicios de ciruga y anestesia,

medicina, obstetricia, ginecologa y pediatra, psicologa y salud mental, laboratorio,

radiologa y mantenimiento de equipos. En la actualidad, necesidades insatisfechas

incluyen tambin servicios de traumatologa, neurociruga, ortopedia, ciruga cardiaca,

ciruga peditrica, oncologa, laboratorio clnico y patologa. Adems, otras reas

de potencial colaboracin incluyen enfermedades crnicas, salud mental, dilisis,

rehabilitacin, capacitacin de personal de salud y base de datos compartidos.

FUEntE: Poer, Irad. Pleary preseaio Shared services i he Caribbea Couries. Sub-regioal cosulaioo PAHO/WHOs iegraed delivery sysems iiiaive. PWR-ECC Ofce, Bridgeow, Barbados, Ocober23-24, 2008.


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Los benefcios de las Redes Integradas de Servicios de

Saud

El nivel de investigacin y evidencias en materia de integracin de servicios de salud es todavalimitado, particularmente en los pases de bajos y medianos ingresos (40)(41). No obstante lo

anterior, diversos estudios sugieren que las RISS pudieran mejorar la accesibilidad del sistema,

reducir la fragmentacin del cuidado asistencial; mejorar la eciencia global del sistema; evitar

la duplicacin de infraestructura y servicios; disminuir los costos de produccin; y responder

mejor a las necesidades y expectativas de las personas (42)(43)(44)(45)(46). La reduccin de los

costos de produccin se obtendra a travs de mejoras en la costo-efectividad de los servicios,

reducciones en las hospitalizaciones innecesarias, reducciones en la utilizacin excesiva deservicios y exmenes diagnsticos, disminuciones en los tiempos de estada hospitalaria,

mejoras en las economas de escala y de produccin conjunta, aumento de los volmenes de

produccin, y aumentos en la productividad del sistema. Los aumentos de los volmenes de

produccin se asocian a su vez con mejoras en la calidad de la atencin. Adems, las RISS

tenderan a mejorar el nivel de ajuste entre los recursos del sistema y las necesidades de salud

de la poblacin a travs de un mejor balance entre especialistas y generalistas (47). En trminos

nancieros, las redes integradas se desempean mejor en cuanto a mrgenes operacionalestotales, ujos de caja e ingresos totales netos (48).

Desde el punto de vista clnico, la continuidad asistencial se asociara a mejoras en la efectividad

clnica, en la capacidad de respuesta de los servicios, en la aceptabilidad de los servicios, y

en la eciencia del sistema de salud (49)(50)(51)(52)(53)(54). Estos hallazgos son consistentes con

pesquisas de percepcin entre gestores y prestadores de servicios que sugieren una relacin

positiva entre el nivel de integracin y la efectividad del sistema (55). Desde la perspectiva

del usuario, las RISS facilitaran el acceso oportuno a servicios del primer nivel de atencin;

mejoraran el acceso a otros niveles de atencin cuando son requeridos; evitara la duplicacin/

repeticin innecesaria de historias clnicas, procedimientos diagnsticos y trmites burocrticos;

mejoraran los procesos de decisin compartida entre el prestador y el paciente; y facilitaran

la implementacin de estrategias de auto-cuidado y seguimiento de enfermedades crnicas(56).

Independiente de los hallazgos anteriores, existe consenso entre los investigadores sobre

la necesidad de realizar ms estudios para demostrar la causalidad entre la integracin de

servicios de salud y su impacto a nivel clnico, a nivel de la salud poblacional y a nivel de la

satisfaccin de los usuarios (57).


