RECURSOS HUMANOS EN SALUD DE PERÚ: SEGUNDO ...

Download RECURSOS HUMANOS EN SALUD DE PERÚ: SEGUNDO ...

Post on 11-Dec-2016

213 views

Category:

Documents

1 download

TRANSCRIPT

  • RECURSOS HUMANOS EN SALUD DE PER: SEGUNDO INFORME AL PAS Nuevos elementos para la toma de decisiones y polticas pblicas Elaboracin: Dr. Juan Arroyo Mag. Juliana Hartz Mag. Milos Lau

    Marzo de 2011

  • 2

    INDICE

    INTRODUCCIN............................................................................... 5 CAPTULO 1: SITUACIN ACTUAL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS

    ENCONTRADOS EN EL PRIMER INFORME PAS (2005)......................12 1.1. Problema 1: El desplazamiento en la relacin educacin-trabajo: no

    vinculacin y lgicas diferentes entre el sector salud y el sistema de formacin en salud..............................................................13

    1.2. Problema 2: La flexibilizacin y precarizacin originaron deterioro de capacidades y salarios reales, con impacto sobre la motivacin y capacitacin. .....................................................................14

    1.3. Problema 3: Notoria conflictividad dentro del sector salud, sin una estrategia para encauzar ordenadamente las demandas. ...............16

    1.4. Problema 4: Inexistencia de una poltica que regule el incremento de profesionales y especialistas conforme a la demanda y necesidades, con una distribucin de los recursos humanos inequitativa y discordante en relacin a los problemas centrales de salud............17

    1.5. Problema 5: La opinin de gran parte de los trabajadores era que no existan oportunidades de progreso en el empleo y ni de capacitacin. La inversin en capacitacin disminuy en los ltimos aos. ..........18

    1.6. Problema 6: El serio debilitamiento de la rectora, con la dispersin de mbitos de rectora formal y real, tanto dentro como fuera del sector salud, dio espacio a la autorregulacin en reemplazo de la buena gobernanza del sector salud. .................................................19

    CAPTULO 2: LA NUEVA CONFIGURACIN DEL CAMPO DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD. ........................................................................21

    2.1. Mayor disponibilidad y una mejor distribucin de los profesionales de salud, con la mayor dotacin de recursos humanos en salud y el establecimiento de incentivos para su ubicacin en las zonas alejadas y pobres. ..........................................................................23

    2.2. Aumento de las tasas de profesionales de salud en el quintil ms pobre. .............................................................................23

    2.3. Reestructuracin del SERUM, dndole nfasis en el primer nivel de atencin...........................................................................24

    2.4. Relanzamiento bastante inicial de la regulacin de la formacin universitaria y tcnica, con la acreditacin universitaria y certificacin profesional. ......................................................24

    2.5. Vinculacin laboral bajo el rgimen especial de contrato administrativo de servicios (RECAS): rgimen flexible pero no siempre precario? ...............................................................25

    2.6. Desaceleracin del crecimiento del nmero de universidades que tienen la carrera de medicina. ...............................................25

    2.7. Acortamiento de la brecha en la distribucin de profesionales de salud, pero persistencia del centralismo. ..................................26

    2.8. Aumento del dficit de especialistas. .......................................26 2.9. Insatisfaccin laboral mayoritaria. ...........................................27

  • 3

    2.10. Pirmide etrea del MINSA con fuerte porcentaje de trabajadores mayores de 45 aos.............................................................28

    2.11. Agravamiento en el tema de migraciones de los recursos humanos en salud. ..............................................................................28

    2.12. Niveles de inequidad salarial de las remuneraciones en los dos prestadores de servicios ms importantes (EsSalud y MINSA). .........29

    2.13. Conflictividad laboral en aumento. ..........................................29 CAPITULO 3: LA AGENDA DE PROBLEMAS. .............................................31 3.1. Problemas relacionados a la disponibilidad y flujo de los recursos

    humanos dentro del sector salud. ...........................................31 3.2. Problemas relacionados con la gestin de los recursos humanos en

    salud. ..............................................................................32 3.3. Problemas relacionados a las capacidades de gestin....................35 3.4. Problemas relacionados a la formacin de los recursos humanos en

    salud. ..............................................................................36 3.5. Problemas laborales de los recursos humanos en salud..................36 CAPTULO 4: INFORMACIN BSICA SOBRE RECURSOS HUMANOS EN SALUD....38 4.1. LA FUERZA DE TRABAJO EN SALUD...........................................38 4.1.1. Los Recursos Humanos en Salud del Per en el contexto

    latinoamericano. ................................................................39 4.1.2. Los Recursos Humanos en salud segn institucin: el Sector Pblico

    como principal empleador.....................................................41 4.1.3. La distribucin de los recursos humanos por especialidades. ..........42 4.1.4. La distribucin de los recursos humanos segn rea geogrfica:

    centralismo s, pero en menor grado........................................49 4.1.5. Distribucin de Recursos Humanos en Salud segn estratos de

    pobreza: inequidad. ............................................................55 4.1.6. El SERUM reformado como herramienta para mejorar la distribucin de

    recursos humanos en salud....................................................60 4.1.7. Distribucin de recursos humanos segn situacin de salud............64 4.1.8. Recursos humanos en salud segn condicin laboral: subempleo,

    flexibilizacin y precarizacin................................................66 4.1.9. Recursos humanos en salud segn edad. ...................................67 4.1.10. Migracin de Profesionales de Salud. ........................................69 4.2. LA FORMACIN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD.......................76 4.2.1. Formacin de Pre-grado en salud: amplia oferta y desregulacin de la

    formacin de recursos humanos en salud. .................................79 4.2.2. La formacin de Especialistas en Salud. ....................................81 4.2.3. La formacin de Tcnicos en Salud. .........................................83 4.3. REMUNERACIONES DE LOS RECURSOS HUMANOS EN SALUD. ............85 4.4. SATISFACCIN DE LOS TRABAJADORES. .....................................88 4.5. RECTORA: POLTICAS Y REGULACIN DE RECURSOS HUMANOS EN

    SALUD..............................................................................89 4.5.1. El paso del IDREH a la Direccin General de Recursos Humanos. ......89 4.5.2. Las races de la problemtica actual: auge y liquidacin del modelo

    burocrtico. ......................................................................92 4.5.3. El nuevo rgimen laboral de la dcada: Ley Marco de Empleo Pblico,

    SERVIR y RECAS. .................................................................95

  • 4

    4.5.3.1. La Ley Marco del Empleo Pblico.............................................96 4.5.3.2. La Autoridad Nacional del Servicio Civil (SERVIR). ........................97 4.5.3.3. El Rgimen Especial de Contrato Administrativo de Servicios (RECAS).

    ......................................................................................99 4.5.4. Disponibilidad y Distribucin de los REHUS: el SERUM renovado.......99 4.5.5. Certificacin y Recertificacin Profesional............................... 101 4.5.6. Regulacin de la formacin: la acreditacin trunca. ................... 102 4.5.7. Regulacin de la Formacin de Especialistas: PROSALUD. ............ 103 4.6. CONFLICTIVIDAD EN EL SECTOR SALUD.................................... 104 4.6.1. Distribucin de la conflictividad laboral. ................................. 105 4.6.2. Causas de los conflictos laborales. ......................................... 108 4.6.3. Principales conflictos laborales en el sector salud 2001-2010. ...... 110 4.6.3.2. Huelga de Salud en Loreto (2008).......................................... 111 BIBLIOGRAFA.............................................................................. 112

  • 5

    INTRODUCCIN

    Luego de cinco aos del primer informe pas, que dio cuenta de la situacin en la que se encontraban los recursos humanos en salud al 2005, se ha hecho necesario un balance sobre la situacin de las principales tendencias que fueron encontradas en aqul, con la finalidad de producir nuevos elementos para la toma de decisiones y la formulacin y gestin de polticas pbicas. El presente informe compara la situacin de los recursos humanos en salud en el Per de los ltimos dos aos 2009-2010 con los resultados y tendencias reportados en el primer informe al pas en el ao 2005. En este sentido es un documento que busca sistematizar los avances y dificultades en relacin a la lnea de base del primer informe, as como identificar las nuevas tendencias o fenmenos. Por el objetivo que persigue, sin embargo, que es dar cuenta del dinamismo de un campo complejo en permanente construccin y redefinicin, este informe se ha visto obligado a mirar ms all del periodo 2005-2010 y a insertar ms bien dicha visin de proceso en una lnea de tiempo mayor, que arranca en 1990, que fue el punto de inicio del ciclo largo de recursos humanos de desestructuracin del campo de recursos humanos peruano, que ha marcado profundamente la situacin actual.1 Este informe por tanto es en cierta medida la continuacin del anterior del 2005, porque prolonga su visin del proceso de los recursos humanos en salud en la etapa post-burocrtica que se abri en 1990. Visto as panormicamente el tema, observaremos sin embargo que en este ciclo largo se ha producido un punto de inflexin alrededor de los aos 2003-2004, un viraje en verdad an no global, con muchos rezagos inerciales, pero de todas maneras un cambio del curso general. Este cambio se ha dado ms en cuanto a la poltica general de recursos humanos del sector pblico en el Per, que en relacin a la situacin de los recursos humanos en salud en el Per. Esto quiere decir que si se analiza la situacin general de los recursos humanos en salud veremos ms continuidades y por tanto la persistencia de la vieja agenda, mientras que si analizamos las polticas pblicas de recursos humanos, observaremos ms innovaciones y por tanto la emergencia, aunque dbil, de una nueva agenda. Lo que sucede es que el enfoque y las polticas pblicas en este

    1 Arroyo, Juan. Los sistemas descentrados de recursos humanos en salud. El caso del Per. Ciencia y Saude

    Colectiva, 2006, pp 1063-1072.

  • 6

    campo buscan abandonar el rgimen flexible precario de los 90, con la conculcacin de derechos que le fue propia. Pero a su vez no se desea retroceder a las rigidices del modelo burocrtico, en que las remuneraciones no tienen relacin alguna con los desempeos y el Estado se convierte en un fin en si mismo, como solucin a la escasez de empleo. El curso actual se debate as entre la reinvencin de un nuevo rgimen y estatus para los recursos humanos en salud o el retorno al modelo burocrtico de los 80, empujado esta vez ya no por la idea burocrtica de un orden sistmico sino por el inters corporativo, gremial, de conquistar la estabilidad laboral, postergando para otro momento el debate sobre cul debiera ser el mejor rgimen de contratacin y salarial para un Estado que agregue valor pblico a la economa y sociedad. Esto hace que estemos viviendo una superposicin de dos ciclos de polticas, el ciclo largo 1990-2010, y el emergente ciclo 2003-2010, an de configuracin imprecisa y de pronstico reservado sobre sus resultados, pues no se sabe an si lograr revirar la situacin heredada.

    Se puede apreciar entonces la ventaja del enfoque diacrnico sobre el sincrnico, esto es, la superioridad de la visin de proceso sobre los cortes transversales. En el primer informe pas se utiliz el concepto de ciclo de larga duracin, similar al de Kondratieff en la economa, o al de Braudel en la historia, para diferenciar la vigencia cada cierto tiempo de regularidades entrelazadas en cuanto a nivel de la demanda potencial a convertirse en demanda atendida, la productividad media del sistema, los niveles remunerativos, la modalidad principal de relacin laboral, el tipo de vinculacin entre el sistema de atencin y el sistema de formacin en salud, la modalidad central de educacin de postgrado y la forma aceptable de gobernabilidad y gobernanza, regularidades que no importa que no hayan nacido a la vez y como parte de un poltica explcita de recursos humanos, pero que son la poltica de recursos humanos efectiva.

    Hoy el mismo enfoque nos lleva a develar que el ciclo largo surgido en 1990 se viene moviendo parcialmente en otro sentido a partir de los aos 2003-2004. Si tuviramos que esquematizar el gran proceso de los recursos humanos del sector pblico peruano para entenderlo cabalmente, debiramos capturar sus tres etapas histricas: la primera etapa entre las dcadas de 1950 a 1980, en que prim la regulacin desde el enfoque estatista intervencionista; la segunda, que abarc los 90, en que se destruy la regulacin previa y se dio pase abierto a la flexibilizacin laboral con precarizacin y a la multiplicacin de entidades formadoras en salud; y la tercera, que es la que vivimos en estos aos 2000, en que se ha empezado a reconstruir la regulacin, pero se tienen varias opciones hacia el futuro, no existiendo an una claridad programtica sobre un modelo

  • 7

    gerencial y democrtico en recursos humanos y la relacin de fuerzas para darle viabilidad.

    Cmo podramos resumir lo sucedido en los aos 2000? Como vamos a ver, si tuviramos que resumir el tesauro o palabras claves que aluden a intervenciones relevantes en la dcada en el campo de recursos humanos en salud stas han sido las siguientes: IDREH, Direccin General de Recursos Humanos (DGRH), mayor dotacin, mejor distribucin, SERUM transformado, CAFME precursor de la acreditacin, CIRHUS o capacidades para la gestin, nombramiento de despedidos, SERVIR Autoridad Nacional del Servicio Civil y CAS o nuevo rgimen de contratacin. Es probable que existan algunas ms, pero estas palabras-resumen no se refieren a proyectos por realizarse sino a polticas o medidas de poltica que han marcado ya una huella en el devenir de los recursos humanos en salud y dejarn una herencia a la siguiente dcada. Son iniciativas que ya son realidades.

    Junto a estas palabras claves efectivas hay un nmero mucho mayor de ideas, perfiles y proyectos que estn germinando o siendo trabajados o en proceso inicial an, por la Direccin General de Recursos Humanos del MINSA u otras instituciones del Estado: el programa ProSALUD para especialistas, la estructuracin de la carrera sanitaria, la coordinacin a establecerse entre la DGRH, SERVIR y SINEACE, la operacin desde el MINEDU muy inicial an del SINEACE-CONEAU para acreditacin y certificacin, el Programa de Educacin en Gestin y el Programa de Salud Familiar, entre muchas otras iniciativas. Todo este paquete de proyectos deber ofrecer sus frutos en el prximo quinquenio, dependiendo ello en mucho de que sean acogidos por el prximo gobierno 2011-2016.

    Si se analiza de dnde partieron y cmo se procesaron las iniciativas centrales ejecutadas en el campo de recursos humanos en salud se apreciar que las fuerzas motrices provinieron de diferentes puntos del Estado y de la cooperacin, y tuvieron diferentes motivaciones.

    El IDREH surgi en el gobierno de Transicin, el 2001, por la gravedad de

    la crisis crnica de la Escuela Nacional de Salud Pblica (ENSAP), y fue un acierto porque dio relativa autonoma al campo y cerr un largo periodo de declinacin de la anterior Unidad orgnica de recursos humanos en el MINSA, la ENSAP. La iniciativa de formacin del IDREH surgi de la gestin ministerial del Dr. Eduardo Pretell, asumiendo las conclusiones de la Comisin ad hoc encargada de evaluar a la ENSAP, conformada por los doctores Eduardo Paredes, Juan Arroyo y Constantino Domnguez.

  • 8

    La desaparicin del IDREH el 2007 y la constitucin de la Direccin

    General de Recursos Humanos en el Reglamento de Organizacin y Funciones del MINSA, parti de una iniciativa del Gobierno Central para disminuir el nmero de Organismos Pblicos Descentralizados el 2007. Fue por tanto una iniciativa exgena al sector salud, que tuvo dos aos en el vaco a la Unidad de Recursos Humanos y que tuvo felizmente un final auspicioso.

    La mayor dotacin y mejor distribucin de profesionales en provincias,

    con el SERUM transformado, naci de la experiencia del equipo que ha venido conduciendo el SERUM desde aos antes y que encontr su ventana de oportunidad con el aseguramiento universal y su urgencia de ms profesionales en los espacios alejados del pas. Es una iniciativa gestada desde la Direccin de Recursos Humanos, en los ltimos aos de esta dcada que termina.

    CAFME, la Comisin de Acreditacin de Facultades de Medicina, precursor de la acreditacin durante los aos 1999-2005, surgi como respuesta a la multiplicacin de facultades de medicina y si bien fue fruto de un frente muy amplio, la iniciativa la llevaron el Colegio Mdico y las universidades que haban mantenido un nivel de calidad y sintieron se estaba mediocrizando la formacin mdica.

    El CIRHUS, Curso para desarrollar capacidades para la gestin de recursos humanos en salud, surgi del entrelazamiento de esfuerzos entre la Coordinacin Subregional Andina de OPS y la cooperacin brasilea.

    El nombramiento de los despedidos de los 90 fue motorizada por la

    Federacin Mdica en el sector salud, si bien apoyndose en los nombramientos en todo el Estado a partir del ao 2001, y se proces desde el Ministerio de Trabajo y el Gabinete de Ministros. Se trat ms bien de una iniciativa extra-sectorial.

    La creacin de la Autoridad Nacional del Servicio Civil (SERVIR) y del CAS

    o nuevo rgimen de contratacin en el Estado, surgieron por dispositivos del Ejecutivo, que form previamente comisiones en el Ministerio de Trabajo y PCM para resolver los temas de carrera pblica y rgimen salarial.

  • 9

    Se puede apreciar de este listado que los recursos humanos en salud son moldeados desde adentro y desde afuera del sector salud, y que cuando se trata de una iniciativa desde fuera, no siempre el MINSA es consultado o participa, por lo que sus efectos no son siempre conscientes, producindose a veces daos colaterales o indeseados, caso de la eliminacin del IDREH y dubitacin sobre su reemplazo por buen tiempo, que rest fuerza al campo temtico, y del CAFME, que se anul sin reemplazo efectivo hasta ahora.

    El repaso de este tesauro de intervenciones, que se detallarn ms adelante, sirve sin embargo para mostrar que el futuro de los recursos humanos en salud se define en buena medida fuera del sector y que la visin intra-institucional con que se trabaja comnmente el tema otorga ventaja para formulaciones de poltica no siempre bien definidas. Se requiere por tanto una mayor iniciativa extra-sectorial y sectorial de la Direccin General de Recursos Humanos, y una coordinacin estrecha en el sector con ESSALUD, las Sanidades Militares y sector privado, y fuera del sector, con SERVIR y con el SINEACE, as como con el Ministerio de Trabajo y la Secretara de Gestin Pblica de la Presidencia del Consejo de Ministros, y con las DIRESAS. En realidad los recursos humanos en salud son primero recursos humanos del sector pblico, y sobre esa base tienen su rgimen especfico.

    De otro lado, junto al tesauro de las intervenciones conviene tener tambin un tesauro de la situacin de los recursos humanos, esto es, igual, palabras claves que resuman la situacin al final de la dcada en el campo de recursos humanos. Cules podran ser las palabras claves que resumen los resultados de la dcada en recursos humanos? Listamos los siguientes: mayor dotacin de profesionales, mejor equidad con una mayor distribucin hacia las reas pobres, incremento del dficit de especialistas, migraciones al exterior en ascenso, migraciones interinstitucionales en el sector fuertes, acreditacin trunca, certificacin profesional debilitada, nombramiento de los despedidos, persistencia de la precarizacin con CAS, desarrollo de capacidades en base a gasto de bolsillo, insatisfaccin laboral mayoritaria y persistencia de la conflictividad. Se puede apreciar, como decamos, que la situacin general de los recursos humanos en salud tiene ms continuidades que las polticas de recursos humanos, cuyo viraje ha sido parcial y cuya implementacin es todava dbil. De toda la informacin que hemos revisado se concluye en que el gran logro de la dcada es la expansin importante de los recursos humanos en el MINSA y ESSALUD y su redistribucin hacia las zonas ms pobres a travs del SERUM transformado. Ello ha conllevado el aumento de la capacidad resolutiva de puestos y centros de salud y posibilitado la atencin de poblaciones ancestralmente excluidas. Ello se

  • 10

    ha logrado bajo el impulso de la idea fuerza de la gestin ministerial actual, del aseguramiento universal en salud. Pero ya el tema del SERUM y la redistribucin de plazas se venan debatiendo, con iniciativas como la del Servicio Mdico Comunitario y otras.

    Con la mayor inversin en infraestructura, equipamiento y recursos humanos se ha quebrado la paradoja o contraste que vena dndose en esta dcada en el Per, entre un sector salud paralizado en un contexto de auge econmico.2 No se ha resuelto an la brecha abierta en dcadas, pero s aminorado distancias. Esto viene teniendo obvias repercusiones positivas sobre los indicadores de salud en las zonas ms pobres del pas, como mostraremos.

    Sin embargo, la gran leccin aprendida de esta dcada que ha pasado debe ser cmo diferenciar las necesidades de repotenciamiento y de reforma y aprender a calibrarlas. No slo se requieren ms recursos humanos, sino otras polticas y prcticas de recursos humanos. No slo se requiere extender el actual sistema de salud, para que alcance en cobertura a todos, sino reformarlo. El desfase del sistema de salud respecto al crecimiento de la demanda y la muy dbil inversin en salud han puesto en el primer plano el repotenciamiento, pero se requiere tambin innovar la poltica de recursos humanos y el sistema de salud. Esto para que el logro central no sea un simple efecto espejo del crecimiento econmico, dejando indemnes viejos problemas de ineficiencia, inefectividad e insatisfaccin laboral. Esto supone aceptar que se necesita ampliar la agenda de trabajo en el campo de recursos humanos a aspectos, como el rgimen de personal, el rgimen salarial, el programa nacional de desarrollo de capacidades en salud, la promocin de una readecuacin o reforma universitaria en salud, la construccin de un sistema de monitoreo y evaluacin del desempeo, los sistemas de incentivos, el sistema de informacin sectorial, la investigacin programtica, el mejoramiento del clima laboral, la gestin de recursos humanos, entre algunos otros aspectos. Para ello es necesario reforzar la Unidad de Recursos Humanos, invertir en la plataforma institucional de rectora en el campo temtico.

    Hacer este viraje a polticas de recursos humanos proactivas, supone dejar de enfocarlas como reflejos mecnicos de las polticas de servicios. Se ha reflexionado siempre que las polticas de recursos humanos son polticas-medios que se definen en funcin de las polticas-fines, que son las de cada sistema de salud y sus servicios. De ah que alguna vez se entendi que la reforma en recursos humanos poda ser en algunas ocasiones una reforma-parsito de la reforma

    2 Arroyo, Juan. La salud inmovil: Parlisis del sistema de salud en un ciclo expansivo de la economa.

    Asociacin Pro Derechos Humanos, Informe de los DESC a un Ao de Gobierno, nov. 2007, 14 pags.

  • 11

    sistmica, utilizando los trminos de Ben Ross Schneider (CLAD, 2000). Ello visto desde un ngulo - es totalmente cierto, pero llevado a extremos convierte en utilitaria la poltica de recursos humanos y lleva a la vieja frmula de los 90 en el Per: aumentar el desempeo disminuyendo el desarrollo humano de los recursos humanos en salud. Pedir mayor productividad pero con salarios ms bajos. Esto expanda la cobertura y bajaba los costos por unidad de producto, pero afectaba la gobernabilidad sectorial. El malestar sectorial y las huelgas no otorgaban mayor estabilidad. Esto a su vez llevaba al trabajo mltiple, que hoy sigue siendo el indicador expresivo del sobre-esfuerzo necesario a la mantencin del viejo sistema.

    En ese sentido las polticas para los recursos humanos tienen una especificidad tambin, respecto a las polticas de recursos humanos para los servicios, resumidos en el alineamiento. No slo el sistema de salud tiene problema con sus recursos humanos, tambin los recursos humanos tienen problemas con el sistema

    de salud. Pese a que uno de los lemas caros en salud en el Per es que se trata de personas que atienden personas, se ha perdido o desdibujado esta distincin sutil en el caso de los recursos humanos en salud, pues en este caso los medios las personas no son medios sino fines y no laboran con entrega sin una motivacin, que no necesariamente es material. La poltica de recursos humanos tiene tambin este encargo, que hace que se deba intervenir en el campo de la gestin de recursos humanos y no slo en el de la dotacin de recursos al sistema.

  • 12

    CAPTULO 1: SITUACIN ACTUAL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS

    ENCONTRADOS EN EL PRIMER INFORME PAS (2005)

    Ha habido un fuerte trabajo en el campo de recursos humanos en salud en la dcada que est terminando. Hoy existe en el Per una comunidad epistmica en recursos humanos, esto es, una comunidad integrada por gestores, cooperantes e

    investigadores, comunidad que, por contraste, no existe en el campo de los servicios de salud; igualmente se ha desarrollado una lnea de investigacin y produccin editorial, que sustenta el accionar y la poltica en recursos humanos; y se han obtenido logros en la realidad de los recursos humanos fruto de la implementacin de ideas-fuerza e iniciativas que han logrado respaldo poltico y financiamiento.

    Los integrantes de esta comunidad epistmica ocupan eventualmente cargos de direccin, lo que hace que los gestores de universidades, investigadores o cooperantes a veces se conviertan en funcionarios, y viceversa. Ello ha establecido una articulacin mnima entre teora y praxis, si bien falta an mucho por hacer por salir del estilo empirista y coyunturalista de conduccin que prima en el sector salud peruano. Pero esto diferencia a este campo temtico, de otros en el MINSA, en que o no existe una conexin entre la comunidad de reflexin y los funcionarios, o stos hacen su noviciado en el tema recin a partir de su designacin en los cargos.

    Esta relacin entre gestores, cooperantes e investigadores es crucial, porque se necesita un efecto de distancia para la evaluacin permanente, lo ms objetiva posible, de la praxis de la gestin, y a su vez se necesita un involucramiento prudente de los cooperantes e investigadores en la accin para su no desfase de la realidad. La revisin de todo lo actuado en la dcada en recursos humanos en salud recomienda fortalecer este tringulo entre gestores, cooperantes e investigadores, que ha sido importante para los avances dados. Este

    entrelazamiento se daba antes con el IDREH y en la Comisin de Recursos

    Humanos del Consejo Nacional de Salud.

    Hay que enfatizar que cada vez que algn integrante de la comunidad epistmica ha ocupado cargos claves en la conduccin de la poltica de recursos humanos, se han obtenido mayores avances. Es el caso actual de la DGRH y de CONEAU. Y viceversa, cuando se colocan directores o funcionarios que no conocen el tema, slo por criterios de confianza, se vuelve errtico el sentido direccional, o se

  • 13

    pierde tiempo precioso, o incluso se bloquean iniciativas importantes. Fue el caso de CAFME, cuyo auge se dio con sus dos primeros directores, decayendo en su tercera gestin, cuando se puso un asesor de confianza a la cabeza, que no era entendido o interesado en el tema. Claro, el hecho de que en este ltimo tramo de los 2000 est un grupo de la comunidad temtica de recursos humanos en la Direccin General de Recursos Humanos no garantiza que no existan puntos ciegos, omisiones o nfasis unilaterales. El hecho de que la mayora de la comunidad epistmica provenga del campo de la formacin y no del de la gestin de recursos humanos ha tenido algo que ver en los nfasis en el SERUM y la articulacin docencia-servicios a partir de l. A continuacin presentamos los principales problemas identificados en el Primer Informe pasado y los cambios que stos han experimentado en los ltimos cinco

    aos. Trataremos de apreciar si la antigua configuracin sigue vigente o se est dando paso a tendencias nuevas, algunas de las cuales puedan motorizar un cambio en la situacin general de los recursos humanos. Ello permitir identificar adems en qu aspectos se ha avanzado y en qu otros an falta trabajar para llegar a cumplir los desafos establecidos a raz de los resultados del Primer Informe al Pas. 1.1. Problema 1: El desplazamiento en la relacin educacin-trabajo: no

    vinculacin y lgicas diferentes entre el sector salud y el sistema de formacin en salud.

    1.1.1. Polticas y/o acciones implementadas. Con el fin de poder regular la relacin entre la educacin y el trabajo, el Congreso aprob en mayo del 2006, mediante la Ley N 28740, la creacin del Sistema Nacional de Evaluacin, Acreditacin y Certificacin de la Calidad Educativa (SINEACE). El SINEACE estableci como obligatorias la certificacin y la acreditacin para las carreras de salud. Se anul la CAFME, que haba avanzado la acreditacin de facultades de medicina, y se integr al naciente sistema nacional de acreditacin. 1.1.2. Resultados.

