RECOMANACIONS DE L´ÚS D´ANTIBIÒTICS A LES PANCREATITIS GREUS

Quines indicacions? Quins antibiotics? Quant temps?

Actualització en patologia pancreàtica.Curs Formació Mèdica Continuada de la Societat Catalana de Pàncrees.

Eva Santafosta Gómez4 d´octubre de 2016

EPIDEMIOLOGÍA EN LA PANCREATITIS AGUDA

• 15% PANCREATITIS DESARROLLAN NECROSIS

• INFECCIÓN DE NECROSIS

- 30% de PAG se infectan

- 20% en pacientes con necrosis >30%

- multiplica por 3 las tasas de mortalidad

• MORTALIDAD

- global 5-10%

- 12 al 35% en PAG

- el 80% de las muertes son por complicaciones infecciosas

¿CÓMO SE INFECTA LA NECROSIS PANCREÁTICA?• Vía Hematógena: focos a distancia• Vía duodenal: ascendente a traves del conducto principal pancreático• Vía biliar: vena porta e hígado siguiendo los conductos biliares• Vía transperitoneal: translocación transmural desde luz intestinal

- Lee TK, Melhem MF, Rowe MI, Schraut WH, Lee KK .Pathogenesis of sepsis pancreatic. Am J Surg. 1993 Jan;165(1):46-50; discussion 51-2.- Maraví-Poma E, Martínez Segura JM, Lander Azcona A. Pancreatitis aguda desde la perspectiva de la medicina intensiva y crítica. Antibioterapia profiláctica: argumentos a favor. Med Intensiva 2003;27:137-143

INFECCIÓN DE LA NECROSIS

Beger et al (1996) contaminación de la necrosis pancreática en material de necrosectomía

SEMANAS % CONTAMINACIÓN1ª S 23,8%2ª S 36%3ª S 71%

INDICACIONES DE ANTIBIÓTICO

• PROFILÁCTICO

• TERAPEÚTICO

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA DÉCADA DE LOS 70

Craig RM, Dordal E, Myles L. The use of ampicillin in acute pancreatitis. Ann Intern Med 1975;83:831–2

Howes R, Zuidema GD, Cameron JL. Evaluation of prophylactic antibiotics in acute pancreatitis. J Surg Res 1975;18:197–200.

Finch WT, Sawyers JL, Schenker S. A prospective study to determine the efficacy of antibiotics in acute pancreatitis. Ann Surg 1976;183:667–71

• Ampicilina no penetra bien páncreas• Incluyen PA leves

No ATB

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

DÉCADA DE LOS 90

Pederzoli, 1993. Multicéntrico aleatorizado.N=74 PANImipenem 500mg/8hs/ev 14 días↓Infección pancreática (IP): 30% vs 12,2% (p<0.01)↓Infección extrapancreática (IEP): 48,5% vs 14,6%= Mortalidad: 12% vs 7,3% (NS)= Cirugía= fracaso orgánico (FO)

Sainio, 1995. Randomizado controlado.N=60 PANCefuroxima 1,5g/8hs/ev= IP: 40% vs 30% (NS)↓ Infecciones globales↓Mortalidad: 23% vs 3% (p=0.03)↓Cirugía

Luiten, 1995. Multicéntrico, randomizado controlado.N=102 PAG (Balthazar D y E)Cefotaxima ev+colistina-anfotericina-norfloxacino vo y rectal↓IP por Gram negativos :38% vs 18% (p<0.03)= Mortalidad ( 35% vs 22%), pero SI ↓Mortalidad tardía (>2S)

Delcenserie, 1996.N=23 PAG (Balthazar E)Ceftazidima + Amikacina + Metronidazol ev= IP↓Infecciones globales: 58% vs 0% (p<0.03)= Mortalidad = Cirugía

Schwarz, 1997.N=26 PANOfloxacino + Metronidazol ev= IP y Mortalidad (0% vs 15%)

Bassi, 1999. MulticéntricoN=60 PAGImipenem 500mg/8hs/ev vs Perfloxacino 400mg/12hd/evMortalidad Global 17%, Infección global 22%.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICAEstudio Año centros ciego Criterios inclusión ATB n IP IE IQ Mortalidad

Nordback et al 2001 Único Simple TCc y PCR>150 Imipenem 25 1 - 2 2

Placebo 33 6 - 5 5

Spicak et al 2004 Multicéntrico Simple TCc Ciprofloxacino +Metronidazol o Meropenem 17 4 - 8 8