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Un ejemplo claro de buenos resultados de sistemas integrados de servicios de salud lo

constituye Kaiser Permanente (KP). En enero de 2002, el British Medical J ournal public una

comparacin de KP en California y el Servicio Nacional de Salud Britnico (NHS). Entre los

sorprendentes resultados del estudio, la comparacin demostr lo siguiente: i) los miembrosde KP tuvieron unos servicios del primer nivel de atencin ms convenientes y completos y un

acceso ms rpido a servicios especializados e ingresos hospitalarios que el NHS britnico;

ii) las tasas de hospitalizacin aguda ajustada a la edad en KP son un tercio de las del NHS

para condiciones tales como enfermedad pulmonar obstructiva crnica, ciruga de cadera y

accidente cardiovascular, mientras que el rendimiento general del sistema es mejor; y iii) KP

consigue estos resultados a travs de un uso ms eciente de los hospitales, la integracin de

sus servicios de salud y la utilizacin ptima de los sistemas de informacin (58).


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CAPTUlO 3:los atributosEsEncialEs DE las

rEDEs intEgraDas DEsErvicios DE saluD

Dada la gran variedad de contextos de los sistemas de salud, no es posible prescribir

un nico modelo organizacional de RISS; de hecho existen mltiples modelos posibles. El

objetivo de poltica pblica entonces es alcanzar un diseo que satisfaga las necesidadesorganizacionales especcas de cada sistema (59). La autoridad sanitaria nacional desempea

un papel fundamental para instrumentar esta poltica y reorientar los sistemas de salud con

base a los valores y principios de la APS (60). Para lo anterior, la autoridad sanitaria puede

ejercer las siguientes funciones: a) conduccin sectorial (por ejemplo, formulacin de polticas

y evaluacin del desempeo del sistema); b) regulacin; c) modulacin del nanciamiento;

d) vigilancia del aseguramiento; e) ejecucin de las Funciones Esenciales de Salud Pblica

(FESP); y, f) armonizacin de la prestacin de servicios de salud (61

).

No obstante la variedad de contextos sealados anteriormente, la experiencia acumulada en los

ltimos aos indica que las RISS requieren de algunos atributos esenciales para su adecuado

funcionamiento. Los atributos de las RISS que se presentan a continuacin, agrupados segn

mbito de abordaje (62), han sido extrados de una extensa revisin bibliogrca y de las

diversas consultas realizadas como parte de la iniciativa.


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Grfco 2. Listado de atributos esenciales de las RISS segn mbito de abordaje.

FUEntE: Elaboraci propia.


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los atriutos esenciaes de as Redes Integradas deServicios de Saud

POblACIN y TERRITORIO A CARGO DEfINIDOS y AMPlIO CONOCIMIENTO DE SUSNECESIDADES y PREfERENCIAS EN CUESTIONES DE SAlUD, qUE DETERMINAN lAOfERTA DE SERVICIOS DE SAlUD

La funcin principal de las RISS es proveer servicios de salud integrales a la poblacin, de

forma equitativa, con el objetivo de promover, preservar y/o recuperar la salud de las personas

y de la comunidad en general. Para lograr lo anterior, las RISS deben ser capaces de identicar

claramente las poblaciones y las reas geogrcas bajo su responsabilidad. Las RISS que se

organizan sobre la base de reas geogrcas denidas tienen una ventaja comparativa mayorcon relacin a los sistemas que no se organizan sobre una base territorial, particularmente

en lo que se reere a la posibilidad de implementar acciones de salud pblica (63), promover

accin inter-sectorial e intervenir en los determinantes sociales de la salud. El conocimiento

de la poblacin y el territorio a cargo permite elaborar perles de la situacin de salud de la

poblacin, en particular de los grupos ms vulnerables, y de su entorno medioambiental. Para

la recoleccin de datos, las RISS coordinan los esfuerzos de bsqueda de informacin con la

comunidad y con otros organismos pblicos y privados relevantes. La meta es generar unabase de datos sobre la comunidad capaz de ser actualizada, facilitando as la planicacin

actual y futura de los servicios de salud. Implica tambin la capacidad de elaborar proyecciones

sobre las necesidades, demandas y oferta futura de servicios de salud que incluyen el nmero,

composicin y distribucin del personal de salud; recursos fsicos; y programas de salud

necesarios para cubrir las necesidades de salud de la poblacin bajo su responsabilidad.

