Recuperarea medical a sechelelor umrului posttraumatic Reabilitare medical, medicin fizic i terapie manual

Umr posttraumatic Traumatizmele umrului

intereseaz: articulaia scapulo-humeral art. acromio-clavicular art.subacromiodeltoid ligamentele i tendoanele acestor articulaii aosele care ce formeaz articulaiile Plexul nervos brahial

Umr posttraumatic Din punct de vedere lezional,

umrul sufer : contuzii luxaii fracturi plgi tiate sau nepate arsuri.

Umr posttraumatic Sechelele acestor tipuri

lezionale prezint: Durerea, inflamaia Redoare articular Hipotrofie muscular (atrofia este rar) Paralizia de plex brahial i de nerv circumflex, fenomenele algodistrofice

Fazele schemei de recuperare I faz: Este perioada imediat urmtoare

traumatismului, dup interveniaortopedic chirurgical, care s-a soldat cu imobiiizarea centurii scapulare.

n aceast perioad umrul nu trebuie solicitat, preocupndu-ne doar de membrulsuperior n totalitate, de coloana cervical, de torace.

I faz de recuperare (imobilizare) Exist dou situaii diferite, n funcie de tipul

imobilizrii: 1.Imobilizare cu cotul lipit de corp - menine

antebraul pe faa anterioar a toracelui (n adducie i rotaie intern).

Pericolul acestei imobilizri (care este bine suportat de pacient) este rapida redoare a articulaiei scapulohumerale prin capsulita retractil n zona sa inferoanterioar.

Recuperarea umrului posttraumatic

Imobilizarea nu trebuie s depeasc 2030 zile, iar recuperarea va fi nceput imediat. Tipul de imobilizare poate fi ameliorat prinntroducerea unei perne sub bra i ntre antebra i torace, pentru a se crea o oarecare abducie i rotaie extern, care s evite refracia nferoanterioar a capsulei.

I faz de recuperare Pentru meninerea funciei centurii

scapuiare n aceast faz se efectueaz: mobilizarea pumnului, degetelor i coloanei cervicale

prin exerciii libere active, repetate de cteva ori pe zi. O atenie deosebit se acord coloanei cervicale, legat

strns funcional. umrul nu este nimic, gtul este totul"

Controlul staticii gtului, umerilor i toracelui. Se realizeaz n faa oglinzii, urmrindu-se coborrea umerilor i corecta-rea tendinei de cifoscolioz dorsal ;

I faz de recuperare Executarea de contracii izometrice ale musculaturii

centurii (mai ales '"deltoidul i rotatorii. (Aceasta nu este ns posibil n toate situaiile)

Executarea de micri globale, uoare, prudente ale ntregului cadru scapulotoracic, dac nu snt contra-indicaii.

Executarea, imaginativ, a tuturor micrilor din umr Gimnastic respiratorie de tip costal superior,

respectiv pe cadranul afectat; Masajul cervical i al trapezului.

Recuperarea umrului posttraumatic 2. Imobilizare cu braul n abduie, n aparataj

toracobrahial. Este o imobilizare neplcut, greu de suportat, mai ales noaptea.

Are ns multe avantaje funcionale : imobilizarea este n poziie fiziologic posibilitatea de a regla abducia i antepulsia

dup nevoia leziunii tratate ;

Recuperarea umrului posttraumatic

Nu poate s se dezvolte capsulita retractil i, deci, redoarea umrului nu va fi greu de recuperat;

se poate ncepe precoce recuperarea, deoarece cu un aparat toracobrahial , de la nivelul de imobilizare n sus se pot executa micri.

II faz, postimobilizatorie Este perioada imediat, dup suspendarea

imobilizrii, n care umrul nc nu poate fi solicitat, dar fr a irita leziunea trebuie renceput micarea de ntreinere a umrului.

n aceast faz, imobilizarea nu se suspend ntotdeauna complet. Se mai poate menine noaptea sau chiar n timpul zilei dup efectuarea tratamentului, suspendarea fcndu-setreptat.

