Vigilància de casos greus pel virus de la grip a Catalunya

Temporada 2010 -2011XIX Taller Internacional sobre TB. UITB-20154

Anna RodésSubdirecció General de Vigilància i Resposta a Emergències de Salut Pública

24 de noviembre de 2015

Recomendaciones para la prevención y el control de la tuberculosis pediátrica en Cataluña

Autores

Neus Altet. Unitat Salut Internacional - Tuberculosi Drassanes. Hospital Universitari Vall d’Hebrón. Oscar Asensio. Unitat de Pneumologia, Alergia y Fibrosis Quística. Hospital de Sabadell. José A. Domínguez. Servei de Microbiologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.Núria Follia. Unitat Vigilancia Epidemiológica de Girona. Agéncia de Salut Pública de Cataluña (ASPCAT).Roser Font. Unitat Clínica de Tuberculosi. Hospital Universitari Mútua Terrassa. Mar López. Subdirección General de Vigiláncia y Respuesta a Emergencias de Salud Pública. (ASPCAT).Antoni Noguera. Servei de Pediatria. Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona.

Àngels Orcau. Servei d’Epidemiologia. Agència de Salut Pública de Barcelona.Tomàs Pérez. Referente en Salud Internacional y Tuberculosi Infantil. Mútua de Terrassa. Anna Rodés. Subdirección General de Vigiláncia y Respuesta a Emergencias de Salud Pública. (ASPCAT).

Carlos Rodrigo. Servei de Pediatría. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Núria Saborit. Unitat Clínica TB. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Antonio Soriano. Unitat Salut Internacional - Tuberculosi Drassanes. Hospital Universitari Vall d’Hebrón.

Con el apoyo de la Societat Catalana de Pediatria, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y la Societat Catalana de Malalties Infeccioses i Microbiologia Clínica.

Evolución de la TB en Cataluña y en paises de la Unión Europea (2000-2013)

ECDC, 2014 i ASPCAT.

7,5Italia

5,3Alemania 5,3

11,9

España

Cataluña

15,4

0

5

10

15

20

25

30

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Taxa

per

100

.000

h.

Francia

Reino Unido

Alta/baja incidencia

Evolución de la TB pediátrica en Cataluña y países de la Unión Europea. (2005-2013)

Incidencia global de TB en Cataluña en adultos y menores de 15 años.(2000 – 2014)

Cas

os

po

r 10

0.00

0 h

.

Razón de la incidencia de la tasa de casos pediátricos sobre la tasa en adultos. (2000 – 2014)

Incidencia de tuberculosis pediátrica según grupo de edad. 2000–2014

Cas

os

x 10

0.00

0 h

ab.

Características de los casos de TBC pediátrica en Cataluña (2000 – 2014) N = 1.084

Socio demográficas Clínicas

SexoNiños 584 (52%)

Niñas 520 (48%)

Vacunación BCG 114 (10,5%)

Edad< 1 año 219 (20,2%)

1-4 años 391 (36,1%)

5-9 años 243 (22,4%)

10-14 años 231 (21,3%)

LocalizaciónPulmonar 799 (73,8%)

Extrapulmonar 180 (16,6%)

Mixta 103 (9,5%)

Meníngea 33 (3%)

País de origenAutóctonos 772 (71,2%)

Inmigrantes 312 (28,8%)Marruecos (95), Rumania (29),Pakistán (27), Ecuador (26)Bolivia (22), Perú (13)

CultivoPositivo 314 (29%)

Negativo 467 (43%)

No realizado 303 (28%)

Precariedad social 206 (19%)

Identificados en Estudios de Contactos 532 (49,1%)

Resultado tratamientoCurado o completo 1.021 (94,2%)

Perdido 12 (1,1%)

Defunción 6 (0,6%)

Traslado y otros 45 (4,2%)

Diagnóstico de la infección por M tuberculosis en niños

Infección por M tuberculosis

Prueba de la tuberculina IGRA

Vacuna BCG

Infecciones Miyobacterias atípicas

InmunosupresiónAccesibilidad y coste

Pocos estudios en niños, datos discordantes en los

mas pequeños

Fuente: Tomas Pérez Porcuna

Interpretación de la prueba de la tuberculina

Induración ≥≥≥≥ 5 mm: positiva en niños con alto riesgo de presentar TBC:• contacto íntimo con casos índice o sospechosos de TBC, indep BCG,

•Sospecha clínica o radiológica de TBC•Inmunodeprimidos o infectados por VIH,•Conversión de una PT previamente negativa, •< 5 años no BCG procedentes de países con alta incidencia de TBC.

Induración > 10 mm: positiva en niños con menos riesgo que los anteriores, incluyendo los niños inmigrantes, viajeros y cribado de niños sanos, independientemente de BCG.