    La acreditacin de universidades y la certificacin de profesionales salt de sus avances en el sector salud a convertirse en una normatividad para todas las universidades y profesionales, pero su reglamentacin e implementacin han sido

  • 14

    muy lentas desde el MINEDU. De esta forma, las iniciativas en salud desde la base, coordinadas entre la Direccin General de Recursos Humanos y la ASPEFAM han vuelto a ocupar el espacio vacio. La acreditacin de las universidades se ha estancado. Dos instrumentos vienen sirviendo sin embargo para remodelar la oferta universitaria conforme a las necesidades de los servicios: el Examen Nacional y el SERUM. Se ha logrado avanzar en el tema del Examen Nacional tanto para medicina como para enfermera como un factor de competencia en las universidades y de mejora en la calidad de educacin. De esta manera, los resultados de estos exmenes marcan la pauta para el puntaje de SERUMS. Sin embargo, se observa que de manera general son las mismas universidades las que ocupan los primeros lugares y otro grupo el que siempre ocupa los ltimos lugares.

    1.1.3. Recomendaciones. Se requiere saber articular las iniciativas desde el MINSA con aquellas que son extrasectoriales. La desaparicin de CAFME sin su reemplazo ha sido un error. Los procesos nacionales toman ms tiempo y es posible y necesario avanzar la acreditacin y certificacin desde el sector salud, o plantear iniciativas extrasectoriales desde el propio sector salud. En este tema es conveniente estimular un dilogo intersectorial a nivel del Estado, pues, como explica O'Neil3, muchas veces los stakeholders de otras reas que no son de salud no estn involucrados en los cambios en el sector, as como, de otro lado, los gestores de la salud no tienen control sobre todas las variables necesarias para solucionar los problemas que se les aparecen.

    1.2. Problema 2: La flexibilizacin y precarizacin originaron deterioro de capacidades y salarios reales, con impacto sobre la motivacin y capacitacin.

    1.2.1. Polticas y/o acciones implementadas.

    Se ha pasado el 2008 del vnculo laboral por medio de los Servicios No Personales (SNP) al Rgimen Especial de Contrato Administrativo de Servicios (RECAS o CAS), como un intento por abrir una alternativa nueva de flexibilizacin sin precarizacin. Actualmente existen casi 40 mil trabajadores bajo rgimen CAS.

    3 O'Neil, Mary. Human resource leadership: the key to improved results in Health, Human Resources for Health, Cambridge, 2008.

  • 15

    1.2.2. Resultados.

    Este nuevo rgimen de contratacin (RECAS), si bien integra algunos beneficios antes no existentes con los SNP, no ha representado, al menos hasta el momento, un cambio sustantivo en la condicin econmica de los profesionales de salud y, por tanto, en el retroceso de la precarizacin. Las manifestaciones de la precarizacin siguen presentes. La estadstica existente muestra que para el caso del MINSA, aquellos profesionales que se encuentran bajo el rgimen Decreto Legislativo 276, el promedio del monto anualizado de sus remuneraciones, bonificaciones e incentivos ms que duplica a aquellos profesionales que tienen un vnculo laboral bajo el Rgimen Especial de Contrato Administrativo de Servicios (RECAS). Un ltimo estudio auspiciado por la Direccin General de Recursos Humanos del MINSA ha elaborado un ndice de Trabajo Decente (ITD) para los trabajadores del sector salud, concluyendo que la percepcin de insatisfaccin laboral es muy profunda en el grupo de trabajadores que se encuentran vinculados laboralmente bajo el rgimen del D. Leg. 1057 (RECAS). Segn el informe mencionado, el ITD del personal CAS es de cuatro puntos sobre un total de 15. Este puntaje es un motor de desincentivo para el ingreso de potenciales recursos humanos calificados, especialmente de mdicos especialistas. Por ltimo, un estudio auspiciado por la OPS (2009) seala que en relacin con las remuneraciones, la percepcin generalizada es que estas son muy deprimidas y desmotivadoras y que no alcanzan a cubrir l a s necesidades bsicas de los trabajadores de las instituciones del MINSA estudiadas.

    1.2.3.Recomendaciones. El cambio al nuevo rgimen no ha sido suficiente y amerita una revisin. El sentido del cambio fue la incorporacin parcial de beneficios antes inexistentes con los SNP. Pero los dos problemas percibidos por el personal prosiguieron: el nivel salarial global y la no pertenencia institucional. Quizs este ltimo elemento deba ser tambin relievado, por lo que las alternativas deben contemplar procesos que reconozcan e induzcan la permanencia del profesional en salud dentro de una perspectiva de evolucin continua, compromiso con resultados y bonificacin al desempeo.

  • 16

    1.3. Problema 3: Notoria conflictividad dentro del sector salud, sin una estrategia para encauzar ordenadamente las demandas.

    1.3.1. Polticas y/o acciones implementadas. A nivel del MINSA en los ltimos aos se han formado mesas paritarias o de dilogo, con el objetivo de que las partes puedan tener un espacio de conversacin y evitar conflictos que paralicen la prestacin de los servicios. La DGGDRH viene implementando un sistema de monitoreo de conflictos con informe peridicos acerca de la situacin en distintos puntos del pas. No obstante, los boletines que devienen del monitoreo aun no se convierten en herramientas de toma de decisin efectivas para disminuir el problema de la conflictividad sectorial. 1.3.2. Resultados. Si bien en los 90 la conflictividad estuvo contenida, con la llegada de la democracia, y especficamente en el gobierno del Presidente Toledo, la situacin se desembals. Al apreciar toda la dcada, de los 184 conflictos laborales en salud registrados, el 29.3 % fueron conflictos de carcter nacional. Se puede constatar un aumento considerable de conflictos laborales en todo el pas en los ltimos aos. Mientras que en el ao 2005 se registraron cuatro conflictos laborales, entre paros y huelgas, en el 2010 han sido registrados 27 conflictos laborales de los distintos grupos de inters que forman el campo de los recursos humanos en salud. En cinco aos la conflictividad aumento en 675%. Las causas que llevaron a los conflictos laborales en el sector obedecen a demandas que giraron en torno a lo econmico: el 30 % relacionada a mejoras en las remuneraciones (incremento de salarios y bonificaciones de productividad) y el 23 % al incremento de presupuesto para el sector salud. 1.3.3. Recomendaciones.

    Falta un sistema de prevencin y gestin de conflictos, que vaya ms all de las mesas por urgencias o las mesas sin capacidad de negociacin y decisin. Las mesas deben mantenerse, pero convendra hacer un mapeo de las diferencias, para plantear salidas ms de mediano plazo, construidas con los propios involucrados, como el sistema de carrera sanitaria planteado. Hace falta, por encima de todo, un pacto sectorial por la salud, que ayude a incorporar las

  • 17

    diferencias en su exacto lugar y dimensin.

    1.4. Problema 4: Inexistencia de una poltica que regule el incremento de profesionales y especialistas conforme a la demanda y necesidades, con una distribucin de los recursos humanos inequitativa y discordante en relacin a los problemas centrales de salud.

    1.4.1. Polticas y/o acciones implementadas.

    La reestructuracin del SERUM ha sido una de las polticas ms importantes, utilizada estos ltimos tres aos, para mejorar la distribucin de los recursos humanos en el pas. Los cambios que contienen su reforma han sido tres. El primer cambio ha sido la modificacin del mecanismo de asignacin de las plazas para serumistas, que antes eran por sorteo y ahora son por mritos, conforme a una prueba. El segundo cambio ha sido el establecimiento de bonificaciones para los exmenes de residencia, para los postulantes que opten trabajar en zonas alejadas. El tercero ha sido la utilizacin rigurosa del mapa de pobreza de FONCODES para la ubicacin de los distritos prioritarios, en extrema pobreza. En relacin con la distribucin de especialistas, el problema sigue siendo grave. Se han tomado medidas an iniciales. El principal esfuerzo ha sido la identificacin de las 25 especialidades prioritarias de formacin de acuerdo al perfil epidemiolgico del Per. As, son 25 programas identificados para que los hospitales programen el 90% de sus plazas libres y el 100% de plazas de destaque. Por otro lado, en alianza con universidades regionales, se est incentivando la creacin de programas de especializacin en universidades al interior del pas que comnmente no los ofertan, con el objetivo de evitar una mayor migracin de especialistas a capitales regionales o a instituciones ajenas al MINSA (por ejemplo EsSalud) o a otros pases. 1.4.2. Resultados. La reorientacin del SERUM ha tenido impacto directo sobre la redistribucin de profesionales de salud hacia las zonas ms pobres y alejadas. La estadstica de la presencia de serumistas por quintiles de pobreza confirmar que el propsito inicial de la reforma del SERUM se ha venido dando. En relacin con la cobertura a nivel de distritos en extrema pobreza, se ha pasado del 52% al 89% de presencia con el SERUM, cambiando la situacin original de los 811 distritos ms pobres del pas.

  • 18

    Los resultados de las acciones tomadas con relacin a la brecha de especialistas podrn constatarse a partir del ao 2012, pues son intervenciones con impactos al mediano plazo. Sin embargo, la situacin es grave: en el MINSA faltan unos 6,000 especialistas; y esta brecha se ha ido agravando a travs de los aos Uno de los factores que viene incidiendo directamente en la brecha de los especialistas en el considerable aumento de la migracin de ellos en la ltima dcada, la que obedece a un aumento de la demanda global por especialistas (todos los pases necesitan especialistas) y a la creciente migracin interna: los especialistas migran hacia instituciones que brindan mejores condiciones para su desarrollo humano y profesional. Los receptores actuales son ESSALUD y el sector privado. Se est, pues, en un contexto de lucha por el recurso escaso, en la que el MINSA viene quedndose por detrs de sus competidores. 1.4.3. Recomendaciones. La redistribucin de los profesionales de salud hacia todas las regiones y provincias necesitadas debe ahora ir ms all del SERUM, lo que supone establecer incentivos para ello y utilizar otros instrumentos, como la carrera sanitaria. En relacin a los especialistas, lo que se ha hecho es muy inicial y debe generalizarse, combinando incentivos econmicos con garantas para el desarrollo personal y profesional (acceso a servicios bsicos, comunicacin, capacitacin y/o educacin continua, infraestructura y equipamiento mdico, etc.).

    1.5. Problema 5: La opinin de gran parte de los trabajadores era que no existan oportunidades de progreso en el empleo y ni de capacitacin. La inversin en capacitacin disminuy en los ltimos aos.

    1.5.1. Polticas y/o acciones implementadas. De acuerdo a las entrevistas realizadas, no ha habido una tendencia marcada en los ltimos aos en relacin a este tema: la inversin en capacitacin en el presupuesto del MINSA ha disminuido. No hay mucha disponibilidad de fondos para capacitacin. 1.5.2. Resultados.

  • 19

    Las evidencias disponibles muestran que este aspecto est rezagado. El estudio auspiciado por la OPS (2009)4 encontr una percepcin mayoritaria negativa sobre la calidad de infraestructura que el personal usa en sus labores diarias; revel igualmente que un considerable porcentaje del personal sufre de malestares o molestias frecuentes asociadas a las condiciones de trabajo (26% de los encuestados declara tener fatiga fsica, mental y stress). 1.5.3. Recomendaciones. Los encargados de la salud ocupacional en el pas necesitan tambin un programa de salud ocupacional. Y en general, una poltica de calidad de vida del personal de salud, que involucre, adems de mejoras remunerativas, frmulas de compensacin no salarial y programas de reconocimiento al mrito. Los programas de capacitacin, por ejemplo, son bien vistos por el personal. Esta experiencia no sera nueva, pues se tiene, entre otros, el background que dej el Proyecto AMARES, que termin el 2005. 1.6. Problema 6: El serio debilitamiento de la rectora, con la dispersin de

    mbitos de rectora formal y real, tanto dentro como fuera del sector salud, dio espacio a la autorregulacin en reemplazo de la buena gobernanza del sector salud.

    1.6.1. Polticas y/o acciones implementadas. El problema de gobernabilidad en el campo de los recursos humanos en salud, alertado en el primer Informe Pas, vivi su punto ms crtico en el 2007 con la desaparicin del IDREH. Ah se abri un periodo de organicidad provisional, que afect la acumulacin previa. Posteriormente se form la Direccin General de Gestin del Desarrollo de Recursos Humanos (DGGDRH) reinstalndose un centro de direccin del campo de recursos humanos. Pero, como sabemos, una cosa es el mandato legal y otra la realidad: la rectora, en el actual escenario, es una conquista permanente. 1.6.2. Resultados.

    4 Casas, Mara. Condiciones de Trabajo y Salud de los trabajadores de la salud en Argentina, Brasil, Costa Rica y Per. Lima: OPS, 2009.

  • 20

    La DGGDRH ha sido un avance respecto a pocas anteriores, pero no es tanto por su institucionalidad u organigrama, sino por su concentracin de un ncleo de especialistas en recursos humanos en salud. Como se ha dicho antes, parte de la comunidad epistmica ha estado integrada en la DGGDRH y ello ha ahorrado aprendizajes. Pese a esto, sin embargo, ha faltando una actuacin comprensiva sobre todo el campo de recursos humanos, existiendo concentracin en el tema de dotacin y ausencia en los temas especficos de gestin. En el nuevo Estado descentralizado, la rectora significa gobierno multinivel, concertacin intergubernamental e interinstitucional, conduccin pblica y privada. Las Direcciones Nacionales estn en este viraje de la operacin propia a la conduccin de un frente amplio de gobiernos regionales y entidades pblicas y privadas. La DGGDRH no es la excepcin y est construyendo la forma de gobierno de los prximos aos.

    1.6.3. Recomendaciones. No hay mejor estrategia que potenciar aquello que ya se tiene avanzado. As, la legitimidad otorgada a la DGGDRH en el aspecto tcnico debe formalizarse en un corto plazo. Luego, se debe ir ampliando la rectora tcnica con la poltica para que la DGGDRH vaya ganando el espacio dejado por el IDREH. El Comit de Coordinacin Intergubernamental debe ser la herramienta para el nuevo gobierno multinivel.

  • 21

    CAPTULO 2: LA NUEVA CONFIGURACIN DEL CAMPO DE RECURSOS

    HUMANOS EN SALUD.

    Como ya se ha mencionado, el presente estudio concluye que la dcada que pas trajo consigo un quiebre parcial en el ciclo largo que se ha vivido en el campo de los recursos humanos en salud del pas de 1990. As, desde los aos 2003 y 2004 comenzaron a emerger elementos de otra poltica de recursos humanos del sector pblico peruano. La realidad hoy combina elementos de ambos ciclos y todava la nueva poltica se ha desplegado en forma completa, por lo que el saldo en cuanto a resultados refiere es la mantencin de la situacin general de los recursos humanos en salud. Hay otra poltica, pero no an otra situacin, a lo que se aaden nuevos problemas. De esta manera, se ha avanzado en la disponibilidad y distribucin de profesionales con nfasis en zonas alejadas y pobres, en la restructuracin del SERUM, en eliminacin casi total del vnculo laboral de servicios no personales (SNP), en la desaceleracin del crecimiento del nmero de universidades que ofrecen carreras de salud, entre otras cosas. No obstante, an permanecen viejos lastres y deudas pendientes como la persistencia del centralismo en la distribucin de los recursos humanos, el aumento del dficit de especialistas, el aumento de la conflictividad laboral, el retraso salarial, el relegamiento de la salud ocupacional, la alta insatisfaccin laboral, el desplazamiento de la capacitacin como preocupacin pblica, entre otros puntos. Los resultados que se mostrarn a lo largo del informe indican que los avances en algunos aspectos y los estancamientos en otros le dan al campo actual de los recursos humanos una forma asimtrica o desproporcionada, dejando de ser una esfera autocentrada, con simetra entre sus dimensiones. Como resultado de esta evolucin deforme del campo de recursos humanos, en que la oferta educativa crece ms all de la demanda, en que la demanda educativa deviene internacional, en que se desregula la educacin, en que el desarrollo de capacidades debe sustentarse en el gasto de bolsillo del personal de salud, en que el estancamiento de los salarios reales promueve el trabajo mltiple, en que la actualizacin permanente se ha vuelto una necesidad profesional, en que el sistema pblico pierde capacidad de atraccin sobre los

  • 22

    profesionales jvenes, el campo de recursos humanos ha producido otro esquema de reproduccin, diramos de dos pies, un pie adentro y otro fuera, uno institucional pblico y otro en actividades complementarias mltiples, apareciendo, junto a la clase trabajadora mono-ocupacional, recluida en el Estado por falta de oportunidades, otros grupos emprendedores, que son los que han re-generado los sistemas de provisin, con clnicas en los conos de las ciudades, farmacias con mdicos, seguros de clnicas, sistemas cooperativos, y el Sistema Municipal de los Hospitales de Solidaridad. Ha aparecido as la figura del ornitorrinco de Francisco de Oliveira, aquella figura deforme que representa ahora, segn l, al Estado brasileo actual, slo que en nuestro caso es un ornitorrinco sanitario, fruto del paso de la segmentacin a la fragmentacin.

    Diagrama N1 TRANSICIN ENTRE CICLOS

    Muchos pueden ser los factores que determinaron y vienen dibujando este panorama actual. DAngelo (2002)5 lo resume de una forma concisa al afirmar que la construccin de polticas se hace en el contexto de realidades y demandas sociales distintas que se transforman a lo largo del tiempo. En esa perspectiva, se debe destacar los escenarios y tendencias actuales para las polticas de REHUS 5 DAngelo, Paulo. Os pressupostos para a elaborao da poltica de recursos humanos nos sistemas nacionais

    de sade. En: Ministrio de Sade. Poltica de recursos humanos em sade. Brasilia: Ministrio de Sade, 2002.

  • 23

    frente a la reforma sectorial en curso. De esta forma, es vlido preguntarse en qu medida la construccin de polticas de recursos humanos en salud en el Per en la ltima dcada se ha venido realizando con una visin holstica, que permita mejorar las condiciones de salud de la poblacin sin dejar de lado las mejoras del recurso clave del sector por excelencia, sus recursos humanos. O si lo que hemos denominado poltica de recursos humanos en la dcada pasada, en la prctica ha sido una poltica de insumos de la cadena de produccin de los servicios. En el presente informe se han identificado los siguientes cambios motrices que han venido incidiendo en forma importante en la configuracin del campo de los recursos humanos en salud en estos aos recientes. 2.1. Mayor disponibilidad y una mejor distribucin de los profesionales de

    salud, con la mayor dotacin de recursos humanos en salud y el establecimiento de incentivos para su ubicacin en las zonas alejadas y pobres.

    En trminos absolutos, a lo largo del tiempo en el Per ha venido dndose un aumento progresivo de los recursos humanos del sector salud. Comparando los resultados del primer Informe Pas (2005) con los actuales, se encuentra una mayor dotacin de recursos humanos en salud y el establecimiento de incentivos para su ubicacin en las zonas alejadas y pobres, revirndose as parcialmente los dficits originados por las migraciones de profesionales, sobre todo de especialistas, y su concentracin en las grandes ciudades. Se puede decir que las tres regiones ms pobres (Apurmac, Huancavelica y Ayacucho) tienen hoy una disponibilidad en el primer nivel superior al promedio del pas. Sin embargo, este viraje percibido a nivel interno no ha sido acompaado de un cambio de la posicin del Per en cuanto a disponibilidad de profesionales dentro de la regin sudamericana. Esto sugiere que lo que Per viene avanzando en cinco aos, la mayora de pases lo viene haciendo a ritmos ms acelerados.

    2.2. Aumento de las tasas de profesionales de salud en el quintil ms pobre.

    En el 2004 haba una combinacin de centralismo e inequidad, con tasas de profesionales mayores en los departamentos de situacin aceptable segn el Mapa de Pobreza elaborado por el Fondo de Compensacin Social y Desarrollo (FONCODES). No obstante, actualmente la situacin se ha revertido y el quintil ms pobre tiene en general tasas ms altas de profesionales de la salud que el quintil menos pobre.

  • 24

    Estos datos indican un cambio de un contexto: antes los estratos ms pobres eran menos asistidos que los menos pobres; hoy estamos ante otro contexto, inverso y, con seguridad, ms favorable.

    2.3. Reestructuracin del SERUM, dndole nfasis en el primer nivel de atencin.

    En una tentativa de cambiar la situacin de inequidad en la cual el quintil ms pobre tenia tasas ms bajas de profesionales de la salud, se hizo un acuerdo poltico con los Gobiernos Regionales, en que se plante la necesidad de poder reestructurar el SERUM en el primer nivel de atencin. En funcin a este acuerdo se gener un incremento sustancial de las plazas y se puede confirmar que el propsito de la reforma del SERUM se ha venido dando. Actualmente es obligatorio que todas las plazas de serumistas sean en primer nivel y son los gobiernos regionales quienes asignan las localidades o establecimientos. Los grandes cambios que contienen la reforma del SERUM son tres. El primer cambio ha sido la modificacin del mecanismo de asignacin de las plazas para serumistas, que antes eran por sorteo y ahora son por mritos, conforme a una prueba. El segundo cambio ha sido el establecimiento de bonificaciones para los postulantes que opten trabajar en zonas alejadas. El tercero ha sido la utilizacin rigurosa del mapa de pobreza de FONCODES para la ubicacin de los distritos prioritarios, en extrema pobreza. En relacin con la cobertura a nivel de distritos en extrema pobreza, se ha pasado del 52% al 89% de presencia con el SERUM, que estaba desarticulado de la poltica de salud y ahora es el principal instrumento que permite dotar de profesionales a lugares donde no los haba.

    2.4. Relanzamiento bastante inicial de la regulacin de la formacin universitaria y tcnica, con la acreditacin universitaria y certificacin profesional.

    En respuesta a la situacin de creacin indiscriminada de Facultades de Medicina se cre en 1999 la Comisin para la Acreditacin de Facultades o Escuelas de Medicina (CAFME). Luego, en mayo del 2006, con la creacin del Sistema Nacional de Evaluacin, Acreditacin y Certificacin de la Calidad Educativa (SINEACE), CADME desapareci y fue absorbido por el SINEACE.

  • 25

    Se puede decir que CAFME fue un motor a favor de una cultura de calidad en las Facultades de Medicina, uno de cuyos aspectos es la acreditacin. Se exigi un nmero mnimo de docentes con maestras y doctorados, la verificacin de competencias en los syllabus de los cursos y una base de infraestructura y recursos. Sin embargo, el SINEACE ha estado siendo implementado lentamente, lo que ha generado un vaco legal que ha alentado nuevas creaciones de facultades en salud. A pesar de que el proyecto del SINEACE es ms amplio y ambicioso, este an camina a pasos lentos. En relacin a la certificacin, est en etapa preparatoria. En este lapso se ha avanzado en definir todo el instrumental para la certificacin, con examines de conocimientos esenciales, desempeos esperados en una situacin de trabajo simulada o real, y productos propios de cada profesin. Por su parte el Colegio Mdico del Per, que inici el proceso de certificacin profesional en los 90, ha aprobado un nuevo reglamento para la recertificacin mdica, pero la aceptacin mayoritaria del proceso de recertificacin por parte de los mdicos, coexiste con las dudas sobre su utilidad, el bajo inters y la exigencia por disminuir sus requisitos.

    2.5. Vinculacin laboral bajo el rgimen especial de contrato administrativo

    de servicios (RECAS): rgimen flexible pero no siempre precario?

    El 28 de Junio del 2008 el gobierno public el Decreto Legislativo N 1057 por el cual cre un nuevo sistema de contrataciones, el Rgimen Especial de Contratacin Administrativa de Servicios (RECAS). Esta norma representa un viraje histrico en cuanto al sistema de contratacin, pues suprime la modalidad de contratos bajo la forma de Servicios No Personales (SNP) y establece un tipo de contratos con duracin, horario y actividades a realizar, con la estipulacin de la necesidad del registro ante ESSALUD y aportes al sistema provisional. En este lapso todos los trabajadores con el rgimen de SNP, bastante numerosos en el sector salud, han pasado a ser RECAS. Pero como hemos visto, la precarizacin no se ha superado an.

    2.6. Desaceleracin del crecimiento del nmero de universidades que tienen la carrera de medicina.

  • 26

    En los ltimos cuatro aos se puede percibir que hay una desaceleracin del crecimiento del nmero de universidades que tienen la carrera de medicina: segn el INEI, hay 30 universidades que ofrecen la carrera de medicina y 49 de enfermera, o sea, en los ltimos 6 aos fueron creadas dos facultades ms de medicina y siete de enfermera. Sin embargo, no hay ninguna garanta de que la multiplicacin sin calidad del nmero de facultades de ciencias de la salud no pueda darse.

    2.7. Acortamiento de la brecha en la distribucin de profesionales de salud, pero persistencia del centralismo.

    Comparando la regin con la mejor distribucin con la de peor distribucin en el Per, en el ao 2004 Lima tena una tasa de mdicos por 10,000 habitantes, casi 13 veces ms que la de Huancavelica (5.91 y 0.43, respectivamente). Ya para el 2009, los datos muestran una situacin que si bien no es distinta, acorta las brechas del pasado: Lima presenta una tasa de mdicos por 10,000 habitantes ms de tres veces mayor a Huancavelica (15.4 y 4.3, respectivamente). La distribucin por regiones de las obstetrices ha venido siendo la ms equitativa en comparacin con los mdicos y enfermeras, siendo adems la que viene desconcentrndose de la capital con mayor velocidad: en el 2004, 26.2% de las obstetrices estaban en Lima y en 2009, esta tasa baj para 21.7%. Los odontlogos tambin estn desconcentrndose de la capital con alguna rapidez: en el 2004 Lima tena 37,8% de los especialistas en odontologa del pas y en el 2009 este nmero ya haba cado para 30,5%. Vale resaltar que este resultado no es necesariamente bueno, pues la tasa de odontlogos por 10,000 de Lima, que ya era baja (as como el promedio del pas), disminuy aun ms en este perodo.

    2.8. Aumento del dficit de especialistas. El dficit de especialistas en el Per viene de muy atrs, pero ha llegado actualmente a un punto crtico de bloqueo operativo de sistemas regionales y de la posibilidad misma de referencias, lo que lo hace ineludible. La ausencia de especialistas se ha hecho notoria con el aseguramiento universal, que ha aumentado la demanda por servicios de salud, sumndose a ello la expansin de la

  • 27

    infraestructura y equipamiento en todo el sector, lo que ha puesto en evidencia una brecha de especialistas antes ms oculta. Este contexto no se va a poder revertir hasta el ao 2012, porque la principal intervencin del MINSA es de mediano plazo y consiste en fortalecer y expandir la formacin en regiones del interior del pas cambiando el modelo de formacin por medio del aumento de las plazas y de oferta formativa de especialidades en las regiones del pas donde aun no existen. La estrategia es formar a los mdicos que ya estn instalados en sus regiones y estimularlos a trabajar ah por al menos tres aos. Esta estrategia se inici el 2009 y, por eso, los primeros resultados se vern a partir del 2012.

    2.9. Insatisfaccin laboral mayoritaria. La insatisfaccin laboral es casi general en los trabajadores bajo todas las formas de vnculo laboral existentes en el sector, pero se ahonda an ms en el grupo de trabajadores que se encuentran vinculados laboralmente bajo el rgimen del D.LEG. 1057 (RECAS). Segn un estudio auspiciado por OPS, los trabajadores de la salud nombrados y comprendidos en el D. Legislativo 276, tienen un empleo decente y laboran en condiciones adecuadas, faltando incluirlos en un seguro para riesgos laborales de accidentes y contagio de enfermedades. Al contrario, la percepcin de precarizacin e insatisfaccin es mayor en cuanto al grupo de trabajadores que se encuentran vinculados laboralmente bajo el rgimen del D.LEG. 1057 (RECAS), lo que es reflejo de la prdida o el recorte de varios derechos laborales fundamentales. Si bien el rgimen RECAS orden en un nuevo tipo de vnculo laboral a los SNP, no se ha seguido avanzando en la reforma de las condiciones de los trabajadores del sector. Hay quejas mltiples tambin referidas a las condiciones de trabajo. En una investigacin auspiciada por la OPS6, se encontr que en los dos hospitales del MINSA que sirvieron como muestra, exista un escaso nivel de desarrollo de las condiciones de trabajo y salud del personal que labora en stos, con la mayor percepcin de riesgos asociada a la calidad y disponibilidad de los equipos y mobiliarios de los establecimientos de salud, el nivel de obsolescencia

    6 Casas, Mara. Condiciones de Trabajo y Salud de los trabajadores de la salud en Argentina, Brasil, Costa Rica y Per. Lima: OPS, 2009.

