VRTIGO CENTRAL Y PERIFRICOEl vrtigo es un sntoma complejo y frustrante que puede tener muchas causas. La anamnesis y la exploracin fsica establecern qu categora lo define mejor: vrtigo, presncope, desequilibrio o aturdimiento. Una vez averiguado esto, se puede instituir el tratamiento apropiado, y producir resultados gratificantes para el paciente y el clnico.La valoracin del paciente con vrtigo, una de las molestias ms comunes por la que se busca atencin mdica, a menudo es estimulante y frustrante para el mdico.Mattewsexhibi la declaracin excesivamente, modesta britnica y seal: "hay pocos mdicos dedicados a su profesin que no experimenten una leve opresin del espritu al saber que la molestia que sufre su enfermo es vrtigo. Con frecuencia esto significa que, luego de un interrogatorio exhaustivo, an no quedar del todo claro qu es lo que el paciente siente mal, y an menos por qu lo siente".El vrtigo es la causa del 1 % de consultas mdicas en Estados Unidos.De todos los pacientes mayores de 60 aos, 20 % experimentaron vrtigo lo bastante grave para que afectara sus actividades cotidianas. Entre las personas con vrtigo que buscan atencin, casi 70 % son atendidas al inicio por internistas generales o mdicos familiares, mientras que slo 4 % son enviados a especialistas.Resulta difcil valorar el vrtigo, pues se trata de una molestia subjetiva que no puede medirse. En ese tenor, la causa subyacente de este sntoma comn puede variar de factores psicgenos a una enfermedad del sistema nervioso central que representa riesgo para la vida.A continuacin se presentan generalidades sobre los datos de la anamnesis y la exploracin fsica que ayudan a guiar el diagnstico del origen subyacente del vrtigo. Tambin se revisan las causas comunes de este sntoma; as como las pruebas que son tiles para el diagnstico. A continuacin se presentan las opciones de tratamiento mdico y quirrgico para el vrtigo.Mecanismo de equilibrioLos receptores visuales, propioceptivos y vestibulares proporcionan la principal fuente de informacin sobre la posicin de la cabeza y el cuerpo en el espacio. Cada receptor traduce una forma particular de energa fsica en informacin neural. Las neuronas receptoras vestibulares consisten en clulas ciliadas localizadas en los conductos semicirculares anterior, posterior y horizontal pares, el utrculo, y el sculo. Estas clulas reaccionan al movimiento, al incrementar o disminuir su tasa de descarga, segn la direccin del desplazamiento ciliar. Los impulsos de esos rganos se transmiten por las fibras del VIII par craneal, que transcurren por el conducto auditivo interno, emergen en el ngulo pontocerebeloso y hacen sinapsis en los ncleos vestibulares ipsolateral y contralateral.Los receptoresvisualesproporcionan la informacin necesaria para dar una imagen retiniana estable durante el movimiento de la cabeza. Los receptoressomatosensorialesproporcionan informacin referente a gravedad, posicin y movimiento de msculos y articulaciones.Bajo circunstancias normales, la informacin de un receptor se corresponde con la proporcionada por otro receptor. Por ejemplo, durante la marcha, los propioceptores en los pies le dicen al individuo que est en movimiento, ste puede observar que el entorno se mueve en relacin consigo mismo, y el odo interno puede detectar el movimiento.La integracin de esta informacin proveniente de varios receptores tiene lugar en los ncleos vestibulares y el cerebelo. Desde este punto la percepcin y la experiencia del equilibrio reflejan la funcin de la integracin cortical y la interpretacin de seales. Hay pruebas de un proceso de seleccin sensorial cortical, en que la confianza en un tipo particular de informacin del equilibrio puede aumentarse o suprimirse.Esta seleccin cortical de seales puede suceder en forma voluntaria (como en el patinador de hielo que gira durante una competencia) o involuntaria. Aparece vrtigo cuando hay un desequilibrio o diferencia entre estos receptores o dentro de ellos, o en los niveles del sistema del equilibrio.

