refkas anemia

REFLEKSI KASUS

ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROM

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Di RSUD dr.Soedjati Purwodadi

Disusun oleh :

ELSANITA HAPPY FLORITA

01.211.6503

Pembimbing :

dr. KURNIA DWI ASTUTI Sp. A.

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2015

BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. DH

Umur : 10 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Sumberejosari karang rayung

Bangsal : Anggrek

Masuk RS : 07 Desember 2015

B. ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan Ibu penderita dilakukan pada tanggal 08 Desember 2015 di

Anggrek dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan Utama : Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS dengan keluhan lemas sejak 3 bulan SMRS yang dirasakan semakin

memberat dan mengganggu aktivitas pasien. Pasien juga mengeluh cepat lelah saat bermain

dengan teman-temannya. Pasien juga merasa nafsu makan turun dan berat badan pasien sulit

naik. Pasien juga merasakan badannya lemas walaupun sudah makan banyak. Pasien juga

merasakan perutnya sakit dan sering keringat dingin. Pasien sering bermain sepak bola

dengan temannya tanpa menggunakan alas kaki dan jarang mencuci tangan sebelum makan.

Pasien tidak ada keluhan demam, pusing mual dan muntah. Pasien juga tidak menngalami

gangguan pencernaan seperti diare. Pasien juga mengatakan buang air besar dan buang air

kecil tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti yang dirasakan pasien.

Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal

- Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan 4x hingga bayi lahir. Ibu juga

mengaku mendapat suntikan TT 1x. Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit

selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma

selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu

disangkal. Obat–obatan yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat

penambah darah.

Kesan: riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Persalinan

- Anak Laki-laki lahir dari ibu G1P1A0 hamil 40 minggu, antenatal care teratur, penyakit

kehamilan tidak ada, masa gestasi cukup bulan, lahir secara spontan, anak lahir

langsung menangis, berat badan lahir 3100 gram.

Kesan : neonates aterm, lahir secara Spontan

Riwayat makan dan minum

Anak diberikan ASI sejak lahir sampai usia 2 tahun.

Riwayat Imunisasi

0-7 hari : HB1,

1 bulan : HB2, BCG

2 bulan : Polio 1, DPT1,

4 bulan : DPT2, Polio 2

6 bulan : Polio 3, HB3, DPT3

9 bulan : Campak

Kesan : imunisasi lengkap sesuai usia

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

- Perkembangan

- Mengangkat kepala : 2 bulan

- Memiringkan Badan : 3 bulan

- Tengkurap dan mempertahankan posisi kepala: 4 bulan

- Duduk : 6 bulan

- Merangkak : 8 bulan

- Berdiri : 11 bulan

- Berjalan : 12 bulan

- Berbicara : 17 bulan

- Bertepuk tangan : 24 bulan

- Jalan naik tangga sendiri : 30 bulan

- Mencoret-coret pensil pada kertas : 36 bulan

- Melompat kedua kaki diangkat : 42 bulan

- Mengenakan sepatu sendiri : 48 bulan

- Menggambar lingkaran : 54 bulan

- Bicaranya mudah dimengerti : 60 bulan

- Berjalan lurus : 66 bulan

- Mengenal warna-warni : 72 bulan

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya

- Pertumbuhan

Anak Laki-laki, umur 10 tahun

BB lahir : 3100 gram

BB saat ini : 30 kg

PB : 135 cm

BMI = 30/1,352 = 16,5

Kesan : status gizi kurang

Riwayat Keluarga Berencana

- Ibu tidak mengikuti program Keluarga Berencana

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

- Ayah pasien bekerja sebagai petani dan menanggung 1 orang istri dan 1 orang

anak. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesda

- Pasien tinggal di desa Kenteng Toroh dengan kebersihan relatif kurang

Kesan : keadaan sosial ekonomi dan lingkungan kurang

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Compos mentis, lemah, pucat

a. Tanda Vital

i. HR : 112 x / menit, reguler, isi tegangan cukup

ii. Suhu : 37,2 0C

iii. RR : 22 x / menit

b. Status Generalis

i. Kepala : mesocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut

ii. Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/+),

isokor (± 3mm)

iii. Telinga : discharge (-/-)

iv. Hidung : secret (-), napas cuping hidung (-)

v. Mulut : bibir kering (+), lidah kotor (-), lidah tremor (-)

vi. Leher : pembesaran KGB (-), trachea terdorong (-)

vii. THORAX

Paru-paru :

- Inspeksi : bentuk normal, hemithorax dextra dan sinistra simetris,

retraksi costa (-)