  • 28

    tecnolgica de los equipos, su mal estado de operatividad, la falta de material descartable y insumos necesarios para las labores diarias. En estas condiciones, casi la tercera parte de los profesionales respondieron tener problemas de salud debido a problemas del ambiente laboral.

    2.10. Pirmide etrea del MINSA con fuerte porcentaje de trabajadores mayores de 45 aos.

    Hay una lenta renovacin de cuadros profesionales, tcnicos y administrativos dentro de la institucin. Segn datos del MINSA, ms de la mitad de los trabajadores de dicha institucin son mayores de 45 aos de edad. As, el 61% de los recursos humanos del MINSA tienen entre 45 y 64 aos y el 8% se encuentra en la faja etaria mayor a los 64 aos. Este contexto revela la posibilidad de una fuerte carga de pensiones en el futuro. Sin embargo, si se toman en cuenta solo a los profesionales en medicina, enfermera, obstetricia y odontologa, los datos muestran que los cuadros profesionales ms jvenes casi duplican a los profesionales con mayor edad. En otras palabras, la pirmide etrea asistencial es ms joven que la administrativa. El hecho de que la poblacin de los trabajadores en el sector no sea tan joven da base social para la resistencia a los cambios. Segn Fischer7, el hecho de que la mayora de los trabajadores no sea joven puede llevar a una estructura en que los trabajadores tienden a ser ms resistentes a los cambios y, por eso, haya una gestin de personas ms operacional y burcrata.

    2.11. Agravamiento en el tema de migraciones de los recursos humanos en salud.

    El informe pas del 2005 mostr un aumento de los mdicos que haban migrado entre los aos 1992 y 2004 del orden del 220%, segn reportes de la Direccin Nacional de Migraciones. Ahora lo que los datos muestran es un agravamiento en la situacin: entre los aos 2004 y 2008 hubo un aumento en 281% de los mdicos 7 Fischer, Aniele; Tolfo, Suzana da Rosa; Pereira, Maurcio Fernandes y Almeida, Martinho Isnard

    Ribeiro. Atuao estratgica na rea de gesto de pessoas em organizaes de sade: um estudo

    luz da percepo dos profissionais da rea, Gesto e Regionalidade, vol. 24, n 71, 2008.

  • 29

    que salieron del pas. En cifras absolutas, segn el INEI han salido 4,910 mdicos en los ltimos cinco aos. En las dems carreras de salud la realidad en relacin con la migracin sigue siendo la misma. Del 2004 al 2008 se puede observar que la migracin de enfermeras creci en 309% (en total, se han ido del Per 7,838 enfermeras), la de obstetrices en 380% (salieron del pas 1,075) y la de odontlogos en 448% (salieron del pas 1,265). As, en promedio, el Per ha tenido, en el perodo mencionado, un crecimiento de la salida de profesionales de la salud de 308.8%; esto significa en trminos absolutos, la migracin en cinco aos de 15,088 profesionales. Esto demuestra que nuestra oferta educativa ha comenzado ya a ser exportadora, no respondiendo slo a la demanda interna. Este disloque oferta-demanda alimenta la dbil gobernanza sobre la educacin en ciencias de la salud. El agravamiento de las migraciones afecta la disponibilidad y distribucin de profesionales, y tiene como una de sus motivaciones la precarizacin laboral.

    2.12. Niveles de inequidad salarial de las remuneraciones en los dos

    prestadores de servicios ms importantes (EsSalud y MINSA).

    En una comparacin de los montos anualizados de remuneraciones entre los profesionales de MINSA y EsSalud se observa que es la segunda quien est por encima a nivel general. El MINSA solo supera a EsSalud, por diferencias mnimas, en los dos primeros niveles de establecimientos para el caso de los mdicos. Si se comparan las categoras profesionales que se han tomado en cuenta (mdicos, enfermeras, obstetrices y odontlogos) se observa que las diferencias de remuneraciones ms considerables no estn en el grupo de los mdicos, sino en el resto de las categoras mencionadas. Esta diferencias llegan a superar los 19 mil soles anuales entre una y otra institucin.

    2.13. Conflictividad laboral en aumento.

    Mientras que para el ao 2005 se registraron cuatro conflictos laborales, entre paros y huelgas, en el 2010 han sido registrados 27 conflictos laborales de los distintos grupos de recursos humanos en salud. En cinco aos la conflictividad aument en 675%.

  • 30

    En los conflictos con alcance nacional, las demandas giraron en torno a lo econmico: 30 % relacionadas a mejoras en las remuneraciones (incremento de salarios y AETAs) y el 23 % al incremento de presupuesto para el sector salud. El resto de los conflictos fueron para demandar nombramientos (18%), cambios en aspectos de polticas (15%) y cambios en la gestin (13%). En el balance de la dcada se puede apreciar que las demandas laborales en salud se han desarrollado en un escenario democrtico, de post-dictadura, lo que dio paso a la movilidad con voz de los grupos poblacionales y sus demandas sociales y laborales contenidas por casi diez aos. Esto produjo respuestas y resultados distintos, de acuerdo al nivel de negociacin que se dio en cada caso y a los actores involucrados.

  • 31

    CAPITULO 3: LA AGENDA DE PROBLEMAS.

    3.1. Problemas relacionados a la disponibilidad y flujo de los recursos humanos dentro del sector salud.

    Los factores internos y externos al sector han removido el esquema de relaciones anterior entre educacin y servicios, y entre las entradas y salidas el sistema de recursos humanos. Esto afecta el Esquema de Disponibilidad y Flujos de los Recursos Humanos, que conforme a lo reseado por Dal Poz, Gupta, Quain y Soucat8 se basa en un esquema de tres dimensiones:

    a) formas de inicio laboral (formacin en salud, formacin no en salud y no formacin);

    b) tipos de actividad laboral (actividad relacionada a salud, no relacionada a salud y desempleo); y

    c) formas de salida del sistema (migracin, jubilacin, discapacidad, muerte u otros motivos de alejamiento).

    Es evidente en el caso peruano que ha habido cambios en el sector de formacin y en el de trabajo, as como en sus vnculos. Sobre las formas de inicio laboral, la formacin en salud se ha desvinculado de la demanda de los servicios y atiende demanda nacional e internacional. Sobre los tipos de actividad laboral, las cifras ltimas muestran un peso creciente de lo administrativo y la gestin por encima de lo asistencial, as como el predominio de frmulas de tiempo parcial bajo regmenes flexibles de tiempo completo. No existen estudios sobre desempeo ni sobre desempleo, si bien se observa la existencia de un fuerte subempleo sobre todo en la franja de tcnicos y administrativos. Sobre las formas de salida del sistema, no estn compensados los ingresos con las salidas (cesantas y jubilaciones), esto es, hay envejecimiento de la pirmide etrea, sobre todo de los administrativos. Pero la tendencia ltima, ms grave, es la prdida del atractivo del sector pblico en el mercado laboral y el crecimiento de la oferta no

    8 Dal Poz, Mario; Gupta, Neeru; Quain, Estelle, y Soucat, Agnes. Manual para a Monitorizao e Avaliao de

    Recursos Humanos de Sade, USAID OMS, 2009.

  • 32

    pblica y la emigracin o hacia otras entidades prestadoras o hacia el exterior del pas.

    Diagrama N2 Disponibilidad y flujos de los recursos humanos

    Elaboracin propia en base a Dal Poz et al, 2009

    3.2. Problemas relacionados con la gestin de los recursos humanos en salud. Viene existiendo en el Per una poltica real de gestin de recursos humanos? Lo que se hace en el Per como gestin de recursos humanos involucra las dimensiones especficas de la gestin de recursos humanos? Por qu la revisin de lo actuado no comprende dimensiones propias de la gestin pblica en recursos humanos, como la renovacin de los sistemas de recompensas, la construccin de climas laborales satisfactorios, las polticas de motivacin del personal, el desarrollo de culturas de aprendizaje organizacional, entre otras?

    Los pilares implcitos de la poltica de recursos humanos durante los ltimos aos se han venido basando en una mirada intra-MINSA, en una visin exclusiva de oferta, en un soslayamiento de los agentes comunitarios en salud como recursos relevantes para el sistema, en el consentimiento o no actuacin decidida contra la multiplicacin indiscriminada de las universidades, con muy bajada calidad, en el

  • 33

    abandono de la capacitacin a los esfuerzos individuales de su personal, en la naturalizacin de la insatisfaccin laboral, en la puesta en segundo plano de la gestin de la calidad, temas de agenda que o siguen indemnes o han sido tocados slo inicialmente.

    En realidad, la gestin de recursos humanos se ha venido centrando en el momento de la seleccin del personal, o mejor, en la dotacin de personal para los servicios, o tambin en las tasas de disponibilidad y distribucin, en una mirada demogrfica del tema de recursos humanos. El concepto clave ha sido el de brechas, lo que ha permitido, por lo visto, aminorarlas para las zonas ms pobres. Este es indudablemente un logro de los ltimos tres aos. Sin embargo, la gestin de recursos humanos, lo que se hace con ellos luego de que ingresan al sistema de servicios, no ha sido modificado ni relievado por la poltica de recursos humanos, salvo en cuanto a los incentivos para su permanencia en provincias, con lo cual ha sido la poltica de servicios de salud la que en la prctica contiene a su interior, en forma implcita, la poltica de gestin de recursos humanos. Este es el taln de Aquiles de la poltica de recursos humanos seguida desde las instancias de rectora en el campo de recursos humanos: su prctica subsuncin o absorcin por las polticas de produccin de servicios, con lo cual al final ha primado la vieja concepcin del personal como insumos de la funcin de produccin antes que como personas que sirven a personas. Por eso decamos en otro escrito, que hay que diferenciar las necesidades de repotenciamiento y de reorientacin y aprender a calibrarlas. Se requiere no slo ms mdicos y enfermeras, sino otras polticas de gestin de recursos humanos, no slo ms personal dentro del mismo sistema, no slo ms recursos humanos, sino otras polticas y prcticas de recursos humanos. El desfase del sistema de salud respecto al crecimiento de la demanda y la muy dbil inversin en salud han puesto en el primer plano el repotenciamiento, pero se requiere tambin innovar la poltica de recursos humanos y el sistema de salud. La palabra reforma ha sido desplazada, lo que omite las mltiples deudas pendientes en cuanto al mejoramiento y rediseo del sistema. Esto implica aceptar que se necesita ampliar la agenda de trabajo en el campo de recursos humanos a aspectos, como el rgimen de personal, el rgimen salarial, el programa nacional de desarrollo de capacidades en salud, la promocin de una readecuacin o reforma universitaria en salud, la construccin de un sistema de monitoreo y evaluacin del desempeo, los sistemas de incentivos, el sistema de informacin sectorial, la investigacin programtica, entre algunos otros aspectos.

  • 34

    Para ello es necesario reforzar la Unidad de Recursos Humanos, invertir en la plataforma institucional de rectora en el campo temtico.

    Pero esta experiencia valiosa de estos aos muestra tambin otra leccin aprendida. Se ha reflexionado siempre que las polticas de recursos humanos son polticas-medios que se definen en funcin de las polticas-fines, que son las de cada sistema de salud y sus servicios. De ah que alguna vez se entendi que la reforma en recursos humanos poda ser en algunas ocasiones una reforma-parsito de la reforma sistmica, utilizando los trminos de Ben Ross Schneider (CLAD, 2000). Ello visto desde un ngulo - es totalmente cierto, pero llevado a extremos convierte en utilitaria la poltica de recursos humanos y lleva a la vieja frmula de los 90 en el Per: aumentar el desempeo disminuyendo el desarrollo humano de los recursos humanos en salud. Pedir mayor productividad pero con salarios ms bajos. Esto expanda la cobertura y bajaba los costos por unidad de producto, pero afectaba la gobernabilidad sectorial. El malestar sectorial y las huelgas no otorgaban mayor estabilidad. Esto a su vez llevaba al trabajo mltiple, que hoy sigue siendo el indicador expresivo del sobre-esfuerzo necesario a la mantencin del viejo sistema.

    En ese sentido las polticas para los recursos humanos tienen una especificidad tambin, respecto a las polticas de recursos humanos para los servicios, resumidos en el alineamiento. No slo el sistema de salud tiene problema con sus recursos humanos, tambin los recursos humanos tienen problemas con el sistema

    de salud. Pese a que uno de los lemas caros en salud en el Per es que se trata de personas que atienden personas, se ha perdido o desdibujado esta distincin sutil en el caso de los recursos humanos en salud, pues en este caso los medios las personas no son medios sino fines y no laboran con entrega sin una motivacin, que no necesariamente es material.

    De esta forma, la gestin de recursos humanos debiera ser, como la llamaran Passos y Santana9 una funcin de mediacin poltica y tcnica entre los objetivos del manejo de la fuerza de trabajo disponible y los objetivos polticos contenidos en la misin institucional, reconociendo as que los recursos humanos y los sistemas de salud van de la mano. Como lo menciona Nunes et al. (2010),10 el desafo est en gestionar los recursos en constante transicin y no en administrar la estabilidad y la rutina. En el Per los gestores de servicios no tienen an

    9 Santana, Jos Paranagu de. (Orgs.). Negociao coletiva dotrabalho em sade. Braslia: Organizao

    Panamericana da Sade; Natal: Ncleo deEstudos em Sade Coletiva/UFRN, 2000. p.91-125. 10

    Nunes, Ana; Cardeira, Carmelita; Oliveira, Solange y Souza, Vera. Gesto de pessoas em sade. Rio de

    Janeiro: Editora FGV, 2010.

  • 35

    directrices sobre como conducir y gestionar sus recursos humanos, lo que lo vuelve un terreno an virgen y expuesto al estilo espontaneo de los gestores.

    3.3. Problemas relacionados a las capacidades de gestin. Un tema importante y relacionado con el problema anterior es la formacin de los directivos y gestores del sector salud. Segn Fischer et al.11, el hecho de que ellos sean graduados en profesiones relacionadas a la medicina y no a la administracin puede originar problemas en la gestin de personas que, sobre todo en el sector de salud, es estratgica y de suma importancia para su progreso. As, en su estudio l muestra quejas de trabajadores entrevistados que han tenido dificultades de implementar una nueva idea de gestin porque sus directivos, sin conocimiento de principios bsicos de administracin, no comprendan su real importancia y resistan al cambio. En este contexto es difcil desarrollar polticas adecuadas a las demandas del personal que trabaja en las instituciones de salud. Consultando con estadstica nacional, se puede apreciar la relacin entre las profesiones y la cantidad de profesionales, por carrera, en cargos de direccin o gerencia en los establecimientos de salud del MINSA. Algo que llama la atencin es que apenas el 2,2% de los directores/gerentes es administrador por formacin mientras que el 11,4% de los mdicos ejerce cargos

    directivos. Ms especficamente, el 16,2% de los directivos es graduado en una de

    las cuatro principales profesiones de salud (son mdicos, enfermeras, odontlogos u obstetras). De la categora no especifica podemos sacar que hay una cantidad enorme de directivos/gerentes sin una formacin especfica o que tuvo dudas al declarar su profesin (63,8%). De cualquier forma, la cuestin es que probablemente no son profesionales en administracin. Esto muestra que la gestin de personas en las instituciones del sector de salud muchas veces no exige una formacin especfica en administracin y la gestin de personas queda limitada, tendiendo apenas al control ms burocrtico o a prcticas esencialmente operacionales, sin el abordaje de otros aspectos

    11

    Fischer, Aniele; Tolfo, Suzana da Rosa; Pereira, Maurcio Fernandes y Almeida, Martinho Isnard Ribeiro.

    Atuao estratgica na rea de gesto de pessoas em organizaes de sade: um estudo luz da percepo

    dos profissionais da rea, Gesto e Regionalidade, vol. 24, n 71, 2008.

  • 36

    importantes para el desempeo del sector, como programas de compensacin, beneficios, entrenamiento o remuneracin.

    En el caso de los tcnicos, sin formacin administrativa profesional, la tendencia es que la gestin de personas se limite a un control ms burocrtico o a prcticas esencialmente operacionales, sin adentrar a otros aspectos necesarios para la integracin de los colaboradores a la misin organizacional, como los programas de compensacin, beneficios entrenamiento o remuneracin. En resumen, factores como la centralizacin del poder, la mala calificacin de personas que ocupan cargos estratgicos y el desinters de la direccin con relacin a la importancia de la gestin de las personas son cuestiones importantes que deben ser solucionadas para mejorar el desempeo del sector de salud.

    3.4. Problemas relacionados a la formacin de los recursos humanos en salud.

    Como se ver en las secciones estadsticas, ms adelante, en el sistema de formacin de los recursos humanos en salud un problema clave es el distanciamiento entre los centros formadores y las necesidades de los servicios. Este distanciamiento se revela en dos dimensiones. En primer lugar, la inadecuacin de los profesionales formados en relacin con las competencias requeridas, lo que se traduce en la dificultad para ejercer las competencias para el cuidado de la salud en las personas, as como para desarrollar labores de gestin del cuidado y la atencin en salud. En segundo lugar, el distanciamiento se da en el desarrollo de estrategias insuficientes para el real dimensionamiento de la formacin en salud y cmo esta debera adaptarse a las necesidades del sector y no basarse en presupuestos establecidos por los centros de formacin con respecto a una realidad del sector muchas veces equivocada.

    3.5. Problemas laborales de los recursos humanos en salud. Uno de los principales problemas que afronta la gestin del trabajo de los REHUS es la presencia de trabas laborales, relativas a remuneraciones, incentivos, escalafn y condiciones laborales. Este hecho es un factor que determina, sin

  • 37

    lugar a dudas, trabas en la continuidad y calidad de la asistencia prestada a los pacientes, y no solo al grupo humano prestador de servicios. De esta forma, la reinvencin de un vnculo laboral se presenta como un factor clave para poner fin a la progresiva precarizacin de los recursos humanos en salud. Es necesario darse cuenta que la solucin a este problema ya no pasa por una simple reivindicacin por medio del incremento de recursos econmicos. Como se ver ms adelante, el personal mdico ya no se mueve a zonas alejadas solo por el dinero. Es hora de hablar del desarrollo humano de los recursos humanos. Y de la remuneracin al mrito, que exige sistemas de evaluacin del desempeo. Se debe tomar en cuenta que la precarizacin es el resultado de formas de contrato desleales al propio trabajador y de acciones inadecuadas frente a las responsabilidades pblicas del sector salud. Por tanto, las alternativas deben contemplar procesos que reconozcan e induzcan la permanencia del profesional en salud dentro de una perspectiva de evolucin continua, capaz de responder a las nuevas demandas, ya sea en lo ms relacionado a su formacin como en cuanto afrontar cargos de gestin.

  • 38

    CAPTULO 4: INFORMACIN BSICA SOBRE RECURSOS HUMANOS EN SALUD

    En este captulo se presenta informacin bsica, pero detallada, de los principales cambios acontecidos tanto dentro del mundo del trabajo como del mundo de la educacin en salud, de la fuerza laboral en salud y de la formacin en salud. Ambas dimensiones estarn contextualizadas dentro de la poltica, normativa y regulacin vigentes en cada poca analizada, porque es en base a ella en que los actores se van moviendo para ir encontrando el punto medio de desempeo de cada etapa, sea o no beneficioso para el sistema de recursos humanos. 4.1. LA FUERZA DE TRABAJO EN SALUD.

    En el Per el sector salud est dividido en cuatro subsectores prestadores: el Ministerio de Salud (MINSA), el Seguro Social (ESSALUD), la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional y el subsector privado. Los recursos humanos en salud incluyen a todos los profesionales y trabajadores del sector y tambin a los residentes, que son contratados por el periodo que dura su formacin (tres aos generalmente), as como los profesionales que estn haciendo el Servicio Rural Urbano Marginal (SERUM), que dura un ao. En trminos absolutos, a lo largo del tiempo en el Per ha venido dndose un aumento progresivo de los recursos humanos del sector salud. En el ao 1992 el total de la fuerza laboral del MINSA y ESSALUD eran aproximadamente de 66,000 trabajadores; para el ao 1996 sta se increment aproximadamente a 101,000 y hacia los aos 2004-2005 comprenda a 132,781 trabajadores, entre ambas instituciones, de los cuales 97,382 trabajaban en el MINSA y 35,399 en el Seguro Social de Salud (EsSalud). Haba adems alrededor de 7,230 laborando en las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) del subsector privado, si bien esta ltima cifra incluye mdicos y personal asistencial a disposicin en los directorios de las EPS y slo un personal ms pequeo de planta. El directorio de mdicos de las EPS que trabajan exclusivamente en las EPS y no laboran por tanto ni en el MINSA ni en ESSALUD totaliza 3,240.

  • 39

    Segn los datos del Observatorio Nacional de Recursos Humanos en Salud (2010), se estima que en el 2009 trabajan en el sistema de salud peruano un total de 187,023 trabajadores y profesionales, de los cuales 123,663 lo hacen en el Ministerio de Salud y 42,654 en el Seguro Social de Salud (EsSalud). Las EPS tienen un personal de 7,230 personas y las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional, 13,476 profesionales, tcnicos y auxiliares. Este contingente de 187,023 trabajadores y profesionales de salud atiende la salud de los 29 millones 461 mil peruanos estimados para el 2010. Comparando los resultados del primer Informe Pas (2005) con los actuales, se encuentra que lo nuevo en los ltimos aos ha sido el viraje hacia una mayor disponibilidad y una mejor distribucin de los profesionales de salud, con la mayor dotacin de recursos humanos en salud y el establecimiento de incentivos para su ubicacin en las zonas alejadas y pobres, revirndose as parcialmente los dficits originados por las migraciones de profesionales, sobre todo de especialistas, y su concentracin en las grandes ciudades. Sin embargo, este viraje percibido a nivel interno no ha posicionado mejor al Per en el ranking latinoamericano de disponibilidad de recursos humanos en salud. Esto sugiere que lo que Per viene avanzando en cinco aos, la mayora de pases lo viene haciendo a ritmos ms acelerados.

    4.1.1. Los Recursos Humanos en Salud del Per en el contexto

    latinoamericano.

    Al comparar la situacin de la disponibilidad de profesionales en salud del Per con la regin, lo que los datos sugieren es que el Per presenta tasas de disponibilidad de mdicos y odontlogos bajas y de enfermeras bastante altas. En primer lugar, en relacin a los mdicos, en el 2009 Per present una tasa de mdicos por habitante de 9.4 por 10,000 habitantes, segn la informacin de la OPS. Esta tasa es casi cuatro veces menor que la de Uruguay y tres veces menor que la de Argentina, pases que tienen las tasas ms altas en Amrica latina. Adems, a la desventaja comparativa mencionada se suma el hecho agravante que esta tasa no ha cambiado en comparacin con el Informe al Pas anterior, que presentaba datos de 2004. En resumen, a lo largo de los cinco ltimos aos, la tasa de mdicos por 10,000 habitantes no ha avanzando, a pesar de ser baja.

  • 40

    Grfico N1 Amrica del Sur: Tasa de mdicos por 10,000 habitantes, 2009

    Fuente: OPS, 2010.

    En segundo lugar, en relacin con la disponibilidad de enfermeras, se observa que el Per tiene una de las ms altas tasas de disponibilidad por habitante dentro de la regin (9.7 enfermeras por 10,000 habitantes), tasa que es cuatro veces mayor que la de Paraguay y tres veces mayor que la de Argentina. Cabe mencionar que, en general, los pases de Amrica del Sur no experimentaron grandes cambios en la tasa de enfermeras en el perodo observado.

    Grfico N2 Amrica del Sur: Tasa de enfermeras por 10,000 habitantes, 2009

    Fuente: OPS, 2010.

  • 41

    Finalmente, para el caso de los odontlogos, la tasa disponibilidad est entre las ms bajas de la regin (1.1 odontlogos por 10,000 habitantes), pues es 12 veces menor que la de Uruguay y 11 veces menor que la de Brasil, pases con las ms altas tasas. Al igual que los resultados observados dentro de los mdicos, la situacin es grave porque la tasa permanece igual desde el 2004, mientras que la mayora de los pases latinoamericanos present alguna mejora.

    Grfico N3 Amrica del Sur: Tasa de odontlogos por 10,000 habitantes, 2009

    Fuente: OPS, 2010.

    4.1.2. Los Recursos Humanos en salud segn institucin: el Sector Pblico como

    principal empleador.

    Si se compara a los dos principales sistemas de salud en el Per, se puede ver cun grande es el problema que enfrenta el MINSA en relacin con la disponibilidad de recursos humanos en salud. As, las mayores tasas de disponibilidad de profesionales mdicos y de enfermera se presentan en el Seguro Social de Salud (EsSalud); mientras que el MINSA es superior en disponibilidad de obstetrices y odontlogos. Los datos que sustentan lo mencionado son los siguientes: la tasa de mdicos en el MINSA es de 7.17 por 10,000 habitantes, mientras que en EsSalud es 10.44 mdicos

  • 42

    por 1,000 asegurados. Por otro lado, la tasa de enfermeras en el MINSA es 7.16 por 10,000 habitantes y en EsSalud es de 10.93 por 10,000 asegurados. Por su parte, la tasa de odontlogos en el MINSA es de 0.97 por 10,000 habitantes, mientras que en EsSalud es 0.85 por 10,000 asegurados. Finalmente, la tasa de obstetrices en el MINSA es 3.46 por 10,000 habitantes y en EsSalud, 1.32 por 10,000 asegurados.

    Tabla N1 Per: Tasas de disponibilidad de MINSA y EsSalud segn categoras

    profesionales, 2009 Profesionales MINSA 1/ EsSalud 2/

    Medico 7.17 10.44 Enfermera 7.16 10.93 Obstetra 3.46 1.32 Odontlogo 0.97 0.85

    Fuente: 1/ Base de Datos Nacional de Recursos Humanos 2009 - ONRHUS - DGGDRH MINSA 2/ Informacin Remitida por ESSALUD - 2009 (no incluye CAS Cajamarca, Sullana y Tumbes), 2010.

    En comparacin con los datos del 2004, que fueron presentados en el Informe Pas anterior, se observa una tendencia a la baja en la tasa de disponibilidad del MINSA y otra tendencia opuesta, de aumento, en la tasa de recursos humanos por asegurados en EsSalud: todas las tasas del MINSA han bajado y todas de EsSalud han subido, de manera que ahora EsSalud pas al MINSA en la tasa de odontlogos

    por asegurados.

    4.1.3. La distribucin de los recursos humanos por especialidades.

    A pesar de que el anterior Informe Pas report un importante aumento de mdicos especialistas entre la dcada de los noventas y el 2005, al presente ao se puede afirmar que existe un dficit considerable de ellos.

    As, a los problemas de dotacin y distribucin de profesionales se le suma la falta de especialistas. En el MINSA faltan unos 6,000 especialistas. En muchas regiones no hay anestesistas, siquiatras, cardilogos, gastroenterlogos, etc. La evaluacin que tiene el MINSA es que esta brecha de especialistas se est ampliando. No hay especialistas suficientes en el Per. Y esto en el contexto de un aumento de la demanda por la poltica de aseguramiento universal.

  • 43

    El dficit de especialistas est aumentando debido bsicamente a tres motivos: el incremento de la demanda por el aseguramiento universal de salud, la expansin de infraestructura y equipamiento y la migracin, sea interna o externa.

