snappercursus nefrologie - internisten nefrologie.pdf19-6-2017 1 snappercursus nefrologie sabine...
TRANSCRIPT
19-6-2017
1
Snappercursus nefrologie
Sabine Meijvis, UMC Utrecht
Machiel Siezenga, Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede
Juni 2017
programma
• Workup nierinsufficientie
• Casuïstiek
Indeling nierinsufficientie en analyse daarvan
Dat is zóveel dat het nauwelijks op 1 dia past......
Combinatie van anatomische en pathofysiologische indeling
Analyse nierinsufficientie
• Acuut of chronisch?
• Prerenaal:
• Verminderde renale perfusie
• Ondervulling
• Forward / backward failure ( cardiorenaal syndroom)
• Hepatorenaal syndroom
• Nierarterie stenose (mononier)
• Renaal
• Glomerulair: “glomerulonefritis”
• Systeemvasculitis
• Immuuncomplex gemedieerd (SLE, chronische infecties, cryoglobulinemie, IgA nefropathie)
• Primaire nierziekte (primaire FSGS, Membraneuze glomerulopathie, minimal change) (autoimmuun-genese)
• (diabetische nefropathie)
• Complement dysregulatie (C3 glomerulopathie, DDD, MPGN)
• M proteine gemedieerd (LCDD en varianten, amyloidose)
• Endotheelschade (HUS-TTP, TMA (bijv door maligne hypertensie), scleroderma renale crise)
• Tubulair:
• Tubulointerstitiele nefritis / tubulopathie (medicatie / systeemziekte / infectie)
• M proteine gemedieerd (cast nefropathie (geeft zowel obstructie als inflammatie), LCDD)
• Toxische tubulopathie (rhabdomyolyse, galpigmenten, contrastnefropathie)
• Ischemie (ATN)
• Vasculair:
• Nierinfacrct
• Vasculitis middelgrote vaten (PAN)
• Cholesterolembolien
• Overig (diabetes, nefrosclerose, amyloidose etc)
• Postrenaal
- Belemmerde urine afvloed
- supravesicaal (bilateraal / mononier) (uretersteen, retroperitoneale fibrose / massa’s, lymfomen)
- Infravesicaal (blaasretentie)
-Fractionele natrium excretie -Fractionele ureum excretie -Ureum/creat ratio
Urine analyse, serologie, M proteine etc
beeldvorming
-Dysmorfe erytrocyturie -erycylinders -proteinurie
-Leucocyturie -leucocytencylinders -matige proteinurie
anemie / PTH / calcium / niergrootte
Variabel: -geen afwijkingen -hematurie / erytrocyturie
Het gaat om patroonherkenning........ de nefrologische gereedschapskist..........
19-6-2017
2
de nefrologische gereedschapskist
gereedschap Wanneer Snel Minder snel
Anamnese / medicatie Altijd +
Lich onderzoek : - Bloeddruk - Vullingsstatus - Extrarenale verschijnselen
Altijd +
Urine (sediment, proteinurie, FeNa) Altijd
Bloedbeeld / leverenzymen Altijd
Inflammatieparameters Altijd +
PTH Op indicatie +/-
Immunoglobulines / totaal eiwit Op indicatie +
Autoimmuunserologie / complement Op indicatie + +
M proteine Op indicatie +
fundoscopie Op indicatie +
Echo / beeldvorming +
patronen
Anamnese / medicatie
Lichamelijk onderzoek
Aanvullend lab onderzoek
NI + hematologie
NI + longprobleem
GN + inflammatie
TIN + inflammatie
GN zonder inflammatie
TIN zonder inflammatie
- M-proteine - TMA (HUS/TTP)
Pulmorenaal syndroom
-ANCA vasculitis -Anti GBM nefritis -Cryo’s -sarcoidose
-Systeemvasculitis -Endocarditis -SLE
-IgA nefropathie -M-proteine
-Systeemziekte -infectie
medicatie
NI + hematurie /flankpijn mononier
NI + hart/leverfalen
-Cardiorenaal syndroom -Hepatorenaal syndroom
-Urologisch -nierinfarct
Casus 1
(nog 5 te gaan....)
65 jarige man
VG: blanco
• Consult via orthopedie i.v.m. kreatinine stijging
• RvO: Septische arthritis re schouder, Staf. aureus bacteriemie,
sinds 2 weken flucloxacilline 12 gram per dag iv, tevens 3dd50mg diclofenac
• Kreatinine 100 300 in <1 week tijd
• Urinesediment: ery’s -, eiwit +, leuko’s +
DD?