Placebo 18 7 - 11 5

Isenmann et al 2004 Multicentrico Doble TCc y PCR>150 Ciprofloxacino + Metronidazol 41 7 12 8 3

Placebo 35 5 12 11 4

Rokke et al 2007 Multicentrico Simple TCc y/o PCR>120 Imipenem 36 3 3 3 3

Placebo 37 6 12 3 4

Dellinger et al 2007 Multicentrico Doble TCc +- score MOD>2 o PCR>120 Meropenem 50 9 16 13 10

Placebo 50 6 24 10 9

Barreda et al 2009 Simple Simple Imipenem 24 3 7 4 0

Placebo 34 2 5 2 0

Garcia-Barrasa et al 2009 Simple Doble Ciprofloxacino 22 8 6 11 4

Placebo 19 8 8 8 2

Xue et al 2009 Simple Simple Imipenem 29 8 - 9 3

Placebo 27 10 - 9 4

Yang et al 2009 Simple Simple Imipenem 28 6 13 4 2

Placebo 26 8 9 5 3-Wittau M, Mayer B, Scheele J, Henne-Bruns D, Dellinger EP, Isenmann R: Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol2011;46: 261–270. -Jafri NS, Mahid SS, Idstein SR, Hornung CA, Galandiuk S: Antibiotic prophylaxis is not protective in severe acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Am J Surg2009;197:806–813

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Arlt A, Erhart W, Schafmayer C, Held HC, Hampe J.Antibiosis of Necrotizing Pancreatitis.Viszeralmedizin. 2014 Oct;30(5):318-24. doi: 10.1159/000367948. Review.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Isaji S, Takada T, Mayumi T, Yoshida M, Wada K, Yokoe M, Itoi T, Gabata T. Revised Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis 2015: revised concepts and updated points.J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2015 Jun;22(6):433-45. doi: 10.1002/jhbp.260. Review.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

• NO NECESITAMOS MAS METAANÁLISIS

• NECESITAMOS ENSAYOS RANDOMIZADOS PROPECTIVOS CON DEFINICIONES EXACTAS DE LA ENFERMEDAD E IDENTIFICAR SUBGRUPOS QUE PODRIAN BENEFICIARSE

- Definición exacta de necrosis e infección- Tratamiento de la necrosis- Elección y duración ATB- Pacientes alto riesgo (FO)- Inicio NE- Profilaxis antifúngica

ANTIBIÓTICO TERAPEÚTICO

• INICIAR ATB EMPÍRICO ANTE LA SOSPECHA DE INFECCIÓN:

- SIRS: fiebre, taquicardia, taquipnea, leucocitosis- FRACASO ORGÁNICO: aparición de nuevo FO- ↑ PCR

• NECROSIS INFECTADA

- CULTIVO de PAAF guiada por TC o ecografía- BACTERIEMIA

- Isenmann R, Runzi M, Kron M et al. German Antibiotics in Severe Acute Pancreatitis Study Group. Prophylactic antibiotic treatment in patientswith predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, doubleblind trial. Gastroenterology; 126: 997-1004.

- De Waele JJ: Rational use of antimicrobials in patients with severe acute pancreatitis. Semin Respir Crit Care Med 2011;32:174–180.

¿QUÉ ANTIBIÓTICO?

• ESPECTRO ADECUADO

• BIODISPONIBILIDAD

ESPECTRO ADECUADOLumsden A, Bradley EL 3rd.Surg Gynecol Obstet. 1990 May;170(5):459-67. Review

E. coliK. pneumoniaeEnterococcusS. aureusP.aeruginosaP. mirabilisStreptococcus sppE. aerogenesE. faecalisBacteroides fragilis

Banks PA.Hepatogastroenterology. 1991 Apr;38(2):116-9. Review.

KlebsiellaE. coliS. aureus

Microorganismos aislados en cirugía de la necrosis pancreática

Microorganismos %E. coli 32Enterococcus 25Klebsiella 15S. epidermidis 15s. aureus 14

Pseudomonas/Proteus 11Candida 11Extraido de Rau BM, Beger HG. Bacterial and fungal infections in necrotizing pancreatitis. The pancreas.2 ed. Massachussets: 2008.p.288-97.

↑ microorganismos multiR↑Hongos

ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

Estudios sobre penetración de ATB en tejido pancreático, necrosis pancreática tras PA o fluído pancreático

Penetración Antibiótico Muestras estudiadas

Adecuada Imipenem Necrosis (PA) y resecciones pancreáticas. Fluido pancreático.