- Palpasi : Strem fremitus kanan = Strem fremitus kiri

- Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

- Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V medial linea midclavicula

sinistra

Perkusi : Batas jantung kiri di linea midclavicula sinistra, batas

kanan di linea parasternalis dextra, batas atas di ICS III sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler

Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : peristaltik (+), bising usus (+) normal

Perkusi : timpani di seluruh kuadran

Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Akral dingin : Superior (-/-) Inferior (-/-)

Oedem Extremitas : Superior (-/-) Inferior (-/-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. 7 Desember 2015 (H1)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 5,1 gr/dl 12 – 16 gr/dl

Hematokrit 19,7 % 36 – 47 %

Lekosit 6900 4000-10000/mm3

Trombosit 320000 150– 450 x 103/ul

Eritrosit 3,53 x 106 4,5-5,5 x 106

b. 8 Desember 2015 (H2)

Hematologi



Hematokrit 19,2 % 36 – 47 %

Lekosit 127000 4000-10000/mm3

Trombosit 420000 150– 450 x 103/ul

Eritrosit 3,49 x 106 4,5-5,5 x 106

Feses

Warna Kuning, lembek

Kista -

Ancylostoma + (Positif)

Trycomonas -

Sisa makanan +

Ascaris -

Lemak -

Lekosit 1-2

Eritrosit 1-2

Amoeba -

Lain-lain Bakteri +1

Warna Kuning, lembek

Kista -

Ancylostoma + (Positif)

Trycomonas -

Sisa makanan +

Ascaris -

Lemak -

Lekosit 1-2

Eritrosit 1-2

Amoeba -

Lain-lain Bakteri +1

Gambaran Darah Tepi

Eritrosit Mikrositik, hipokrom, ovalosit, teardrop cell,

Leukosit Estimasi jumalah meningkat

Trombosit Estimasi jumlah normal, trombosit besar

Kesan : Anemia Mikrositik Hipokrom

c. 10 Desember 2015 (H4)



Hematokrit 37,2 % 36 – 47 %

Lekosit 8300 4000-10000/mm3

Trombosit 423000 150– 450 x 103/ul

Eritrosit 3,49 x 106 4,5-5,5 x 106

E. DAFTAR MASALAH

a. Badan Lemas 3 bulan

b. Anemia Mikrositik Hipokrom

c. Leukositosis

d. Ankylostomiasis

F. DIAGNOSIS BANDING

- Anemia Mikrositik Hipokrom et causa Ancylostomiasis

- Anemia Defisiensi Besi

G. DIAGNOSIS SEMENTARA

Anemia Mikrositik Hipokrom et causa Ancylostomiasis

H. INITIAL PLANNING

Initial Diagnosis:

-

Initial Terapi:

- Infus RL 10 tpm

- Transfuse PRC 2 Kolf jarak 4 jam

- Inj. Furosemid 15 mg

- Asam Folat 1 x 1mg

- Maltiron Syr 1x 1 cth

- Pirantel Pamoat 1 x 250 mg

Initial Monitoring

Monitoring suhu, frekuensi jantung, frekuensi pernapasan.

Initial Edukasi

• Menjelaskan pada keluarga tentang penyakit pasien dan menjelaskan cara penularan

penyakit yang diderita pasien.

• Menjelaskan pada pasien tentang penyebab penyakit, dan risiko penularan penyakit yang

diderita pasien.

• Menjelaskan pada pasien untuk meminum obat secara teratur dan control setelah 1

minggu keluar dari rumah sakit.

• Menjelaskan pada keluarga pasien agar menjaga kebersihan diri dan lingkungan tempat

tinggal pasien.

• Memeri motovasi pada pasien dan keluarga untuk sering mencuci tangan dengan sabun.

• Menjelaskan pada pasien tentang pola hidup bersih dan sehat.

I. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanam : ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

ANEMIA

1. Definisi

Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit (red

cell mass) sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam

jumlah yang cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying capacity). Secara

praktis anemia ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit atau hitung

eritrosit (red cell count). (Bakta, 2011)

2. Etiologi

Pada dasarnya anemia disebabkan oleh karena: (Bakta,2011)

a. Gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang

b. Kehilangan darah keluar tubuh (perdarahan)

c. Proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis)

3. Kriteria Anemia

Kriteria Anemia menurut WHO (2012) :

Anak

Usia 6 bulan – 6 tahun Hb < 11 gr/dL

Usia 6 -14 tahun Hb < 12 gr/dL

Dewasa

Laki-laki dewasa Hb < 13 gr/dL

Wanita dewasa tidak hamil Hb < 12 gr/dL

Wanita hamil Hb < 11 gr/dL

4. Klasifikasi Anemia

Klasifikasi Anemia menurut etiopatogenesis : (Bakta.2011)