    Grfico N4

    Per: Determinantes de la brecha de mdicos especialistas

    Fuente: DGGDRH, 2010. As, en este contexto la brecha de especialistas est creciendo, y esta tendencia no se va a poder revertir hasta el ao 2012, porque la principal intervencin es de mediano plazo y consiste en fortalecer y expandir la formacin en regiones del interior del pas cambiando el modelo de formacin por medio del aumento de las plazas y de la oferta formativa de especialidades en regiones del pas donde aun no existen. La estrategia es formar a los mdicos que ya estn instalados en sus regiones y estimularlos a trabajar ah por al menos tres aos. Esta estrategia se inici el 2009 y, por eso, los primeros resultados se vern hacia el 2012. En la actualidad se tiene un dficit severo de especialistas para cubrir las necesidades del sector. El estudio ms reciente del MINSA, en el 2010, contabiliz un dficit de 5,686 especialistas solo en hospitales, o sea, sin considerar especialistas en el primer nivel y sin considerar especialistas de salud familiar. El Colegio Mdico del Per presenta una estimativa an ms grave: un dficit de 6,398 especialistas. Para este acpite se ha tomado en cuenta un informe elaborado por el MINSA en el 201012, el cual da cuenta de la necesidad de mdicos especialistas para los establecimientos de salud del Ministerio de Salud y las regiones del Per. En este

    12 MINSA. Recopilacin, Procesamiento y Anlisis de Informacin sobre la Necesidad de Mdicos Especialistas para los Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud y las Regiones del Per. 2010

  • 44

    informe, por razones metodolgicas se analizan separadamente la oferta y la demanda de especialistas en el pas. En primer lugar, se tiene que en el Per, la oferta total de mdicos especialistas es de 6,074. De ese nmero, el 61.5% pertenece a las especialidades clnicas, el 33.2% a las especialidades quirrgicas y el 4.9% a las especialidades de apoyo al diagnstico y tratamiento. De ellas, las especialidades con mayor oferta de mdicos son: pediatra, gineco-obstetricia, ciruga, medicina interna y anestesiologa. Vale mencionar que todas estas especialidades suman el 54% de la oferta de los mdicos especialistas.

    Tabla N2 Per: Oferta de mdicos especialistas del MINSA, 2010

    ESPECIALIDAD Frec

    Pediatra 911Gineco Obstetricia 770Cirugia General 650Medicina Interna 515Anestesiologa 442Traumatologa 254Psiquiatra 202Oftalmologa 178Radiologa 146Oncologa 130Cardiologa 124Neonatologa 121Neumologa 121Otorrinolaringologa 112Medicina Intensiva 109Gastroenterologa 107Cirugia Peditrica 102Emergencias y Desastres 96Neurociruga 92Urologa 79Medicina Fisica y Rehabilitacin 77Patologia Clinica 77Dermatologa 74Anatomia Patolgica 72Neurologa 67Endocrinologa 59Cirugia Plastica 54Medicina Familiar 53Infectologa 52Reumatologa 47Nefrologa 46Cirugia de Trax y Cardiovascular 31Cirugia de Cabeza y Cuello 25Hematologia 25Gestion /Admisntracin en salud 22Geriatra 18Medicina Legal 8Inmunologa 5Genetica 1TOTAL 6074

    Fuente: MINSA, 2010.

  • 45

    Por otro lado, los datos confirman que el problema de centralizacin de los recursos humanos en la capital es un problema que se replica tambin dentro de la poblacin de especialistas. As, Lima Metropolitana concentra al 56% de los mdicos especialistas de todo el pas. Las regiones que se encuentran en la costa del Per son tambin beneficiadas en esta distribucin.

    Tabla N3

    Per: Oferta de mdicos especialistas por regiones, 2010 Regin NAmazonas 37Ancash 100Apurimac 52Arequipa 286Ayacucho 50Cajamarca 82Callao 405Cusco 132Huancavelica 35Hunuco 65Ica 200Junin 79La Libertad 235Lambayeque 86Lima Metropolitana 3402Lima Provincias 444Loreto 34Madre de Dios 12Moquegua 28Pasco 25Piura 49Puno 38San Martin 39Tacna 86Tumbes 30Ucayali 43Total 6074

    Fuente: MINSA, 2010.

    En segundo lugar, para el anlisis de la demanda de mdicos especialistas, el estudio mencionado se basa en dos metodologas: la primera, segn la norma de categorizacin de los establecimientos de salud y los recursos humanos que deberan tener para la categora asignada; la segunda metodologa se basa en la demanda de mdicos especialistas segn el perfil epidemiolgico y demogrfico. Segn la primera metodologa, a nivel nacional existe una demanda total de 11,176 mdicos especialistas. De ellos, el 64.2% corresponde a las especialidades clnicas, el 28% a las especialidades quirrgicas, 6.6% a las especialidades de

  • 46

    apoyo al diagnstico y tratamiento y 1.2% a las especialidades consideradas de gestin y salud pblica. Al comparar la oferta y la demanda por especialistas se puede ver que son las especialidades que cuentan con ms especialistas las que, a su vez, demandan mayor nmero de mdicos: gineco-obstetricia, pediatra ciruga general y medicina interna.

    Tabla N4 Per: Demanda de mdicos especialistas segn norma de categorizacin y unidades productoras de servicios de salud del MINSA y regiones, 2010.

    ESPECIALIDADESDEMANDA DE ESPEC IA LISTAS

    SEGUN UPS

    CARDIOLOGA 120

    DERMATOLOGA 60

    ENDOCRINOLOGA 90

    GASTROENTEROLOGA 120

    GENTICA

    GER IATR A 90

    GINECOLOGA Y OBSTETR IC IA 1660

    HEMATOLOGA 285

    INMUNOLOGA Y ALERGA

    MEDICINA DEL DEPORTE

    MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES 150

    MEDICINA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES 90

    MEDICINA DE REHABILITACIN 120

    MEDICINA FAMIL IAR / F AM ILIAR Y COMUNITARIA 671

    MEDICINA LEGAL

    MEDICINA INTENSIVA 301

    MEDICINA INTERNA 822

    MEDICINA ONCOLGICA 87

    NEFROLOGA 90

    NEONATOLOGA 300

    NEUMOLOGA 120

    NEUROLOGA 120

    PEDIATRA 1634

    PSIQUIATRA 122

    REUMATOLOGA 122

    TOTAL ESPEC IA LIDADES CLN ICAS 7174

    ANESTES IOLOGA 792

    CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO 90

    CIRUGA DE TRAX Y CARDIOVASCULAR 90

    CIRUGA GENERAL 990

    CIRUGA PED ITR ICA 90

    CIRUGA PLSTICA 90

    NEUROCIRUGA 90

    OFTALMOLOGA 122

    ORTOPED IA Y TRAUMATOLOGA 533

    OTORRINOLAR INGOLOGA 122

    UROLOGA 122

    TOTAL ESPEC IA LIDADES QUIRURGICAS 3131

    ANATOM A PATOLGICA 120

    MEDICINA NUC LEAR 0

    PATOLOGA CL NICA 307

    RADIOLOGA 310

    TOTAL ESPEC IA LIDADES DE APOYO 737

    ADMISNITRACIN EN SALUD / GESTIN EN SALUD 134

    MEDICINA OCUPACIONAL Y DEL MEDIO AMBIENTE 0

    TOTAL ESPEC IA LIDADES DE SALUD PBLICA 134

    TOTAL 11176

    ESPECIALIDADES C LNICAS

    ESPECIALIDADES DE SALUD PBLICA

    ESPECIALIDADES DE APOYO

    ESPECIALIDADES QUIRRGICAS

    Fuente: MINSA, 2010.

    Por otro lado, la demanda de mdicos especialistas segn el perfil epidemiolgico y demogrfico es muy parecida a la calculada segn la primera metodologa. As,

  • 47

    se tiene que la demanda es de 11,738 mdicos especialistas, de los cuales el 68.6% de mdicos corresponde a las especialidades clnicas, 27.7% a las especialidades quirrgicas y 3.7% a las especialidades de apoyo al diagnstico y tratamiento. Las especialidades con mayor demanda de mdicos calculadas bajo esta metodologa de perfil epidemiolgico tambin coinciden con la primera metodologa utilizada, estas son: Gineco-Obstetricia con 17%, Pediatra con 13%, Ciruga General con 12% y Medicina Interna con 10%.

    Tabla N5

    Per: Demanda de mdicos especialistas a nivel nacional segn perfil epidemiolgico, 2010

    ESPECIALIDADES

    DEMANDA SEGNPERFIL

    EPIDEMIOLGICO Y DEMOGRFICO

    CARDIOLOGA 501DERMATOLOGA 270ENDOCRINOLOGA 173GASTROENTEROLOGA 449GENTICA 0GERIATRA 0GINECOLOGA Y OBSTETRICIA 2012HEMATOLOGA 89INMUNOLOGA Y ALERGA 21MEDICINA DEL DEPORTEMEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES 25MEDICINA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS 115MEDICINA DE REHABILITACIN 169MEDICINA FAMILIAR/ FAMILIAR Y COMUNITARIA 0MEDICINA LEGAL 15MEDICINA INTENSIVA 187MEDICINA INTERNA 1207MEDICINA ONCOLGICA 79NEFROLOGA 194NEONATOLOGA 57NEUMOLOGA 181NEUROLOGA 254PEDIATRA 1558PSIQUIATRA 431REUMATOLOGA 68ESPECIALIDADES CLNICAS 8055

    ANESTESIOLOGA 0CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO 35CIRUGA DE TRAX Y CARDIOVASCULAR 28CIRUGA GENERAL 1397CIRUGA PEDITRICA 0CIRUGA PLSTICA 28NEUROCIRUGA 94OFTALMOLOGA 562ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA 627OTORRINOLARINGOLOGA 373UROLOGA 108ESPECIALIDADES QUIRURGICAS 3253

    ANATOMA PATOLGICA 0MEDICINA NUCLEAR 0PATOLOGA CLNICA 351RADIOLOGA 80ESPECIALIDADES DE APOYO 430

    ADMISNITRACIN EN SALUD / GESTIN EN SALUD 0

    MEDICINA OCUPACIONAL Y DEL MEDIO AMBIENTE 0ESPECIALIDADES DE SALUD PBLICA 0TOTAL 11738

    ESPECIALIDADES DE SALUD PBLICA

    ESPECIALIDADES DE APOYO

    ESPECIALIDADES QUIRRGICAS

    ESPECIALIDADES CLNICAS

  • 48

    Fuente: MINSA, 2010.

    Al tomar en cuenta el clculo de la brecha de mdicos segn la Metodologa de Normas de Categorizacin de Servicios de Salud y UPS, la cifra de dficit de mdicos especialistas es de 6,703, los cuales se distribuyen bsicamente dos grupos de especialidades: 69.4% para las especialidades clnicas y 21.9% para las especialidades quirrgicas. Por su parte, bajo la metodologa del Perfil Epidemiolgico la brecha calculada es algo mayor que la obtenida bajo la primera metodologa. As, la brecha indica un dficit de 7,032 especialistas. La necesidad de ellos se distribuye principalmente en el grupo de especialidades clnicas (68.7%) y el 26.7% para cubrir las brechas de las especialidades quirrgicas.

    Analizando a un grado ms de detalle, a nivel regional se percibe que las regiones con mayor necesidad de mdicos especialistas para ambas metodologas son Cusco, La Libertad y Lima Metropolitana. Asimismo, las especialidades con mayor demanda en ambas metodologas son gineco-obstetricia, pediatra, medicina interna y ciruga general.

    Tabla N6

    Per: Necesidad de mdicos especialistas segn regiones, 2010

    REGINBRECHA SEGN

    PERFIL EPIDEMIOLGICO

    BRECHA SEGN CATEGORIZACIN

    Y UPS

    AMAZONAS -124 -216

    ANCASH -299 -643

    APURIMAC -106 -297

    AREQUIPA -368 -307

    AYACUCHO -226 -297

    CAJAMARCA -332 -314

    CALLAO -222 -124

    CUSCO -391 -561

    HUANCAVELICA -43 -136

    HUANUCO -159 -118

    ICA -154 -97

    JUNIN -227 -473

    LA LIBERTAD -567 -631

    LAMBAYEQUE -172 -197

    LIMA METROPOLITANA -1367 -477

    LIMA PROVINCIAS -426 -163

    LORETO -361 -285

    MADRE DE DIOS -71 -175

    MOQUEGUA -71 -128

    PASCO -44 -138

    PIURA -413 -316

    PUNO -388 -396

    SAN MARTIN -213 -106

    TACNA -88 -33

    TUMBES -52 -33

    UCAYALI -148 -171 Fuente: MINSA, 2010.

  • 49

    Finalmente, los datos vuelven a confirmar una realidad constatada en el informe pas anterior: en Lima Metropolitana se concentra la mayor demanda de mdicos especialistas.

    4.1.4. La distribucin de los recursos humanos segn rea geogrfica: centralismo s, pero en menor grado.

    Si se compara la situacin actual con aos anteriores, puede afirmarse, sin que quepa la menor duda, que persiste el centralismo en la distribucin de profesionales de salud, concentrndose estos en Lima y en la costa urbana del pas. Sin embargo, se observa tambin una disminucin de las brechas entre la capital y las dems regiones. As, si se comparan la regin con mejor distribucin con la de peor distribucin, se tiene para el ao 2004, el cuadro siguiente: Lima tena una tasa de mdicos por 10,000 habitantes casi 13 veces ms que la de Huancavelica (5.91 y 0.43, respectivamente). Ya para el 2009, los datos muestran una situacin que si bien no es distinta, acorta las brechas del pasado: Lima presenta una tasa de mdicos por 10,000 habitantes ms de tres veces mayor a Huancavelica (15.4 y 4.3, respectivamente). Por su parte, vale mencionar que para el 2009 Huancavelica pas a estar por encima de otras dos regiones con relacin a la distribucin de recursos humanos en salud: Cajamarca (2.83) y Loreto (3.00). De esta forma, la distribucin de mdicos ya no es tan centralizada, pues tanto Lima como el promedio nacional presentan mejoras, el cual aument de 3.87 para 5.17 en el perodo observado.

  • 50

    Grfico N5 Per: Tasa de disponibilidad de mdicos del MINSA por 10,000 habitantes por

    regiones, 2004-2009

    Fuente: MINSA, 2010.

    Tabla N7

    Per: Nmero de mdicos del MINSA por regiones, 2004-2009 Departamentos 2004 2006 2009

    PERU 10,649 10,624 15,056

    AMAZONAS 124 124 168

    ANCASH 310 310 482

    APURIMAC 154 154 261

    AREQUIPA 664 664 784

    AYACUCHO 135 135 302

    CAJAMARCA 289 289 423

    CALLAO 575 554 812

    CUSCO 325 325 520

    HUANCAVELICA 20 20 172

    HUANUCO 185 185 272

    ICA 343 343 445

    JUNIN 283 283 432

    LA LIBERTAD 603 603 804

    LAMBAYEQUE 287 287 408

    LIMA 4,732 4,731 6,333

    LORETO 156 156 291

    MADRE DE DIOS 66 63 79

    MOQUEGUA 104 104 141

    PASCO 55 55 119

    PIURA 427 427 594

    PUNO 324 324 484

  • 51

    SAN MARTIN 154 154 242

    TACNA 129 129 194

    TUMBES 68 68 113

    UCAYALI 137 137 181

    Fuente: MINSA, 2010. Por otro lado, sobre la disponibilidad de enfermeras por 10,000 habitantes, se tiene que 11 departamentos han presentado un aumento mayor del 60% entre los aos 2004 y 2009; entre ellos se encuentran departamentos histricamente desfavorecidos como Apurmac (quien pas de una tasa de 4.22 a 11.4), Huancavelica (de 1.93 a 7.5) y Loreto (de 1.45 a 3.68). Los tres experimentaron aumentos de ms de 150% en la tasa de disponibilidad. Sin embargo, la concentracin de profesionales de enfermera en Lima sigue siendo alta: 34%.

    Grfico N6 Per: Tasa de disponibilidad de enfermeras del MINSA por 10,000 habitantes

    por regiones, 2004-2009

    Fuente: MINSA, 2010.

    Tabla N8 Per: Nmero de enfermeras del MINSA por regiones, 2004-2009

    Departamentos 2004 2006 2009

    PERU 10,276 10,268 15,486

    AMAZONAS 104 104 181

    ANCASH 307 307 480

    APURIMAC 202 202 506

    AREQUIPA 801 801 856

    AYACUCHO 312 312 591

    CAJAMARCA 442 441 660

  • 52

    CALLAO 232 227 468

    CUSCO 493 493 683

    HUANCAVELICA 89 89 325

    HUANUCO 305 305 486

    ICA 330 330 386

    JUNIN 575 575 695

    LA LIBERTAD 486 486 738

    LAMBAYEQUE 272 272 346

    LIMA 3,517 3,517 5,266

    LORETO 135 134 357

    MADRE DE DIOS 66 65 85

    MOQUEGUA 158 158 197

    PASCO 81 81 117

    PIURA 263 263 456

    PUNO 511 511 740

    SAN MARTIN 126 126 210

    TACNA 183 183 305

    TUMBES 80 80 96

    UCAYALI 206 206 256

    Fuente: MINSA, 2010. En relacin a la disponibilidad de obstetrices en el pas, llama la atencin que Lima tenga la segunda tasa de obstetrices por 10,000 habitantes ms baja del Per, quedando detrs solamente del Callao. Ayacucho, el departamento con la tasa ms alta de todas, tiene 5,68 obstetrices por 10,000 habitantes, o sea, tiene 3.2 veces ms obstetrices por habitantes que la capital. En general, todos los departamentos presentaron aumentos considerables de esta tasa entre los aos 2004 y 2009: apenas 13 de los 25 departamentos tuvieron aumentos inferiores a 50% en la tasa de obstetrices por 10,000 habitantes. Los departamentos que experimentaron grandes mejoras en este indicador fueron: Loreto (de 0.73 a 2.2), Apurmac (de 2.61 a 5.52), Amazonas (de 2.10 a 4.23) y Hunuco (de 2.14 a 4.23). As tambin, la distribucin por regiones de las obstetrices ha venido siendo la ms equitativa en comparacin con los mdicos y enfermeras, siendo adems la que viene desconcentrndose de la capital con mayor velocidad: en el 2004, 26.2% de las obstetrices estaban en Lima y en 2009, esta tasa baj a 21.7%.

  • 53

    Grfico N7 Per: Tasa de disponibilidad de obstetrices por 10,000 habitantes por

    regiones, 2004-2009

    Fuente: MINSA, 2010.

    Tabla N9 Per: Nmero de obstetras del MINSA por regiones, 2004-2009

    Departamentos 2004 2006 2009

    PERU 4,996 4,980 7,390

    AMAZONAS 93 93 174

    ANCASH 195 195 368

    APURIMAC 125 125 245

    AREQUIPA 319 319 389

    AYACUCHO 211 211 365

    CAJAMARCA 278 277 423

    CALLAO 80 71 156

    CUSCO 212 212 371

    HUANCAVELICA 102 102 125

    HUANUCO 178 178 347

    ICA 130 130 158

    JUNIN 186 186 308

    LA LIBERTAD 238 238 326

    LAMBAYEQUE 166 166 243

    LIMA 1,309 1,306 1,607

    LORETO 68 68 214

    MADRE DE DIOS 48 45 59

    MOQUEGUA 90 90 95

    PASCO 66 66 95

    PIURA 285 285 364

    PUNO 224 224 360

  • 54

    SAN MARTIN 161 161 235

    TACNA 79 79 157

    TUMBES 62 62 78

    UCAYALI 91 91 128

    Fuente: MINSA, 2010. Los odontlogos, con tasas de disponibilidad por 10,000 habitantes mucho menores que los anteriores profesionales, tambin tienen una distribucin sesgada, ubicndose bsicamente en departamentos de la Costa. Sin embargo, no hay un patrn definido en el comportamiento de las tasas de odontlogos por 10,000 habitantes entre los departamentos, pues hay regiones con un aumento grande de la tasa mientras otros presentan disminuciones. El departamento que present el mayor aumento fue Huancavelica, que pas de 0.28 para 0.93, tasa que, a pesar de seguir baja, aument. Finalmente, as como el nmero de obstetrices, los odontlogos tambin estn desconcentrndose de la capital con alguna rapidez: en el 2004 Lima tena 37,8% de los especialistas en odontologa del pas y en el 2009 este nmero ya haba cado para 30,5%. Vale resaltar que este resultado no es necesariamente bueno, pues la tasa de odontlogos por 10,000 de Lima, que ya era baja (as como el promedio del pas), disminuy aun ms en este perodo.

    Grfico N8 Per: Tasa de disponibilidad de odontlogos del MNSA por 10,000 habitantes,

    2004-2009

    Fuente: MINSA, 2010.

  • 55

    Tabla N10 Per: Nmero de odontlogos del MINSA, 2004-2009

    Departamentos 2004 2006 2009

    PERU 1,607 1,604 2,045

    AMAZONAS 20 20 30

    ANCASH 45 45 60

    APURIMAC 36 36 79

    AREQUIPA 136 136 169

    AYACUCHO 46 46 88

    CAJAMARCA 44 44 57

    CALLAO 43 42 59

    CUSCO 44 44 86

    HUANCAVELICA 13 13 44

    HUANUCO 22 22 39

    ICA 104 104 112

    JUNIN 71 71 67

    LA LIBERTAD 48 48 55

    LAMBAYEQUE 39 39 39

    LIMA 608 608 624

    LORETO 25 25 46

    MADRE DE DIOS 14 12 15

    MOQUEGUA 44 44 44

    PASCO 12 12 25

    PIURA 49 49 79

    PUNO 51 51 98

    SAN MARTIN 30 30 32

    TACNA 23 23 52

    TUMBES 17 17 18

    UCAYALI 23 23 28

    Fuente: MINSA, 2010.

    4.1.5. Distribucin de Recursos Humanos en Salud segn estratos de pobreza: inequidad.

    En el Per la distribucin de profesionales ha venido siendo inversa a los niveles de pobreza. Esto quiere decir que, para las principales categoras profesionales, existe una gran diferencia entre el grupo de recursos humanos ubicado en distritos no pobres y el grupo ubicado en distritos pobres. Sin embargo, si se comparan las cifras del primer Informe Pas con cifras del 2009, se puede observar una situacin ms equilibrada o menos inequitativa en la

  • 56

    distribucin de profesionales de la salud segn la situacin de pobreza de los departamentos. En el ao 2004 en el Per haba una combinacin de centralismo e inequidad, con tasas de profesionales mayores en los departamentos de situacin aceptable segn el Mapa de Pobreza elaborado por el Fondo de Compensacin Social y Desarrollo (FONCODES). Actualmente la situacin se ha revertido y el quintil ms pobre tiene en general tasas ms altas de profesionales de la salud que el quintil menos pobre.

    Tabla N11 Per: Tasa de profesionales en salud por 10,000 habitantes por regiones segn

    estrato de pobreza, 2004-2009 Mdicos Enfermeras Odontlogos Obstetrices

    2004 2009 2004 2009 2004 2009 2004 2009

    CALLAO 7.1 8.8 2.9 5.0 0.5 0.6 1.0 1.7

    LIMA 5.9 7.1 4.4 5.9 0.8 0.7 1.6 1.8

    AREQUIPA 5.9 6.5 7.1 7.1 1.2 1.4 2.8 3.2

    MOQUEGUA 6.4 8.3 9.6 11.6 2.7 2.6 5.5 5.6

    Aceptable (Estratos IV y V)

    TACNA 4.2 6.1 5.9 9.7 0.7 1.6 2.6 5.0

    ANCASH 2.7 4.3 2.7 4.3 0.4 0.5 1.7 3.3

    ICA 4.8 6.0 4.7 5.2 1.5 1.5 1.8 2.1

    JUNIN 2.2 3.3 4.5 5.4 0.6 0.5 1.5 2.4

    LA LIBERTAD 3.9 4.7 3.1 4.3 0.3 0.3 1.5 1.9

    LAMBAYEQUE 2.5 3.4 2.4 2.9 0.3 0.3 1.5 2.0

    MADRE DE DIOS 6.3 6.7 6.3 7.2 1.3 1.3 4.6 5.0

    Regular (Estrato III)

    TUMBES 3.2 5.2 3.8 4.4 0.8 0.8 2.9 3.6

    CUSCO 2.6 4.1 4.0 5.4 0.4 0.7 1.7 2.9

    PIURA 2.5 3.4 1.6 2.6 0.3 0.5 1.7 2.1

    PUNO 2.5 3.6 3.9 5.5 0.4 0.7 1.7 2.7

    SAN MARTIN 2.0 3.1 1.6 2.7 0.4 0.4 2.1 3.0

    Pobre (Estrato II)

    UCAYALI 3.0 4.0 4.4 5.6 0.5 0.6 2.0 2.8

    AMAZONAS 2.8 4.1 2.3 4.4 0.5 0.7 2.1 4.2

    APURIMAC 3.2 5.9 4.2 11.4 0.8 1.8 2.6 5.5

    AYACUCHO 2.4 4.7 5.5 9.2 0.8 1.4 3.7 5.7

    CAJAMARCA 1.9 2.8 2.9 4.4 0.3 0.4 1.8 2.8

    HUANCAVELICA 0.4 3.6 1.9 6.9 0.3 0.9 2.2 2.6

    HUANUCO 2.2 3.3 3.7 5.9 0.3 0.5 2.1 4.2

    LORETO 1.7 3.0 1.4 3.7 0.3 0.5 0.7 2.2

    Muy Pobre (Estrato I)

    PASCO 2.0 4.1 2.9 4.0 0.4 0.9 2.4 3.3 Fuente: MINSA, FOCONDES, 2010.

  • 57

    Por otro lado, de las cuatro principales profesiones de la salud (medicina, enfermera, odontologa y obstetricia), medicina es la nica que sigue concentrada en los departamentos menos pobres. Asimismo, la razn entre la tasa de mdicos por 10,000 habitantes de los estratos menos pobres y los ms pobres (estrato V/estrato I) es de 1.96, cifra que es significativamente menor que la reportada en el 2004, de 3.03. Este dato refleja una tendencia general del pas de mejor distribucin de los recursos humanos de salud y de su transferencia a regiones donde son ms requeridos.

    Grfico N9

    Per: tasa de disponibilidad de mdicos por 10,000 habitantes segn estratos de pobreza, 2004-2009

    Fuente: MINSA, FOCONDES, 2010. En relacin con la distribucin de enfermeras segn la situacin de pobreza de los departamentos, datos recientes del MINSA indican que en el pas se ha experimentado una mejora. As, en primer lugar, al ver el estrato ms pobre se puede apreciar que la tasa de disponibilidad de enfermeras por 10.000 habitantes aument de 3.37 (2004) a 6.13 (2009). En segundo lugar, se puede ver que para el ao 2009 la tasa de disponibilidad de enfermeras por 10,000 habitantes del quintil ms pobre sobrepas a la tasa de distribucin del quintil menos pobre (6.13 y 5.79, respectivamente).

  • 58

    Estos datos indican un cambio de un contexto en que los estratos ms pobres eran menos asistidos que los menos pobres para otro contexto inverso y, con seguridad, ms favorable.

    Grfico N10

    Per: tasa de disponibilidad de enfermeras por 10,000 habitantes segn estratos de pobreza, 2004-2009

    Fuente: MINSA, FOCONDES, 2010.

    Por otro lado, en relacin con la tasa de distribucin de odontlogos por estratos de pobreza, se puede observar un hecho similar a lo hallado en las enfermeras: en el 2009 la tasa de odontlogos por 10,000 habitantes en el estrato ms pobre es 0.86, mientras que en el estrato menos pobre es 0.69. El resultado mencionado es un avance respecto al 2004, pues en dicho ao la tasa de disponibilidad en el estrato ms pobre fue de 0.46, mientras que en el menos pobre la tasa fue mucho mayor (0.74). As, solo comparando los estratos ya mencionados, la tasa de 0.86 es la mayor en los ltimos cinco aos. Sin embargo, a pesar de que la desigualdad entre regiones ha disminuido, las tasas absolutas siguen bajas en todo el pas, pues slo en un estrato (el quintil IV) la tasa de disponibilidad es mayor a un odontlogo por 10,000 habitantes.