II faz, postimobilizatorie Metodele de baz din aceast faz (la

care se adaug n continuare elemente terapeutice ale fazei I), snt :

1.Masajul - va fi precedat de o aplicaie cald sau de ghea, cnd exist hiperalgie i inflamaie acut.Se execut pe zona cervicodorsal, umr i bra (uneori mai extins,lombar i antebra-mn). Se utilizeaz toate formele masajului.

II faz, postimobilizatorie Scopul masajului este :antalgic-decontracturant, pentru maselor mari musculare superficiale (deltoid, trapez, mare dorsal, pectoral i paravertebrali) ;

terapeutic propriu-zis, adresndu-se zonelor profunde ale muchilor, tendoanelor, capsulei afectate. Pentru articulaie, Cyriax a descris tehnici de masaj special.

II faz, postimobilizatorie2.Rearmonizarea mecanic a umrului- corectarea sau prevenirea dezaxrii capului humeral, obiectiv pe care-l realizm prin anumite posturi, prin mobilizri pasive cu traciuni sau prin exerciii active.

Rearmonizarea mecanic a umrului Particular pentru articulaia umrului este faptul

c att stabilitatea, ct i mobilitatea ei snt determinate de muchi i tendoane. Coaptaia capetelor osoase articulareeste minor - instabilitatea articular i uurina dezaxrilor capului humeral. Echilibrul normal este meninut de dou grupaje de fore musculare contrare:

Rearmonizarea mecanic a umrului

M.deltoid, coracibrahial, bicepsul i trapezul determin o for de jos n sus, care are tendina de a subluxa n sus capul humeral.

Hipotonia, atrofia acestor muchi va putea induce o subluxaie inferioar(cdere a capului humeral)

Rearmonizarea mecanic a umrului

Musculatura omohumeral inserat pe tuberculul mare i mic a humerusului (manonul rotatorilor) este o contra-balansare cu direcie oblic n jos i spre torace.

Traumatizmele umrului pot determina o instabilitate superioar sau inferioar

Fig. 27. Aciunea combinat a muchilormanonului i deltoidului.

H Micarea de abducie. D Deltoid.Ssp Supraspnos. Scs Subscapular. Subs Subspinos. Centrul de micare (DupCailliet).

Instabilitatea superioar Este cea mai frecvent i este

determinat de: leziunea rotatorilor umrului retractura inferioar a capsulei articulare contractur intens i prelungit a cror

component vectorial mecanic este de jos n sus.

Dup imobilizarea tip Dujarrier

Rearmonizarea mecanic a umrului

A. Postur: rotaie extern a braului, uoar flexie i abducie.

B. Traciune axial a braului n jos de ctre kinetoterapeut.Priza se face deasupra cotului, iar cealalt mn, cu palma mpinge n sus dinaxil.Poziia: decubit dossal sau eznd.

Rearmonizarea mecanic a umrului C. Exerciiile tip Codman. Trunchiu ete aplecat

n fa, la 90, cu braul sntos sprijinit pe o mas ;braul lezat atrn liber. In mn, o greutate . Micarea trunchiului creeaz o pendulare a membruui superior, de anteretroducie i cir-cular. Se realizeaz un fel de micare autopasiv, cu traciune n ax,ceea ce desprinde capul humeral de manonul rotatorilor i ligamentulacromiocoracoid.

Rearmonizarea mecanic a umrului D.Mobilizarea activ a braului n rotaie

extern i uoar abducie, executndu-se flexia i reveniri, n tot timpul acestor micri se mpinge activ, n jos, umrul.

Acest exerciiu antreneaz cobortorii capului humeral, respectiv marele dorsal, marele pectoral prin fasciculul su inferior i marele rotund.

Instabilitatea superioarToate aceste tehnici se asociaz cu aplicaii de cldur i masaj, menite s decontractureze musculatura, a crei rezultant vectoriallongitudinal n sus determin tendina subluxant superioar.