Tipos de vrtigoLos pacientes pueden querer referir a alguna molestia entre un amplio espectro de ellas cuando usan el trminovrtigo. Para fines diagnsticos, es importante obtener informacin completa y precisa respecto a cul es la experiencia exacta del enfermo cuando est mareado. Aunque los sntomas son descritos en forma algo diferente por cada persona, en general pueden clasificarse en una de cuatro categoras de vrtigo definidas en el estudio clsico deDrachmanyHarten 1972. Tales categoras sonvrtigo, presncope, desequilibrio e inestabilidad o aturdimiento.VrtigoLos pacientes que experimentan una ilusin de movimiento falso entre s mismos y el mundo exterior se clasifican como portadores de vrtigo.El movimiento puede incluir una percepcin de que el entorno se mueve mientras el cuerpo permanece fijo (vrtigo objetivo) o de que el cuerpo se mueve mientras que el entorno permanece fijo (vrtigo subjetivo). Se cree que el tipo de vrtigo que experimenta el paciente no tiene importancia diagnstica especfica.El vrtigo, excepto en sus formas ms leves, por lo comn se acompaa de grados variables de nuseas, vmito, palidez y diaforesis, lo que indica actividad excesiva del sistema nervioso autnomo.Por lo comn no hay prdida de la conciencia. Cuando el vrtigo no se relaciona con movimiento verdadero, la causa se encuentra en los rganos perifricos de los sentidos 85 % de las veces, y en el sistema nervioso central slo en 15 %. Los trastornos perifricos son los problemas que suceden en el rgano terminal (conducto semicircular o utrculo) o en la porcin perifrica del nervio.PresncopePresncope denota la percepcin del paciente de que est a punto de desmayarse.Los signos y sntomas concomitantes son sensacin de zumbido en la cabeza, de piernas flojas, constriccin del campo visual, palidez, diaforesis y nuseas. Aunque no hay diferencia cualitativa entre sncope y presncope con respecto al diagnstico diferencial, este ltimo difiere de aqul porque no hay prdida verdadera de la conciencia.Por lo comn, los pacientes que experimentan semisncope se refieren a sus sntomas como vrtigo, pero una cuidadosa anamnesis permite diferenciarlos. El presncope se presenta como ataques agudos, pero en ocasiones en episodios crnicos.La gravedad de los sntomas depende de la magnitud de la reduccin de flujo sanguneo que se experimenta en el cerebro.

DesequilibrioDesequilibrio se refiere a la sensacin de perder el propio equilibrio sin percibir movimiento ilusorio o prdida inminente de la conciencia. Por lo comn los pacientes no refieren problemas al sentarse o acostarse sino que perciben inestabilidad en bipedestacin, o sobre todo durante la marcha. Por lo regular, el desequilibrio se presenta debido a una alteracin de la integracin entre impulsos aferentes sensoriales y eferentes motores.El envejecimiento se relaciona de manera significativa con la aparicin de desequilibrio porque la capacidad del sistema nervioso para procesar impulsos sensoriales y controlar los reflejos posturales declina conforme avanza la edad. Las alteraciones de la marcha relacionadas con el equilibrio en ancianos se acenta sobre todo en entornos no familiares, en piso irregular, o en luz tenue. Aunque no es raro el desequilibrio en la ancianidad, este sntoma en pacientes jvenes sugiere enfermedad neurolgica.ValoracinEl procedimiento diagnstico del mdico debe enfocarse en la anamnesis y exploracin, para identificar las causas o factores contribuyentes susceptibles de ser tratados. La anamnesis es la parte ms importante del estudio del paciente con vrtigo mientras que la exploracin fsica aade informacin til a la valoracin general; ambos pueden proporcionar el diagnstico en ms de 80 % de personas con vrtigo. Un procedimiento diagnstico til es averiguar si las molestias se deben a un trastorno enceflico, a uno del odo interno, a ambos, o a ninguno.AnamnesisEl vrtigo es un fuerte indicador de trastornos del sistema vestibular, pero no permite localizar de manera confiable el origen en el laberinto o en el sistema nervioso central. Del mismo modo, la oscilopsia, una sensacin de que los objetos fijos se mueven hacia atrs y delante, denota prdida del reflejo vestibuloocular pero puede verse en alteraciones vestibulares centrales o perifricas.Con frecuencia el curso temporal de los sntomas indica la causa subyacente. El vrtigo que se origina en el odo interno a menudo tiene inicio sbito. El antecedente de vrtigo o mareo de inicio ms gradual sugiere origen en el sistema nervioso central. Los sntomas intermitentes son tpicos de enfermedad del odo interno, mientras que los continuos indican que es ms probable un trastorno del sistema nervioso central. Los sntomas que duran ms de 24 h por lo comn indican origen en el sistema nervioso central, aunque pueden verse tambin en neuronitis viral. Como regla, entre ms central el proceso, es ms prolongado.En personas con vrtigo episdico, la duracin de los lapsos tambin es importante. Por ejemplo, entre las tres causas ms comunes de vrtigo episdico, el vrtigo postural paroxstico benigno (BPPV) consiste en lapsos que duran menos de un minuto, mientras que los episodios de isquemia transitoria por lo comn duran de varios minutos a una hora, y los ataques de vrtigo relacionados con enfermedad de Mnire suelen prolongarse varias horas.Las circunstancias en que inici el vrtigo tambin dan informacin sobre la causa subyacente. El