A. Anemia karena gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulang

1. Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit

a. Anemia defisiensi besi

b. Anemia defisiensi asam folat

c. Anemia defisiensi vitamin B12

2. Gangguan penggunaan besi

a. Anemia akibat penyakit kronik

b. Anemia sideroblastik

3. Kerusakan sumsum tulang

a. Anemia aplastic

b. Anemia mieloptisik

c. Anemia pada keganasan hematologi

d. Anemia diseritropoietik

e. Anemia pada sindrom mielodisplastik

B. Anemia akibat perdarahan

1. Anemia pasca perdarahan akut

2. Anemia akibat perdarahan kronik

C. Anemia hemolitik

1. Anemia hemolitik intrakorpuskular

a. Gangguan membran eritrosit (membranopati)

b. Gangguan enzim eritrosit (enzimopati): anemia akibat defisiensi G6PD

c. Gangguan hemoglobin (hemoglobinopati) - Thalasemia - Hemoglobinopati

struktural : HbS, HbE, dll

2. Anemia hemolitik ekstrakorpuskuler

a. Anemia hemolitik autoimun

b. Anemia hemolitik mikroangiopatik

c. Lain-lain

D. Anemia dengan penyebab tidak diketahui atau dengan patogenesis yang kompleks

Klasifikasi anemia berdasarkan morfologi dan etiologi: (Bakta.2011)

1. Anemia hipokromik mikrositer

a. Anemia defisiensi besi

b. Thalasemia major

c. Anemia akibat penyakit kronik

d. Anemia sideroblastik

Anemia dengan ukuran eritrosit yang lebih kecil dari normal dan

mengandung konsentrasi hemoglobin yang kurang dari normal. (Indeks

eritrosit : MCV < 73 fl, MCH < 23 pg, MCHC 26 - 35 %). Penyebab anemia

mikrositik hipokrom:

i. Berkurangnya zat besi: Anemia Defisiensi Besi.

ii. Berkurangnya sintesis globin: Thalasemia dan Hemoglobinopati.

iii. Berkurangnya sintesis heme: Anemia Sideroblastik.

2. Anemia normokromik normositer

a. Anemia pasca perdarahan akut

b. Anemia aplastik

c. Anemia hemolitik didapat

d. Anemia akibat penyakit kronik

e. Anemia pada gagal ginjal kronik

f. Anemia pada sindrom mielodisplastik

g. Anemia pada keganasan hematologik

Anemia normositik normokrom disebabkan oleh karena perdarahan akut,

hemolisis, dan penyakit-penyakit infiltratif metastatik pada sumsum tulang.

Terjadi penurunan jumlah eritrosit tidak disertai dengan perubahan

konsentrasi hemoglobin (Indeks eritrosit normal pada anak: MCV 73 – 101

fl, MCH 23 – 31 pg , MCHC 26 – 35 %), bentuk dan ukuran eritrosit.

3. Anemia makrositer

a. Bentuk megaloblastik

i. Anemia defisiensi asam folat

ii. Anemia defisiensi B12, termasuk anemia pernisiosa

b. Bentuk non-megaloblastik

i. Anemia pada penyakit hati kronik

ii. Anemia pada hipotiroidisme

iii. Anemia pada sindrom mielodisplastik

Anemia dengan ukuran eritrosit yang lebih besar dari normal dan

hiperkrom karena konsentrasi hemoglobinnya lebih dari normal. (Indeks

eritrosit pada anak MCV > 73 fl, MCH = > 31 pg, MCHC = > 35 %).

Ditemukan pada anemia megaloblastik (defisiensi vitamin B12, asam

folat), serta anemia makrositik non-megaloblastik (penyakit hati, dan

myelodisplasia)

5. Gejala Anemia

Gejala umum anemia tergantung pada : (Bakta.2011)

a. Derajat penurunan hemoglobin

b. Kecepatan penurun hemoglobin

Gejala khas infeksi cacing tambang :

a. pucat

b. lemah, mudah lelah

c. sakit perut

d. pembengkakan parotis

e. warna kuning pada telapak tangan.

Gejala umum anemia adalah gejala yang timbul pada setiap kasus anemia, apapun

penyebabnya, apabila kadar hemoglobin turun dibawah harga tertentu. Gejala umum

anemia ini timbul karena : (Bakta.2011)

Affinitas oksigen yang berkurang Untuk peningkatan pengangkutan oksigen ke

jaringan yang efisien, dilakukan dengan cara mengurangi affinitas hemoglobin

untuk oksigen. Aksi ini meningkatkan ekstraksi oksigen dengan jumlah

hemoglobin yang sama.

