Acompanhamento de Aula TEMI - Aula 04 Dra. Letícia Sandre

RESIDÊNCIAMÉDICA 2016

R1R3R3

TECTEMITEGO

Extensivo (presencial ou on-line)

Intensivo (presencial ou on-line)

Clínica Médica (presencial ou on-line)

Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line)

Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line)

Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line)

Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line)

Recursos de estudo na Área do AlunoSite SJT

Cursos Extras

Diagnóstico por imagemPresencial ou on-line

EECMPresencial ou on-line

Revisão R3 Clínica CirúrgicaPresencial ou on-line

Prático SJT

RevisãoPresencial ou on-line

Ventilação MecânicaPresencial ou on-line

Educação Médica Aula À La Carte SimuladosPresenciais e on-line

AntibioticoterapiaPresencial ou on-line

EletrocardiografiaPresencial ou on-line

Inteligência MédicaPresencial ou on-line

Estados de ChoqueReposição VolêmicaDrogas Vasoativas

Dra Letícia Sandre Vendrame

CURSO PREPARATÓRIO PARA TÍTULODE ESPECIALISTA EM MEDICINA

INTENSIVA ADULTO - TEMICHOQUE

OFERTA CONSUMO

O2

Desequilíbrio entre a oferta e consumo de oxigênio, resultandoem perfusão orgânica inadequada e sofrimento celular,

caracterizado por grave alteração do metabolismo.

AERÓBIO ANAERÓBIO

ATS/ESICM, 1996

Classificação dos Tipos de Choque

Choque distributivo

Séptico

Neurogênico

Anafilático

Insuficiência Adrenal

Choque cardiogênico

Choque hipovolêmivo

Choque obstrutivo

SCCM,1992

Sinais de hipoperfusãotecidual

Hipotensão Taquicardia Pulso fino e taquicárdico Pele fria e pegajosa Sudorese abundante Mucosas descoradas e

secas Palidez Cianose Enchimento capilar lento Oligúria

• Diurese < 0,5 ml/kg/h

Resfriamento dasextremidades

Hipotermia

Respiração superficial,rápida e irregular

Sede

Náuseas e vômitos

Alteraçõesneurossensoriais

• Alteração do nível deconsciência

Manifestações Clínicas

Volume sangüíneodiminuído

Retorno venosodiminuído

Volume sistólicodiminuído

Débito cardíacodiminuído

Perfusão tecidualdiminuída

Choque Hipovolêmico

Teoria do Conteúdo e ContinenteChoque Hipovolêmico

Fisiopatogenia do Choque

1

CHOQUE HIPOVOLÊMICO

PADRÃO HEMODINÂMICO

FC ↑

PAM ↓

IRVS ↑

DC e IC ↓

Pressões de enchimento:

POAP ↓

PAD ou PVC ↓

pp >13%

PADRÃO PERFUSÃO

TECIDUAL

SvO2 ou ScvO2

pCO2-gap

níveis séricos de

lactato

DO2

TEO2

Vasodilatação

Má distribuição dovolume sangüíneo

Resistência vascularsistêmica diminuída

Falha dos mecanismoscompensatórios com

hipotensão

Perfusão tecidualdiminuída

Choque Distributivo

Teoria do Conteúdo e ContinenteChoque Distributivo

Fisiopatogenia do Choque

Teoria do Conteúdo e Continente

Choque Distributivo

Fisiopatogenia do Choque

CHOQUE SÉPTICO

PADRÃO HEMODINÂMICO

FC ↑

PAM ↓

IRVS ↓↓↓

DC e IC ↑↑

Pressões de enchimento:

POAP ↓ → nl ou ↑ após

PAD / PVC ↓ → nl ou ↑ se

alt. complacência VD

Se miocardiopatia séptica:

IC ↓, IS ↓

PADRÃO PERFUSÃO

TECIDUAL

SvO2 / ScvO2 ↓ →

evolutivamente ↑

∆CO2 ↑↑

lactato arterial ↑↑

TEO2 ↑ → evolutivamente ↓

Questões 2009

2

Questões 2009

Resposta correta: B

Contratilidade cardíacadiminuída

Débito cardíaco e volumesistólico diminuídos

Perfusão tecidualsistêmica diminuída

Perfusão diminuídada artéria coronária

Congestãopulmonar

CHOQUE CARDIOGÊNICO

Teoria do Conteúdo e ContinenteChoque Cardiogênico

Fisiopatogenia do Choque CHOQUE CARDIOGÊNICO

PADRÃO HEMODINÂMICO

FC ↑

PAM ↓

IRVS ↑

DC e IC ↓ ↓ ↓

Pressões de enchimento:

POAP ↑

PAD ou PVC↑

IS

ITSVE e ITSVD

PADRÃO PERFUSÃO

TECIDUAL

SvO2 ou ScvO2

pCO2-gap

níveis séricos de lactato

DO2

TEO2 , na tentativa de

manter o VO2

Questões 2008 Questões 2008

Resposta correta: B

3

CHOQUE OBSTRUTIVO

PADRÃO HEMODINÂMICO

FC ↑

PAM ↓

IRVS ↑

DC e IC ↓

Pressões de enchimento

discrepantes:

