reazioni allergiche ai mezzi di contrasto radiologici · ipotensione, tachicardia, aritmia reazioni...
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REAZIONI ALLERGICHE AI MEZZI DI CONTRASTO RADIOLOGICI
Patrizia BonadonnaUSD Allergologia Verona
European Network Drug Allergy
MEZZI DI CONTRASTO IODATI
Monomeri Ionici: es. - Diatrizoate ® Gastrografin - Ioxitalamato ® Telebrix
Monomeri non ionici: es. - Iopamidol ® Iopamiro - Iomeprol ® Iomeron - Iobitridol ® Xenetix - Iohexol ® Omipaque - Iopromide ® Ultravist
Benzene ring
Dimeri ionici: es. Ioxaglate ® Hexabrix
Dimeri non ionici: es. Iodixanol ® Visipaque
LowOsmolalityContrast Agent
HighOsmolality Contrast Agent
Iso-Osmolality
REAZIONI DI IPERSENSIBILITA’ IMMEDIATE: ≤ 1h (70% delle reazioni entro 5’)
Shock Arresto respiratorio
Prurito Orticaria Angioedema Flush, sensazione di calore Nausea, diarrea, dolore add. crampiforme Rinite
Tosse Dispnea (broncospasmo, edema laringeo) Ipotensione, Tachicardia, aritmia
Reazioni MEDIE
Reazioni MODERATE
Reazioni SEVERE
70% dei casi
Pumphrey RSH. Clin Exp Allergy 2000
Reazioni Fatali1:100.000
Grado Severo0.03% LOCA0.4% HOCA
INCIDENZA delle REAZIONI DI TIPO IMMEDIATO
Più comuni sono reaz. di Grado Medio:3 -12. % HOCA0.7- 3.1% LOCA
I
PATOGENESI DELLE REAZIONI IMMEDIATE
Few reports on elevated IgE
Few reports on pos. skin tests
Pseudo-allergia Allergia IgE-mediataReazione
YIgE-antibodies
Y
Y
Y
Y
Mast cell
YAllergene
Allergene=
Rilascio di mediatori( es.istamina e triptasi)
I
I ICO-R1
R3 R2
• Effetto chemotossico Osmolalità • Attiv.Complemento Attiv.Coagulazione ??????????
1. IgE-mediato
2. Non-IgE-mediato
Prurito Eruzione
esantematica(maculopapulare, morbilliforme, multiforme,papulovescicolare)
REAZIONI DI IPERSENSIBILITA’ RITARDATE: > 1h(dopo 1h fino a 7 gg dopo il test)
0.5 - 23% HOCA e LOCA
1-3%
Angioedema / Orticaria Dispnea
Eruzione fissa da farmaco
Eritema polimorfo
Arnold et al. Dermatology 2007;214:89–93
Böhm et al. Eur Radiol (2007) 17: 485–489
Lafitte et al. BJD, 150, 367–399
Altre manifestazioni delle Reazioni Ritardate
Altre manifestazioni delle Reazioni Ritardate
Stevens-Johnson-SyndromeToxic Epidermal NecrolysisGraft-Versus-Host-DiseaseVasculitiDrug hypersensitivity syndrome
!!!! CASI MOLTO RARI !!!
NO MORTE
PATOGENESI DELLE REAZIONI RITARDATE
Meccanismo Cellulo-Mediato = Ipersensibilità Tipo IV
Positività dei Patch testo ID a lettura ritardata
Infiltarto linfocitario nel derma (CD4+)
++Esantema
dopo test di provocazione
Skin rash
+
Positività dei test di Trasformazione Linfocitaria
Kanny et al., JACI 2005; 115:179-85
FATTORI DI RISCHIO
TEST DIAGNOSTICI
PREMEDICAZIONE
Prevenzione delle Reazioni di Ipersensibilità
UNICO REALE FATTORI DI RISCHIO PER LE REZIONE IMMEDIATA E RITARDATA
Precedenti reazioni immediate ai MDC
Nel caso di MDC Ionici aumenta da 20 a 60 % il rischio di avere reazioni Nel caso di MDC non ionici il rischio è minore
Non-ionici vs. ionici: uso di non ionico ad un soggetto che aveva avuto reazione con ionico riduce di 10 volte la possibilità di reazione
Nel caso di pazienti con anamnesi positiva per reazione avversa a MdC noto: utilizzare una molecola differente seppur della medesima classe (1, 5–7), tenendo conto dei pattern di cross-reattività tra MdC
In alternativa, si può prendere in considerazione lo schema di premedicazione consigliato per gli esami in urgenza
Cosa fare in presenza dell’unico fattore di rischio
Mastocitosi Asma Cardiopatie Uso di ß-bloccanti Idralazina Anziani e Debilitati
COMORBIDITA’/FATTORI DI RISCHIO di avere reazioni Immediate più gravi:
Se il paziente ha asma e/o orticaria e/o angioedema possibile rimandare l’esame fino alla stabilizzazione del quadro clinico
In alternativa, si può prendere in considerazione lo schema di premedicazione consigliato per gli esami in urgenza
Nel caso di pazienti con angioedema ricorrente, mastocitosi o anafilassi idiopatica, effettuare una premedicazione
Cosa fare in presenza di comorbidità o fattori di rischio relativo
MITI DA SFATARE!!!!!!