UNA ExTENSA RED DE ESTAblECIMIENTOS DE SAlUD qUE PRESTA SERVICIOS

DE PROMOCIN, PREVENCIN, DIAGNSTICO, TRATAMIENTO, GESTIN DEENfERMEDADES, REHAbIlITACIN y CUIDADOS PAlIATIVOS, y qUE INTEGRAlOS PROGRAMAS fOCAlIzADOS EN ENfERMEDADES, RIESGOS y POblACIONESESPECfICAS, lOS SERVICIOS DE SAlUD DE lAS PERSONAS y lOS SERVICIOSDE SAlUD PblICA

Para lograr la prestacin de servicios de salud integrales, las RISS cuentan con una amplia gama

de establecimientos de salud que incluyen centros ambulatorios del primer nivel de atencin,

centros de enfermera, hospicios, cuidados en el hogar, centros ambulatorios especializados,

centros de rehabilitacin y centros hospitalarios. Las RISS disponen de todos los niveles de

atencin, proveen servicios electivos y de urgencia, y proporcionan cuidados agudos, de largo

plazo y paliativos. Dado que su enfoque principal es mantener a la poblacin sana, las


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RISS se preocupan de enfatizar la entrega de servicios de salud pblica y de promocin de la

salud. Las RISS procuran asegurar una distribucin equitativa de sus unidades operativas y la

proximidad geogrca a la poblacin servida. Igualmente, las RISS se preocupan por atender

tamaos poblacionales ptimos para facilitar el acceso a los servicios en oferta; garantizarestndares de calidad en aquellos servicios de especialidad cuyo nivel de calidad depende del

volumen de entrega (por ejemplo ciruga cardiaca o transplante); y maximizar las economas

de escala para la operacin de la red. Finalmente, las RISS se preocupan de integrar entre s

los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especcas2; los servicios

de salud personales3; y los servicios de salud pblica4. En situaciones donde los gestores

de servicios de salud no cuentan con todos los niveles de atencin ni con todos los servicios

necesarios, la materializacin de este atributo se puede lograr mediante la integracin virtualcon proveedores de distinta naturaleza.

UN PRIMER NIVEl DE ATENCIN MUlTIDISCIPlINARIO qUE AbARCA A TODA lAPOblACIN y SIRVE COMO PUERTA DE ENTRADA Al SISTEMA, qUE INTEGRA yCOORDINA lA ATENCIN DE SAlUD, ADEMS DE SATISfACER lA MAyOR PARTEDE lAS NECESIDADES DE SAlUD DE lA POblACIN

En una RISS, el primer nivel de atencin juega un papel clave en el funcionamiento adecuado

de la red como un todo. El primer nivel de atencin funciona como puerta de entrada al sistema

y garantiza el acceso equitativo a servicios esenciales a toda la poblacin. Este nivel provee

cuidado integral capaz de resolver la mayora de las necesidades y demandas de salud de la

poblacin a largo del tiempo y durante todo el curso de vida. Es el componente de la red que

desarrolla los vnculos ms profundos con los individuos, las familias y la comunidad, y con el

resto de los sectores sociales, facilitando as la participacin social y la accin intersectorial.

El primer nivel de atencin desempea adems un papel muy importante en la coordinacin

del continuo de servicios y del ujo de informacin a travs de toda la red de servicios, sin

importar donde se ubica el sitio de atencin. Tambin es el nivel ms crtico para lograr la

integracin operativa de los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones

2 Llamados tambin programas verticales.3 Servicios de salud personales se reere a servicios de salud dirigidos al individuo. Incluye servicios de

fomento, prevencin, diagnstico y tratamiento oportunos, gestin de la enfermedad, rehabilitacin, cuidadospaliativos, cuidados agudos y cuidados de largo plazo, entre otros.(OPS/OMS. Anlisis del sector salud, unaherramienta para viabilizar la formulacin de polticas, lineamientos metodolgicos. Edicin especial No. 9.Washington, D.C., Febrero, 2006).