antecedente de enfermedad, lesin ceflica o cervical, actividad inusual o estrs cotidiano importante podran sugerir la causa. La actividad poco comn como el buceo o el levantar peso pueden provocar vrtigo debido a barotraumaLos sntomas que se alivian cuando los ojos se abren y se acentan cuando se cierran sugieren la capacidad para usar compensacin visual. Si los rpidos cambios de la atencin o la visin empeoran los sntomas, esto sugiere dificultad para integrar informacin visual conflictiva en el esquema general del equilibrio. Este problema se relaciona con trastornos no vestibulares de tipo funcional, o con una enfermedad enceflica orgnica, pero no vestibular. Un incremento del vrtigo con el cambio de posicin es caracterstico de todos los trastornos del sistema vestibular, centrales y perifricos. Si los sntomas se presentan slo en ciertas posiciones, se sugiere que hay disfuncin otoltica, como en BPPV.Los sntomas que aumentan con el ejercicio pueden indicar problemas cardiacos, pulmonares, aunque el esfuerzo hasta el punto de aumentar la temperatura corporal tambin puede activar sntomas de una enfermedad desmielinizante. Los que disminuyen con el ejercicio despiertan la sospecha de que hay algn componente psicolgico.Nusea, vmito y sntomas autonmicos, son caractersticos de trastornos vestibulares perifricos, si bien pueden verse tambin en los vestibulares centrales. La falta de aire y palpitaciones indican disfunciones no vestibulares, como hiperventilacin o problemas cardiacos.Es esencial averiguar si hay hipoacusia, plenitud aural, presin o dolor, tinnitus, reclutamiento (percepcin de que el sonido es anormalmente intenso), o diplacusia (distorsin del tono) como fenmenos coexistentes. Todos estos sntomas son cocleares e indican fuertemente que la enfermedad es perifrica ms que central.Aunque la posibilidad de un tumor enceflico o un neuroma del acstico (schwannoma vestibular) es el principal temor que expresan los pacientes estudiados por vrtigo, es ms probable que la hipoacusia y el tinnitus sean las molestias de presentacin en tumores de ese tipo. Sin embargo, si el enfermo cambi el uso del telfono del lado afectado al opuesto, eso sugiere prdida retrococlear.Deben revisarse los antecedentes mdicos generales. El de hipertensin, diabetes sacarina, cardiopata, endocrinopata u otro trastorno mdico son pertinentes para el diagnstico ltimo de la causa del vrtigo. Los medicamentos son un origen notable de vrtigo pero slo rara vez lo producen. El uso concurrente de tabaco y cafena tambin puede ser un importante factor en la produccin de los sntomas.Los antecedentes familiares sugieren al clnico diversos trastornos degenerativos hereditarios que afectan las funciones coclear o vestibular. Tambin puede pensarse en formas familiares de degeneracin espinocerebelosa.

Exploracin fsicaLa exploracin fsica debe enfocarse en los sistemas que participan en el control postural y el vrtigo. Como el nico signo objetivo del vrtigo es el nistagmo, la exploracin de los ojos es de extrema importancia en la valoracin del paciente que sufre ese trastorno. A menudo la exploracin fsica general en estos enfermos es infructuosa. Posibles indicadores del origen son asimetra de la presin; cambio ortosttico de la presin arterial; irregularidades cardacas; trastornos en odos, nariz y garganta; soplos en cabeza y cuello, lmite anormal de movimiento del cuello; anomalas congnitas, o los estigmas de otras enfermedades que pueden causar con vrtigo.La principal utilidad de la valoracin neurolgica general es buscar otros indicadores o signos clnicos de que el tallo enceflico u otros sitios del sistema nervioso central son la causa de las molestias del enfermo. Los signos originados en el sistema nervioso central anormal se encuentran ms a menudo en la exploracin de pares craneales. El examen del estado mental puede manifestar dificultades psiquitricas o cognitivas, que afectan la calidad de los datos subjetivos obtenidos del enfermo. Tradicionalmente, la prueba de Romberg se ha considerado propioceptiva. Si es negativa, realizar dicha prueba, ms rigurosa, puede revelar deficiencias sutiles del equilibrio que no se identifican con la prueba comn de Romberg, sobre todo en pacientes con tumores del acstico. La prueba rigurosa se realiza al pedir al paciente que coloque el taln de un pie frente al dedo del otro pie, con los brazos doblados y los ojos cerrados. Los sujetos normales pueden conservar esta posicin por ms de 30 segundos sin oscilacin importante.La observacin de la marcha del enfermo durante la exploracin puede revelar signos de inestabilidad, tambaleo o posicin de base amplia durante la caminata. Adems, es posible percatarse de qu tan bien puede funcionar el paciente.Los ojos se observan cuidadosamente, de preferencia a media luz, para identificar nistagmo. Por lo comn, el de origen vestibular consiste en movimiento de sacudidas horizontales rotatorias, con un componente lento y otro rpido. El nistagmo que es igualmente rpido en ambas direcciones no es de origen vestibular. El verdadero tambin se puede suprimir mediante fijacin de la mirada, convergencia de los ojos, o mirada en direccin de la fase lenta. El nistagmo vertical nunca se encuentra en trastornos vestibulares, mientras que el nistagmo en que los ojos vagan u oscilan a menudo es de naturaleza ocular y puede relacionarse con un trastorno congnito.