  • 59

    Grfico N11

    Per: Tasa de disponibilidad de odontlogos por 10,000 habitantes segn estratos de pobreza, 2004-2009

    Fuente: MINSA, FOCONDES, 2010.

    Por ltimo, en sentido contrario a las otras tres profesiones de salud citadas anteriormente, la disponibilidad de las obstetrices es mayor en distritos pobres desde 2004. Sin embargo, para el 2009 la tasa de disponibilidad por 10,000 habitantes en el estrato ms pobre pas al del estrato menos pobre (4.21 y 1.78, respectivamente). En este momento es vlido indagar cul es la tasa ptima y en qu medida se debe seguir incentivando la migracin de estos profesionales de la costa urbana para otras localidades, sobre todo las ms pobres.

  • 60

    Grfico N12 Per: tasa de disponibilidad de obstetrices por 10,000 habitantes segn

    estratos de pobreza, 2004-2009

    Fuente: MINSA, FOCONDES, 2010.

    4.1.6. El SERUM reformado como herramienta para mejorar la distribucin de recursos humanos en salud.

    A pesar de los avances que se han constatado a lo largo de la dcada en cuanto a la dotacin de recursos humanos en el pas, se puede constatar que la situacin dista an de ser la ideal. En el grfico N 13 se muestra la situacin de dficit al 2009, pues la gran mayora de los departamentos tiene menos de 25 recursos humanos por cada 10,000 habitantes.

  • 61

    Grfico N13 Per: Dotacin de recursos humanos en salud por profesiones, 2009

    0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0

    TOTAL PERU - 17.8

    PIURA - 9.6

    LAMBAYEQUE - 10.7

    LORETO - 10.8

    SAN MARTIN - 10.9

    CAJAMARCA - 11.3

    PUNO - 13.5

    LA LIBERTAD - 13.6

    JUNIN - 14

    PASCO - 14.1

    ANCASH - 14.1

    HUANCAVELICA - 14.1

    UCAYALI - 14.2

    AMAZONAS - 14.4

    CUSCO - 14.5

    HUANUCO - 15.3

    TUMBES - 17

    ICA - 18.7

    AYACUCHO - 21.3

    CALLAO - 21.7

    AREQUIPA - 22.6

    LIMA PROV./2 - 23.2

    MADRE DE DIOS - 24.9

    APURIMAC - 24.9

    LIMA METROP 1/ - 25.2

    TACNA - 27.4

    MOQUEGUA - 37.4

    MEDICO

    ENFERMERA

    OBSTETRA

    Fuente: Observatorio Nacional de Recursos Humanos MINSA, 2009

    En una iniciativa tendiente a cambiar esta situacin, se hizo un acuerdo poltico con los Gobiernos Regiones, plantendose la necesidad de reestructurar, en primer lugar, el SERUM en el primer nivel de atencin. En funcin a este acuerdo se gener un incremento sustancial de las plazas del SERUM. As, la oferta de plazas, de haber estado prcticamente congelada desde el ao 1999, en el ao 2007, en que se firma el acuerdo con las regiones, comienza a incrementarse sustancialmente. Sin embargo, para el 2009 no hubo aumento alguno en el nmero de plazas. Esto se debi a la decisin del Ministerio de Economa y Finanzas, que en dicho ao prevea una crisis y, por lo tanto, contuvo el gasto pblico. Pese a ello, para el ao 2011 ya est previsto un mayor incremento adicional de plazas de SERUM, con el objetivo de distribuir cerca de 7,000 profesionales en los lugares ms pobres y apartados del pas. Los grandes cambios que contienen la reforma del SERUM son tres. El primer cambio ha sido la modificacin del mecanismo de asignacin de las plazas para serumistas, que antes eran por sorteo y ahora son por mritos, conforme a una prueba.

  • 62

    El segundo cambio ha sido el establecimiento de bonificaciones para los postulantes que opten por trabajar en zonas alejadas. Este bono es de 10 puntos y eleva su puntaje en el orden de mritos para poder alcanzar el residentado. El tercero ha sido la utilizacin rigurosa del mapa de pobreza de FONCODES para la ubicacin de las plazas en los distritos prioritarios, en extrema pobreza. Los serumistas estn bajo el rgimen privado del D.LEG. 276 y se les otorga ahora 10 puntos de bonificacin, adems de su sueldo 3,500 nuevos soles o 1,200 dlares -, seguro social, seguro complementario de riesgo, pasajes y medio sueldo para gastos de instalacin. El resultado ha sido que la cobertura del SERUM a nivel de distritos en extrema pobreza ha pasado del 52% al 89%. Vale mencionar que normalmente no va slo un profesional sino un equipo de salud (mdico, enfermera y obstetriz). Este es un gran avance, sobre todo si se tiene en cuenta que hace unos ocho aos haba un nmero importante de plazas en los quintiles 4 y 5, los ms pudientes, plazas que hoy han desaparecido.

    Grfico N14

    Per: establecimientos de salud con profesionales SERUMS, 2006-2009

    Fuente: DGGDRH, 2009

    Al ver la distribucin de los SERUMs por quintiles de pobreza, se puede confirmar que el propsito inicial de la reforma del SERUM se ha venido dando.

  • 63

    Grfico N15 Per: Distribucin de SERUMs por quintiles de pobreza, 2009

    Fuente: DGGDRH, 2010

    De otro lado se ha conseguido un aumento importante en el nmero de plazas del SERUM, que durante aos se haba mantenido estable en 2,000 plazas y ahora han pasado a 5,700. El primer incremento se hizo con el apoyo del Programa JUNTOS y luego con partidas presupuestales gestionadas ante el MEF.

    Grfico N16

    Fuente: DGGDRH, 2010

    Actualmente es obligatorio que todas las plazas de serumistas sean en primer nivel y son los gobiernos regionales los que asignan las localidades o establecimientos.

  • 64

    Esto ha cambiado la situacin original de los 811 distritos ms pobres del pas, en los que hace tres aos el 53% tenan mdicos serumistas y el 47% no. Ahora el 89% de estos distritos ya tienen profesionales de salud utilizando el SERUM. As tambin, los porcentajes de presencia de mdicos en los distritos de los tres departamentos ms pobres del Per son hoy elevados: 95% en Ayacucho, 97% en Apurmac y 95% en Huancavelica. En otras palabras, el SERUM estaba desarticulado de la poltica de salud y ahora es el principal instrumento que permite dotar de profesionales a lugares donde no los haba. En las actuales adjudicaciones de las plazas del SERUM el 85% de serumistas opta por distritos ubicados en los dos quintiles de mayor pobreza (el 54% en el quintil 1 y el 31% en el quintil 2). Se puede decir que las tres regiones ms pobres tienen hoy una disponibilidad en el primer nivel superior al promedio del pas. En conclusin, el problema ya no es el nmero de profesionales y ello se ha comenzado a expresar en resultados, como en el caso de Apurmac, que sali del grupo con mayor mortalidad materna.

    4.1.7. Distribucin de recursos humanos segn situacin de salud.

    Al correlacionar la distribucin de recursos humanos de salud con la tasa de mortalidad materna, se constata una relacin inversa; esto quiere decir que mientras la tasa de recursos humanos aumenta, la tasa bruta de mortalidad disminuye o, a la inversa, si la tasa de recursos humanos disminuye, la tasa bruta de mortalidad aumenta. En otras palabras, hay una asociacin negativa entre la tasa de recursos humanos y la tasa de mortalidad materna.

  • 65

    Grfico N17 Per: Relacin de la tasa de mortalidad materna y la densidad de recursos

    humanos en salud, 2009

    A nivel de las regiones, Apurmac fue por decisin poltica el lugar en donde los recursos humanos se concentraron y, de haber sido unas de las regiones con menos recursos humanos, hoy est entre las cuatro regiones con ms personal de salud. Ms an, Apurmac es una de las regiones que ha logrado disminuir ms enrgicamente, ms rpidamente, su mortalidad materna. Obviamente, hay varias intervenciones en este departamento, por lo que no se puede determinar categricamente que la dotacin ha sido el nico factor de cambio. Sin embargo, fue uno de los que ms ha marcado la diferencia en el cambio en el periodo 2006-2009.

  • 66

    4.1.8. Recursos humanos en salud segn condicin laboral: subempleo, flexibilizacin y precarizacin.

    Segn un ltimo informe de Rubn Reategui13, que elabora un ndice de Trabajo Decente (ITD) para los trabajadores del sector salud, se concluye que el grupo de trabajadores que se encuentran bajo el rgimen del D.LEG. 276 puede considerarse como un grupo bajo condiciones de trabajo decente. As, al tener en cuenta una serie de factores como modalidad del vnculo laboral, remuneracin adecuada, proteccin social, beneficios laborales, proteccin laboral y dilogo social o sindicalizacin, el ITD de los trabajadores nombrados arroja un puntaje alto (13 de 15 puntos posibles). Asimismo, al considerar al trabajo decente y al trabajo precario como dos caras de una misma moneda, el estudio concluye que los trabajadores de la salud nombrados y comprendidos en el D.LEG. 276, tienen un empleo decente y laboran en condiciones bastante adecuadas, faltando solamente, incluir un seguro para riesgos laborales de accidentes y contagio de enfermedades. Sin embargo, el estudio tambin se constata cierta insatisfaccin del grupo que conforma el staff contratado del sector, debido a la precarizacin de sus condiciones laborales, por el congelamiento de ciertos derechos estipulados en la misma norma por las Leyes anuales del Presupuesto General de la Repblica, como la suspensin del concurso de promocin de la carrera pblica. Ese nmero de trabajadores de la salud contratados en el rgimen del D.LEG. 276 desde hace ms de 15 aos, no tiene los derechos ni beneficios que deberan tener los trabajadores nombrados como lo indica el artculo 2 de esta Ley y, por lo tanto, se encuentran en condiciones precarias. La percepcin de insatisfaccin laboral se ahonda an ms en el grupo de trabajadores que se encuentran vinculados laboralmente bajo el rgimen del D.LEG. 1057 (RECAS). Segn el informe mencionado, el ITD del D.LEG. 1057 es de cuatro puntos, puntaje muy bajo si se tiene en cuenta que es sobre un total de 15 puntos. Este puntaje es reflejo de la prdida o el recorte de varios derechos laborales fundamentales, y un motor de desincentivo para el ingreso de potenciales recursos humanos cualificados, especialmente de mdicos especialistas. Tal vez esta sea una razn

    13

    Retegui, Rubn. Recopilacin, procesamiento y anlisis para caracterizar la precarizacin del empleo en

    los trabajadores de salud y disear propuestas de poltica y estrategias de implementacin en el campo

    laboral en salud. MINSA, DGGDRH, 2010.

  • 67

    de peso de la brecha de existente de especialistas en el sector salud, ya que si bien el rgimen RECAS orden los vnculos laborales entre los recursos humanos en salud y el sector, incluyendo beneficios parciales, no se ha seguido avanzando con nuevas inclusiones de derechos antes perdidos. La lnea de base era muy baja y la intervencin fue mediatizada. A pesar de que en el estudio mencionado se afirma que como el 61.6% de trabajadores del MINSA estn nombrados en el rgimen laboral del D.LEG. 276 estos podran ser considerados como trabajadores que califican como tenedores de un empleo decente o adecuado, la verdad es que los recursos humanos siguen migrando ya sea entre instituciones o para otros pases. Y eso a pesar de que, de acuerdo al ITD calculado en el estudio, el 32.1% de trabajadores de EsSalud comprendidos en el D.LEG. 276, laboran en condiciones que se aproximan y se pueden calificar como un empleo decente o adecuado.

    4.1.9. Recursos humanos en salud segn edad. Segn datos del MINSA, ms de la mitad de los trabajadores de dicha institucin son mayores de 45 aos de edad. As, el 61% de los recursos humanos del MINSA estn en la franja etaria de 45 a 64 aos y el 8% se encuentra en la franja etarea mayor a los 64 aos.

    Tabla N12 Per: Trabajadores del MINSA segn grupos etarios, 2009

    G R U P O O C U P A C IO N A LM e n o r a 3 0

    a o s

    D e 3 0 a 4 4

    a o s

    D e 4 5 a 6 4

    a o s

    M a y o r a 6 4

    a o sT O T A L

    M E D I C O 1 5 1 0 5 1 5 6 6 1 1 0 5 2 6 1 3 3 0 2

    E N F E R M E R O ( A ) 1 1 3 8 2 8 5 7 6 6 9 5 4 3 0 1 1 1 2 0

    O B S T E T R I Z ( A ) 5 1 9 1 5 8 4 2 0 4 6 7 8 4 2 2 7

    O D O N T O L O G O 1 4 7 4 1 5 7 3 7 7 5 1 3 7 4

    B I O L O G O 4 1 1 7 9 2 4 6 1 1 4 7 7

    N U T R I C I O N I S T A 5 0 1 1 4 3 4 3 1 6 5 2 3

    P S I C O L O G O 9 0 1 5 4 3 3 5 1 8 5 9 7

    Q U I M I C O F A R M A C E U T I C O 4 0 1 9 0 3 3 6 3 2 5 9 8

    T E C N O L O G O M E D I C O 9 2 7 4 6 3 1 2 0 9 3 4

    M E D I C O V E T E R I N A R I O 3 1 8 9 5 5 1 2 1

    A S I S T E N T A S O C I A L 2 0 1 0 6 8 7 5 4 5 1 0 4 6

    Q U I M I C O 0 0 7 1 8

    A S I S T . S E R V . S A L U D ( B A C H I L L E R E S ) 1 5 4 7 7 2 5 0 0 1 5 7 3 1 4 9

    T E C N I C O A S I S T E N C I A L 2 1 7 5 3 6 1 1 3 5 8 5 2 1 3 0 2 1 2 9 3

    A U X I L I A R A S I S T E N C I A L 3 4 7 9 4 1 3 1 2 8 9 2 2 2 9

    F U N C I O N A R I O 3 5 3 0 5 1 3 1 0 4 3 0 2 0 8 0

    P R O F E S I O N A L A D M I N I S T R A T I V O 4 0 5 3 0 1 7 7 7 3 5 1 2 6 9 8

    T E C N I C O A D M I N I S T R A T I V O 1 4 2 1 8 6 8 9 2 7 0 1 6 8 6 1 2 9 6 6

    A U X I L I A R A D M I N I S T R A T I V O 7 1 1 2 4 7 3 4 8 5 8 5 0 5 6 5 3

    * * S I N C A R G O * * 2 1 1 8 6 4 1 2 2 2 6 8 4 5

    T O T A L 4 1 4 2 2 1 8 1 5 5 2 1 0 7 7 1 7 6 8 5 2 4 0

    F u e n te : I n fo r m a c i n B D P L H 2 0 0 9 - O G E I - M I N S A

    1 / N o i n c l u y e R e g i o n L a m b a y e q u e

    E l a b o r a d o p o r : O b s e r v a to r i o N a c i o n a l d e R e c u r s o s H u m a n o s - D G G D R H - M I N S A

  • 68

    Fuente: MINSA, 2009.

    Al comparar los datos del 2009 con los reportados en el 2005 se puede observar que, por ejemplo, hubo un ligero incremento de 0.5 puntos porcentuales en la poblacin ms joven de los recursos humanos (menores de 30 aos). Sin embargo, este grupo sigue estando por debajo del grupo de los recursos humanos con ms edad (mayores a 64 aos), lo que indica una lenta renovacin de cuadros profesionales, tcnicos y administrativos dentro de la institucin. Se puede prever una fuerte carga pensionaria en los prximos aos.

    Grfico N18 Per: Distribucin porcentual de los trabajadores del MINSA segn grupos

    etarios, 2009

    Fuente: MINSA, 2010.

    Sin embargo, si se toman en cuenta solo a los profesionales en medicina, enfermera, obstetricia y odontologa, lo que los datos muestran es que los cuadros de profesionales ms jvenes casi duplican a los profesionales con mayor edad. As tambin, tal y como sucede a nivel institucional, dentro de las profesiones sealadas la proporcin es mayor en el grupo etario que comprende los 45 a 64 aos.

  • 69

    Grfico N19 Per: Distribucin porcentual de las principales profesiones de salud en el

    MINSA segn grupos etarios, 2009 Fuente: MINSA, 2010.

    4.1.10. Migracin de Profesionales de Salud.

    Otro rasgo caracterstico de la situacin de los recursos humanos en salud en las ltimas dos dcadas ha venido siendo la continua y creciente migracin que se ha venido dando de los profesionales de la salud en el pas. Ya el informe pas del 2005 dej constatado un aumento de 220% de mdicos que haban migrado entre los aos 1992 y 2004, segn reportes de la Direccin Nacional de Migraciones. Ahora lo que los datos muestran es un agravamiento en la situacin: entre los aos 2004 y 2008 ha habido un aumento de 281% de mdicos que han salido del pas. En cifras absolutas, segn el INEI han salido 4,910 mdicos en cinco aos. En las dems carreras de salud la realidad en relacin con la migracin sigue siendo una sola, pues del 2004 al 2008 se puede observar que la migracin de enfermeras creci en 309% (en total, se han ido del Per 7,838 enfermeras), la de obstetrices en 380% (salieron del pas 1,075) y la de odontlogos en 448% (salieron del pas 1,265). As, en promedio, el Per ha tenido, entre el perodo mencionado, un crecimiento de la salida de profesionales de la salud de 308.8%; esto quiere decir que en cinco

  • 70

    aos han migrado 15,088 profesionales. No hay duda de la fuerte relacin de esta salida de profesionales peruanos con la brecha existente de profesionales en el sector salud.

    Tabla N13 Per: Profesionales de salud que migraron a otros pases segn

    profesin, 2004-2008

    Fuente: PER Estadsticas de la Migracin Internacional de Peruanos, 1990-2008 Instituto Nacional de Estadstica e Informtica Elaboracion: Observatorio de Recursos Humanos en Salud MINSA

    A pesar de que los profesionales en enfermera sean los que ms migran en nmeros absolutos, los odontlogos son el grupo profesional que debera ser objeto de mayor preocupacin, pues su emigracin en el 2008 represent cerca de 35% del nmero de odontlogos del pas. Sobre las otras profesiones, para el 2008 la migracin de mdicos represent cerca de 6% del nmero total de migrantes profesionales en salud. Esto podra no alarmar, pero es preciso relacionar la salida de mdicos con la salida de especialistas. Con respecto a las enfermeras, en torno al 28% emigraron en el 2008, as como el 11% de obstetras.

    AO Enfermeras Mdicos Obstetrices Odontlogos Total

    2,004 895 624 122 118 1,759

    2,005 1,099 702 154 156 2,111

    2,006 1,352 758 183 176 2,469

    2,007 1,722 1,073 236 286 3,317

    2,008 2,770 1,753 380 529 5,432

    Total 7,838 4,910 1,075 1,265 15,088

    % 51.9 32.5 7.1 8.4 100.0

  • 71

    Grfico N20

    Migracin de profesionales de la Salud 2004-2008

    Fuente: PER Estadsticas de la Migracin Internacional de Peruanos, 1990-2008 Instituto Nacional de Estadstica e Informtica Elaboracin: Observatorio de Recursos Humanos en Salud MINSA

    Hay factores externos e internos que contribuyen a la migracin. Uno de los factores internos que estimulan las emigraciones es la precarizacin laboral y eso no est vinculado solamente al tema de las remuneracin, pues los que ms han migrado son los trabajadores que tenan dbiles vnculos laborales, mayoritariamente los contratados por servicios no personales. Los factores externos estn asociados a las ventajas que ofrecen los pases receptores de recursos humanos. As, por ejemplo, Espaa elimin la cuota de inmigrantes en los ltimos aos y facilit el proceso de homologacin de ttulos de las profesiones de salud, porque ya haban identificado que vendra una crisis de recursos humanos en su sistema sanitario. Como se pueden ver en las estadsticas, Espaa es uno de los principales receptores de profesionales en salud de los ltimos aos. Sin lugar a dudas la migracin de los profesionales en salud afecta los niveles de disponibilidad y cobertura que se tienen dentro del pas. As, en comparacin con los otros pases de Latinoamrica, odontologa es la profesin de salud que tiene

    895 1,099

    1,352

    1,722

    2,770

    624 702 758

    1,073

    1,753

    122 154

    183 236

    380 118 156 176

    286 529

    0

    500

    1,000

    1,500

    2,000

    2,500

    3,000

    2,004 2,005 2,006 2,007 2,008

    Enfermeras Mdicos Obstetrices Odontlogos

  • 72

    la menor cobertura: 1,1 por 10.000 habitantes en comparacin a 12,4 de Uruguay y 11,6 de Brasil. En resumen, las cifras presentadas indican que el problema de la emigracin de profesionales en salud se ha agravado en la dcada. El Per es cada vez ms claramente un exportador de recursos humanos. En comparacin con el informe pas pasado, los pases destino no han variado, pero lo que ha variado son el orden entre ellos. As, por ejemplo, ya no es Italia quien recibe ms enfermeras, sino Espaa y Chile. Como se puede ver en las tablas abajo, la mayora de los profesionales de salud que emigran tienen como destino Espaa, EE.UU. y Chile.

  • 73

    Tabla N14 N de mdicos que migraron a otros pases, segn pas de destino, 2004-2008

    Ao de salida del pas 2004 2005 2006 2007 2008Total 624 702 758 1073 1753Pas de destinoAGUAS INTERNACIONALES 1 0 0 0 0ALEMANIA 3 0 1 0 4ANGOLA 0 0 0 0 1ARGENTINA 29 20 35 76 83AUSTRALIA 0 0 1 0 2BELGICA 0 0 0 0 1BOLIVIA 128 133 219 198 180BRASIL 29 46 38 66 140CANADA 1 8 6 13 19CHILE 85 99 57 113 191CHINA (R.P) 0 0 0 1 0COLOMBIA 16 18 10 37 74COSTA RICA 5 1 3 3 16CUBA 0 1 2 0 6ECUADOR 97 152 80 87 86EE.UU 151 131 149 242 409EL SALVADOR 0 0 3 14 18ESPAA 19 51 77 118 353FILIPINAS 1 0 0 0 0FRANCIA 0 0 2 1 4GRAN BRETAA 0 0 1 0 2GUATEMALA 0 0 1 0 2HOLANDA 9 5 20 26 34HONDURAS 0 0 0 1 0INGLATERRA 0 0 1 0 1ISRAEL 0 0 1 0 0ITALIA 5 2 3 3 5JAPON 0 0 3 1 2MALDIVAS 0 0 0 0 1MEXICO 12 18 18 29 35NICARAGUA 0 0 0 0 1PAKISTAN 0 0 0 0 1PANAMA 20 11 15 24 49PARAGUAY 1 0 0 0 0PORTUGAL 0 0 0 0 1PTO.RICO 0 1 0 0 0REP.DOMINI 0 0 0 2 1RUSIA 0 0 0 1 0SUECIA 0 0 0 1 0SUIZA 0 0 1 1 0URUGUAY 0 0 0 0 3VENEZUELA 12 5 11 15 28Fuente: PER: Estadsticas de la Migracin Internacional de peruanos, 1990 - 2008 - INEIElaborado por: Observatorio Nacional de Recursos Humanos DGGDRH - MINSA

  • 74

    Tabla N15 Nmero de enfermeras que migraron a otros pases segn pas de destino,

    2004-2008 Ao de salida del pas 2004 2005 2006 2007 2008Total 895 1099 1352 1722 2770Pas de destinoALEMANIA 2 3 2 3 1ARGENTINA 53 50 45 110 183AUSTRALIA 1 0 1 0 0BELARUS 2 0 0 0 0BELGICA 0 0 0 0 1BOLIVIA 190 200 352 299 280BRASIL 17 29 33 36 111CANADA 3 6 8 8 16CHILE 154 183 187 221 467COLOMBIA 15 15 29 35 63COREA DEL SUR 1 0 1 0 0COSTA RICA 9 3 7 12 7CUBA 0 0 0 0 1ECUADOR 103 132 105 106 104EE.UU 131 157 153 169 260EGIPTO 0 0 0 0 1EL SALVADOR 0 0 3 19 27ESPAA 86 180 247 375 676ESTONIA 0 0 0 0 1FRANCIA 0 2 1 1 6HOLANDA 30 40 57 119 202INGLATERRA 0 0 1 1 1ISRAEL 0 1 1 0 0ITALIA 31 24 37 56 141JAPON 5 2 1 3 5JORDANIA 0 0 0 0 1MARRUECOS 1 0 0 0 0MEXICO 12 19 15 11 24PANAMA 15 11 14 27 51PORTUGAL 0 0 0 1 0REP.DOMINI 0 0 1 0 0RUSIA 0 1 0 0 0SUDAFRICA 0 0 0 0 1SUECIA 1 1 0 2 1SUIZA 1 0 1 2 1URUGUAY 0 0 0 1 3VENEZUELA 32 40 50 105 134Fuente: PER: Estadsticas de la Migracin Internacional de peruanos, 1990 - 2008 - INEIElaborado por: Observatorio Nacional de Recursos Humanos DGGDRH - MINSA

  • 75

    Tabla N16 Nmero de obstetrices que migraron a otros pases segn pas de destino,

    2004-2008 Ao de salida del pas 2004 2005 2006 2007 2008Total 122 154 183 236 380Pas de destinoALEMANIA 0 0 0 1 0ARGENTINA 2 1 1 9 13AUSTRALIA 0 0 1 1 0BOLIVIA 42 53 73 59 60BRASIL 2 3 5 1 17CANADA 0 3 2 3 3CHILE 18 19 8 30 44COLOMBIA 2 2 0 9 13COSTA RICA 1 1 1 0 3ECUADOR 20 26 18 20 19EE.UU 18 16 23 21 44EL SALVADOR 0 0 1 5 4ESPAA 8 19 36 44 100GRAN BRETAA 0 0 0 0 1GRECIA 1 0 0 0 0GUATEMALA 0 0 0 0 1HOLANDA 2 3 6 12 19ITALIA 3 0 1 2 2JAPON 0 0 2 1 3MEXICO 1 1 1 5 8MOZAMBIQUE 0 0 0 0 1NORUEGA 0 0 0 0 1PANAMA 2 1 3 2 6PORTUGAL 0 0 0 0 1REP.DOMINI 0 1 0 0 0SUECIA 0 1 0 0 1SUIZA 0 0 0 0 2URUGUAY 0 0 0 2 2VENEZUELA 0 4 1 9 12Fuente: PER: Estadsticas de la Migracin Internacional de peruanos, 1990 - 2008 - INEIElaborado por: Observatorio Nacional de Recursos Humanos DGGDRH - MINSA

  • 76

    Tabla N17 Nmero de odontlogos que migraron a otros pases segn pas de destino,

    2004-2008 Ao de salida del pas 2004 2005 2006 2007 2008Total 118 156 176 286 529Pas de destinoALEMANIA 0 0 0 0 1ARGENTINA 3 3 1 13 19AUSTRALIA 0 0 1 1 4BOLIVIA 36 32 63 50 66BRASIL 3 5 2 19 37CANADA 0 1 2 9 14CHILE 20 12 8 34 49COLOMBIA 3 6 1 6 14COSTA RICA 1 0 0 0 1CUBA 0 0 0 1 1ECUADOR 15 20 16 18 12EE.UU 25 36 39 52 128EL SALVADOR 0 0 0 4 8ESPAA 5 24 27 57 110FRANCIA 0 0 0 1 2HOLANDA 1 3 2 6 17INGLATERRA 0 0 0 0 1ITALIA 0 0 2 1 5JAPON 0 0 0 2 2LUXEMBURGO 0 0 0 0 1MEXICO 2 5 2 2 6NICARAGUA 0 0 0 0 1PANAMA 1 3 7 2 10PTO.RICO 0 0 0 0 1REP.DOMINI 1 0 0 1 1SUECIA 0 1 0 0 0SUIZA 0 0 0 0 1VENEZUELA 2 5 3 7 17Fuente: PER: Estadsticas de la Migracin Internacional de peruanos, 1990 - 2008 - INEIElaborado por: Observatorio Nacional de Recursos Humanos DGGDRH - MINSA

    4.2. LA FORMACIN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD. En los aos 90 se profundiz la tendencia, que vena de atrs, a la multiplicacin de universidades con facultades de carreras de salud, lo que ha producido hasta ahora un dislocamiento entre la oferta de egresados y la demanda de profesionales de salud por los servicios pblicos y privados. A fines de los 90 se comenz a implementar polticas tendientes a retomar la regulacin de la formacin universitaria y tcnica, con la acreditacin universitaria y certificacin profesional, y ahora ltimo, con la definicin de perfiles para las plazas del SERUM y de especialistas, lo que debe impactar en la formacin universitaria.

