refkas febris dan ispa

7/25/2019 Refkas Febris Dan ISPA

1/21

LAPORAN REFLEKSI KASUS

KEPANITERAAN UMUMSeorang Anak dengan ISPA dan observasi

febris

Disusun Oleh :

Rofiqo Umania Rachmawati

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUAMMADI!A

SEMARAN"

#$%&


2/21

IDENTITAS PASIEN

Nama penderita : An. L.I

Agama : Islam

Jenis elamin : La!i " la!i

Umur : # $ulan %& hari'gl masu! R( : # No)em$er *&+,


3/21

IDENTITAS ORANG TUA

Ibu

Nama : Ny. B.K

Umur : 31 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wirasasta

A!amat : "unun" #ati

Ayah Nama : $n. W

Umur : 3% tahun

Pendidikan : &3

Pekerjaan : Sasta

A!amat : "unun" #ati


4/21

ANAMNESEA!!'anmnesis den"an ibu #asien tan""a! () N'*ember %(1+

,am (-.(( WIB di P'!i Anak SU& $u"urej'

Ke'()an U*a+a : -atu! $erdaha!

(e/a! 0 hari pasien mengalami $atu! $erdaha!1 $atu! hilang tim$ul1

lendir tida! $isa !eluar1 disertai pile!1 warna lendir $ening encer1 pasien

tida! sesa!1 tida! demam1 tida! muntah1 nafsu ma!an masih $ai!1 $uang

air $esar dan !ecil masih dalam $atas normal.

(e/a! % hari pasien mengalami demam1 demam ngelemeng1 demam

terus menerus1 tida! disertai menggigil1 tida! !e/ang.

+ hari ini pasien mengalami $atu! $erdaha! sema!in sering1 disertai

pile! warna $ening1 pasien tida! dapat tidur1 pasien tida! sesa!1 tida!muntah1 $uang air $esar dan !ecil masih dalam $atas normal1 nafsu

ma!an masih $ai!1 sudah di$awa !e do!ter namun tida! ada peru$ahan.

(ehingga orang tua pasien mem$awa pasien !e R(UD 'ugure/o.


5/21

Ri,a-a* Pen-aki* Da)('( .

Riwa2at !eluhan serupa : disang!alRiwa2at Demam : disang!al

Riwa2at alergi o$at dan ma!anan : disang!alRiwa2at $atu! lama : disang!alRiwa2at asma : disang!alRiwa2at rawat inap : disang!al

Riwa2at penuruna $erat $adan : disang!alRiwa2at !e/ang : disang!al

Ri,a-a* Pen-aki* Ke'(arga .

/ iayat ke!uhan seru#a : diakui 0ibu #asienmen"a!ami batuk kerin" se!ama % bu!an ini dan be!ummenda#atkan #en"'batan

/ iayat a!er"i makanan atau 'bat : disan"ka!/ iayat asma : disan"ka!

/ iayat #en"'batan 2 bu!an : disan"ka!


6/21

Sosia' Ekono+i .!esan e!onomi cu!up1 ling!ungan dan !e$iasaan $ai!

Da*a K)(s(s

Ana! pertama1 lahir dengan operasi !arena i$u !elelahanmenge/an1 --L %3&&gr14eri!sa rutin !ehamilann2a'ida! ada !eluhan saat hamil5an2a meengonsumsi )itamin dari $idan

(unti! '' sesuai /adwalUsia !ehamilan cu!up $ulan'ida! ada perdarahan post partum


7/21

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan isik di!akukan #ada tan""a! () N'*ember %(1+ #uku!

(-.1+WIB di #'!i anak SU& $u"urej' Semaran".

/Keadaan Umum dan Tanda Vital

/Keadaan umum : baik

/Kesadaran : 4'm#'s mentis/$& : 5

/Nadi : 136 ka!i7menit8 isi dan te"an"an 4uku#

/Respiratory rate : 3% ka!i7menit8 re"u!er

/Suhu : 3989(

0aksi!er/BB : 9 ki!'"ram

/$B : 2) 4m


8/21

Status ;enera!isata

Ke/a'a :esan mesosefal1Ma*a : on/ungti)a anemis 6"7"81 pupil iso!or 6%mm7%mm8

refle! caha2a 697981

id(ng : Napas cuping hidun 6"8 1 se!ret 698 $ening serosa.