Peningkatan perfusi jaringan Efek dari kapasitas pengangkutan oksigen yang

berkurang pada jaringan dapat dikompensasi dengan meningkatkan perfusi

jaringan dengan mengubah aktivitas vasomotor dan angiogenesis.

Peningkatan cardiac output Dilakukan dengan mengurangi fraksi oksigen yang

harus diekstraksi selama setiap sirkulasi, untuk menjaga tekanan oksigen yang

lebih tinggi. Karena viskositas darah pada anemia berkurang dan dilatasi vaskular

selektif mengurangi resistensi perifer, cardiac output yang tinggi bisa dijaga tanpa

peningkatan tekanan darah.

Peningkatan fungsi paru Anemia yang signifikan menyebabkan peningkatan

frekuensi pernafasan yang mengurangi gradien oksigen dari udara di lingkungan

ke udara di alveolar, dan meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia lebih banyak

daripada cardiac output yang normal.

Peningkatan produksi sel darah merah Produksi sel darah merah meningkat 2-3

kali lipat pada kondisi yang akut, 4-6 kali lipat pada kondisi yang kronis, dan

kadangkadang sebanyak 10 kali lipat pada kasus tahap akhir. Peningkatan produksi

ini dimediasi oleh peningkatan produksi eritropoietin. Produksi eritropoietin

dihubungkan dengan konsentrasi hemoglobin. Konsentrasi eritropoietin dapat

meningkat dari 10 mU/mL pada konsentrasi hemoglobin yang normal sampai

10.000 mU/mL pada anemia yang berat. Perubahan kadar eritropoietin

menyebabkan produksi dan penghancuran sel darah merah seimbang.

6. Diagnosis Anemia

Anemia hanyalah suatu sindrom, bukan suatu kesatuan penyakit (disease entity),

yang dapat disebabkan oleh berbagai penyakit dasar (underlying disease). Hal ini penting

diperhatikan dalam diagnosis anemia. Tahaptahap dalam diagnosis anemia adalah:

(Bakta.2011)

a. Menentukan adanya anemia

b. Menentukan jenis anemia

c. Menentukan etiologi atau penyakit dasar anemia

d. Menentukan ada atau tidaknya penyakit penyerta yang akan mempengaruhi hasil

pengobatan.

ANCYLOSTOMIASIS

1. Infeksi Cacing Tambang (Hookworm)

Pada manusia disebabkan oleh Necator americanus (nekatoriasis) dan Ancylostoma

duodenale (ankilostomiasis). Cacing tambang mempunyai siklus hidup yang kompleks,

infeksi oleh larva melalui kulit dan mengalami migrasi ke paru – paru dan berkembang

menjadi dewasa pada usus halus. Infeksi cacing tambang menyebabkan anemia

mikrositik dan hipokromik karena kekurangan zat besi akibat kehilangan darah secara

kronis. Cacing dewasa terutama hidup di daerah yeyunum dan duodenum. Telur

dikeluarkan melalui tinja dan tidak infektif pada manusia. Larva filariform yang bersifat

infektif hidup secara bebas di dalam tanah dan air (Ideham, 2010).

Infeksi cacing tambang pada manusia disebabkan oleh infeksi parasit cacing

nematoda N. americanus dan Ancylostoma duodenale yang penularannya melalui kontak

dengan tanah yang terkontaminasi. Cacing ini merupakan penyebab infeksi kronis yang

paling sering, dengan jumlah orang yang terinfeksi diperkirakan mencapai seperempat

dari populasi penduduk dunia di negara tropis dan subtropis. A. duodenale

penyebarannya secara geografis sangat terbatas Cacing dewasa hidup dan melekat pada

mukosa jejunum dan bagian atas ileum. Cacing betina A. duodenale memproduksi

20.000 telur sehari.

Dalam kondisi yang memungkinkan; tanah berpasir yang hangat dan lembab,

telur di tanah tumbuh dan berkembang menjadi embrio dalam 24-48 jam pada suhu 23

sampai 30 °C.Penularan terjadi karena penetrasi larva filariform melalui kulit atau pada

Ancylostoma duodenale lebih sering tertular karena tertelan larva filariform dari pada

penetrasi larva tersebut melalui kulit. Selanjutnya cacing ini tumbuh dan berkembang

menjadi cacing dewasa, kawin dan mulai bertelur empat sampai tujuh minggu setelah

terinfeksi. Larva filariform A. duodenale yang tertelan tumbuh dan berkembang menjadi

cacing dewasa tanpa migrasi paru. Cacing dewasa dapat hidup selama satu tahun

(Strikland, G.T. dkk, 2010).