L’allergia allo iodio non sembra avere un ruolo preminente nelle reazioni da MCI, ma solo nei pazienti che hanno reagito al colluttorio Lugol’s Iodine Solution
NON COSTITUISCONO UN FATTORE DI RISCHIO PER REAZIONI AI MdC
Non a rischioA rischio
Reazioni allergiche a molluschi, crostacei e pesce non sono da considerarsi fattori di rischio per lo sviluppo di reazioni da ipersensibilità ai MCI
NON COSTITUISCONO UN FATTORE DI RISCHIO PER REAZIONI AI MdC
J Investig Allergol Clin Immunol. 2016;26:144–55
Precedenti reazioni ritardate ai MDC Trattamento con IL-2 Le reazioni allergiche da contatto
COMORBIDITA’/FATTORI DI RISCHIO di avere reazioni Ritardate :
FATTORI DI RISCHIO
TEST DIAGNOSTICI
PREMEDICAZIONE
Prevenzione delle Reazioni di Ipersensibilità
DIAGNOSI delle Reazioni di Ipersensibilità
Anamnesi :
• Test diagnostici:
- Intervallo di tempo tra la somministrazione e la comparsa dei sintomi
- Severità
- Tipo di Mezzo di Contrasto usato
- Presenza di altre patologie o uso di farmaci
- Cutanei ( Prick test ,ID, Patch test)- Sierologici
Per la DIAGNOSI di ANAFILASSI prelevare il campione da 30’ a 3 h dall’insorgenza dei sintomi
Per la DIAGNOSI di ANAFILASSI prelevare il campione da 30’ a 3 h dall’insorgenza dei sintomi
Anaphylaxis WHO guidelines: Simons et al JACI 2011
Livelli elevati di TRIPTASI
Livelli elevati di triptasi sono indicativi di granulazione mastocitaria e quindi di anafilassi Misurare i livelli di triptasi dopo una reazione potrebbe essere utile per la diagnosi di reazione anafilattica
Livelli normali di triptasi dopo una reazione di ipersenisibilità non esclude un’anafilassi.
Nel caso dopo la reazione i livelli di triptasi siano elevati è necessario eseguire degli ulteriori dosaggi basali per escludere la MASTOCITOSI
Ma:
Test Diagnostici
Skin tests – test substances• MDC disponibili:
• (Amidotrizoate-Na) Ioxithalamate-meglumine iodamide ioxaglate iohexol iomeprol Iobitridol iopamidol IoversolIopromide IopentolIodixanol Iotrolan
Test con il MDC colpevole e con gli alternativi
European Network on Drug Allergy
Allergologi/Dermatologi che si occupano di allergie ai farmaci provenienti da diversi paesi Europei
Task Force iniziata nel 2002- Pz. con reazione al MDC: 220 - Controlli non esposti :71- Controlli esposti che hanno tollerato il MDC :11
Risultati dei TEST CUTANEI
Test positivi 32/122 (26%) 37/98 (38%)
Test positivi per il farmaco colpevole
24/28 (86%) 33/38 (85%)
Test positivi entro 2-6 mesi dalla reazione
14/28 (50%) 26/62 (47%)
Test positivi dopo 6 mesi 17/92 (18%) 8/36 (22%)
Reazione alla I°esposizione 43% 33%
Cross-reattività SI’ SI’
Reaz. Immediate Reaz. Ritardate
p 0,02p 0,0003
Positvità ai test dei controlli non esposti: 3/71Positività ai test dei controlli esposti: 0/11
Specificità 96%=
Pochi falsi positivi
Superata la fase acuta, è consigliabile effettuare la valutazione allergologica, sia per le reazioni immediate che per quelle ritardate , entro i 2-6 mesi dall’evento reattivo, per non ridurre la sensibilità dei test cutanei
Quando fare i test?
• I test cutanei con MCI presentano una sensibilità molto limitata, a fronte di una specificità pari al 95%.