Algoritmo de actuación en el estudio de contactos

Quimioprofilaxis primaria o Tratamiento infección tuberculosa probable (TIP).

Neonatos de madre con TBC y lactantes hasta los 6 mesesIsoniacida: 10 mg/kg/día (5 mg/kg en <1 mes; 0-5 mg/kg a partir 1 mes).Repetir PT a los 6 meses de vida (siempre que 10-12 semanas de ultima exposición al caso índice).PT es negativa, suspender TIP. PT es positiva, completar TITL.

Niños entre 6 meses y 5 añosIsoniacida: 10 mg/kg/día (entre 10-15), durante 10 (8-12) semanas.Repetir PT a 8-12 semanas última exposición a caso índice.Si PT negativa, suspender TIP.Si PT positiva y Rx. tórax normal, continuar isoniacida hasta completar TITL

Niños de más de 5 añosNo TIP, salvo casos concretos.Repetir PT 8-12 semanas des de la última exposición al caso índice.Si PT positiva y nueva Rx. tórax normal, indicar TITL.

Quimioprofilaxis secundaria o Tratamiento infección tuberculosa latente (TITL).

1. Isoniacida, 9 meses (preferiblemente, pero también válido durante un mínimo de 6 meses).

2. Rifampicina durante 4-6 meses (preferiblemente, pero también válido durante un mínimo de 4 meses): en niños con intolerancia a isoniacida o con sospecha o certeza de M. tuberculosis resistente a isoniacida.

3. Rifampicina y Isoniacida durante 3 meses: en niños con dificultades especiales para el cumplimiento terapéutico o el seguimiento clínico.

Tratamiento de la enfermedad tuberculosa

Pauta estándar de tratamiento: 2HRZE/4HR

Isoniacida y Rifampicina : 6 meses, fase inducción y mantenimientoPirazinamida (Z) y Etambutol (E): los 2 primeros meses

Pauta estándar de tratamiento: 2HRZE/4HR

Isoniacida y Rifampicina : 6 meses, fase inducción y mantenimientoPirazinamida (Z) y Etambutol (E): los 2 primeros meses

Tratamiento en situaciones especiales:

1.Meningitis tuberculosa: extender mantenimiento hasta mínimo de 10

meses, con dosis mas alta y añadir tratamiento inicial con corticoides

2.Infección Osteoarticular: : extender mantenimiento hasta mínimo de 10

meses (12 meses en total)

3.Co-infección con VIH: fase mantenimiento mínimo7 meses

Tratamiento en situaciones especiales:

1.Meningitis tuberculosa: extender mantenimiento hasta mínimo de 10

meses, con dosis mas alta y añadir tratamiento inicial con corticoides

2.Infección Osteoarticular: : extender mantenimiento hasta mínimo de 10

meses (12 meses en total)

3.Co-infección con VIH: fase mantenimiento mínimo7 meses

Dosis mas altas

Isoniacida: < 11 años (10 mg/Kg/día (7-15), máximo 300 mg/díaRifampicina: < 11 años, 15mg /Kg/día (10-20), máximo 600 mg/día

Dosis mas altas

Isoniacida: < 11 años (10 mg/Kg/día (7-15), máximo 300 mg/díaRifampicina: < 11 años, 15mg /Kg/día (10-20), máximo 600 mg/día

Estudio de contactos: Priorización

Caso índice

NiñoExposición

< 5 años?

Inmunodeprimido?

TBC pulmonar?

Esputo BK+?

> 6-8 horas semanales?

Estudio de Contactos: Priorización

Contactos de alta prioridad

• < 5 años, independientemente de las características del caso índice, al menos 6 h contacto semanales

• Inmuno-deprimidos de cualquier edad, independientemente de las características del caso índice, al menos 6 h contacto semanales

• > 5 años contacto de TB pulmonar bacilífera o cavitaria , al menos 6 h contacto semanales (independientemente de la edad)

Estudio de Contactos: Priorización

Contactos de prioridad media

• < 5 años, contacto de TB pulmonar, independientemente de las características del caso índice, 1-6 h de contacto semanales

• Inmunodeprimidos de cualquier edad, contacto TBP independientemente de las características del caso índice, 1-6 h de contacto semanales

• > 5 años contacto de TB bacilífera o cavitada, 1-6 h de contacto semanales (independientemente de la edad)

• > 5 años contacto de TBC pulmonar no bacilífera, al menos 6 horas de contacto semanales.

Cribado de la infección tuberculosa en niños Recomendaciones generales

� Evitar cribado masivo indiscriminado, focalizarlo en niños que pertenecen a grupos de riesgo.