2. Siklus Hidup

a. Fase cutaneus, yaitu cutaneus larva migrans, berupa efek larva yang

menembus kulit. Larva ini menyebabkan dermatitis yang disebut Ground itch.

Timbul rasa nyeri dan gatal pada tempat penetrasi.

b. Fase pulmonary, berupa efek yang disebabkan oleh migrasi larva dari pembuluh

darah kapiler ke alveolus. Larva ini menyebabkan batuk kering, asma yang

disertai dengan wheezing dan demam.

c. Fase intestinal, berupa efek yang disebabkan oleh perlekatan cacing dewasa pada

mukosa usus halus dan pengisapan darah. Cacing ini dapat mengiritasi usus halus

menyebabkan mual, muntah, nyeri perut, diare, dan feses yang berdarah dan

berlendir. Anemia defisiensi besi dijumpai pada infeksi cacing tambang kronis

akibat kehilangan darah melalui usus akibat dihisap oleh cacing tersebut di

mukosa usus. Jumlah darah yang hilang per hari per satu ekor cacing adalah 0,15

mL pada infeksi Ancylostoma duodenale. Jumlah darah yang hilang setiap

harinya adalah 5 mL/1000 telur/gram tinja pada infeksi Ancylostoma duodenale,

sehingga kadar hemoglobin dapat turun mencapai level 5 gr/dl atau lebih rendah.

Pada anak, infeksi cacing ini dapat menganggu pertumbuhan fisik dan mental.

3. Pemberantasan Infeksi Cacing

Strategi pemberantasan kecacingan di masyarakat tergantung bagaimana

Intervensi yang dilakukan pada salah satu siklus hidup parasit, akan

mempengaruhi transmisi parasit tersebut. Berdasarkan berbagai hasil penelitian, dapat

disimpulkan bahwa prevalensi infeksi soil-transmitted helminths berhubungan dengan

higiene dan sanitasi serta sikap masyarakat. Penggunaan obat-obat antelmintik saat ini

tidak hanya terbatas pada pengobatan infeksi soiltransmitted helminths yang simptomatis

saja, tetapi juga dipakai dalam skala besar guna mengurangi angka morbiditas pada

masyarakat di daerah endemis. Banyak sekali bukti yang menunjukkankan bahwa infeksi

kronis soil-transmitted helminths dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan, status gizi

yang buruk dan daya kognitif yang rendah pada anak (Bundy dkk, 2012).

a. pembinaan air bersih,

b. jamban keluarga

c. kesehatan lingkungan,

d. sesudah pengobatan cacing secara massal pada penduduk dapat mengurangi

penularan dan menurunkan prevalensi infeksi soil-transmitted helminths di pedesaan,

terutama pada anak usia kurang dari 10 tahun.

4. Penatalaksanaan

Pengobatan secara berkala dengan obat antelmintik golongan benzimidazol

(Pirantel Pamoat, mebendazol, Levamisol hidrokhlorit) pada anak usia sekolah dasar

dapat mengurangi dan menjaga cacing-cacing tersebut berada pada kondisi yang tidak

dapat menimbulkan penyakit (Bundy dkk, 2012). Keuntungan pemberantasan kecacingan

secara berkala pada kelompok anak usia sekolah meliputi :

a. Meningkatkan cadangan besi.

b. Meningkatkan pertumbuhan dan kondisi fisik.

c. Meningkatkan daya kognitif dan tingkat kehadiran sekolah.

d. Mengurangi kemungkinan terkena infeksi sekunder. (Jukes, 2013).

DAFTAR PUSTAKA

1. Bakta I. Made. Hematologi Klinik. Anemia Mikrositik hipokromik. Edisi 2 Penerbit

Jakarta 2011.

2. Bundy dkk. Ancylostoma infection in child and multiple helmint infectons: Impack and

control. Parasitology. 2012 ; 122 : S73-S81.

3. CDC, 2009. Siklus Hidup Hook Worm. Ascariasis dan ancilostomiasis pada anak.

4. Jukes M. Better Education Improvement Health And Nutrition: Implication for child

development programs. Pediatric Infection. 2013 : 76-145

5. WHO. Anemia In Child And the World Nutrition Situation- Nutrtion Life Cycle. ACC-

SCN : 2012

6. Strikland, G.T. dkk. Strategy For Education Hook Worm and Worm Infection. Worm

Infectoin Pediatric. 2010).

7. Ideham, B. 2010 . Helmitologi Kedokteran. Surabaya : Airlangga UniversityPress, 77-81,

89-99.

refkas anemia

Documents