• Per tale motivo non dovrebbero essere utilizzati come test di screening in pazienti che non hanno mai sviluppato una reazione a tali sostanze
Cross-reactivity results
Reazioni Immediate
: culprit CM : skin test positiveX : CM tested
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Iodixanol x x x x x x x x xIohexol x x x x x x x x x xIopentol x x x x x x x xIoversol x x x x x x x x x xIomeprol x x x x x x x x x x xIopamidol x x x x x x x x x x xIopromide x x x x x x x x x xIobitridol x x x x x x x x x xIotrolan x x x x x xIoxaglate x x x x x x x x x x xIoxithalamate x x x x x x x x xAmidotrizoate x x x x x x x xIo
nic
Test Patient numbersubstance
Non
-ioni
c
1 2 3 4 5 6* 7 8 9 10 11** 12 13 14 15 16*** 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Iodixanol x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xIohexol x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xIopentol x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xIoversol x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xIomeprol x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xIopamidol x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xIopromide x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xIobitridol x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xIotrolan x x x x x x x x x x x x x x xIoxaglate x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x xIoxithalamate x x x x x x x x x x x x x x x xAmidotrizoate x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
* culprit contrast medium unknown **iotroxin ***barium sulfate
Test Patient numbersubstances
Non-
ioni
cIo
nic
Cross-reactivity results
Reazioni Non-immediate
: culprit CM : skin test positiveX : CM tested
FATTORI DI RISCHIO
TEST DIAGNOSTICI
PREMEDICAZIONE
Prevenzione delle Reazioni di Ipersensibilità
L’efficacia della premedicazione è stata dimostrata solo nelle reazioni immediate di grado lieve/moderato
Non ci sono in letteratura studi controllati riguardanti le reazioni gravi e soprattutto di natura allergica.
La premedicazione è utile?
PREMEDICAZIONI per le REAZIONI IMMEDIATE
1) Prednisone (Deltacortene) 50 mg per os 13, 7 e 1 ora prima della procedura radiologica +
difenidramina 50 mg e.v. (o cetirizina 1cpr 7 e 1h prima della procedura radiologica
2) Metilprednisolone ( Medrol) 32 mg per os 12 e 2 ore prima della procedura radiologica + difenidramina 50 mg e.v(o cetirizina 1 cpr 7 e 1h). 1 ora prima della procedura radiologica
Cortisonici non hanno effetto se non sono presi almeno 6 h prima del test e ad alte dosi!!
idrocortisone 200 mg o metilprednisolone 40 mg e.v. ogni 4 ore fino all’inizio della
procedura radiologica +
difenidramina 50 mg e.v 1 ora prima (o Cetirizina 1 cpr 7h e 1h prima)
PREMEDICAZIONI per le REAZIONI IMMEDIATE in URGENZA
Metilprednisolone 40 mg IM al giorno
Ciclosporina A 100 mg 2/volte al dì
1 settimana primae
2 settimane dopo il test
(A.Romano Radiology 2002)
PREMEDICAZIONI per le REAZIONI RITARDATE
MEZZI DI CONTRASTO PARAMAGNETICI per la Risonanaza Magnetica :
Incidenza di Reazioni Avverse Acute ai MDC contenenti Gadolinio: 48 : 9528 test eseguiti = 0.48% ( 96% medie, 2% moderate, 2% severe)
Frequenza di Reazioni avverse ai MDC contenenti Gadolinio: 2.3-2.7 volte più alta nei soggetti con anamnesi positiva per Reazioni ai MDC
Asma e allergia sono fattori di rischio per reazioni al Gadolinio
Anaphylactic shock after first exposure to Godoterate meglumine: tw case reports documented by positive allergy assessment
FH Pharm JACI 2008
Shock anafilattico durante procedure con
GADOLINIO: 0.004%-0.01%(Herborn Cl Invest. Radiol.2007)
TEST CUTANEI : Positivi in questi 2 casi In entrambi i casi era la I° esposizione:
come si sono sensibilizzati?
Si ipotizza una latente sensibilizzazione attraverso strutture simili al Gadolinio:
• Manufatti in metallo• Lampade flurescenti• Set datelevisione
Unità Operativa di Allergologia
Dr. Gianenrico SennaDr. Patrizia BonadnnaDr. Michele SchiappoliDr.ssa Annarita DamaDr. Marco CaminatiDr.ssa Elisa Olivieri
Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona
Collaborations with:Dr.ssa Roberta Zanotti Gruppo Interdisciplinare MastocitosiDr. Giovanni Passalacqua Università di GenovaDr.ssa Beatrice CarusoLaboratorio VrDr. ssa Giovanna ZanoniImmunologia VrDr.ssa Carla LombardoDr. Mauro Pagani