  • 77

    Si se repasan las estadsticas desde la educacin escolar, se ve que la matrcula en la educacin secundaria de menores en el 2009 es de 2,6 millones de alumnos, lo que representa un aumento en promedio de 15% a nivel nacional del nmero de matriculas con relacin al 2001. Ya a nivel desagregado, hay departamentos muy por encima de este promedio, como Amazonas, Apurmac, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Huancavelica y Madre de Dios, todos con crecimiento superior a 30%. Entre ellos, Huancavelica es el que ms se destac, con un aumento de 45% en el nmero de matrculas desde el 2001. Este resultado es muy positivo si se tiene en cuenta que todos ellos estn ubicados en el primer y segundo quintiles de pobreza (apenas Madre de Dios pertenece al tercer quintil).

    Tabla N18 Per: Matrcula escolarizada a nivel nacional en educacin secundaria de

    menores, segn departamentos, 2001-2009 (Miles de personas) Departamentos 2001 2009 Variacin Total 2257.4 2601.1 15.2% Amazonas 28.5 37.1 30.3% ncash 92.8 107.4 15.7% Apurmac 40.0 52.9 32.2% Arequipa 102.2 108.8 6.5% Ayacucho 51.3 67.6 31.7% Cajamarca 97.5 131.9 35.3% Prov. Const. del Callao

    68.7 73.9 7.6%

    Cusco 95.8 125.6 31.0% Huancavelica 35.0 50.8 45.4% Hunuco 53.8 69.6 29.4% Ica 66.5 67.9 2.2% Junn 124.4 122.0 -1.9% La Libertad 116.5 142.7 22.5% Lambayeque 95.2 120.9 27.1% Lima 1/ 686.2 744.2 8.5% Loreto 68.7 85.0 23.7% Madre de Dios 8.5 11.4 33.0% Moquegua 13.3 14.3 7.4% Pasco 28.3 28.6 1.4% Piura 135.9 149.0 9.7% Puno 117.1 132.2 12.9%

  • 78

    San Martn 51.3 67.0 30.7% Tacna 23.7 26.5 11.7% Tumbes 17.6 18.7 6.2% Ucayali 38.9 45.1 16.0%

    Nota: Incluye el Sistema Educativo Estatal y el Sistema Educativo No Estatal (Privado). Asimismo, incluye la informacin de educacin a distancia. 1/ Incluye Lima Metropolitana. Fuente: Ministerio de Educacin (MINEDU) - Censo Escolar - Unidad de Estadstica Educativa. (INEI 2009)

    Sin embargo, es de esperar que este aumento genere cada vez ms egresados de la educacin secundaria que en un futuro cercano estarn postulando para vacantes en la educacin superior. As, la tendencia es que la demanda por educacin superior en las regiones ms pobres del pas aumente as como la migracin de los postulantes de departamentos ms pobres para la costa del pas, pues las principales universidades del pas se concentran justamente en la costa urbana. Por otro lado, a pesar de que la oferta de vacantes en la educacin universitaria ha crecido mucho en los aos recientes, tal vez ella no haya aumentado en las regiones que menos recursos y capacidad tienen para satisfacer a la demanda potencial por medio de una expansin de vacantes sin desmedro de la calidad. Los datos no pueden ser ms categricos: en 1980 haban solo 35 universidades, de las cuales 25 eran pblicas y 10 privadas, con un total de 257,220 alumnos, 183,317 en las pblicas y 73,903 en las privadas. A inicios de los aos 2000 ya haban 76 universidades en el Per, 31 pblicas y 45 privadas, con 35,455 docentes, 415,465 matriculados y 103,398 ingresantes.14 Actualmente, la Asamblea Nacional de Rectores informa que hay 102 universidades, de las cuales 35 son pblicas y 67 privadas.15 De ellas, 76 universidades tienen reconocimiento pleno, mientras 27 estn en proceso de organizacin. Se resalta el hecho que una considerable cantidad de ellas tiene carreras de salud: 31 tienen Facultades de Medicina, estando en organizacin seis ms. 14 Comisin Nacional por la Segunda Reforma Universitaria. El Sentido de la Segunda Reforma Universitaria. Lima, marzo de 2002. 15 Asamblea Nacional de Rectores. Directorio Universitario 2010. Lima: ANR, 2010.

  • 79

    Grfico N21 Per: Nmero de universidades, 1980-2009

    Fuente: INEI, 2009 Es sobre la realidad de las facultades e instituciones que ofrecen carreras de salud en las que se har nfasis en las siguientes lneas. Especficamente, la formacin de Recursos Humanos en Salud se revisar en tres niveles: nivel de pre-grado, nivel de especializacin (postgrado) y capacitacin del personal en servicio.

    4.2.1. Formacin de Pre-grado en salud: amplia oferta y desregulacin de la

    formacin de recursos humanos en salud. En la formacin de pre-grado de recursos humanos en salud existe una amplia oferta. En el caso de las Facultades de Medicina, estas pasaron de 3 en 1960 a 28 en el 2002. Para el caso de Enfermera, en el mismo perodo pasaron de 8 facultades a 42. Entretanto, comparndose con datos del 2008, se puede percibir que hay una desaceleracin del crecimiento del nmero de universidades que tienen la carrera de medicina. Segn el INEI, hay 30 universidades que ofrecen la carrera de medicina y 49 de enfermera, o sea, en 6 aos fueron creadas apenas dos facultades ms de medicina y siete de enfermera. Adems, aproximadamente

  • 80

    la mitad de las universidades de estas dos profesiones son pblicas: 16 de medicina y 25 de enfermera.

    Grfico N22 Per: Nmero de facultades de medicina y enfermera, 1960-2008

    Fuente: INEI, 2009 De la informacin existente se puede inferir que, a pesar de que la creacin de nuevas universidades se ha desacelerado un poco (tal vez debido a legislacin nueva que reglamentan su creacin, acreditacin y funcionamiento), hubo un aumento mayor en el nmero de universidades privadas que pblicas para las cuatro principales carreras de la salud: medicina, enfermera, obstetricia y odontologa. En el caso de medicina y enfermera la oferta privada casi ha alcanzado a la oferta pblica, mientras que en obstetricia y odontologa la oferta privada es mayor.

    Tabla N19 Per: Nmero de carreras profesionales en salud por especialidad, 2003-2008

    Total Universidades

    Pblicas Universidades

    Privadas Carreras Profesionales 2003 2008 2003 2008 2003 2008

    Enfermera 42 49 23 25 19 24 Medicina Humana 28 30 16 16 12 14 Obstetricia 25 29 10 12 15 17 Odontologa 21 25 10 10 11 15 Fuente: INEI, 2009

  • 81

    4.2.2. La formacin de Especialistas en Salud. Las plazas del residentado mdico son financiadas por el Ministerio de Salud (55,4% del total), ESSALUD (23,7%) la Sanidad de la Sanidades (20,1%) y otros (0,9%). En comparacin con el ltimo Informe al pas, el MINSA financia actualmente un porcentaje menor de plazas mientras ESSALUD financia ms. Las mismas instituciones otorgan los campos clnicos. Las universidades (10) se encargan del proceso de admisin y del proceso formativo. El total de plazas de residentado mdico para el 2009 fue de 1926, prcticamente 1000 vacantes ms que en 2004, cuando hubo 936 vacantes. Del 2000 al 2003 la tendencia fue creciente, aumentando en ese periodo en 34%. Hubo el ao 2004 un descenso de 14.8% respecto al 2003, con crecimiento en 2 aos subsecuentes y otro descenso en 2006. De este ao hasta el 2009, el 2008 fue el ao en que hubieron mas vacantes para el residentado mdico, con 2240 vacantes.

    Grfico N23 Per: Nmero de plazas ofertadas para el residentado mdico, 2009

    Fuente: MINSA, 2010.

    La mayor cantidad de plazas de residentado mdico estn en las universidades de Lima, superando el 80% de las mismas. Son seis universidades en provincias y cuatro en Lima las que ofrecen el residentado mdico. Por ello, Lima concentra la mayor cantidad de sedes docentes para la realizacin de la actividad clnica indispensable en la especializacin mdica.

  • 82

    Por otro lado, las tres especialidades con mayor nmero de ingresantes son ginecologa y obstetricia, pediatra y anestesiologa, con respectivamente 9,2%, 8,2% y 6,6% del total de ingresantes. Es preocupante que el nmero total de ingresantes el 2008 sea significativamente menor que en 2004, fecha del ltimo informa pas. El ingreso cay de 844 para 730, en un contexto en que se destaca la importancia de la formacin de nuevos especialistas.

    Tabla N20 Per: Especialidades ofertadas para el residentado mdico, 2008

    ESPECIALIDAD Plazas % GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 67 9,2% PEDIATRIA 67 9,2% ANESTESIOLOGIA 48 6,6% CIRUGIA GENERAL 45 6,2% MEDICINA INTERNA 44 6,0% MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA 39 5,3% RADIOLOGIA 31 4,2% OFTALMOLOGIA 24 3,3% ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA 24 3,3% CARDIOLOGIA 23 3,2% GASTROENTEROLOGIA 23 3,2% MEDICINA INTENSIVA 18 2,5% PATOLOGIA CLINICA 16 2,2% MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES 14 1,9% ADMINISTRACION Y GESTION EN SALUD 13 1,8% MEDICINA ONCOLOGICA 13 1,8% NEFROLOGIA 13 1,8% NEUROLOGIA 13 1,8% PSIQUIATRIA 13 1,8% GERIATRIA 12 1,6% UROLOGIA 12 1,6% NEONATOLOGIA 11 1,5% ANATOMIA PATOLOGICA 10 1,4% CIRUGIA TORACICA Y CARDIOVASCULAR 10 1,4% DERMATOLOGIA 10 1,4% OUTROS 117 16,0% TOTAL 730 100,0%

    Fuente: MINSA, 2010.

  • 83

    4.2.3. La formacin de Tcnicos en Salud. En los ltimos aos los Institutos Superiores Tecnolgicos (ISTs) no han sufrido cambios significativos. Hay actualmente 1076 ISTs registrados a nivel nacional, o sea, 134 ms que en 2004, de los cuales 67.8% son privados (apenas 0.4% ms que en el 2004). De todos los ISTs, 549 se encuentran funcionando regularmente (58.2%). El Ministerio de Educacin (MINEDU), a travs de la Direccin de Educacin Secundaria y Superior Tecnolgica (DINESST), hace desde noviembre de 2003 la revalidacin de los ISTs mediante una revisin de la documentacin presentada y visitas de verificacin a las instalaciones de cada IST. Hay actualmente 604 ISTs revalidados, 56% del total, lo que a pesar de ser poco, ya es mucho ms que los 7.4% que se clasificaron como revalidados en la fecha del ltimo Informe al Pas. Los ISTs ofrecen 175 carreras tcnicas, de las cuales diez estn vinculadas a las ciencias de la salud (5.7%). Por otro lado, 372 (39%) de los 942 Institutos Superiores Tecnolgicos ofrecen carreras tcnicas en salud. Las carreras tcnicas en salud que ms se ofertan son enfermera tcnica (38.6%), tcnica en farmacia (8.4%), tcnica en laboratorio (7.9%) y prtesis dental (7.7%). Enfermera tcnica es la carrera ms frecuente a nivel nacional y posee una fuerte demanda social por los egresados de los estudios secundarios. En cuanto a la distribucin departamental de la oferta de formacin de tcnicos de enfermera, Lima concentra la mayor oferta (17%), que sumada a la de Piura, La Libertad, Ancash, Lambayeque y Puno concentran al 53.6% de toda la oferta de carreras en enfermera tcnica. En el caso de Laboratorio Clnico, Lima (41.9%) tambin concentra la mayor oferta.

  • 84

    Grfico N24

    Per: Nmero de Carreras Tcnicas en Salud

    Fuente: MINEDU, 2010.

    Tabla N21 Per: ISTs que ofertan carreras de salud segn Departamentos, 2010

    ENFERMERIA TECNICA LABORATORIO CLINICO

    Departamento N % N % AMAZONAS 8 4.55% 1 8.33% ANCASH 16 9.09% 1 8.33% APURIMAC 5 2.84% AREQUIPA 6 3.41% AYACUCHO 10 5.68% CAJAMARCA 14 7.95% 1 8.33% CALLAO 1 0.57% CUSCO 5 2.84% 1 8.33% HUANCAVELICA 3 1.70% HUANUCO 9 5.11% 2 16.67% ICA 7 3.98% JUNIN 11 6.25% 1 8.33% LA LIBERTAD 13 7.39% 3 25.00% LAMBAYEQUE 7 3.98% LIMA 15 8.52% 2 16.67% LORETO 5 2.84% MADRE DE 2 1.14%

  • 85

    DIOS MOQUEGUA 2 1.14% PASCO 9 5.11% PIURA 18 10.23% 1 8.33% PUNO 13 7.39% 2 16.67% SAN MARTIN 5 2.84% 2 16.67% TACNA 1 0.57% TUMBES 3 1.70% 1 8.33% UCAYALI 4 2.27% TOTAL 176 100.00% 12 100.00%

    Fuente: MINEDU, 2010.

    4.3. REMUNERACIONES DE LOS RECURSOS HUMANOS EN SALUD.

    Al observar los datos de remuneraciones en los dos prestadores de servicios ms importantes (EsSalud y MINSA) se pueden percibir dos tipos de inequidades: intrainstitucionales (diferencias remunerativas entre las distintas categoras) e interinstitucionales. A su vez, las inequidades intrainstitucionales son de varios tipos, pues dentro de las mismas categoras hay diferencias, que dependen de los niveles de los establecimientos donde laboran los recursos humanos. En primer lugar, si se comparan los montos anualizados de remuneraciones entre los profesionales de MINSA y EsSalud se observa que es la segunda quien est por encima a nivel general. El MINSA solo supera a EsSalud, por diferencias mnimas, en los dos primeros niveles de establecimientos para el caso de los mdicos. Por tanto, las diferencias entre instituciones, a favor de EsSalud, se mantienen desde lo reportado en el informe pasado en el ao 2005. Si se comparan las categoras profesionales que se han tomado en cuenta (mdicos, enfermeras, obstetrices y odontlogos) se observa que las diferencias de remuneraciones ms considerables no estn en el grupo de los mdicos, sino en el resto de las categoras mencionadas. Esta diferencias llegan a superar los 19 mil soles anuales entre una y otra institucin.

  • 86

    Tabla N 22 Per: Comparativo anualizado de remuneraciones entre personal EsSalud y

    MINSA central segn cargos y niveles, 2009

    CATEGORIA CLASIFICADOR DE CARGO

    NIVEL EsSalud

    NIVEL MINSA

    TOTAL EsSalud

    TOTAL MINSA

    DIFERENCIAS

    5 N5 62,500.00 60,490.08 2,009.92

    4 N4 59,764.00 58,438.32 1,325.68

    3 N3 57,044.00 56,400.48 643.52

    2 N2 54,324.00 54,343.56 -19.56 Mdico PROF 1

    1 N1 51,588.00 52,308.36 -720.36

    5 V 50,500.00 30,986.52 19,513.48

    4 IV 46,900.00 30,772.32 16,127.68

    3 III 43,300.00 30,655.80 12,644.20

    2 II 39,700.00 30,501.36 9,198.64 Enfermera PROF 2

    1 I 36,100.00 30,363.96 5,736.04

    5 V 50,500.00 30,986.52 19,513.48

    4 IV 46,900.00 30,772.32 16,127.68

    3 III 43,300.00 30,656.16 12,643.84

    2 II 39,700.00 30,501.36 9,198.64 Obstetriz PROF 2

    1 I 36,100.00 30,363.96 5,736.04

    5 V 50,500.00 30,986.40 19,513.60

    4 IV 48,580.00 30,772.32 17,807.68

    3 III 46,980.00 30,655.80 16,324.20

    2 II 45,380.00 30,501.36 14,878.64

    Odontlogos PROF 2

    1 I 43,300.00 30,363.96 12,936.04

    Fuente: MINSA. Recopilacin, procesamiento y anlisis de las remuneraciones, honorarios, bonificaciones e incentivos por carreras u ocupacin, por departamento, MINSA- EsSalud (2009)

    Por otro lado, las diferencias entre instituciones se evidencian como considerables, no solo entre las distintas profesiones, sino dentro de ellas mismas, pues estas se condicionan a los regmenes por los que se han establecido los vnculos laborales y a los beneficios que cada uno de estos regmenes contemplan. As, para el caso del MINSA se evidencia que para aquellos profesionales que se encuentran bajo el rgimen D.LEG. 276 el promedio del monto anualizado de sus remuneraciones, bonificaciones e incentivos ms que duplican a aquellos profesionales que tienen un vnculo laboral bajo el Rgimen Especial de Contrato Administrativo de Servicios (RECAS) o que laboran en los CLAS. Es ms, tambin hay diferencias, aunque no tan alarmantes como la ya mencionada, entre aquellos profesionales con RECAS y los que laboran en los CLAS.

  • 87

    Vale mencionar que, al contrario de lo que se encontr al comparar las remuneraciones entre EsSalud y MINSA, las grandes diferencias remunerativas estn en la poblacin de mdicos, mientras que en las otras categoras profesionales las diferencias existen aunque no tan acentuadas.

    Tabla N23 MINSA: Promedio y mediana de las remuneraciones, bonificaciones e incentivos

    totalizados y por profesiones de salud, carrera u ocupacin rgimen, 2009

    MINSA 276 RECAS MINSA CLAS MINSA Categora PRIMER NIVEL PROMEDIO MEDIANA PROMEDIO MEDIANA PROMEDIO MEDIANA

    Mdico 52,308.36 56,396.16 56,400.48 24,000.00 24,000.00 20,400.00 18,000.00

    Enfermera 30,363.96 30,655.992 30,655.80 9,000.00 8,640.00 7,500.00 7,200.00

    Obstetriz 30,363.96 30,656.064 30,656.16 9,573.36 9,576.00 7,500.00 6,960.00

    Cirujano dentista 30,363.96 30,655.968 30,655.80 11,840.04 11,400.00 10,800.00 9,600.00

    Asistenta social 30,363.96 30,655.968 30,655.80 10,200.00 9,000.00

    Qumico farmacutico 30,363.96 30,655.968 30,655.80 10,750.08 10,200.00 8,400.00 7,800.00

    Psiclogo 30,363.96 30,655.968 30,655.80 9,493.32 9,480.00 8,400.00 7,800.00

    Bilogo 30,363.96 30,655.968 30,655.80 17,295.00 14,400.00 10,800.00 9,600.00

    Nutricionistas 30,363.96 30,655.968 30,655.80 8,640.00 8,400.00

    Tcnico enfermera I 26,816.28 27,369.12 27,249.96 7,793.40 7,800.00 6,900.00 6,000.00

    Tcnico administrativo apoyo

    26,816.28 27,369.12 27,249.96 9,780.00 8,400.00 7,200.00 6,240.00

    Tcnico PAD 8,300.04 8,340.00

    Auxiliar administrativo I 26,692.80 26,821.32 26,759.16 7,833.36 7,680.00 7,020.00 6,000.00

    Auxiliar servicios asistenciales

    26,692.80 26,821.32 26,759.16 7,440.00 7,440.00 6,420.00 5,760.00

    Fuente: MINSA. Recopilacin, procesamiento y anlisis de las remuneraciones, honorarios, bonificaciones e incentivos por carreras u ocupacin, por departamento, MINSA- EsSalud (2009)

    En el caso de EsSalud no hay un patrn que indique que a nivel general los montos promedios de las remuneraciones, bonificaciones e incentivos de sus recursos humanos se inclinen contundentemente segn el tipo de rgimen de contratacin laboral. Se afirma esto porque, la estadstica lo muestra as. Por ejemplo, para el caso de los mdicos el promedio del lo recibido anualmente bajo el rgimen 276 o 728 es de 57,044.00 nuevos soles, mientras que aquello que estn bajo RECAS reciben, en promedio, 61,700.04 nuevos soles anualmente; para el caso de las enfermeras, es el grupo que est bajo los regmenes D.LEG. 276 y D.LEG. 728 quien recibe mayor dinero por ao.

  • 88

    Tabla N24 EsSalud: Promedio y mediana de las remuneraciones, bonificaciones e incentivos totalizados y por profesiones de salud, carrera u ocupacin

    rgimen, 2009

    ESSALUD 276 - 728 RECAS ESSALUD Categora PRIMER NIVEL PROMEDIO MEDIANA PROMEDIO MEDIANA Mdico 51,588.00 57,044.00 57,044.00 61,700.04 60,000.00

    Enfermera 36,100.00 43,300.00 43,300.00 34,559.76 30,000.00

    Obstetriz 36,100.00 43,300.00 43,300.00 36,000.00 30,000.00

    Cirujano dentista 43,300.00 46,948.00 46,980.00 43,800.00 38,400.00

    Asistenta social 27,140.00 32,093.40 32,090.00 43,599.96 38,400.00

    Qumico farmacutico 43,300.00 46,948.00 46,980.00 48,600.00 43,200.00

    Psiclogo 36,100.00 43,300.00 43,300.00 39,000.00 31,200.00

    Bilogo 36,100.00 43,300.00 43,300.00 42,000.00 31,200.00

    Nutricionistas 27,140.00 32,423.20 32,420.00 37,260.00 30,000.00

    Tcnico enfermera I 20,420.00 24,020.00 24,020.00 23,520.00 23,520.00

    Tcnico administrativo apoyo 20,420.00 24,020.00 24,020.00 27,099.96 24,000.00

    Tcnico PAD 18,000.00 16,800.00

    Auxiliar administrativo I 17,860.00 19,660.00 19,660.00 14,700.00 14,400.00

    Auxiliar servicios asistenciales 17,860.00 19,660.00 19,660.00 14,400.00 14,400.00

    Fuente: MINSA. Recopilacin, procesamiento y anlisis de las remuneraciones, honorarios, bonificaciones e incentivos por carreras u ocupacin, por departamento, MINSA- EsSalud (2009)

    4.4. SATISFACCIN DE LOS TRABAJADORES.

    En una investigacin auspiciada por OPS16 se encontr que en los dos hospitales del MINSA que sirvieron como muestra, exista un escaso nivel de desarrollo de las condiciones de trabajo y salud del personal que labora en estos. Se hall, por ejemplo, que la mayor percepcin de riesgos en su rea de trabajo se asocia a la calidad y disponibilidad de los equipos y mobiliarios de los establecimientos de salud; as se identific como un factor de riesgo el nivel de obsolescencia tecnolgica de los equipos, el mal estado de operatividad de los equipos e instrumental y la falta de material descartable y insumos necesarios para las labores diarias.

    16 Casas, Mara. Condiciones de Trabajo y Salud de los trabajadores de la salud en Argentina, Brasil, Costa Rica y Per. Lima: OPS, 2009.

  • 89

    Por otro lado, el estudio tambin constata que la incidencia de malestares o molestias frecuentes que padece el personal de los establecimientos estn asociadas a las condiciones de trabajo. De esta manera, las lumbalgias (35%) y la fatiga fsica, mental y stress (26.3%) son las dolencias ms recurrentes. Vale mencionar que casi la tercera parte de los profesionales respondieron tener problemas de salud debido a sus condiciones laborales. Otro factor que se identific fue el relacionado con las condiciones de higiene y seguridad en los establecimientos de salud. La percepcin predominante entre los encuestados es que dichas condiciones son regulares (60%). Finalmente, sobre las remuneraciones, la percepcin generalizada es que estas son muy deprimidas y desmotivadoras, que no alcanzan A cubrir sus necesidades bsicas. Sin embargo, a pesar de haber identificado una serie de factores que resultan relevantes para el desarrollo humano y profesional de los trabajadores, y que han sido de niveles por debajo de lo aceptable, cabe destacar que en los dos establecimientos se evidencia una identidad institucional en el trabajo, y lazos y relaciones humanas como equipos de salud. Ante esto, la alta migracin de recursos humanos que viene aconteciendo tanto entre prestadores como fuera del pas, puede indicar que, a nivel del sector, la situacin viene llegando a un lmite de la tolerancia a las carencias, por encima del cual se producen desplazamientos, sobre todo de aquellos recursos humanos que se sienten con menos vnculo -sea contractual, profesional o afectivo- con la institucin donde vienen laborando.

    4.5. RECTORA: POLTICAS Y REGULACIN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD. 4.5.1. El paso del IDREH a la Direccin General de Recursos Humanos.

    En relacin a la rectora en el tema de los recursos humanos en salud, el Per viene de vivir un auge del tema entre los aos 2000 y 2006 y ha estado el ao 2007y parte del 2008 en una nueva etapa, de post transicin y reformulacin organizacional debido al cierre del Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos (IDREH) y la instauracin de la Direccin General de Gestin del Desarrollo de Recursos Humanos del Ministerio de Salud (DGGDRH). Por ello, vale la pena hacer

  • 90

    un breve repaso de lo sucedido en cuanto al rgano rector del campo de recursos humanos. El Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos (IDREH) se fund en el 2002 bajo la denominacin de Instituto y la caracterstica organizacional de ser un Organismo Pblico Descentralizado (OPD), autnomo en su manejo. De esta manera, el Ministerio de Salud, intentaba dotarse de una unidad orgnica que asumiese la responsabilidad de estructurar integralmente las polticas de recursos humanos, y entrar a abordar el difcil tema de la articulacin de la docencia y los servicios en los establecimientos de salud. Segn la Ley orgnica del Ministerio de salud (Ley N 27657 de enero del 2002), el IDREH es un rgano del Poder Ejecutivo, ente rector del sector salud, que conduce, regula y promueve la intervencin del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. Asimismo, esta misma Ley del Ministerio de Salud estableci que el IDREH tena la misin de conducir las actividades de investigacin acadmica, formacin, capacitacin y especializacin del personal de salud, as como el desarrollo y evaluacin de su calidad en el mbito nacional; la aprobacin del reglamento de organizacin y funciones del IDREH; la constitucin del Comit Nacional de Articulacin Docencia, Atencin de Salud e Investigacin CONADASI- del Consejo Nacional de Salud, del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud SNCDS-, el cual deba constituirse en un importante espacio de concertacin y consenso entre los diferentes actores sociales en el campo de los recursos humanos.

    De esta manera, el IDREH tena la funcin de rectora sectorial en el campo de los recursos humanos de salud, la misma que implica la formulacin de polticas, la planificacin, normalizacin, regulacin e implementacin de un sistema integrado de informacin de recursos humanos y de gestin, promoviendo el consenso y la concertacin entre los actores sociales involucrados.

    Si bien el IDREH fue creado el 2002, empez prcticamente a funcionar en el ao 2003 y de manera plena el 2004. Su organigrama dividi sus funciones en dos grandes reas: la Direccin de Polticas y la Direccin de Formacin y Perfeccionamiento. En la prctica todas las nuevas funciones, referidas a la formulacin de polticas, el planeamiento estratgico de REHUS y la regulacin de la educacin y gestin del trabajo, fueron agrupadas en la Direccin de Polticas, mientras las viejas funciones de formacin directa y capacitacin de la Escuela Nacional de Salud Pblica, se agruparon en la Direccin de Formacin y Perfeccionamiento.