4 Servicios de salud pblica se reere a servicios de salud dirigidos a la poblacin en general. Incluyeanlisis de situacin de salud, vigilancia de la salud, promocin de la salud, servicios preventivos, controlde enfermedades transmisibles, proteccin y saneamiento del medioambiente, preparacin y respuesta adesastres y salud ocupacional, entre otros (OPS. La salud pblica en las Amricas: nuevos conceptos, anlisisdel desempeo y bases para la accin. Publicacin cientca y tcnica No. 589. Washington, D.C., 2002).


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especcas, los servicios de salud personales y los servicios de salud pblica. En una RISS,

el primer nivel no se limita a la provisin de los servicios de salud en los centros de salud.

El personal multidisciplinario de salud puede moverse a travs de toda la red de servicios y

proveer cuidados en diferentes sitios tales como hogares, escuelas, lugares de trabajo y lacomunidad en general. Del mismo modo, especialistas de distintas disciplinas pueden proveer

servicios de salud en este nivel de atencin.

Caja 2. Fortalecimiento del primer nivel de atencin con base territorial.

El caso del Munic ipio de Curitiba, Brasil

Curitiba es la capital del Estado de Paran, localizada en la regin sur de Brasil. La

ciudad tiene 1.8 millones de habitantes. Su tasa de crecimiento anual es de 2.1%.

La infraestructura en salud incluye: 96 unidades bsicas de salud, de las cuales 48

son operadas por equipos de salud familiar; 1.140 agentes comunitarios de salud

(ACS) y 2.947 profesionales vinculados a las unidades bsicas de atencin; 8 centros

municipales de urgencias mdicas; 8 unidades ambulatorias de especialidades; 1

laboratorio de anlisis de muestras; y 24 hospitales contratados. La construccin

de una base territorial para la red de atencin de salud incluye: el domicilio, que

corresponde a la unidad residencial de cada familia; la micro-rea, espacio de

actuacin del ACS, que cubre 100 familias en promedio; el rea de responsabilidad,

es decir el espacio de responsabilidad de cada unidad bsica de salud y donde debe

darse la autosuciencia del primer nivel de atencin; el distrito sanitario, espacio de

ms o menos 200 a 300 mil personas, donde se debe ofertar la atencin secundaria; y

el municipio, donde debe darse la autosuciencia de la atencin terciaria. El municipio

est dividido en 9 distritos sanitarios, en cada uno de ellos existe una autoridad

distrital que articula las unidades del primer nivel de atencin de su territorio. En 1995

se dio un salto de calidad cuando comenz a implementarse el Programa de Salud

de la Familia (PSF), con base a los siguientes principios: una visin ampliada de la

comunidad; atencin integral, continua y humanizada; intersectorialidad; la familia

como ncleo bsico de abordaje de la atencin a la poblacin; y la competencia


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clnica. Con el apoyo de la Universidad de Toronto fueron incorporados, en la prctica

del PSF, instrumentos de abordaje familiar como el genograma y el curso de vida. En

el ao 2000, el distrito sanitario de Bairro Novo se transform en el primer distrito

sanitario de salud de familia articulado en red que inclua los equipos de PSF, launidad de urgencia ambulatorial de 24 horas, el centro de especialidades mdicas

ambulatorial y el hospital de atencin materno-infantil. Como complemento a lo

anterior, la Secretaria Municipal fortaleci los procedimientos de atencin domiciliaria

y desarroll unidades de atencin de urgencia de 24 horas. Por ltimo, en el ao 1993

la Secretara Municipal de la Salud constituy la Central de Atencin al Usuario con

la nalidad de canalizar los reclamos y denuncias, otorgar informacin/orientaciones

y recibir sugerencias para mejorar los servicios. El ao 2004 fue introducida unaencuesta regular sobre satisfaccin de los usuarios, por va telefnica, y que

se realiza dos veces por ao. El resultado de esta encuesta forma parte de la

evaluacin de los prestadores con vistas al pago del incentivo por desempeo.