Instabilitatea inferioar Instabilitatea inferioar creeaz

tendina cderii capului humeral. Cauzele: unele fracturi ale extremitii

superioare humerale, afectarea musculaturii care asigur ascensionarea capului humeral (deltoid, biceps, trapez, coracobrahial).

Rupturile, atrofiile postimobilizatorii a acestor muchi snt responsabile de cderea capului humeral.

Instabilitatea inferioar Rearmonizarea mecanic articular nu este n aceste cazuri o secven separat n cadrul programului recuperator, deoarece ea se realizeaz n cursul exerciiilor statice i dinamice cu rezisten, executate pentru tonifierea muscular .

II faz, postimobilizatorie 3.Exerciiile pasive, pasive-active i

tive dentreinere a amplitudinii de micare articu-lar i de retigare a unui sincronism muscular.

a)Mobilizarea liber a articulaiilor membruluisuperior afectat (mn, pumn, cot),coloanei cervicale, celuilalt membru superior (inclusiv umrul).

II faz, postimobilizatorie B. Mobilizri ale ntregului umr (cotul lipit de

torace, flectat, cu mina pe epole). Micrin toate direciile, inclusiv micri circulare dinapoi-nainte i invers.

C. Micri pasive i pasive-active, a cror direcie i amplitudine snt fr de durere. Se va lsa scapula s basculeze liber (pentru antrenarea articulaiei scapulotoracice).

II faz, postimobilizatorie ncercarea de a antrena n aceast faz

doar articulaia scapulohumerai, prin blocarea jocului scapulei, solicita mult leziunea.

Este recomandabil ca mna asistentului s ia priz la nivelul cotului n timpul mobilizrilor i s execute o traciune continu a braului n jos (pentru degajarea capului humeral).

II faz, postimobilizatorieExerciiile prin montaje cu scripei snt de mare utilitate n aceast faz.

Scripetul permite nu numai mobilizarea autopasiv, dar i posturarea braului pentru a se lucra n zonele de amplitudine dorite .

-Fig. 30. Montaj autopasiv pentru umr.

II faz, postimobilizatorieD) Hidrokinetoterapia (dac starea esuturilor moi permite contactul cu apa).

Kinetoterapia n ap duce la decontracturare i facilitarea micrilor.

Poziia ideal este cea culcat.

II faz, postimobilizatorie E) Exerciii active din posturi de testare

pentru fora 2 (cu eliminarea gravitaiei). Din decubit dorsal se execut abducii cu rotaii

externe pe un plan de glisa Se insist l nivelul critic de 60 70

(alunecarea capului humeral sub ligamentul acromiocoracoid.

Eliminarea gravitaiei face mobilizarea indolor, suprim contraciile musculare.

II faz, postimobilizatorie 4. Exerciiile statice izometrice. Contraciile izometrice pot fi realizate pe toate

grupele de muchi ale membrului superior, centurii i gtului

Excepie: nu se execut contracii izometrice. acei muchi care formeaz, ei sau tendoanele lor, substratul lezional al sechelei, dac exist o fractur incomplet consolidat, iar contrac-ia unui muchi, ar putea mobiliza fractura.

II faz, postimobilizatorie executarea de contracii izometrice, muchilor

antagoniti acelora ce nu pot fi antrenai. Contractura antagonistului va determina

decontracturarea agonistului (muchiului lezat). Contraciile izometrice se ncep la extremitatea

distal, urcnd spre umr.( un efect circulator i trofic bun.)

II faz, postimobilizatorie Exerci. se fac pe principiile facilitii neuro-

musculare. Contraciile izometrice a extensorilor i

flexorilor degetelor i pumnului vor facilita, respectiv, abducia i adducia umrului.

Supinaia va ajuta flexia i rotaia extern, iar pronaia va facilita extenzia i rotaia intern a umrului.

II faz, postimobilizatorieAceste exerciii, decontracturnd musculatura centurii scapulare, vor uura mult nceperea exerciiilor dinamice de cretere a amplitudinii articulare, care se vor executa n fazele urmtoare.

Faza a III-a Este perioada n care leziunea ncepe s fie,

treptat, solicitat prin mobilizrile care nu se puteau executa n faza II.