M('(* : -i$ir sianosis 6"81 -i$ir !ering 6"81 Lidah !otor 6"81U!uran tonsil tida! dapat die)aluasi1

aring hiperemis 6"8

Te'inga : (erumen 697981 N2eri !eto! mastoid 6"7"81 N2eri te!an

tragus 6"7"8

Le)er : 4em$esaran ;- 6"81 otot $antu napas 6"8


9/21

Thorax

Pulmo Anterior

Dextra Sinistra

Ins#eksi Simetris8 etraksim05 Simetris8 etraksi 058

Pa!#asi Nyeri tekan 05 Nyeri tekan 05

Perkusi S'n'r S'n'r

Ausku!tasi Whee


10/21

Pulmo Posterior

Dextra Sinistra

Ins#eksi Simetris Simetris

Pa!#asi Nyeri tekan 05 Nyeri tekan 05

Perkusi S'n'r S'n'r

Ausku!tasi Whee


11/21

or

Ins/eksi : Ictus cordis tida! tampa!

Pa'/asi : N2eri te!an 6"8

Perk(si : esan $atas /antung dalam $atas normal

A(sk('*asi : -un2i /antung I < II 6normal8 reguler

suara tam$ahan /antung 6"8


12/21

A!domen

Ins/eksi : $entu! cem$ung1warna sama seperti !ulit

se!itar

A(sk('*asi : -ising usus normal1

Perk(si : 'impani seluruh regio a$domenPa'/asi : N2eri te!an 6"81 turgor !em$ali cepat


13/21

E"stremitas

Su#erior In$erior

Akra! din"in 575 575

=edem %&% %&%

Sian'sis 575 575

$ N'rma! N'rma!


14/21

Pemeri"saan Antro#ometri

/ Se'ran" bayi !aki5!aki den"an BB : 9

ki!'"ram8 $B : 2) 4m

/BB7U : 9728+ > 1((? @ 1(9?

/ $B7U : 2)723 > 1((? @ 1(1?

/ BB7$B : 9728+ > 1((? @ 1(9 ?

/ Kesan "i


15/21

Imunisasi

/ Ibu #asien se!a!u membaa anak ke

#'syandu untuk imunisasi8 ta#i ibu !u#aka#an bu!an imunisasinya.

Per tumbuhan/ Berat badan anak tidak sesuai den"an

usia dan tin""i badannya.

/ Anak sudah bisa ten"kura# dan

ter!entan" sendiri

Perkemban"an


16/21

DAFTAR MASA'A(

Ana+nesis Pe+eriksaan fisik

1. Batuk berdahak%. &emam n"e!emen"3. Pi!ek). PK : ibu #asien batuk5batuk %

bu!an

,. Suhu 3989 2. idun" : sekret ser'sa


17/21

INITIA' P'AN

/ && batuk #i!ek : ISPA8 Br'nk'#neum'nia8 Br'nki'!itis8 Sinusitis8

=titis media8 $B

/ && demam : ISPA8 ISK8 &emam &en"ue8 &emam $i#'id8

D0 ker1a.

Diagnosis !linis : I(4A dan O$ser)asi fe$risDiagnosis 4ertum$uhan : perawa!an normal

Diagnosis 4er!em$angan : 4er!em$angan sesuai dengan umur

Diagnosis gi=i : ;i=i -ai!

Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar leng!ap


18/21

/ INITIA' P'AN ISPA

/ I#Dx : ISPA

/ S : 5

/ = : &arah rutin8 .'t' $h'rak8 $rans!uminasi8

mant'u>

/ I#Tx :

Medikament'sa

5 Ambr'ks'! syr 0 d'sis : 18+m"7k"bb7hr 03>

BB : 9 > 18+ @ 1(8+73 @ 38+ sediaan 3(m"7+m! 5C3>(8+5 ei>ime ka#s 0d'sis 18+53m"7k"bb8 %>sehari C %1m"

5 etiri 03> 5C 9 > (8% @

18)m"


19/21

/ I#Mx :

/ Per!u di!akukan m'nit'rin" terhada#:

/ Keadaan umum dan tanda *ita!8 "eja!a

/ Pemeriksaan Dab'rat dan 't' th'ra>

/ I#Ex :

/ Menje!askan ke#ada ke!uar"a #asien

men"enai #enyakit yan" dia!ami

/ $indakan yan" akan diambi! untuk#en"'batan

/ &iet makanan yan" di#erb'!ehkan

/ Pen4e"ahan a"ar sakit tidak beru!an"


20/21

Pr'"n'sis

/ Eu' ad Fitam : &ubia

ad b'nam

/ Eu' ad sanam : &ubia

ad b'nam

/ Eu' ad un"si'na!: &ubia ad

b'nam


21/21

refkas febris dan ispa

Documents