FUEntE: Vilaa Medes E. Redes de aeo sade o sisema ico de sade do Brasil: esudo de casoapreseado OPS. Juho de 2007.

PRESTACIN DE SERVICIOS ESPECIAlIzADOS EN El lUGAR MS APROPIADO,qUE SE OfRECEN DE PREfERENCIA EN ENTORNOS ExTRA HOSPITAlARIOS

El desarrollo de las RISS requerir ajustes continuos en la oferta de servicios de salud como

consecuencia de los cambios en las necesidades de salud de la poblacin, en los niveles de

recursos del sector y en los avances en materia de conocimientos cientcos y tecnolgicos

en salud. Cuidado apropiado se reere entonces a que la atencin prestada se ajusta a las

necesidades comunes de toda la poblacin; a que la atencin sea efectiva y basada en los

mejores datos cientcos disponibles; a que las intervenciones son seguras y que las personas

no sufrirn daos o perjuicios de ningn tipo; y a que las prioridades respecto a la asignacin

y organizacin de los recursos se establecen segn criterios de equidad y de eciencia

econmica (por ejemplo costo-efectividad). En este contexto, es preferible proporcionar

servicios especializados en entornos extra-hospitalarios. Como resultado de lo anterior, las

RISS estn propiciando procesos de reingeniera de sus hospitales que involucran, por una

parte, la adopcin de esquemas de ciruga ambulatoria y hospital de da, el desarrollo de

cuidados en el hogar y la creacin de centros ambulatorios de especialidad, hospicios y hogares

de enfermera, y por otra parte, la focalizacin del cuidado intrahospitalario en el manejo de

pacientes que requieren cuidado agudo intensivo.


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ExISTENCIA DE MECANISMOS DE COORDINACIN ASISTENCIAl A lO lARGO DETODO El CONTINUO DE lOS SERVICIOS DE SAlUD

Uno de los desafos ms grandes de las RISS es gestionar enfermedades crnicas mltiples

y complejas que cruzan el continuo de servicios y que requieren de diferentes sitios de

tratamiento y rehabilitacin. Al respecto, no existe una combinacin ideal de mecanismos

de coordinacin, sino que stos dependern de cada situacin en particular y, en concreto,

del grado de incertidumbre, especializacin e interdependencia de las tareas. En trminos

generales, las situaciones que requieren de mayores niveles de coordinacin asistencial se

observan en problemas de salud complejos que presentan un elevado nivel de incertidumbre

e interdependencias, y por lo tanto requieren de modelos de co-provisin de servicios. Los

instrumentos o mecanismos de coordinacin tradicionalmente utilizados por las organizaciones

sanitarias se basan en la normalizacin de los procesos/resultados y la adaptacin mutua.

Las guas de prctica clnica y los protocolos de atencin son ejemplos de instrumentos de

coordinacin basados en la normalizacin de los procesos. Este tipo de mecanismos pueden

utilizarse ecazmente cuando las interdependencias entre los profesionales no son elevadas,

la variabilidad en la respuesta a las intervenciones mdicas entre pacientes es mnima y la

programacin de la atencin resulta fcil. Por otra parte, la adaptacin mutua, es decir, la

coordinacin del trabajo mediante mecanismos de coordinacin orgnicos que favorecen la

comunicacin entre profesionales que intervienen en un mismo proceso asistencial, es ms

ecaz para coordinar la atencin de problemas de salud complejos que presentan un elevado

nivel de incertidumbre e interdependencias. Ejemplos de esta ltima forma de coordinacin son

los grupos de trabajo interdisciplinarios, los diseos organizacionales matriciales y la gestin

de casos (64).


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Redes Integradas de Servicio

redes integradas servicios salud-conceptos ops

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