Acute interstitiële nefritis (TIN)
pagina 11
• Oorzaken
• Medicamenteus (antibiotica, PPI, NSAID’s) (70%)
• Systemische ziektes (Sjogren, sarcoidose, SLE) (10-20%)
• Infecties (leptospirose, legionella) (10%)
• TINU (TIN +uveitis)
• Klassiek: binnen 3 weken na start medicatie
• Oorzaak wegnemen,
steroiden overwegen (1 mg/kg)
(nog 4 te gaan....)
Casus 2
19-6-2017
3
Casus 2
• Vrouw, 54 jaar
• VG: hypertensie, palpitaties
• Sinds 6 mnd moe en spierpijn armen en benen. Fibromylagie? R/ ibuprofen 3 mnd geleden
• R/ HCT 25 mg, atenolol 25 mg, omeprazol, ibuprofen 3 dd, fluoxetine, diazepam, amitryptiline
• HA lab: creat 450 SEH
• O/ RR 194/90, T 37.5, Sat 99%, pijnklachten bij heffen benen
Lab onderzoek
• BSE 5, Hb 5.5, MCV 88, L 4.9, T 200, CRP 10
• Creat 450 (in 2012 58), ureum 24, Calcium 2.65, albumine 50 (TE 80), P 1.62
• Leverchemie gb
• PTH 8.9
• Urine: bloed +, leuco ++, totaal eiwit 3.5 gr/L
• Nefrologisch sediment: leuco’s en leucoklontjes, geen cylinders
• Chronisch of acuut?
• Patroon / DD?
Verder onderzoek
• IgG 5.0
• IgA 0.1
• IgM < 0.01
• Patroon/ DD nu?
• Echo nieren: “Afwijkend hyperechogeen beeld van nierparenchym beiderzijds passend bij parenchymateus nierlijden. De nieromvang rechts bedraagt circa 11 cm, links circa 10,5 cm. Beiderzijds geen dilatatie. Geen aanwijzingen voor concrementen danwel RIP”
• M-proteine: vrije kappa ketens
• BJ eiwit: 17 gr/L vrije kappa ketens
• Beenmergpunctie: stampvol plasmacellen
• UK: E coli
• “M–proteine gerelateerde nierziekte”
M-proteine geassocieerde nierziekte
Light chain proximal tubulopathy
Normaliter lichte keten excretie < 10 mg/24u
Normale lichte keten productie 500 mg/24u
Acute behandeling & diagnostiek
19-6-2017
4
(nog 3 te gaan....)
Casus 3
Casus 3
Man, 38 jaar
• A: Hoofdpijn, algehele malaise,
geen diarree
• LO: RR 170/115 p80
• US: ery’s 25/GV, 10% dysmorf
Hb 6,8
T 79
diff schizocyten/ fragmentocyten
haptoglobine 0,08
kreatinine 179
LD 1200
• Thrombocytopenie
• Hemolytisch anemie
• Nierfunctiestoornis (3 mnd eerder nog normaal)
• Hypertensie
Spoedconsult internist!
DD?
TMA: (a)HUS/TTP/maligne hypertensie/medicatie
Thrombocytopenie door medicatie
APS / DIS
Thrombotische micro angiopathie (TMA)
Endotheelschade en/of complement activatie
obstructie van de microcirculatie met aggregaten van trombocyten en fibrinedraden
mechanische intravasculaire hemolyse en plaatjes verbruik
orgaanschade
Normale glomerulus TMA
Oorzaken TMA
TMA
aHUS
Afwijkende complement regulatie
- Genetische mutaties
- Verworven deleties, antistoffen
TTP
ADAMTS-13 afwijkingen:
- Genetisch autoantistoffen
Defect cobalamine metabolisme
HIV
Auto-immuun
SLE
Antifosfolipiden
syndroom Maligniteit
Hypertensie
Medicatie:
- quinine, tacrolimus, ciclosporine, bleomycine, mitomycine, cisplatinum, rifampicine, clopdirogel
zwangerschap
Klassieke HUS Infectie-
geinduceerd - STEC-HUS
Wetzels
19-6-2017
5
Diagnostiek in patiënten met TMA
trombopenie Non-immuun hemolyse
nierfalen
neurologische stoornissen
gastro-intestinaal
+ +
of
of
Evalueer ADAMTS13 en PCR shiga toxine/STEC faeces/serologie
ADAMTS 13 < 10%
TTP
ADAMTS 13 > 10% STEC positief
STEC-HUS
Sluit uit: Zwangerschap, HIV, maligne hypertensie, SLE,
medicatie, anti-PL syndroom
Behandel de oorzaak; indien niet succesvol
aHUS
Complement systeem: continue activatie, balans door
remmers
Thomas Barbour et al. Nephrol. Dial. Transplant.