  • 91

    Durante su perodo de funcionamiento el IDREH fue un gran articulador de las iniciativas que se generaron desde diferentes entidades del sector salud. Con la participacin de actores nacionales y regionales, se oficializaron los ocho Lineamientos de Polticas en REHUS y se defini un Plan de Implementacin para las Polticas similar al Plan Decenal planteado en Toronto en el 2006. Asimismo, emprendi un Estudio de las Prioridades de Especializacin en Medicina, para orientar el Sistema Nacional de Residentado Mdico; propuso la creacin del Sistema Nacional de Articulacin de Docencia-Servicio e Investigacin en Pregrado de Salud (SINAPRES) como un espacio de regulacin del acceso y la gestin de los campos clnicos; y plante que el Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUM) asumiese criterios para la asignacin de plazas en espacios de escaso desarrollo y gran pobreza y fuese parte de un nuevo Servicio de Salud Comunitaria, consiguiendo que el Programa Juntos del Estado financie plazas para tres profesiones (medicina, enfermera y obstetricia) bajo la estrategia de formacin de equipos de trabajo destinados a las provincias ms lejanas del pas. Otro logro fue la formacin del Sistema Nacional de Residentado Mdico (SINAREME), para integrar todas las profesiones de salud y para instituir un sistema tripartito, con reguladores (Colegio Mdico, ASPEFAM y MINSA), prestadores (MINSA, ESSALUD) y formadores (universidades), conformndose un Comit Nacional y Comits Regionales. Finalmente, el IDREH realiz el 1er. Encuentro Nacional de REHUS para el debate de las polticas de recursos humanos, realizado en noviembre del 2005, evento que cont con una serie de reuniones preparatorias a nivel regional y macrorregional. Parte de este proceso ascendente fue tambin la realizacin en Lima, en octubre del 2006, de la reunin regional de Observatorios de Recursos Humanos en Salud. No obstante los logros conseguidos por el IDREH, esta fue puesta en cuestin como modelo organizacional de la autoridad sanitaria en el campo de recursos humanos a partir de disposiciones generales referidas a la Reforma del Estado, emanadas desde el nuevo gobierno 2006-2011, entre noviembre del 2006 y febrero del 2007. Fue precisamente en febrero del 2007 que la Presidencia del Consejo de Ministros (PCM) dispuso la fusin en modalidad de absorcin del IDREH por el MINSA y dej de existir el IDREH como Organismo Pblico Descentralizado, integrndose a los rganos de lnea del Ministerio en una frmula transitoria mientras se emita el nuevo Reglamento de Organizacin y Funciones (ROF) del MINSA. Sin lugar a dudas, esto hizo que todo el proceso previo se viera seriamente afectado.

  • 92

    Durante poco ms de un ao se estuvo en esta situacin provisional hasta que finalmente se gener una nueva Direccin General como rgano de lnea, con las funciones del ex IDREH adems de la funcin de gestin del trabajo, que estaba en la Direccin General de Salud de las Personas (DGSP), tomando la denominacin de Direccin General de Gestin del Desarrollo de Recursos Humanos, conservndose aparte la Oficina General de Gestin de Recursos Humanos, que se encarga de la poltica de personal.

    En la actualidad, el nuevo ROF contempla a esta Direccin General con dos subunidades, la de gestin del trabajo y la de gestin de la educacin, siguiendo el modelo brasileo (SEGETES). Hace dos aos y medio viene funcionando la nueva Direccin General. La transicin organizacional interrumpi el ciclo de ascenso del tema de recursos humanos que se vivi en el primer lustro, cosa que se retom luego al final de la dcada, con iniciativas relacionadas sobre todo al SERUM. Una mala decisin tuvo su costo.

    4.5.2. Las races de la problemtica actual: auge y liquidacin del modelo burocrtico.

    Al situar el tema en un espacio temporal, se puede afirmar que en el Per ha habido tres etapas en la historia de los recursos humanos, en donde las reglas de juego fueron condicionando tanto el modo de organizacin de ellos como sus respectivos resultados producto de lo que se poda, o no, hacer dentro del marco normativo. Las etapas son, a saber: 1) la que abarc las dcadas de 1950 a 1980, en que prim la regulacin desde el enfoque intervencionista; 2) la que abarc los 90, en que se destruy la regulacin previa y se dio pase abierto a la flexibilizacin laboral con precarizacin y a la multiplicacin de entidades formadoras en salud; y 3) la etapa 2003-2010, en que se ha empezado a reconstruir la regulacin, pero en una reinvencin necesaria de los temas que han sido heredados de atrs. La primera etapa fue de construccin del rgimen pblico, bajo el modelo burocrtico que primaba en toda la administracin pblica. El punto de partida fue la promulgacin del Decreto Ley N 11377 de 1950, que fue la primera norma del sector pblico que regul de manera integral el empleo pblico, generando el primer escalafn del servicio civil.

  • 93

    Luego se dara los Decretos Leyes N 17876 y N 19847 el 31 de octubre de 1969 y 1 de abril de 1973, que ordenaron el panorama remunerativo. Finalmente, el 24 de marzo de 1984 se emiti el Decreto Legislativo N 276 con la Ley de Bases de la Carrera Administrativa y de Remuneraciones del Sector Pblico. Llama la atencin que los dos grandes pilares de la carrera pblica burocrtica, los decretos N 11377 y N 276, se hayan emitido con ms de 30 aos de diferencia, ms an cuando es la norma el espritu del modelo burocrtico. Vale mencionar que toda la dinmica de esta primera etapa fue de disputa entre quienes buscaban mantener los regmenes particulares preestablecidos para los distintos grupos de servidores pblicos y los que tendan a suprimirlos para implementar un sistema de clasificacin de cargos general. Por otro lado, en la segunda etapa se dio un viraje explcito hacia el modelo de flexibilizacin con precarizacin y el pase libre a la creacin de decenas de nuevas universidades y facultades de ciencias de la salud. Esta conjuncin de quiebra entre la oferta de formacin y demanda de profesionales, sumado a un contexto sectorial de aumento de productividad sin incremento de salarios gener una situacin de desgobierno de la formacin en salud y gran conflictividad laboral. En realidad el rgimen de carrera pblica ideado por el Decreto Ley N 11377 lleg bastante disminuido a fines de los 80. Los estudios muestran que hubo una gran reduccin del gasto pblico entre 1975 y 1990, que en ese intern disminuy de US$ 1,059 dlares per cpita a tan slo US $ 178 dlares.17 Ello afect fuertemente la planilla del sector pblico, que se contrajo en 75%, sin que hubiera reducciones de personal, lo que implic una reduccin de los salarios reales.18 No puede extraar entonces que los trabajadores del Estado desbordaran la normativa de carrera pblica, que no garantizaba una recuperacin de ingresos reales a travs de los mecanismos estatuidos de ascensos mediante el escalafn. La crisis econmica de los aos 1988-92 fue el contexto en el cual se agot el modelo burocrtico y se abrieron las compuertas para una reestructuracin de la carrera desde dos frentes, entonces, el frente corporativo gremial, que vena desde antes, y el nuevo del enfoque ortodoxo. Ante un panorama incierto a finales de los 80 en relacin al nuevo modelo de gestin que sea capaz de revertir la inminente cada del status del trabajador pblico, el inicio de los 90 signific la formalizacin de lo que ya estaba aconteciendo: se reemplaz el rgimen laboral de los nombramientos o contratos

    17 Webb, Richard. Prologue. En: Carlos Paredes y Jeffrey Sachs (eds.), Perus Path to Recovery: A Plan for Economic Stabilization and Growth. Washington D.C., Brookings Institution. 18 Wise, Carol. Reinventando el Estado: Estrategia econmica y cambio institucional en el Per. 1. Edicin, Lima, Universidad del Pacfico, 2003.

  • 94

    por tiempo indefinido y se pas a un rgimen flexible en el vnculo laboral, con remuneraciones precarias. Fue la formalizacin de lo informal. En el ao 1991, mediante el Decreto Supremo N 098-91-PCM, se ofrecieron incentivos para la renuncia voluntaria de trabajadores auxiliares y tcnicos, y posteriormente se hizo lo propio con el personal directivo y tcnico de todo el sector pblico. Esta disposicin no alcanz a los profesionales asistenciales de salud. Segn datos del Instituto Nacional de Administracin Pblica, todava existente hasta 1995, a diciembre de 1994 se haban ido 134,700 trabajadores pblicos, en comparacin con los existentes en 1989. A nivel sectorial, en el Ministerio de Salud a nivel nacional este proceso represent la renuncia de 12,000 trabajadores no profesionales de la salud (tcnicos administrativos, tcnicos de enfermera, auxiliares administrativos y auxiliares de enfermera, entre otros), puestos de trabajo que no fueron repuestos. El 12 de noviembre de 1991 se emiti el Decreto Legislativo N 728 o Ley de Fomento del Empleo. Esta norma no contemplaba nombramientos, slo contrataciones de tiempo fijo, terminando con la estabilidad laboral. Dej de aplicarse el Decreto Legislativo N 276 para nombramientos y contratos, y se comenz a usar el Cdigo Civil, que gener el rgimen, antes en desuso, de servicios no personales. Esta modalidad de contrato se empez a utilizar sobre todo en el MEF, SUNAT, ADUANAS, Contralora de la Repblica y en el sector salud, en la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, un sector de los CLAS y EsSALUD, entre otros. Sus repercusiones no slo en el empleo pblico, sino en el empleo en general, fueron importantes: las contrataciones estables o nombramientos se redujeron del 41% en 1991 al 24.8% en 1999, los trabajadores sin contrato pasaron de 33.2 a 45.4% en ese periodo, los trabajadores eventuales aumentaron casi en 5% y la duracin media del empleo se redujo aproximadamente de 70 meses en 1991 a 47 en 1999.19 Con la admisin de dos regmenes laborales en el Estado, uno de derecho pblico (D.LEG. N 276) y otro de derecho privado (D.LEG. N 728), empezaron a generarse las deformidades actuales. De los 80,000 contratados por Servicios No Personales entonces en el Estado, 41,000 fueron del MINSA, en particular en el Programa Salud Bsica para Todos. Con esta modalidad se eludi los alcances de la carrera administrativa, que qued ahora s seriamente afectada. Antes haba un desorden remunerativo del escalafn pero ahora haba emergido un rgimen de reemplazo, flexible y precario.

    19 Chacaltana, Juan y Norberto Garca. Reforma laboral, capacitacin y productividad. En: CIES, Polticas de empleo en Per, Lima, T. II, 2003.

  • 95

    Ya en 1994, cuando la crisis econmica pas y comenz una etapa de expansin de la produccin de servicios, la administracin pblica solicit el ingreso de nuevo personal, pero bajo la modalidad de servicios no personales. De esa manera, los profesionales y trabajadores de salud pasaron de ser nombrados a ser contratados y las remuneraciones se fraccionaron en ingresos mltiples, en un bsico y, para una parte, los adicionales de los recursos directamente recaudados, los ingresos por proyectos y las bonificaciones, adems de otros ingresos por multiempleo. Naci as un rgimen que dispersaba la fuerza laboral, en la bsqueda de adicionales, en lugar de concentrarla en su tarea. De otro lado, en el mundo de la formacin, en enero de 1995 se emiti la Ley 26439 de creacin del Consejo Nacional para la Autorizacin y Funcionamiento de Universidades (CONAFU) y luego, en noviembre de 1996, el Decreto Legislativo N 882 de promocin de la inversin privada en la educacin, que alentaron la multiplicacin de universidades y facultades ms all del lmite de si haba trabajo o no para sus egresados. Los datos muestran que ni bien se cre CONAFU aparecieron 21 nuevas universidades, 18 de ellas privadas y slo 3 pblicas, en el lapso de 5 aos.20

    4.5.3. El nuevo rgimen laboral de la dcada: Ley Marco de Empleo Pblico, SERVIR y RECAS.

    Comparando la presente dcada con la pasada, los 2000 ha sido una dcada de reconstruccin, desde las bases, de la carrera pblica, que ha buscado revitalizar el servicio civil a partir de una reingeniera tanto econmica como administrativa. As, en el sector salud se vienen sentando las bases actualmente para el diseo de la carrera pblica. Para ello, la Direccin General de Recursos plantea que el primer paso ser construir un sistema integrado de reclutamiento y seleccin, pues en la actualidad cada unidad ejecutora maneja su propio proceso de reclutamiento y seleccin conforme a sus criterios, por medio de concursos regionales e ingresos por orden de mrito. Sin embargo, este tema del rgimen de carrera trasciende el sector salud y viene siendo moldeado desde la Presidencia del Consejo de Ministros y el Poder Ejecutivo.

    20 Webb, Richard y Graciela Fernandez Baca. Anuario Estadstico Per en Nmeros. Lima: Instituto Cunto. Varios nmeros.

  • 96

    En el Estado trabajan, segn el Banco de Datos de Servidores Pblicos del Estado, del Ministerio de Economa y Finanzas,21 1372,742 personas, con un personal activo de 623,019 empleados y un total de 688,366 pensionistas. Estas cifras no incluyen a las empresas del FONAFE ni a los Gobiernos Locales. El Censo del MEF indicaba adems que la mayor parte del personal activo estaba en los Gobiernos Regionales (314,836), pues en ellos se incluye al personal de educacin y salud, y tambin estaba en otros sectores como el Sector Interior (94,645) que incluye al personal policial, el Sector Educacin (92,176), el Sector Defensa (55,654) que incluye al personal de las Fuerzas Armadas y el Sector Salud de Lima (25,909). Tanto el personal total del sector salud como los empleados pblicos existentes, tienen mltiples regmenes laborales y salariales. La mayora de ellos debera estar inserto en alguna estructura de carrera pblica, por flexible que fuese. Pero el desorden administrativo de dcadas ha heredado a la actualidad una situacin compleja. La Dra. Nuria Esparch, Presidenta de la Autoridad Nacional del Servicio Civil (Servir), informaba en agosto del 2009 que haba ms de 30 formas de contratacin en el Estado y 157 escalas de remuneracin aprobadas por decreto supremo, sin contar las informales, notificando que no se tena una cifra exacta sobre cuntos empleados pblicos existan. A pesar del desorden que se refleja en el 2009, durante la dcada han surgido dos estrategias que se pusieron en marcha para poder retomar la carrera pblica: la primera, una reforma que intent redefinir globalmente la poltica de Estado al respecto con una ley marco de carcter comprensivo y que se concret en la Ley Marco de Empleo Pblico del 19 de febrero de 2004; y la segunda estrategia, an vigente, que avanza en sentar las bases para una transformacin general por etapas y medidas concretas y que se inici con la conformacin de la Autoridad Nacional del Servicio Civil (SERVIR) el ao 2008. 4.5.3.1. La Ley Marco del Empleo Pblico. En el primer quinquenio de los aos 2000 se dieron dos grandes marcos normativos: el de Modernizacin del Estado y el del Empleo Pblico. El 30 de enero del 2002 se emiti la Ley 27658, Ley Marco de Modernizacin de la Gestin del Estado, que plantea la problemtica del empleo pblico como clave para la consecucin de los objetivos de modernizacin del Estado. Posteriormente, el 19 de Febrero del 2004, se dio la Ley 28175, Ley Marco del Empleo Pblico, que comprende la carrera administrativa del sector pblico y sus remuneraciones,

    21 Ministerio de Economa y Finanzas. Banco de Datos de Servidores pblicos del Estado, Resumen ejecutivo, 2008.

  • 97

    plantea la unificacin de los distintos regmenes laborales actualmente existentes en uno solo y define una estructura de clasificacin del personal del Estado en grupos. Vale resaltar que esta Ley Marco es una norma general, que dispuso el inicio de un cambio en el empleo pblico mediante nuevas leyes y reglamentaciones, tal como seala en su Segunda Disposicin Transitoria, en que dio un plazo de 120 das a partir de la publicacin de la Ley para que el Poder Ejecutivo remita al Congreso de la Repblica propuestas legislativas sobre la Carrera del Servidor Pblico; el Rgimen de los Funcionarios Pblicos y Empleados de Confianza; la Ley del Sistema de Remuneraciones del Empleo Pblico; la Ley de Gestin del Empleo Pblico; y la Ley de Incompatibilidades y Responsabilidades. Por otro lado, la Ley Marco del Empleo Pblico entr en vigencia el 1 de enero del 2005 y, sin embargo, aun no tiene aplicacin. Requiere la aprobacin de las normas complementarias antes citadas que se encuentran todava en procesamiento en el Congreso. 4.5.3.2. La Autoridad Nacional del Servicio Civil (SERVIR). Ante la situacin en que las leyes marco no se pudieron operacionalizar luego de cuatro aos de haber establecido la Ley Marco, el Estado opt otra ruta complementaria para proseguir la modernizacin y renovacin del empleo pblico. De esta forma, el 21 de junio de 2008 se emiti el Decreto Legislativo N 1023, que cre la Autoridad Nacional del Servicio Civil (SERVIR). El Decreto Legislativo N 1023 establece el Sistema Administrativo de Recursos Humanos, compuesto por la Autoridad que formula la poltica recursos humanos en el sector pblico y las Oficinas de Recursos Humanos de las entidades del sector pblico. Por otro lado, encarg al nuevo sistema de recursos humanos funciones ms all de las tradicionales de personal, como las funciones de planificacin, organizacin y distribucin del trabajo, adems de las de evaluacin y seguimiento del rendimiento, compensacin, desarrollo, relaciones humanas y resolucin de controversias. El mbito de competencia de SERVIR comprende a todo el Estado, incluidos los organismos autnomos del sector pblico y empresas del Estado, con excepcin del personal de las Fuerzas Armadas, de la Polica Nacional del Per, de la Carrera Judicial del Poder Judicial y del Ministerio Pblico.

  • 98

    De otro lado, el 14 de enero del 2010, se cre el Tribunal del Servicio Civil (TSC), rgano que forma parte del SERVIR, como instancia final administrativa de controversias individuales, siendo sus resoluciones solo impugnadas por la Corte Superior mediante proceso contencioso-administrativo. Antes, la va administrativa llegaba hasta la apelacin en segunda instancia en la institucin, ahora hay una instancia final externa a la institucin. Las segundas instancias regionales solan sentar jurisprudencia en sus mbitos, muchas veces interpretando la norma nacional a discrecin y con repercusin nacional. Esto haca incoherente el marco normativo efectivo. Adems, conjuntamente con la creacin de SERVIR, el Poder Ejecutivo emiti el Decreto Legislativo N 1024 que crea el Cuerpo de Gerentes Pblicos. Con esto desentramp el obstculo que exista en el sector pblico para incorporar cuadros tcnicos de buen nivel por las escalas remunerativas en el Estado. De esta manera SERVIR tiene como otro encargo el seleccionar personal calificado para la gestin pblica, que deben ingresar por la modalidad de concurso para cubrir puesto claves y a los cuales se les otorgar remuneraciones especiales mayores a las que se aplican en cargos similares no declarados claves. Adicionalmente se emiti el Decreto Legislativo N 1025, que aprueba las Normas de Capacitacin y Rendimiento en el Sector Pblico, tambin funcin de SERVIR. El dispositivo clasifica la capacitacin en tres niveles: a) de post grado; b) formacin laboral; y c) por actualizacin. Hasta aqu los postgrados no eran considerados capacitacin sino formacin. Se propone que la capacitacin ser desarrollada mediante programas a travs de universidades e institutos, acreditados de acuerdo a lo que regule la autoridad de Servicio Civil. Menciona la necesidad de un fondo de financiamiento para la capacitacin, sin mayor detalle. SERVIR estima en ms de 200 millones de soles (75 millones de dlares) la inversin anual en capacitacin por el Estado. En cuanto a la Evaluacin del Desempeo Laboral, la norma plantea que sta sea lo ms objetiva posible y que su periodicidad sea no mayor de dos aos. Dispone la evaluacin como un proceso obligatorio, integral, sistemtico y continuo de apreciacin objetiva, que debe ser aplicado en funcin a factores mensurables, cuantificables y verificables; que debe abarcar a todo el personal al servicio del Estado, y debe realizarse con una periodicidad y con resultados que deben ser pblicos y registrados ante la Autoridad. Se establece adems, que como consecuencia de la evaluacin, se debe orientar la concesin de estmulos y premios al personal al servicio del Estado, preferentemente a quienes hubieren sido calificados como personal de rendimiento distinguido, as como para el desarrollo de la lnea de carrera y la determinacin de la permanencia en la institucin; por otro lado indica que la evaluacin de deficiencia comprobada

  • 99

    puede llevar a la prdida de la estabilidad laboral. El Reglamento del Decreto Legislativo 1025 relacionado a capacitacin y evaluacin se aprob el 17 de enero del 2010 mediante Decreto Supremo 009-2010-PCM. SERVIR realiz el noviembre del 2009 el primer piloto de evaluacin tomando un diagnstico de conocimientos a ms de diez mil servidores pblicos relacionados con el Sistema Nacional de Inversin Pblica. 4.5.3.3. El Rgimen Especial de Contrato Administrativo de Servicios (RECAS). El 28 de Junio del 2008 el gobierno public el Decreto Legislativo N 1057 por el cual crea un nuevo sistema de contrataciones, el Rgimen Especial de Contratacin Administrativa de Servicios (RECAS). Esta norma representa un viraje histrico en cuanto al sistema de contratacin, pues suprime la modalidad de contratos bajo la forma de Servicios No Personales (SNP) y establece un tipo de contratos con duracin, horario y actividades a realizar, con la estipulacin de la necesidad del registro ante ESSALUD y aportes al sistema provisional. El RECAS es novedoso por ser un rgimen intermedio entre el rgimen laboral pblico y la locacin de servicios; en sntesis, un rgimen flexible que incluye algunos beneficios parcialmente, aunque sin quebrar por completo la formula de flexibilizacin con precarizacin de los 90. En este lapso todos los trabajadores con el rgimen de SNP, bastante numerosos en el sector salud, han pasado a ser RECAS.

    4.5.4. Disponibilidad y Distribucin de los REHUS: el SERUM renovado.

    En los ltimos dos aos ha habido una ampliacin importante del nmero de profesionales en los servicios pblicos y se ha iniciado su redistribucin con incentivos para sus estancias en las zonas ms pobres. Las dos grandes polticas de recursos humanos de estos aos vienen siendo la transformacin del SERUM en instrumento para expandir la frontera de los servicios y la generacin de un rgimen especial para cubrir el dficit de especialistas en provincias. Con ambas iniciativas, la cantidad de mdicos del MINSA ha aumentado en todo el pas en los ltimos tres aos. Esto ha aumentado la disponibilidad en todas las regiones, pero se desea tambin que no estn concentrados en las capitales de departamentos. Esto ha implicado transformar el SERUM radicalmente.

  • 100

    El primer cambio en el SERUM ha sido la modificacin del mecanismo de asignacin de las plazas para serumistas, que antes eran por sorteo y ahora son por mritos, conforme a una prueba. El segundo ha sido el establecimiento de bonificaciones para los postulantes que opten por zonas alejadas, bono de 10 puntos que eleva su puntaje en el orden de mritos para el residentado mdico. El tercero ha sido la utilizacin rigurosa del mapa de pobreza de FONCODES para la ubicacin de los distritos prioritarios, en extrema pobreza.

    Tabla N25 Per: Cambio en el Marco Normativo

    Fuente: DGGDRH, 2010.

    Por otro lado, los serumistas estn bajo el rgimen privado del D.LEG. N 276. De esta manera, adems de la bonificacin en el examen de residencia por ubicacin alejada, los serumistas reciben un sueldo de 3,500 soles (1,200 dlares), seguro social, seguro complementario de riesgo, pasajes y medio sueldo para gastos de instalacin. Adems, se ha conseguido un aumento importante en el nmero de plazas del SERUM, que durante aos se haba mantenido estable en 2,000 plazas y ahora han pasado a 5,700. El primer incremento se hizo con el apoyo del Programa JUNTOS y luego con partidas presupuestales gestionadas ante el MEF. Actualmente es obligatorio que todas las plazas de serumistas sean en el primer nivel de atencin y son los gobiernos regionales quienes asignan las localidades o establecimientos, con asesora de la DGGDRH. En otras palabras, el SERUM, que estaba desarticulado de la poltica de salud, ahora es el principal instrumento que permite dotar de profesionales a lugares donde no haba profesionales.

  • 101

    4.5.5. Certificacin y Recertificacin Profesional.

    Sobre el proceso de la certificacin profesional en salud, ste empez con la profesin mdica en 1998, a iniciativa del Colegio Mdico del Per (CMP), siendo la experiencia peruana, por tanto, inicialmente, de auto-regulacin profesional y no de regulacin por el Estado. En los dos primeros aos del programa se presentaron 9,000 expedientes y en los siguientes dos aos alrededor de 2,500. Los profesionales deban probar haber llevado cursos por ms de 15 crditos en los ltimos tres aos para ser recertificados. En el 2006 se recertificaron aproximadamente 1,000 mdicos. Este descenso y desaceleracin del proceso se explica principalmente por la falta de difusin y promocin del proceso, la relativa falta de inters en la recertificacin y su carcter voluntario. Actualmente, el CMP ha aprobado un nuevo reglamento para la recertificacin mdica que incluye la evaluacin de la prctica profesional como un primer paso hacia la introduccin progresiva de la evaluacin de la competencia profesional. Sin embargo, la aceptacin mayoritaria del proceso de recertificacin por parte de los mdicos, coexiste con las dudas sobre su utilidad, el bajo inters y la exigencia por disminuir los requisitos. En un contexto de situacin estacionaria de la certificacin mdica naci el SINEACE en el 2006, el cual inclua la certificacin de todas las profesiones. En este caso, a diferencia de la acreditacin, son los Colegios Profesionales los que certifican y el CONEAU tiene por encargo apoyarlos y asesorarlos a travs de su Direccin de Evaluacin y Certificacin. En este lapso se ha avanzado en definir todo el instrumental para la certificacin, con mayor nfasis en las profesiones de salud que en las de educacin. Se ha formado asimismo a ms de 200 evaluadores de competencias de diferentes Colegios Profesionales. En el nuevo sistema de evaluacin de competencias se examinan conocimientos esenciales, desempeos esperados en una situacin de trabajo simulada o real, y productos propios de cada profesin. Vale mencionar que no todas las profesiones deben certificar a sus miembros, pues hay Colegios Profesionales de certificacin obligatoria (las 13 profesiones de salud ms los profesores) y voluntaria (el resto). La norma establece que los Colegios tienen tres aos para certificar a los profesionales que tengan ms de cinco aos de habilitados. En el caso de medicina, por su nmero, se ha dispuesto empezar por los mdicos generales. El plazo para que los Colegios Profesionales pidan a

  • 102

    CONEAU ser autorizados como entidades certificadoras venci en octubre del 2010.