Pruebas especialesLa valoracin de laboratorio debe dirigirse a las condiciones presuntas. En pacientes en los que el vrtigo es difcil de diagnosticar o en aqullos en los que se sospechan mltiples problemas, las pruebas de deteccin bsicas pueden incluir funcionamiento tiroideo, glucosa y nitrgeno de la urea en sangre (BUN), calcio, funcionamiento heptico y hematcrito. El vrtigo relacionado con fluctuaciones auditivas debe valorarse mediante una prueba de absorcin de anticuerpo treponmico fluorescente para descartar origen lutico. El vrtigo que tiene relacin temporal con la alimentacin debe estudiarse mediante una prueba de tolerancia a la glucosa en cinco horas.Si se sospecha un trastorno vestibular, tambin se incluyen pruebas auditivas, consistentes en umbrales de tonos puros y discriminacin del habla. La enfermedad del VIII par craneal, como un tumor acstico, a menudo da lugar a una prdida desproporcionada de la discriminacin del habla en el odo afectado en relacin con el audiograma de tonos puros.Una reaccin auditiva evocada del tallo enceflico es una prueba an ms sensible y puede indicar lesiones en el VIII par craneal y en ciertas porciones de las vas centrales del equilibrio.Si se desean imgenes diagnsticas del encfalo o estn indicadas, es preferible la resonancia magntica con administracin de gadolinio, ya que su resolucin para detectar lesiones del tallo enceflico es mayor que la de la tomografa computadorizada.Por lo comn el funcionamiento del sistema vestibular se valora mediante electronistagmografa. El nistagmo, conducido por el reflejo vestibuloocular, puede observarse si es espontneo, y registrarse despus de estimulacin vestibular calrica con agua fra y caliente en el conducto auditivo. Adems, hay varias modalidades de pruebas especializadas con objeto de valorar an ms el funcionamiento vestibular, como video infrarrojo, posturografa en plataforma y silla rotatoria.

Sndromes vestibulares comunesVrtigo postural paroxstico benignoEste es la causa ms comn de vrtigo. Los enfermos con este trastorno presentan episodios breves de vrtigo con los cambios de postura, por lo comn al girar en la cama, al acostarse o pararse de la cama, al inclinarse, enderezarse o extender el cuello para ver (el llamado vrtigo del estante superior). El examen neurolgico es normal, excepto por el nistagmo postural. BPPV puede deberse a lesin ceflica, laberintitis viral u oclusin vascular o, ms comnmente, presentarse como un fenmeno idioptico. La teora que prevalece sobre la causa de BPPV es que se cree que un otolito se desprendi del sculo o el utrculo y se desplaz al conducto semicircular posterior.La confirmacin de la anamnesis al realizar la maniobra de Hall-Pike requiere mover con rapidez la cabeza del paciente de la posicin sentada a otra en que la cabeza cuelga, inclinada 30 grados a la izquierda, para luego repetir la maniobra con la cabeza inclinada a la derecha. En general, una posicin provoca el vrtigo ms fuertemente, lo que indica que la lesin est en el lado al que est girada la cabeza. El nistagmo rotatorio puede observarse durante la maniobra, despus de un perodo de latencia de 2 a 10 segundos. Por lo comn el nistagmo cambia de direccin cuando el paciente se sienta.La enfermedad es de resolucin espontnea, y el paciente se recupera por completo en plazo de tres meses. El rehusarse a mover la cabeza tiende a retrasar la recuperacin. Se ha demostrado que los ejercicios vestibulares (p. Ej., caer o girar varias veces en sucesin de tal manera que se provoque el vrtigo varias veces al da, mientras se encuentra seguro en cama) acelera la recuperacin.De otra forma, las maniobras de reposicin realizadas por el mdico pueden ser muy tiles en algunos casos de vrtigo rebelde.