Durerea constituie semnul major al continurii sau renunrii la o anumit micare.

Faza a III-a nu are nimic specific ca tipologie a exerciiilor recuperatorii, ea este o ncepere a activitii complexe.

Faza a IV-a

Este perioada recuperrii funcionale propriu-zise a umrului. Obiectivele snt:

refacerea ntregii amplitudine de micare a braului

rectigarea supleei i forei musculare

Faza a IV-a

1.ldura, masajul, electroterapia antalgic,vor pregti zona pentru kinetoterapie.

2.Manevrele de nindere apsuloligamentar

Mobilitatea umrului este imposibil fr ca laxitatea capsuloligamentar s permit micarea braului prin alunecarea capului humeral n glen.

Manevrele de nindere apsuloligamentar Toate tehnicile de ntindere se execut n doi

timpi. Iniial, se pune n tensiune esutul prin manevra respectiv, apoi se accentueaz traciunea cteva secunde. Aceast forare Ia punctul de tensiune (punctul limit al micrii pasive) unii o execut liniar, alii prefer cir-cumducie de foarte mic amplitudine. Cnd durerea ajunge la nivelul suportabilitii, se relaxeaz brusc.

Manevrele de nindere apsuloligamentar a) Traciunea axial. Pacientul se gsete n decubit dorsal. Priz

deasupra cotului, prin care se trage braul n jos. Cealalt mn a asistentului ine rezisten n axil. Mna pacientului se prinde de toraceleasistentului, care n punctul maxim de tensiune i roteaz trunchiul n afar n acelai timp trgndu-l napoi.

Manevrele de nindere apsuloligamentarRezultatul : ntinderea capsulei superioare i ligamentelor glenohumeral superior i coracohumeral;

lrgirea spaiului subacromial prin coborrea capului humeral.

Manevrele de nindere apsuloligamentar b) Decoaptarea glenohumeral Poziia eznd. Asistentul introduce un antebra

sub axil, mpingnd n sus , priz deasupra cotului, fcnd o adducie forat ;

Pacientul n decubit dorsal, cu cotul flectat. Poziia minilor asistentului este aceeai. Mna din axil apas braul spre exterior, ntimp ce, de la cot, se ncearc adducia.

Manevrele de nindere apsuloligamentar c)Alunecarea posterioar a capului humeral Pacientul n poziie eznd, cot flectat, bra flectat

spre 90. Din spatele pacientului, asistentul apas cu sternul pe scapul. Minile reunite fac priz pe cot i mping humerusul n ax de la cot spre umr;

pacientul n decubit dorsal, cu membrul superior n aceeai poziie ca mai sus. Asistentul, cu o mn sub scapul (pentru contrarezisten), mpinge cu cealalt mn de la cot braul n axul diafizei .

Manevrele de nindere apsuloligamentar d) Traciunea n afar a capului

humeral. Pacientul n decubit dorsal, cu braul flexie la

90. Asistentul, cu minile reunite n priz strns pe bra n 1/3 superioar, trage n afar, n timp ce cu umrul mpinge nnuntru (adducie) 1/3 inferioar a braului .

Rezultat : decoaptare articular i traciune pe capsula posterioar.

Manevrele de nindere apsuloligamentar e)Coborrea capului humeral. Pacientul n decubit dorsal, cu braul n flexie la

90. Asistentul, cu minile n priz la fel ca mai sus, mpinge cu umrul lui n sens de antepulsie, n timp ce minile trag de bra n jos.

Rezultat : coborrea capului numeral i ntinderea capsulei superioare i a ligamentului coracohumeral.

Manevrele de nindere apsuloligamentar f) Abducie cu coborrea capului humeral. Pacientul, n poziie eznd, cu braul abdus i cu

antebraul sprijinit pe antebraul asistentului. Acesta face priz cu ambele mini deasupra 1/3

superioare a humerusului fcnd o mpingere n jos i n lungul axului braului. In finalul acestei mpingeri n jos, se asociaz o rotaie extern cu abducie a braului.