POAP ↓ ou nl (pressões

relativamente baixas em

VE e AE)

PAD / PVC ↑ (pressões

altas em VD e AD pela

obstrução)

PADRÃO PERFUSÃO

TECIDUAL

SvO2 / ScvO2 ↓

∆CO2 ↑

lactato arterial ↑

TEO2 ↑

Estados de Choque

Questões 2010 Questões 2010

Resposta correta: B

4

Questões 2012 Questões 2012

Resposta correta: D

Current Opinion in Critical Care 2007, 13:318–323

Mehrnaz Hadian and Michael R. Pinsky

Functional hemodynamicmonitoring

CHOQUE

Sinais Clínicos

Macro-hemodinâmica

Variáveis dePerfusãotecidual

Microcirculação

Objetivos do Tratamentodo Choque

Assegurar adequada perfusão tecidual

Melhorar a oferta de oxigênio aos tecidos

Restaurar o metabolismo aeróbico

Restaurar o DC

Restaurar fluxo sanguíneo

Re-oxigenação tecidual

VOLEMIA

OXIGENAÇÃO

BOMBA

PERFUSÃO

CHOQUE

5

Fluidos

Ventilação / O2 / adequar Hb

Inotrópicos

Vasopressores / Outros

VOLEMIA BOMBA

OXIGENAÇÃO

PERFUSÃO

CHOQUE REPOSIÇÃO VOLÊMICA

QUANDO INICIAR?

COMO?

QUAL TIPO DE FLUIDO?

QUANTO?

QUAIS PARÂMETROS MONITORIZAR?

QUANDO PARAR?

VARIÁVEIS – Reposição Volêmica

PAS > 90 mmHg

PAM > 65 mmHg

Volume urinário > 0,5 a 1

mL/kg/h

PVC 8 a 12 mmHg

POAP 14 -18 mmHg

IC > 4,5 L/m2/min

SaO2 ≥ 94% ou PaO2 ≥ 80

pH arterial > 7,25

BE > - 5

ScvO2 ≥ 70%

Lactato normal ou Clearance

de lactato > 10%

Variáveis Hemodinâmicas

Medidas Estáticas:

PVC

POAP

Volume DiastólicoFinal VD → CAP

Área Diastólica FinalVE → ECO TE

Diâmetro veia cavainferior → ECO

Medidas Dinâmicas:

∆PP e ∆VS

Alterações dinâmicasda velocidade defluxo aórtico / VS → Doppler esofágico ouECO

Índicecolapsabilidade VCI→ ECO

Crit Care Med 2013;41:580-637

RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICAINICIAL

Fazer reposição volêmica na presença dehipoperfusão induzida pela sepsis (hipotensãopersistente após reposição volêmica inicial e/oulactato > 4 mmol/L)

Administrar 30 ml/kg de cristalóides em pacientessépticos com hipotensão ou lactato > 4 mmol/L

RECOMENDAÇÃO FORTE

Crit Care Med 2013;41:580-637

6

RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICAINICIAL

Objetivo da reposição volêmica deveráser a normalização dos níveis séricos delactato nos pacientes com lactatoelevado, como marcador de hipoperfusãotecidual.

RECOMENDAÇÃO FRACA

Crit Care Med 2013;41:580-637

SSC 2012

Clearance de Lactato

(Lactato atual – Lactato após 6 h) x 100

Lactato atual

METAS ?

NEJM, 2014

NEJM, 2014 NEJM, 2014

7

NEJM, 2014

SvO2 Rivers: 49%

SvO2 ProCESS: 71%

NEJM, 2014

ARISE = Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation trial (Austrália)ProMISe = Protocolised Management in Sepsis trial (Reino Unido)Metaanálise com 3 bancos de dados (ProCESS, ARISE e ProMISe)

NEJM, 2014NEJM, 2014

NEJM, 2014

8

Abril 2015

Abril 2015

Crit Care Med 32: 858, 2004Crit Care Med 32: S455, 2008

Pressão Arterial

Recomenda-se que todos ospacientes em uso de

vasopressores tenhammensuração da pressão

arterial de forma invasivaassim que possível, se esserecurso estiver presente.

Recomendação Forte

9

Questões 2009 Questões 2009

Resposta correta: B

10

Pressão Arterial Média

PPmax - PPmin

PPM

Pressão Arterial Média

PPmax - PPmin

PPM

Δ PP: >13%PPmax - PPmin

PPM

Curva de Frank-Starling

Chang MC. Monitoring of the critically injured patient. New Horiz, 1999; 7:35-45

Rosenthal MH, CHEST 1999;115:106S–112S

CVP / PAOPPVC / POAP

ΔPA

M

ΔPA

M

ΔPVC

ΔPVC

Westphal G, ISICEM-LA 2007

FluidoresponsividadeCurva de Frank-Starling

FluidorresponsividadeVariação do Volume Sistólico (SVV)Elevação Passiva das Pernas (PLR)

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