� Seguir principios éticos para la detección de enfermedades infecciosas, respetar la confidencialidad, evitar estigma y discriminación.

� Antes de iniciarlo, garantizar que los niños identificados como enfermos o infectados reciban el tratamiento correspondiente y seguimiento hasta su finalización.

� El criterio de selección se ha de elaborar y aplicar optimizando las sinergias con la prestación de otros servicios de salud y sociales.

� Monitorear y evaluar periódicamente la estrategia de cribado seleccionada.

Grupos de riesgo para el cribado

�Niños viajeros

�Niños con inmunodepresión primaria, secundaria o adquirida

�Niños en riesgo de pobreza extrema o alto riesgo social

�Niños y jóvenes institucionalizados (centros de acogida,

centros de menores)

�Niños que conviven con persones infectadas por el VIH, inyectores de drogas por vía parenteral

Grupos de riesgo para cribado: Niños viajeros

Niños procedentes de países con alta incidencia TB o que los visitan:

Niño inmigrante, nacido en país con alta incidencia y viene a vivir a nuestro país y no ha vuelto a su país de origen

Niño VFR viajero (visiting friends and relatives), nacido en nuestro país y que viaja en alguna ocasión con sus padres a su país de origen para visitar familiares i amigos

Niño VFR inmigrante, nacido en país con alta incidencia, viaja al nuestro para vivir y viaja nuevamente a su país de origen una o mas veces para visitar familiares y amigos

Niño emigrante, nacido en nuestro país y viaja indefinidamente a país con alta incidencia de TB.

A. Soriano /www.cdc.org

En la primera visita a la Atención Primaria, realizar el cribado a todos los niños nacidos en países con una incidencia de TB tres o mas veces superior a la nuestra.

Cribado del niño inmigrante

• Niños de >2 años: realizarlo cuando acuden por primera vez al CAP.

• Niños de <2 años: como tienen mas revisiones

periódicas, 8-12 semanas después de la primera visita.

� Realizar la prueba de la tuberculina.

� Si PT previa negativa y, después de anamnesis, se

sospecha alto de riesgo de infección, repetirla.� Revisar cicatriz de BCG en brazo o glúteo .

� Recordar interpretar la PT en cada situación.

Cribado del niño VFR-viajero

• Probablemente no BCG y una PT (+) servirá para definir ITL e iniciar TITL correspondiente.

• Informar a familiares que cuando vuelva del viaje, visite el CAP.

• Si viaje >6 meses y niño < 2 años, considerar BCG si disponible.

• Anamnesis dirigida cuando vuelva del viaje y PT, sobretodo niños <5 años.

PT positiva (≥≥≥≥5mm en <5 años, ≥≥≥≥10mm en >5 años) y no BCG, ITL y iniciar TITL.

PT negativa (<5mm en <5 años, <10mm en >5 años), valorar seguimiento del niño y repetir PT en situaciones de riesgo (efecto booster).

Cribado del niño VFR-inmigrante

• Revisar cicatriz BCG en brazos o región glútea.

• Informar a familiares que cuando vuelva del viaje

visite el CAP.

• Anamnesis dirigida cuando vuelvan del viaje y

realizar PT, sobretodo en niños <5 años.

• Si nunca PT, hacer la primera PT después del viaje.

• Si tenia una PT anterior y era negativa: PT después

del viaje.

PT positiva (>10mm en niños con BCG), IGRA para determinar respuesta positiva es BCG o ITL.

PT negativa (<10mm en niños con BCG), seguimiento del niño para repetir la PT o determinar IGRAs en situaciones de riesgo.

Cribado del niño emigrante

Realizar la PT en los niños que requieran esta prueba para entrar en el país de destino.

Recomendar vacuna BCG antes del viaje si el país de destino es un país de alta incidencia de TBC.

ConclusionesConclusiones

� La TB pediátrica presenta una inesperada alta tasa de

incidencia y su disminución es más lenta que la TBC global.

� La mayor parte de la TBC pediátrica es prevenible con medidas simples y económicas.

� Los niños con infección tuberculosa son un enorme

reservorio para casos futuros de TBC en adultos.

� La detección y el tratamiento de la TB en adultos es

fundamental pero no suficiente para controlar la TBC pediátrica. 27

ConclusionesConclusiones

� El EC es la principal estrategia de control de la TBc pediátrica.

� El cribado en niños de la infección tuberculosa en la

Atención Primaria sólo hay que realizarlo en grupos de riesgo

� El punto de positividad de la PT es diferente según el riesgo de desarrollar la TBc.

� El uso racional de las nuevas herramientas diagnosticas

(IGRA) pueden ayudar en determinadas situaciones28

Gracias por su atención

Web ASPCAT:

www.salutpublica.gencat.cat