Ertapenem Resecciones pancreáticas

Ciprofloxacino Necrosis (PA) y resecciones pancreáticas. Fluido pancreático.

Ofloxacino Necrosis (PA) y resecciones pancreáticas. Fluido pancreático

Perfloxacino Necrosis (PA). Fluido pancreático

Moxifloxacino Resecciones pancreáticas

Metronidazol Necrosis (PA) y resecciones pancreáticas. Fluido pancreático

Clindamicina Fluido pancreático

Ceftriaxona Resecciones pancreáticas y fluido pancreático

Ceftazidima Necrosis (PA) y fluido pancreático

Cefepime Pseudoquistes, resecciones pancreáticas y fluido pancreático

Cloranfenicol Fluido pancreático

Trimetoprima/Sulfametoxazol Fluido pancreático

Fluconazol Resecciones pancreáticas

Subóptima Cefotaxima Resecciones pancreáticas

Ceftizoxima Resecciones pancreáticas

Inadecuada Cefoxitina Fluido pancreático

Cefamandol Fluido pancreático

Aminoglucósidos (Gentamicina, Tobramicina, Amikacina, Netilmicina)

Necrosis (PA) y resecciones pancreáticas. Fluido pancreático

Ampicilina Resecciones pancreáticas

Resultados contradictorios

Piperacilina Necrosis (PA) y resecciones pancreáticas. Fluido pancreático

PENETRACIÓN

ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

¿QUÉ ANTIBIÓTICO?

• Elección: IMIPEMEM

• Si alergia o intolerancia a Imipenem: QUINOLONAS + METRONIDAZOL

• Si Gram+: VANCOMICINA +/- IMIPENEM

COBERTURA DE GRAM+ GRAM- y ANAEROBIOS

- De Waele JJ: Rational use of antimicrobials in patients with severe acute pancreatitis. Semin Respir Crit Care Med 2011;32:174–180.- De-Madaria E, Martínez Sempere JF. Antibiotic Theraphy in acute pancreatitis. Gastroenterol 2009 Aug-Sep;32(7):502-8.

¿ANTIFÚNGICO?

• PACIENTES DE ALTO RIESGO: Candida score ≥ 3 puntos, sepsis, NPT, colonización multifocal y factores riesgo (ATB previo, largas estancias UCI, procedimientos endoscópicos, >70 años…)

• Elección: FLUCONAZOL 12mg/Kg dosis carga seguido 6 mg/kg/d

• Valorar EQUINOCANDINAS si:

- exposición previa a Fluconazol- inestabilidad hemodinámica- colonización por Candida glabrata o krusei

• Duración 7-14 días si no infección residual y mejora

• NO tratar colonización de drenajes

ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

DURACIÓN DEL ANTIBIÓTICO

• HASTA QUE SE CONTROLE FOCO

• DEPENDE DE LA EVOLUCIÓN: normalmente se mantienen más tiempo que en otras infecciones

• DIFÍCIL INTERRUPCIÓN (no existen biomarcadores)

• SI MEJORA EL PACIENTE: 7-10d

• HASTA QUE SE ESTERILICE LA NECROSIS

• NO TRATAR COLONIZACIONES DE CATÉTERES

- De Waele JJ: Rational use of antimicrobials in patients with severe acute pancreatitis. Semin Respir Crit Care Med 2011;32:174–180.

CONCLUSIONES

• LA NECROSIS INFECTADA ES DETERMINANTE EN LA EVOLUCIÓN DE LA PAG

• LA PROFILAXIS NO MEJORA LOS RESULTADOS Y NO DEBE RECOMENDARSE

• FALTAN ENSAYOS PROSPECTIVOS CON DEFINICIONES EXACTAS PARA IDENTIFICAR SUBGRUPOS QUE QUIZAS PUEDAN BENEFICIARSE DEL ATB PROFILÁCTICO.

• LOS ATB DEBEN USARSE DE MANERA RACIONAL CON INFECCIÓN DOCUMENTADA O ALTA SOSPECHA

• EXISTEN VARIAS PAUTAS ATB QUE PENETRAN BIEN LA NECROSIS

• SI SE CONTROLA EL FOCO, LA DURACIÓN DEBE SER ENTRE 7-10 DÍAS, PERO PUEDEN SER NECESARIOS CURSOS MÁS PROLONGADOS SI EL TEJIDO NECRÓTICO NO SE PUEDE DESBRIDAR

MUCHAS GRACIASMoltes gràcies, Xè !