2012;27:2673-2685
END
OTH
EEL
Complement en aHUS
antibodies
dysbalans aHUS
Atypische HUS (aHUS)
Genetisch : 50-60 %
• Complement factor H (CFH, 20-30 percent)
• CD46 / MCP (5-15 percent)
• Complement factor I (CFI, 4-10 percent)
• Complement factor 3 (C3, 2-10 percent)
• Complement factor B (CFB, 1-4 percent)
• Thrombomodulin gene (THBD, 3-5 percent)
- 10% van alle HUS
- 25% mortaliteit, 50% ESRD
Etiologie van TMA
Triggers voor vasculaire schade
Endotheel schade
Thrombotische microangiopathie
Verlies van endotheliale anti-thrombotische bescherming
Leukocyt activatie
Complement verbruik
Abnormale vWF fragmentatie
Congenitale predispositie
19-6-2017
6
aHUS in natieve nier 1e episode
ECULIZUMAB volgens schema Na 3 maanden (bij stabiele remissie) staken
aHUS: recidief na transplantatie
aHUS in natieve nier recidief
PLASMAFERESE
Resistent na 4 sessies
Plasmaferese afhankelijk
1e presentatie remissie (spontaan of
na plasmaferese)
1e presentatie noodzaak
eculizumab
Behandeling van volwassenen met aHUS
Prednison 1,5 mg/kg/dag
Beloop casus 3 - atypische HUS
pagina 33
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
14/10/09 16/10/09 18/10/09 20/10/09 22/10/09 24/10/09 26/10/09 28/10/09 30/10/09 1/11/09 3/11/09
Trombocyten
LDH
Kreatinine
Plasmaferese
Start plasmaferese (n=10)
Casus 3 - Take home messages
pagina 34
• Denk altijd aan aHUS bij patient met acuut nierfalen en hemolyse en/ of thrombopenie
• aHUS is een lastige diagnose
• aHUS is een ernstige ziekte, bij voorkeur binnen 1 dag start therapie (prednison, plasmaferese + substitutie (FFP))
• Gerichte behandeling: eculizumab (academisch centrum)
• ADAMTS13 activiteit <10% bevestigt diagnose TTP, activiteit >50% sluit diagnose TTP uit
• TMA kan worden uitgelokt door medicatie
(nog 2 te gaan....)
Casus 4
Casus 4
83 jarige man
Hematurie
Arthralgie
Huidafwijkingen
Lab: Kreatinine 779
US: dysmorfe ery’s >40%, eiwit ++
DD? Diagnostiek?
19-6-2017
7
37
RPGN (rapid progressive glomerulonefritis)
• Anti GBM
• Immuun-gemedieerd (IgA, postinfectieus, SLE)
• Pauci-immuun
Granulomatosis met polyangiitis (GPA, voorheen ziekte van Wegener)
Klassiek: betrokkenheid van KNO, longen en nieren met granulomen
Met name PR3-ANCA
Microscopische polyangiitis (MPA)
Kan alleen in de nieren optreden
Per definitie geen granuloomvorming (anders GPA)
Zowel PR3- als MPO-ANCA
Eosinofiele granulomatosis met polyangiitis (voorheen Churg-Strauss)
Met name MPO-ANCA, vaak ANCA negatief
Combinatie van vasculitis met astma en eosinofiele granulocyten
Diagnostiek bij vermoeden ANCA danwel Anti-GBM
Indirecte immuunfluorescentie op ethanol gefixeerde granulocyten Duur: ca. 4 uur (arbeidsintensief) Resultaat: C-ANCA/P-ANCA/neg
C-ANCA P-ANCA
(cystoplasmatisch, anti PR3) (perinucleair, anti MPO)
Diagnostische opbrengst van verschillende ANCA detectie methoden
de Joode AA, et al.Eur J Intern Med 2014;25:182-6
Casus 4
83 jarige man
Hematurie
Arthralgie
Huidafwijkingen
Kreat 779 alb 29
Stick: ery +++, alb+
US: geen dysmorfe ery’s
PR3- ANCA positief
En nu?