    4.5.6. Regulacin de la formacin: la acreditacin trunca.

    En los aos 90, como ya se mencion, se profundiz la tendencia, que vena de atrs, a la multiplicacin de universidades con facultades de carreras de salud. Esto ha producido un dislocamiento entre la oferta de egresados y la demanda de profesionales de salud por los servicios pblicos y privados. Este desajuste oferta-demanda ha venido siendo cuantitativo, pero es tambin cualitativo, pues la masificacin ha trado la mediocrizacin y la dualizacin de la formacin universitaria y tcnica, con lo que se ha cuestionado la calidad del personal formado y el propio status del profesional de salud en la sociedad. En respuesta a la situacin de creacin indiscriminada de Facultades de Medicina se cre el 11 de julio de 1999, mediante la Ley N 27154, la Comisin para la Acreditacin de Facultades o Escuelas de Medicina (CAFME), presidida por un representante del Ministerio de Salud e integrada por representantes del Ministerio de Educacin, la Asamblea Nacional de Rectores, el Consejo para la Autorizacin del Funcionamiento de Universidades y el Colegio Mdico del Per, comisin a la cual se le encarg de la conduccin y gestin del proceso. Esta comisin acord que slo se colegiaran y autorizaran al ejercicio profesional a los mdicos egresados de Facultades de Medicina acreditadas. Para ello, en el ao 2000 se aprob el Reglamento de la Ley N 27154 y en el ao 2001 se emitieron los Estndares Mnimos para la Acreditacin de Facultades o Escuelas de Medicina, mediante la Resolucin Suprema N 013-2001-SA, al igual que los Estndares Mnimos para la creacin de Facultades o Escuelas de Medicina, con la Resolucin Suprema N 252-2001-SA. Asimismo, en el 2001 tambin se iniciaron las visitas de verificacin. Ms adelante, en el ao 2003 se aprob el Cdigo de tica de verificadores e integrantes de CAFME (Resolucin Ministerial 652-2003-SA) y se hizo la actualizacin de los Estndares Mnimos de Acreditacin (Resolucin Suprema N 004-2003-SA). Una ltima actualizacin de los Estndares Mnimos de Acreditacin se hizo nuevamente el ao 2006. Al final, este proceso de acreditacin en medicina sirvi de referencia para la creacin en mayo del 2006, mediante la Ley N 28740, del Sistema Nacional de

  • 103

    Evaluacin, Acreditacin y Certificacin de la Calidad Educativa (SINEACE) y el inicio del proceso de acreditacin de las carreras universitarias. Vale acotar que en el 2003 se haba aprobado la Ley General de Educacin, que cre el Organismo del SINEACE y dispuso para el caso de la Educacin Superior, la creacin de un organismo a ser generado y normado por ley especfica. Finalmente, el Sistema Nacional de Evaluacin, Acreditacin y Certificacin de la Calidad Educativa absorbi a la CAFME. A manera de reflexin se puede decir que CAFME fue un motor a favor de una cultura de calidad en las Facultades de Medicina, uno de cuyos aspectos es la acreditacin. Se exigi un nmero mnimo de docentes con maestras y doctorados, la verificacin de competencias en los syllabus de los cursos y una base de infraestructura y recursos. Sin embargo, reconociendo avances, al final el 100% de las facultades document cumplir con los estndares mnimos para la acreditacin, lo que implicaba probablemente reajustarlos hacia arriba. En la prctica, las facultades, una vez acreditadas por cinco aos, aumentaban indiscriminadamente sus vacantes. De otro lado, la Asamblea Nacional de Rectores opin que no poda prohibir a las facultades no acreditadas que aceptaran postulantes, con lo cual el proceso de acreditacin perdi legitimidad. Pese a todo, CAFME siempre fue vista con expectativa por la amplia mayora sectorial por ser uno de los contrafuertes de la desregulacin en la formacin en salud. Por otro lado, an cuando no se haba puesto a funcionar el SINEACE, se anul lo que ya haba en salud, lo que gener un vaco legal que ha alentado nuevas creaciones de facultades en salud. A pesar de que el proyecto del SINEACE es ms amplio y ambicioso, este an camina a pasos lentos. Dentro del SINEACE es el CONEAU el rgano encargado de la acreditacin y certificacin universitaria y tiene como fecha lmite diciembre del 2010 para la implementacin del sistema. En estos aos se ha avanzado en definir el modelo de acreditacin universitaria, con criterios y estndares para todas las carreras de educacin y salud, estando el proceso en la inscripcin y autorizacin de agencias acreditadoras, pues son estas agencias las que acreditarn las carreras. Para ello se requiere que previamente el CONEAU certifique a los evaluadores para las carreras, pues este es uno de los prerrequisitos para dar la autorizacin a las agencias acreditadoras.

    4.5.7. Regulacin de la Formacin de Especialistas: PROSALUD.

  • 104

    Como se ha indicado en el presente informe, el segundo gran problema en la dotacin y distribucin de profesionales es la falta de especialistas. Para ello, se ha estructurado una estrategia, que es el nuevo programa PROSALUD, ya diseado, que est por ser lanzado para dotar de especialistas a las regiones ms vulnerables por medio de un sistema de concurso. PROSALUD tendr la misma lgica que el SERUM en cuanto a priorizacin de los distritos con mayores necesidades, pero la dotacin ser de equipos bsicos de salud (mdicos, enfermeras, obstetrices y tcnicos sanitarios). As tambin, dado que por ley tienen que ser contratados en el rgimen pblico, se ha negociado con el Ministerio de Economa y Finanzas para que tengan remuneraciones superiores 4,700 soles como mximo para los mdicos y 2,700 soles para enfermeras -, adems de una serie de incentivos para la residencia y concursos de nombramientos. El contrato de estos especialistas ser por tres aos, renovables por otros tres aos. Al final estos profesionales tendrn 20 puntos de bonificacin para la residencia mdica. De otro lado estos profesionales tendrn un programa de capacitacin, primero en los hospitales y luego, ya en sus zonas, como alumnos de un Diplomado en Atencin Integral, terminando en tres aos como especialistas en medicina familiar o salud familiar. Hay convenios con algunas universidades para ello: San Marcos, Cayetano Heredia y San Luis Gonzaga de Ica. En cuanto a su financiamiento, ya est incluido en el Presupuesto de la Repblica del 2010, que ha destinado 128 millones de soles en reserva para contingencias, de los cuales 50 millones de soles irn para nuevos recursos humanos en salud para fortalecer el aseguramiento universal. De esta partida, 40 millones de soles pasarn a este programa, para 1,584 nuevos profesionales en el MINSA, que se aadirn a los 6,000 serumistas. 4.6. CONFLICTIVIDAD EN EL SECTOR SALUD.

    Esta seccin tiene por base un estudio hecho por el MINSA en el 2010, en donde se recopilan, procesan y analizan los principales conflictos laborales en el sector salud en el Per durante el periodo 2001 a 2010, lo que ha posibilitado la organizacin de un mapa de conflictos laborales en salud, identificando y dando cuenta de los principales hitos y factores que han influido en la aparicin y

  • 105

    desarrollo de conflictos a nivel nacional, regional y local, a partir del desarrollo de sus causas, tipos o modalidades y las principales demandas formuladas. En el balance de la dcada se puede apreciar que las demandas laborales en salud se han desarrollado en un escenario democrtico, de post-dictadura, lo que dio paso a la movilidad con voz de los grupos poblacionales y sus demandas sociales y laborales contenidas por casi diez aos. Como se ver ms adelante, esto produjo respuestas y resultados distintos, de acuerdo al nivel de negociacin que se dio en cada caso y a los actores involucrados.

    4.6.1. Distribucin de la conflictividad laboral. Si se comparan las cifras entre el ao del primer informe pas y de este estudio se puede constatar un aumento considerable de conflictos laborales en todo el pas. As, mientras que para el ao 2005 se registraron cuatro conflictos laborales, entre paros y huelgas, en el 2010 han sido registrados 27 conflictos laborales de los distintos grupos de recursos humanos en salud. En cinco aos la conflictividad aumento en 675%. Vale resaltar que para el 2010 se realizaron dos paros de alcance nacional, los que fueron organizados tanto por los trabajadores del MINSA como por los de EsSalud, y ninguna huelga indefinida. Cinco aos atrs ocurri algo contrario: se registraron cinco huelgas indefinidas y ningn paro a nivel nacional.

    Tabla N26 Per: Conflictos laborales de salud por regiones, 2001-2010

  • 106

    Ubicacin Grupo Ocupacional HI P AP Total Ao

    Junin Trabajadores Salud GR 1 1 2010

    Tumbes Trabajadores Salud GR 1 1

    Ica Trabajadores Salud H.R 1 1

    Trabajadores Salud H, de Nazca 1 1

    Trabajadores Salud GR 1 1

    Ayacucho Trabajadores Salud H. de Huanta 1 1 2

    Mdicos GR 1 1

    Trabajadores Salud H. Regional 1 1 1 3

    Trabajadores Salud RED VRAE 1 1

    Trabajadores Salud GR 1 1 2

    Tacna Trabajadores Salud GR 1 1 2

    Callao Trabajadores Salud GR 1 1

    Piura Trabajadores y Profesionales GR 1 1

    Trabajadores de Salud GR 1 1

    Trabajadores y Profesionales no mdicos GR 2 1 3

    Trabajadores de salud Posta Catacaos 1 1

    Trabajadores Hospitales GR 1 1

    La Libertad Trabajadores de salud H.Otuzco 1 1

    Trabajadores de salud H.Santiago de Chuco 1 1

    Cusco Trabajadores Salud H.Lorena 1 1

    Trabajadores Salud GR 1 2 3

    Profesionales de Salud GR 1 1

    Loreto Trabajadores Salud H, Regional 1 1

    Trabajadores de Salud Red Datem del Maran 1 1

    Mdicos GR. 1 1

    Lima Profesionales de Salud Minsa 1 1

    Trabajadores de EsSalud H.G.Almenara 1 1

    Mdicos Minsa H. Angamos 1 1

    Trabajadores de salud Minsa. H. Chosica 1 1

    Lambayeque Mdicos GR. 1 1

    Trabajadores Salud GR 1 1

    Enfermeras GR 1 1

    Puno Enfermeras GR 1 1

    San Martn Trabajadores Salud GR 1 1

    Nacional Trabajadores Salud MINSA (FENUTSA) 1 1

    Trabajadores Salud Essalud (FCUT) 1 1

    Junin Trabajadores Salud Red Chanchamayo 1 1 2009

    Ancah Trabajadores Asist, y Ad. La CaletaChimbote 1 2 3

    Arequipa Obstetrices del H. Goyeneche 1 1

    Tumbes Trabajadores Salud GR 1 1

    Ica Trabajadores Salud GR 1 1

    Trabajadores Salud H, Chincha 1 1

    Callao Trabajadores Instituto de Rehabilitacion. 1 1

    La Libertad Trabajadores Salud GR 1 1

    Mdicos GR. 1 1

    Loreto Trabajadores Salud GR 1 1

    Lima trabajadores y Profesionales de Salud INEN 2 2

    Trabajadores de salud H.Dos de mayo 1 1

    Profesionales QF Essalud 1 1

    Profesionales EsSalud H. Das Ufano 1 1

    Trabajadores de salud Minsa-Lima 1 1

    Pasco Trabajadores Salud GR 1 1

    Puno Trabajadores Salud GR 1 1

    Nacional Trabajadores Salud Essalud (FETCUT) 2 2 4

    Enfermeras Essalud (SINESS) 1 1 Fuente: MINSA, 2010.

    Tabla N26 Per: Conflictos laborales de salud por regiones, 2001-2010 (continuacin)

  • 107

    Ubicacin Grupo Ocupacional HI P AP Total Ao

    Tumbes Trabajadores Salud GR 1 1 2008

    Ica Profesionales y Trabajadores Salud HR 2 2

    Ayacucho Trabajadores Salud H, Regional 1 1 2

    Piura Mdicos GR. 1 1

    Trabajadores de Salud H. Sullana 1 1

    Loreto Mdicos GR. 1 1

    Ancash Trabajadores Salud GR 1 1 2

    Trabajadores Salud H. B. Ramos Guardia 1 1

    Lambayeque Enfermeras EsSalud 1 1

    Trabajadores Salud GR 1 1

    Lima Mdicos H. Santa Rosa. 1 1

    Trabajadores Salud Lima Minsa 1 1

    Mdicos EsSalud H. G. Almenara 1 1

    Puno Trabajadores Salud h. H. Nuez 1 1

    Trabajadores Salud GR 1 1

    Hunuco Mdicos H. Valdizn 1 1

    Cajamarca Trabajadores Salud H. Jan 1 1

    Nacional Medicos Essalud ( AMSSOP) 1 1 2

    Trabajadores Salud Essalud (FETCUT) 1 1

    Medicos Minsa (FMP) 1 1 2

    Ayacucho Mdicos trabajadores Salud H. Regional 1 1 2007

    Tacna Trabajadores Salud GR 1 1

    Trabajadores y Profesionales del H. H Unanue 2 2

    Tumbes Trabajadores Salud GR 1 1

    Piura Mdicos Hospital Santa Rosa. 1 1

    Mdicos H. Chulucanas 1 1

    Cajamarca Medicos y trabajadores H. Sta Mara Cutervo 1 1

    Cusco Enfermeras GR 1 1

    Hunuco Trabajadores Salud GR 1 1

    Ancash MdicosGR 1 1

    Trabajadores Salud GR 1 3 4

    Loreto Trabajadores Salud H, Regional 1 1 2

    Lima Mdicos H. EsSalud 1 1

    Trabajadores de Salud MINSA 2 2

    Profesionales de Salud Minsa 1 1

    Trabajadores Minsa H. S. Bernales 1 1

    Mdicos Minsa 1 1

    Mdicos Minsa H. 2 de mayo 1 1

    Lambayeque Trabajadores Salud GR 1 1

    Moquegua Trabajadores y Profesionales de salud GR 1 1

    Trabajadores y medicos salud GR 1 1

    Nacional Enfermeras MINSA 1 1

    Trabajadores Salud MINSA FENUTSA 1 4 5

    Federacion MINSA (Fed Nacional Enfermeras) 1 1

    MdicosMINSA (FMP) 2 2

    Ancash Trabajadores de Salud. 1 1 2 2006

    Tumbes Profesionales de la salud, 1 1

    Lima Personal del hospital Mara Auxiliadora. 1 1

    Enfermeras del MINSA 2 2

    Nacional Federacin Mdica del Per 1 1 2

    Trabajadores Salud MINSA FENUTSA 1 1 4 6Trabajadores y medicos salud 1 1 2

    Lima Enfermeras MINSA 1 1 2005

    Nacional Enfermeras MINSA 1 1 2

    Trabajadores Salud MINSA FENUTSA 1 1

    Medicos Essalud.(AMSSOP) 1 1 2

    MdicosMINSA (FMP) 1 1 2

    Lima Profesinales de Salud MINSA 1 1 2004

    Nacional Trabajadores Salud EsSalud 1 1

    MdicosMINSA (FMP) 1 1

    Lima Trabajadores de Salud MINSA y EsSAlud 1 1 2003Nacional Enfermeras EsSalud 1 1 2

    MdicosMINSA (FMP) 1 3 3 7Obstetrices 1 1

    Trabajadores de Salud MINSA 1 1Trabajadores de Salud EsSAlud 1 1 1 3

    Lima MdicosMINSA (FMP) 1 1 2002Trabajadores despedidos EsSalud 1 1Trabajadores de Salud EsSAlud 1 1

    Nacional Enfermeras 1 1MdicosMINSA (FMP) 1 1

    Medicos EsSalud (ANMSSOP) 2 2

    Lima MdicosMINSA (FMP) 2001

    Trabajadores MINSA (FENUTSA) 3 3

    Nacional MdicosMINSA (FMP) 1 1

    Trabajadores de Salud MINSA 1 1

    TOTAL 31 73 81 185 Fuente: MINSA, 2010.

    Al ver toda la dcada, de los 184 conflictos laborales en salud registrados el 29.3 %

  • 108

    han sido conflictos de carcter nacional. Ahora, separando por quinquenios, se tiene que mientras en el primero el 60.6 % de conflictos laborales en salud fueron de alcance nacional, para el segundo esta proporcin baj hasta 21.2% y el resto pas a ser de carcter regional. Este cambio en la proporcin del alcance de los conflictos puede deberse al proceso de descentralizacin que se dio inici en el segundo quinquenio.

    Tabla N 27 Per: Distribucin de los conflictos laborales en salud, 2001-2010

    Nacional Regional Periodo

    HI P AP Total HI P AP Total TOTAL

    2001 - 2005 9 5 9 23 6 9 15 38

    2006 - 2010 4 13 14 31 18 49 48 115 146

    Total 13 18 23 54 18 55 57 130 184 Fuente: MINSA, 2010.

    La distribucin de los conflictos laborales en el sector salud por regiones indica que en el periodo 2006-2010, de los 115 conflictos en las regiones, casi la mitad (51.3 %) de conflictos se concentra en cuatro regiones: Ancash (11.3 %), Ayacucho (10.4 %), Lima (20 %) y Piura (9.6 %). El lado opuesto lo conforman las regiones que presentaron no presentaron conflicto alguno en los ltimos aos; estas regiones son: Apurmac, Amazonas, Huancavelica, Lima Provincias, Madre de Dios y Ucayali.

    4.6.2. Causas de los conflictos laborales. Las causas que llevaron a los conflictos laborales en el sector obedecen a distintas demandas por parte de los recursos humanos y varan de acuerdo al alcance de estas. As, en primer lugar se tiene que en los conflictos con alcance nacional, las demandas giraron en torno a lo econmico: el 30 % relacionadas a mejoras en las remuneraciones (incremento de salarios y AETAs) y el 23 % al incremento de presupuesto para el sector salud. El resto de los conflictos fueron para demandar

  • 109

    nombramientos (18%), cambios en aspectos de polticas (15%) y cambios en la gestin (13%). Particularmente, las demandas provenientes de los trabajadores de salud del MINSA (FENUTSA) se distribuyeron de la siguiente manera: el 36.4% de los conflictos reclamaron mejoras en las remuneraciones (salario y AETAs), el 27.3% fueron para demandar nombramientos y el 27.3% de los conflictos reclamaron mejoras en aspectos de polticas sectoriales. Por otro lado, en el caso de EsSalud las demandas de los mdicos (ANMSSOP), enfermeras (SINESS) y trabajadores (FETCUT) giraron alrededor del incremento de salarios (40 %), y lo restante en torno a demandas por mejoras en las polticas sectoriales (20 %), por el nombramiento (16%) y por mejoras en la gestin (16 %).

    Tabla N 28

    Per: Demandas en conflictos laborales del sector salud, 2001-2010

    Increm. Equip-Personal Infra.

    Hospitales MINSA y Regiones 7 5 1 20 4 2 8 2 49

    Trabajadores de salud GR 11 10 12 6 6 3 1 49

    Profesionales de salud GR 3 1 4 2 3 1 1 2 3 20

    Trabajadores y profesionales MINSA Lima 1 6 1 1 9

    Trabajadores y profesionales EsSalud Lima 5 1 4 4 1 15

    Mdicos MINSA (FMP) 9 3 7 5 6 1 9 40

    Trabajadores MINSA (FENUTSA) 3 1 3 1 3 11

    Profesionales y trabajadores de EsSalud

    /nacional10 4 4 5 1 1 25

    Demandas

    Salario AETA Nombr. Gestin Polticas Contrato Pres. Total

    Fuente: MINSA, 2010.

    Al revisar las causas que originaron conflictividad sectorial en las regiones del pas se observa que la mayora de las demandas de los trabajadores de salud de los Gobiernos Regionales fue por mejoras en las remuneraciones (aumento de salarios y AETAs), con el 43% del total de demandas. El 25 % fue por demandar el ansiado nombramiento, 12.3% por aspectos de gestin y lo restante (12.3 %) por mejoras en las polticas del sector. Para el caso especfico de los profesionales de salud, el 60% de las demandas estaba relacionado a las remuneraciones (aumento de salarios y AETAs), a los nombramientos y al aumento del presupuesto para el sector, con 20% en cada uno de los casos. Ya en la capital, tanto los profesionales como los trabajadores del MINSA demandaron principalmente el nombramiento (67% del total de conflictos laborales), mientras que las demandas de los trabajadores y profesionales de

  • 110

    EsSalud demandaron un incremento de salarios (33.3 %) y, en igual proporcin, mejoras en aspectos de gestin y de polticas (27 % en cada uno de ellos).

    Finalmente, cuando se observan las demandas que llevaron a las protestas a nivel de hospitales, aparece un ordenamiento y un factor hasta ahora oculto en las demandas de mejoras a nivel nacional y de las regiones. As, el 80 % de las demandas de los conflictos laborales en salud que fueron planteadas en los hospitales MINSA y en hospitales de las regiones gira en torno a mejoras en la gestin (41%), en las remuneraciones (25%) y en el equipamiento e infraestructura de los servicios (16.2%) de las demandas.

    4.6.3. Principales conflictos laborales en el sector salud 2001-2010. A manera de repaso de la dcada, en este apartado se presentan cuatro conflictos laborales en salud 2001-2010 que tuvieron fuerte impacto meditico, sea por su duracin, por la cantidad de recursos humanos movilizados o por las demandas que estas protestas acarreaban. 4.6.3.1. Huelga de la Federacin Mdica Del Per (2008).

    Duracin: 43 das (del 15 septiembre del 2008 al 23 de octubre del 2008). Principales actores involucrados: Ministerio de Salud, Federacin Mdica Peruana (FMP), Ministerio de Economa y Finanzas y la Presidencia del Consejo de Ministros. Principales demandas: cumplimiento del acta de compromiso del 28 de enero, firmado entre la FMP y el Ministro de Salud.

    El pago de las de las Asignaciones Extraordinarias por Trabajo Asistencial (AETAS) a los mdicos de provincias.

    Mayor presupuesto para el sector salud. El nombramiento de los mdicos que laboran varios aos como

    contratados. La homologacin de haberes con EsSalud. La nivelacin de las pensiones de los cesantes y jubilados Un sistema de salud nico Se cuestiona la Resolucin Ministerial N578-2008/MINSA que precisa

    el trabajo asistencial del personal profesional mdico cirujano.

  • 111

    4.6.3.2. Huelga de Salud en Loreto (2008). Duracin: La primera huelga dur 48 das (del 14 de mayo del 2008 al 4 de julio del 2008). La segunda huelga dur 60 das (del 4 de agosto al 04 octubre del 2008). Principales actores involucrados: Federacin Regional Unificada de Trabajadores del Sector Salud Loreto (FERUTSSA), la Coordinadora de Lucha del sector Salud, la DIRESA Loreto, el Gobierno Regional de Loreto y la Federacin Mdica de Loreto. Principales demandas:

    Pago de las AETAS tal y como es en Lima y Callao. Implementacin del Hospital Regional de Loreto. Nombramiento de 300 trabajadores contratados.

    4.6.3.3. Huelga en el Hospital La Caleta de Chimbote, Ancash (2009). Duracin: 130 das (del 14 de mayo al 7 de agosto del 2009). Principales demandas: dejar sin validez a la designacin, por parte del Gobierno Regional de Ancash, como Directora del Hospital La Caleta a una enfermera sin haber convocado a un concurso pblico de mritos. Principales actores involucrados: trabajadores asistenciales y administrativos del Hospital La Caleta de Chimbote, Gobierno Regional de Ancash, Ministerio de Salud, la Federacin Mdica Peruana y el Poder Judicial. 4.6.3.4. Huelga de Trabajadores Asistenciales del Hospital Regional de Ayacucho

    (2010). Duracin: 104 das (del 4 de febrero al 14 de Junio del 2010). Principales actores Involucrados: Gobierno Regional de Ayacucho, Sindicato de Trabajadores del Hospital Regional de Ayacucho, Federacin Mdica Peruana de la regin Ayacucho, Comit Regional de Lucha del Sector Salud de la Regin Ayacucho. Principales demandas: el cumplimiento por parte del Gobierno Regional de la sentencia judicial que dispone el pago a los trabajadores del hospital de los incentivos laborales en tres rubros: alimentacin, prima nutricional y AETAS. Este reconocimiento monetario ascenda a 1,118 nuevos soles.

  • 112

    BIBLIOGRAFA Aguirre, Flormarina. Recopilacin de informacin, procesamiento y anlisis de los principales conflictos laborales en el sector salud en los ltimos 10 aos, MINSA, Lima, 2010

    Alarcn, Manuel. Recopilacin, procesamiento y anlisis de la desercin estudiantil y condicionantes en carreras de ciencias de la salud en el Per, MINSA, Lima, 2010

    Arca Gonzales del Valle, Jos Miguel. Estado de la implementacin de las polticas de salud y seguridad en la fuerza laboral del sector salud, MINSA, Lima, 2010.

    Arroyo, Juan y Echegaray, Ciro. Carrera Sanitaria en el Per. Fundamentos tcnicos para su desarrollo. Lima: Ministerio de Salud/Organizacin Panamericana de la Salud, 2009.

    Arroyo, Juan. Gobernabilidad y desempeo con desarrollo humano. Desafos de los Recursos Humanos de Salud en Per. Informe de Pas. Lima: Observatorio Nacional de Recursos Humanos en Salud, 2005.

    Arroyo, Juan. Los sistemas descentrados de recursos humanos en salud. El caso del Per. Ciencia y Saude Colectiva, 2006, pp 1063-1072.

    Arroyo, Juan. La salud inmovil: Parlisis del sistema de salud en un ciclo expansivo de la economa. Asociacin Pro Derechos Humanos, Informe de los DESC a un Ao de Gobierno, nov. 2007, 14 pags.

    Buchan, James. What difference does ("good") HRM make?, Human Resources for Health, Edinburgh UK, 2004.

    Campos, Francisco Eduardo y Albuquerque, Eduardo da Motta. Contemporary specificities of labour in the health care sector: introductory notes for discussion, UFMG, Minas Gerais, 2005.

    Casas, Mara. Condiciones de Trabajo y Salud de los trabajadores de la salud en Argentina, Brasil, Costa Rica y Per. Lima: OPS, 2009.

    Castro, Janete Lima de, Santana, Jos Paranagu de. (Orgs.). Negociao coletiva dotrabalho em sade. Braslia: Organizao Pan-americana da Sade; Natal: Ncleo deEstudos em Sade Coletiva/UFRN, 1998. p.91-125.

    Chiavenato, Idalberto. Gestin Del talento humano. El nuevo papel de los recursos humanos en las organizaciones. Bogot: McGraw-Hill, 2002.

  • 113

    Cristobal, Percy. Recopilacin, procesamiento y anlisis de las necesidades de especialistas para ESSALUD y Sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional del Per, MINSA, Lima, 2010

    DAngelo, Paulo. Os pressupostos para a elaborao da poltica de recursos humanos nos sistemas nacionais de sade. En: Ministrio de Sade. Poltica de recursos humanos em sade. Brasilia: Ministrio de Sade, 2002.

    Dal Poz, Mario; Gupta, Neeru; Quain, Estelle, y Soucat, Agnes. Manual para a Monitorizao e Avaliao de Recursos Humanos de Sade, USAID OMS, 2009

    Fischer, Aniele; Tolfo, Suzana da Rosa; Pereira, Maurcio Fernandes y Almeida, Martinho Isnard Ribeiro. Atuao estratgica na rea de gesto de pessoas em organizaes de sade: um estudo luz da percepo dos profissionais da rea, Gesto e Regionalidade, vol. 24, n 71, 2008.

    Joint Learning Initiative. Human Resources for Health. Overcoming the crisis. Washington DC: Comunications Development Incorporated, 2004.

    Melo, Mrcio Luiz Braga Corra, y Filho, Antenor Amncio. A gesto de recursos humanos em uma instituio pblica brasileira de cincia e tecnologia em sade: o caso Fiocruz, Revista de Adm. Pblica vol. 44 n3, Rio de Janeiro, 2010

    Nunes, Ana; Cardeira, Carmelita; Oliverira, Solange y Souza, Vera. Gesto de pessoas em sade. Rio de Janeiro: Editora FGV, 2010.

    O'Neil, Mary. Human resource leadership: the key to improved results in Health, Human Resources for Health, Cambridge, 2008.

    Quinteros, Leslie. Recopilacin, Procesamiento y Anlisis de Informacin sobre la Necesidad de Mdicos Especialistas para los Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud y las Regiones del Per, MINSA, Lima, 2010

    Reategui, Rubn. Recopilacin, procesamiento y anlisis para caracterizar la precarizacin del empleo en los trabajadores de salud y disear propuestas de poltica y estrategias de implementacin en el campo laboral en salud, MINSA, DGGDRH (2010).

    Ruiz, Karim. Recopilacin, procesamiento y anlisis de las remuneraciones, honorarios, bonificaciones e incentivos por carreras u ocupacin, por departamento, MINSA ESSALUD, Lima, 2008

    Snchez, Rubn. Recopilacin, procesamiento y anlisis para caracterizar la precarizacin del empleo en los trabajadores de salud y disear propuestas de poltica y estrategias de implementacin en el campo laboral en salud, MINSA, Lima, 2010

  • 114

    Schiffbauer, Judith; O'Brien, Julie; Timmons, Barbara K y Kiarie, William. The role of leadership in HRH development in challenging public health settings, Management Sciences for Health, Cambridge, 2008.

Recommended

View more >