Neuronitis vestibularLa neuronitis vestibular se presenta con vrtigo grave y sbito que puede durar varios das. Aunque son comunes nusea y vmito, no hay hipoacusia u otros signos neurolgicos focales. Puede persistir inestabilidad residual por varias semanas despus que el vrtigo cedi, mientras que en algunos, sobre todo los ancianos, persiste por meses. Alrededor de 50 % de tales enfermos refieren infeccin de vas respiratorias superiores pocas semanas antes del inicio del vrtigo. Algunas veces este sndrome se presenta en epidemias, puede afectar a varios miembros de la misma familia, y se ve con mayor frecuencia en primavera y al inicio del verano.Aunque esos hechos son muy sugestivos de origen viral, los intentos por aislar un agente por lo comn son infructuosos. Estudios histopatolgicos revelan atrofia de uno o ms troncos nerviosos vestibulares, y de los rganos de los sentidos relacionados o sin ella, lo que indica un sitio en el nervio vestibular en este sndrome. El tratamiento es de sostn, y consiste en supresores vestibulares, como meclizina o diazepam; antiemticos; e hidratacin adecuada para vmito prolongado. En casos graves se requiere hospitalizacin.Sndrome de MniereEl sndrome de Mnire se presenta con sntomas de plenitud aural, hipoacusia neurosensorial fluctuante, tinnitus y vrtigo. Este alcanza mxima intensidad a pocos minutos del inicio y luego cede lentamente en las siguientes varias horas. Por lo comn el paciente queda con sensacin de inestabilidad y mareo despus del episodio agudo. En la mayor parte de los casos se puede localizar el sntoma en el odo afectado debido a las molestias auditivas relacionadas. En etapas iniciales, la hipoacusia neurosensorial es de baja frecuencia y completamente reversible, pero en etapas tardas se observa hipoacusia residual y puede afectar las frecuencias media y alta. Los epidosios pueden presentarse a intervalos regulares durante aos, con perodos de remisin mezclados de manera impredecible. Por ltimo el sndrome alcanza una fase de extincin, que origina hipoacusia permanente grave pero cese del vrtigo.Por definicin, el sndrome de Mnire es idioptico. Se han sospechado muchas causas, como alergia, trastorno autoinmunitario, infeccin viral y efectos hormonales.La correlacin patolgica es una excesiva acumulacin de endolinfa, que produce hidropesa. Conforme se incrementa el volumen de la endolinfa, el laberinto membranoso se expande y se rompe, lo que produce hipoacusia y vrtigo.El tratamiento est dirigido sobre todo a prevenir los cambios osmticos en la endolinfa. Los medicamentos, como vasodilatadores y diurticos, son tiles en muchos enfermos.Empricamente se les administra una dieta baja en sodio y se les pide que restrinjan el consumo de cafena y de cigarrillos. Tambin se recomienda el tratamiento especfico de cualquier alergia subyacente con inmunoterapia o supresin de dieta de alergenos alimentarios ofensores. En una minora de casos el tratamiento mdico es insuficiente para controlar los episodios de vrtigo, lo que obliga a realizar un procedimiento quirrgico. Se podra colocar una derivacin endolinftica mastoidea en el saco endolinftico para descomprimir el exceso de endolinfa, o realizar una seccin selectiva del nervio vestibular. En casos en que el vrtigo es incapacitante y ya no hay audicin til, hay control eficaz del vrtigo con laberintectoma, y destruccin de los elementos neurales.Otras causas perifricasOtras causas de rgano terminal de vrtigo son infeccin, ototoxicidad, trastornos degenerativos, trastornos metablicos y efectos de la ciruga. La otitis media aguda rara vez se disemina al odo interno y produce vrtigo. La infeccin puede serlaberintitis serosa, que reacciona al tratamiento con antibiticos, o laberintitis purulenta en que la infeccin bacteriana destruye por completo la funcin auditiva y del equilibrio. La otitis media crnica puede causar vrtigo si el hueso que cubre el laberinto sufre invasin por colesteatoma, con lo que se forma una fstula. La meningitis tambin puede afectar el odo interno, y producir desequilibrio y prdida de la audicin. Por ltimo, ciertos virus, en particular de parotiditis, pueden producir hipoacusia y vrtigo.Una fstula perilinftica representa una solucin de continuidad anormal entre el odo medio y el interno, y clsicamente se dice que se presenta luego de traumatismo. Puede ser causada por traumatismo directo que produce dao a la membrana timpnica, alteracin de huesecillos, y desplazamiento del estribo. Tambin puede presentarse de manera indirecta durante esfuerzo, tos, estornudos o si el odo queda sujeto a estrs inusual, como durante buceo. Con mayor frecuencia la fstula sucede en las ventanas redonda u oval.El diagnstico puede sospecharse con base en la anamnesis y la reproduccin de los sntomas, con nistagmo o sin l, mediante la aplicacin de presin positiva durante neumostoscopia. El