Granulomatose met polyangiitis (GPA)
• Voorheen M. Wegener/ Wegener’s granulomatosis
• (methyl) prednisolon en cyclofosfamide/ RTX
• Plasmaferese indien:
• kreatinine >500 umol/l bij presentatie/ dialyse afhankelijk
• longbloedingen
• Anti-GBM positief
19-6-2017
8
Casus 6 – take home messages
pagina 43
• Snel progressieve nierinsufficientie met actief urinesediment:
Altijd spoed diagnostiek naar ANCA/ anti-GBM
Immers diagnose die je niet mag missen
• DOT-BLOT positief voor ANCA en/ of anti-GBM, dan z.s.m. start methylprednisolon, cyclofosfamide
plasmaferese bij positieve anti-GBM
plasmaferese bij serum kreatinine >500umol/l
plasmaferese bij longbloedingen
Casus 5: hyponatriemie casus
• Vrouw, 66 jaar
• VG: alcoholabusus, hypertensie
• 1 week geleden TKP rechts, ontslagen naar revalidatiecentrum
• A/ sinds ontslag misselijk/braken, slechte intake, toenemende somnolent
• R/ metoclopramide, oxycodon, fluoxetine, ascal, omeprazol
• O/ adekwaat maar somnolent, RR 150/70, CVD niet verhoogd, enig oedeem rechts > links
• Lab/ • natrium 102 mmol/L (eerdere waarde??)
• creat 22 mcmol (47), ureum 2.2 mmol/L
2 belangrijke vragen
• Hoe word je hyponatriemisch? (inductiefase)
• Waarom blijft iemand hyponatriemisch? (onderhoudsfase)
• Gestoorde waterklaring!!
Hyponatriemie is een stoornis in de osmoregulatie
19-6-2017
9
Wat is nodig voor een vrije waterklaring?
Voldoende aanbod van ultrafiltraat aan de distale tubulus
Ongestoord verdunningsproces
ADH moet “uitgezet”
Voldoende osmol-intake
Terug naar de casus: aanvullend lab
• Urine [Na]: 22 mmol/L
• Waarom meten we een urine [Na] bij een hyponatriemie?
• Pitfalls bij interpretatie urine [Na]:
• Urine [Na] niet bruikbaar bij gebruik van diuretica
• Urine [Na] is óók laag bij:
• Lage natrium intake
• Verdunning door waterdiurese (psychogene polydipsie)
Aanvullend lab
• Urine osmolariteit: 403 mosmol/L
• Waarom meten we urine osmolariteit bij een hyponatriemie?
Wat is het verschil tussen water en zout?
osmoregulatie volumeregulatie
Wat wordt op peil gehouden?
Plasma osmolariteit Effectief circulerend volume
“Meetapparatuur” Osmoreceptoren (hypothalamus)
-Baroreceptoren (sinus caroticus / atria) - Macula densa
“spelers” - ADH - dorst
- RAAS - sympaticus - ANP - ADH
Wat wordt gereguleerd? waterintake en excretie Urine natrium excretie
therapie
• Hoe categoriseren we deze hyponatriemie?
• Acuut vs chronisch
• Ernstig versus niet-ernstig
• Symptomatisch vs asymptomatisch
• Hypo-,hyper,normovolemisch
• Wat is ons behandeldoel?
• Behandeling hersenoedeem
• Stijging serum natrium – voorkómen osmotische demyelinisatie
• Wat is de “grote onbekende” in de behandelfase van een hyponatriemie?
• Hoe gaan we behandelen?
behandeling
19-6-2017
10
“sterk zout”
• In welk compartiment komt toegediend natrium terecht?
• Extracelluair volume
• Intracellulair volume
• Zowel intra- als extracellulair volume
• De osmotische verandering wordt “gedragen”door het totale lich water (TBW)!!
• Om het serum [Na] te laten stijgen moet het totale lich water worden opgevuld
• Stel: man, G 70 kg TBW = 0.6 x 70 = 42 L
• Doel: stijging serum [Na] 8 mmol/24 u 42 L x 8 = 336 mmol Na
• 1 L NaCl 3% bevat 513 mmol Na
• Toe te dienen hoeveelheid NaCl 3% = 336/513 = 0.65 L/24u
• Meten = weten !!
Beloop: 150 ml bolus NaCl3%
onderhoud 800 ml/24u
100
102
104
106
108
110
112
114
116
118
0 10 20 30 40 50 60
Serum [Na]
0
10
20
30
40
50
60
0 10 20 30 40 50 60
Urine [Na]
0
100
200
300
400
500
600
0 10 20 30 40 50 60
Urine osmolariteit
Desmopressine 0.1 mg iv
Mm
ol/
L
Mm
ol/
L m
osm
ol/
L
Tijd (uren)
Tijd (uren)
Desmopressine 0.1 mg iv