Rezultat: coborrea capului humeral cu ntinderea capsulei inferioare.

Facilitare proprioceptiv Exercitii de facilitare proprioceptiv. Dintre

variatele metode Kabat pentru umr, tehnica cea mai utiuzt"este contracie-relaxare.

Scopul tehnicii contracie-relaxare va fi de a obine inhibiia reflex a musculaturii periarticu-lare, pentru a se putea traciona n continuare de capsul.

Diagonala flexie-abducie-rotaie extern relaxeaz muchii cobortori ai humerusului, permind ntinderea capsulei inferioare.

Facilitare proprioceptiv Kinetoterapeutul execut lent aceast diagonal

(pacientul relaxat) pin la limita amplitudinii. n acest moment, comand execuia activ a

musculaturii diagonalei inverse, care face extensia-adducia-rotaia intern, ei opunndu-se acestei micri.Contracia izometric dureaz cteva secunde (56"), apoi se comand relaxare brusc, iar kinetoterapeutul continu pasiv micarea pe diagonala flexie-abducie-rotaie extern. Totul se repet de cteva ori.

Facilitare proprioceptiv O alt diagonal : flexie-adducie-rotaie intern

permite traciune pe capsula posterioar (ameliorndu-se mult rotaia intern a braului).Principiul tehnicii este acelai ca mai sus.

Tehnicile de facilitare pot fi precedate de aplicaii de cldur sau de masaj cu ghea, n scop antalgic i relaxant.

Exerciii autopasive la scripete 4. Exerciii autopasive la scripete Se execut n montaje variate, care s permit

mobilizarea in diferite direcii a braului lezat cu ajutorul traciunii prin intermediul scripetelui de ctre membrul superior opus.

Acest gen de exerciii este apreciat de pacientdeoarece i poate grada singur mobilizarea pasiv, l relaxeaz, i dispare teama de durere, executnd cu amplitudine crescut mobilizrile.

Exerciiile active 5. exerciiile active pentru creterea mobilitii. Realizeaz acelai obiectiv : ntindere capsulo-

ligamentar,ns sunt executate numai de pacient, fr vreun ajutor.

n recuperare ne bazm mult pe ele, pacientul executndu-le singur la domiciliu (sau n spital) de cteva ori pe zi, necernd instalaii speciale.

Exerciiile activeMinile reunite la ceaf. Se ncearc ridicarea coatelor pn n dreptul feei.

Se apropie coatele (traciune capsular posterioar).

se ndeprteaz coatele (traciune pe capsula anterioar i ligamentul coracohumeral)

Fig. 41.

Exerciii cu rezisten 6. Exerciii cu rezisten - pentru creterea

forei musculare : utilizarea scripetoterapiei cu contragreuti ; utilizarea cordoanelor elastice sau a instalaiilor cu

arcuri. utilizarea ganterelor i halterelor. Contracii iyometrice Toate aceste exerciii se execut din poziii de

decubit dorsal, lateral, din poziii stnd i eznd.

Exerciii de coordonare 7.Exerciii de coordonare. Recuperarea gestual a micrilor articulaiei

umrului.notul este cea mai bun metod de recuperare complet a umrului, inclusiv de coordonare.

Elemente din jocurile sportive au de asemenea un rol favorabil: tenisul de mas i de cmp, badminton, voleiul, basketul etc

O serie de metode ergoterapeutice: ferestu, lustruit sau lefuit pe suprafee verticale i orizontale.

Faza a V-aNu este obligatorie pentru toi pacienii.

Este faza de rectigare a profesionalismului pentru cei care lucreaz n efort intens sau au nevoie de o nalt abilitate, cum snt sportivii sau unii instrumentiti, desenatorii etc., n care caz antrenamentul gesticii trebuie intensificat.

Faza a V-aUneori, dei ar fi necesar, faza a V-a nu se poate realiza datorit leziunii umrului, care a lsat o sechel sau exist o anumit contraindicaie de a se continua o recuperare intensiv (cardiaci, vrstnici etc.).