tratamiento es conservador, con reposo en cama y elevacin de la cabecera en un intento por sellar la fstula. En ocasiones se requiere parche quirrgico en casos rebeldes.Causas centrales de vrtigoEl vrtigo puede deberse a enfermedad del tallo enceflico y del cerebelo en lugar de ser un trastorno perifrico. Por lo comn en esos casos el vrtigo no es la manifestacin dominante.La circulacin del ncleo vestibular proviene del sistema vertebrobasilar. Cuando la isquemia del tallo enceflico es la causa del vrtigo, por lo general se relaciona con otros signos del tallo, como diplopa, ataxia, disartria o debilidad facial. A menudo este diagnstico se establece en la valoracin de ancianos con episodios aislados de vrtigo y debe considerarse a no ser que aparezcan otros sntomas relacionados.El infarto de la porcin lateral del bulbo raqudeo, o sndrome de Wallenberg, sucede por oclusin de las arterias vertebral o cerebelosa posteroinferior. El cuadro clnico caracterstico consiste en vrtigo, ataxia, disfasia, diplopa, sndrome de Horner, entumecimiento facial ipsolateral y disminucin contralateral de las sensaciones del dolor y temperatura.La esclerosis mltiple puede presentarse con vrtigo hasta 10 % de las veces, y hasta 33 % de los pacientes con este trastorno experimentan vrtigo en algn momento en la evolucin de su enfermedad.En la exploracin neurolgica pueden encontrarse otros signos del tallo enceflico como oftalmopleja internuclear, as como tambin afeccin difusa del sistema nervioso central. Ms a menudo, los pacientes en el grupo de edad apropiado presentan vrtigo inespecfico. Las anomalas en las reacciones evocadas auditivas del tallo enceflico y electronistagmografa sugieren la posibilidad, que puede confirmarse mediante una resonancia magntica o por puncin lumbar.Los sntomas ms prominentes de tumores en el tallo enceflico son hipoacusia y tinnitus en lugar de vrtigo. Los neurinomas del acstico son schwannomas benignos de la vaina nerviosa vestibular y son los tumores ms comunes del ngulo pontocerebeloso. Por lo comn el vrtigo relacionado con neurinomas del acstico es leve o puede incluso no suceder: la lenta tasa de crecimiento del tumor permite compensacin central. Un ataque agudo de vrtigo puede estar precipitado por edema sbito o hemorragia del tumor con compresin del tallo enceflico. A parte de la disfuncin del VIII par craneal, el primer signo neurolgico en estos pacientes es prdida del reflejo corneal.La prueba diagnstica preferida cuando la anamnesis o los hallazgos audiomtricos o de otro tipo sugieren este diagnstico, es la resonancia magntica contrastada con gadolinio. El tratamiento es la extirpacin quirrgica del tumor.El secuestro de la subclavia debido a aterosclerosis en la porcin proximal de ella puede inducir un sndrome con vrtigo conforme el flujo sanguneo es derivado de la arteria vertebral durante perodos de ejercicio del brazo. La sospecha de secuestro de la subclavia se acenta con el hallazgo de una discrepancia de la presin arterial entre los dos brazos y un soplo sobre la arteria subclavia. Son causas menos comunes de vrtigo la migraa de arteria basilar, relacionada con cefalalgia occipital terebrante, y convulsiones del lbulo temporal.Vrtigo cervicalDebe sospecharse vrtigo de origen cervical cuando los sntomas son producidos por una posicin del cuello (contrario al movimiento de la cabeza, que sugiere BPPV) o cuando el paciente tiene vrtigo continuo y graves problemas cervicales, como lagiba de viuda.Tambin puede sospecharse vrtigo cervical cuando se observan espasmos musculares prominentes en la exploracin de la cabeza. Evitar la actividad que provoca el vrtigo, por ejemplo, mediante el uso de un collar cervical suave, es el mejor tratamiento del vrtigo cervical.Los ancianos con espoln osteoartrtico pueden presentar vrtigo cervical secundario a alteracin temporal de flujo sanguneo de una de las arterias vertebrales. Por lo comn esta alteracin tiene lugar al girar la cabeza o mirar hacia arriba, momento en que el espoln pellizca la arteria vertebral vecina. Puede haber vrtigo cervical propioceptivo cuando las carillas articulares del cuello son sobreestimuladas, lo que provoca sensacin de inestabilidad o vrtigo. En ancianos, un brote de osteoartritis de carillas articulares es la causa ms comn de vrtigo central propioceptivo. Aun en jvenes, el espasmo muscular agudo del cuello, como el observado en lesiones de latigazo, a menudo se acompaa de vrtigo, porque la tensin muscular altera la configuracin normal de las carillas articulares.Afecciones neurosensoriales mltiplesPara tener un equilibrio normal, los sistemas visual, propioceptivo, vestibular, cerebeloso y neuromuscular deben funcionar todos en forma integrada. En la mayor parte de las enfermedades que cursan con vrtigo, uno de esos sistemas est alterado a un grado tal que los otros no logran compensarlo. En presbistasia, o desequilibrio del envejecimiento, lesiones independientes en ms de un sistema pueden contribuir a un cuadro general que incluye vrtigo. Clsicamente, las mltiples alteraciones neurosensoriales se presentan como una sensacin de desequilibrio que empeora cuando el paciente intenta ponerse de pie o caminar. Los factores contribuyentes comunes a las mltiples alteraciones neurosensoriales son la hipofuncin vestibular unilateral o bilateral, la alteracin visual (p.ej., cataratas), la enfermedad de la columna cervical, neuropata perifrica leve, desacondicionamiento fsico con mal control de la postura y medicamentos.El tratamiento est dirigido a identificar y corregir las reas susceptibles de terapia, entre ellas la visin porque sta puede compensar de manera significativa otros dficit. Adems de la correccin quirrgica o refractaria, debe animarse a los pacientes para que tengan iluminacin adecuada en la noche con objeto de mejorar su equilibrio general. La fisioterapia puede mejorar la fuerza y la coordinacin musculares; se administran medicamentos para tratar estados morbosos (p.ej., artritis) y suspender los que no son esenciales. Descontinuar en lugar de iniciar medicamentos en general es el mejor procedimiento en tales enfermos.Un coadyuvante en la terapia del anciano debe ser asegurarse de que el hogar sea lo ms seguro posible. Hay que animar a los enfermos para que aprendan estrategias que mejoren su independencia. Se les indica que la inmovilidad prolongada no slo es insegura, sino tambin puede empeorar el vrtigo en el largo plazo. Los tratamientos experimentales con mnimo peligro, como el uso de mecedora, o mascar raz de jenjibre, bien valen el intento.TratamientoMedicamentos usados para suprimir los sntomasEl tratamiento se basa en tres aspectos fundamentales: farmacolgico, quirrgico y rehabilitador, si no es posible encontrar o tratar los sntomas del paciente, pueden usarse medicamentos para suprimirlos; caen en varias categoras: antihistamnicos, anticolinrgicos, diurticos y ansiolticos.Los ms caractersticos medicamentos son los antihistamnicos leves como la meclizina, dimenhidrinato. Se ha demostrado que sta reduce los sntomas de pacientes con vrtigo de causa central o perifrica. Un frmaco ms eficaz en la clase de los antihistamnicos es la fenotiazina; son supresores vestibulares eficaces y pueden ayudar a que no haya nusea. Causan diversos efectos adversos, de los cuales el ms importante es una reaccin distnica que se ve sobre todo en los muy jvenes o en los ancianos. No est claro el mecanismo de accin de los antihistamnicos como meclizina y prometazina, pero se cree que se debe a efecto central.Los anticolinrgicos, como escopolamina y atropina, disminuyen la descarga espontnea de los ncleos vestibulares y por tanto reducen la reaccin a la estimulacin vestibular. La escopolamina es el mejor agente para tratar la cinetosis. Cuando se prescribe en parche transcutneo, a menudo es tolerada con un mnimo de efectos secundarios, que pueden ser somnolencia, xerostoma, midriasis y disfuncin de la acomodacin.Las benzodiazepinas inhiben la actividad en reposo de los ncleos vestibulares y pueden reducir la actividad en el sistema reticular activador. El uso de estos medicamentos es controvertido ya que la reaccin primaria al impulso vestibular anormal es adaptacin mediante compensacin con el sistema nervioso central. El efecto tranquilizante disminuye el desequilibrio vestibular, y se ha dicho que esto puede hacer que la compensacin central no sea lo bastante eficaz.Tambin pueden usarse aminoglucsidos para suprimir el funcionamiento vestibular. Se ha administrado estreptomicina por va intramuscular para destruir el funcionamiento vestibular sin producir hipoacusia. En fecha ms reciente, se han usado estreptomicina y gentamicina aplicadas en la ventana redonda, para este propsito.Tratamiento quirrgico del vrtigoLa ciruga para el vrtigo consiste en operaciones destructivas y conservadoras.Ciruga conservadoraEstos procedimientos consisten en un intento por modificar la funcin del odo interno o destruir la funcin vestibular del odo en forma selectiva sin afectar la audicin. Ejemplos tpicos de aqullos son las operaciones del saco endolinftico, con descompresin y colocacin de diversas derivaciones y tubos de drenaje. Esos procedimientos aumentan la capacidad de drenaje del saco endolinftico o mejoran su poder de resorcin, con apenas mnimo riesgo de producir hipoacusia neurosensorial. La ciruga de derivacin es eficaz para controlar o eliminar el vrtigo en alrededor de 75 % de los casos. La seccin selectiva de la rama vestibular del VIII par craneal es un tratamiento definitivo para diversos tipos de vrtigo perifrico. El trastorno se elimina en ms de 90 % de los casos, con una baja incidencia (< 10 %) de hipoacusia importante.Se ha mencionado que ciertos casos de vrtigo son causados por un asa vascular anormal en el rea de la insercin del VIII par craneal en el tallo enceflico. Esas asas se extirpan quirrgicamente o se tratan mediante la colocacin de esponja de Dacron entre el nervio y el asa para eliminar los sntomas compresivos.Ciruga destructivaEl tratamiento quirrgico ltimo del vrtigo perifrico es destruir el rgano blanco afectado. La operacin, conocida como laberintectoma, puede realizarse a travs del con ducto auditivo externo; al extirpar el contenido del vestbulo; o por va de la mastoides, por fresado de los conductos semicirculares y el vestbulo.La laberintectoma ofrece una tasa de curacin de vrtigo perifrico muy alta, pero el costo es obviamente la destruccin de la audicin en el odo afectado. Por lo comn se usa slo en el vrtigo causado por un trastorno diferente de la enfermedad de Mnire, que claramente se cree que es unilateral y se relaciona con una audicin que ya no sirve. Aunque puede usarse en algunos casos de enfermedad de Mnire, esto se hace con cautela debido a la preocupacin de la aparicin ltima no infrecuente de dicha enfermedad como fenmeno bilateral.RehabilitacinAl igual que en casi todos los trastornos mdicos, la rehabilitacin es importante en el tratamiento del vrtigo. La tendencia natural del paciente con ste es evitar mover la cabeza y otros tipos de movimientos por temor a exacerbar los sntomas. En ciertos trastornos, como BPPV, la falta de movilidad de la cabeza puede, de hecho, prolongar la duracin de los sntomas. En otros casos, la inactividad forzada origina desacondicionamiento fsico adems de debilidad muscular y cambios ortostticos.Los ejercicios de habituacin son los que deliberadamente repiten las maniobras de la cabeza que desencadenan los sntomas de vrtigo. Se ha informado especficamente que disminuyen la duracin y la gravedad del vrtigo relacionado con BPPV. La autora ha encontrado que son un til coadyuvante en el tratamiento de muchos tipos de vrtigo, como en la enfermedad de Mnire y presbistasia, y en la fase de rehabilitacin de neuronitis vestibular.Pueden disearse diversos ejercicios de rehabilitacin ms formales por un grupo constituido por un otlogo, un fisiatra y un terapeuta fsico. La mejora objetiva con este tipo de tratamiento a menudo puede medirse con posturografa dinmica y se ha informado que es alentador en la terapia de ancianos y otros pacientes incapacitados por desequilibrio crnico de diversas causas.

ANEXOSCaso clnico Paciente mujer de 36 aos de edad que acude a nuestro Servicio remitida por la Unidad de Traumatologa del Hospital por presentar desde haca 2 meses tras una cada por escalera con traumatismo frontal, crisis de vrtigo de muy corta duracin desencadenadas por los movimientos de cabeza y sobre todo, al acostarse y levantarse de la cama. No refera hipoacusia o acfenos.La exploracin O.R.L. era normal, sin aparecer nistagmus espontneo. No exista alteracin del equilibrio en las maniobras de Romberg y Unterberger y la marcha era normal.Las pruebas posicionales con la maniobra de DixHallpike fueron positivas con aparicin de vrtigo y nistagmus rotatorio geotrpico con unos segundos de latencia pero hacia los dos lados, aunque algo ms intenso hacia la derecha. Cuando se realizaba la maniobra hacia la derecha apareca un nistagmus geotrpico derecho y cuando se realizaba hacia la izquierda apareca un nistagmus geortrpico izquierdo.La audiometra tonal era normal.Tras establecer el diagnstico de Vrtigo posicional paroxstico bilateral y, por lo tanto, atpico se intent descartar la existencia de patologa cervical por el Servicio de Rehabilitacin que practic Radiografa lateral de columna cervical que fue normal y la existencia de patologa neurolgica por el Servicio de Neurologa que realiz R.M.N. y exploracin neurolgica que fueron normales.Durante este tiempo la paciente haba recibido mltiples tratamientos sedantes vestibulares que mejoraban momentneamente pero no solucionaban el problema.Por su antecedente traumtico y por las caractersticas del vrtigo posicional planteamos la posibilidad de que se tratara de un VPPB autntico bilateral por lo que decidimos aplicar un tratamiento con las maniobras de reposicin de Epley en dos tiempos. Inicialmente realizamos una maniobra de Epley hacia la derecha (el lado de mayor intensidad). A los 15 das la paciente se encontraba sustancialmente mejor y la maniobra de Dix-Hallpike era negativa hacia la derecha, pero segua siendo posictiva hacia la izquierda. Realizamos una maniobra de reposicin de Epley hacia la izquierda al mes de haber realizado la primera hacia la derecha.A los 15 das la paciente estaba clnicamente normalizada y las maniobras de Dix-Hallpike eran negativas a los dos lados.Actualmente hace ms de un ao del tratamiento y la paciente se encuentra bien, sin haber repetido su cuadro vertiginoso.

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