IV WORKSHOP

ONCOLOGICO LARIANO

“NSCLC”

LA TERAPIA DEL DOLORE: A CHE PUNTO SIAMO?

Dr Barbara Scola

GB Mangioni Hospital Lecco

Terapia del dolore: le 5 W

WHO ?: chi se ne occupa?

WHY?: perché il dolore? Quali sono le cause?

WHAT’S PAIN CARE NAME? WHAT A LOT? WHAT

KIND OF PAIN? WHAT KIND OF TREATMENT? : quale

dolore, quanto dolore, come chiamare il dolore e con

quali farmaci trattarlo?

WHEN ?: quando occuparsene? all’inizio, durante o alla

fine della malattia?

WHERE?: dove occuparsene: a casa? (ADI), in

ospedale?, in Hospice?

WHO ?

NSCLC: piu’ punti di vista

NSCLC

CHIRURGO

RADIOTERAPISTA

MEDICO PALLIATIVISTA

ONCOLOGO

MODELLI DI

INTEGRAZIONE A. L’oncologo si occupa di

tutto : il paziente ha un

unico riferimento che però

può essere limitativo

B. Il paziente viene inviato a

specialisti diversi per ogni

problema emergente :

psicologico/pschiatrico/ge

stione dolore: rischio di

frammentazione e

dispersione

C. Il modello «integrato»:

l’oncologo collabora con il

team di cure palliative

WHY?

CAUSE DEL DOLORE: IL DOLORE

E’ LEGATO «SOLO» AL TUMORE ?

NO!

PROCEDURE DIAGNOSTICHE:

BIOPSIE, POSIZIONAMENTO CVC,

CHIRURGIA

TERAPIA: CT e RT (stomatiti,

osteonecrosi), STEROIDI (lesioni

cutanee, mucositi, necrosi testa femore)

COMORBIDITA’: DIABETE,

NEVRALGIA ERPETICA, TVP, BPCO

WHAT’S PAIN-CARE’S

NAME?

Ma come si chiama la cura

del dolore?

TERAPIA DEL DOLORE?

CURE PALLIATIVE? -> RETICENZA DEI PAZIENTI

PER PAURA DI UNA MORTE PRECOCE; in realtà come

dice lo stesso Ministero della salute : Palliativo non

significa "inutile", la sua definizione esatta deriva dalla

parola in latino “pallium”: mantello, protezione

TERAPIA DI SUPPORTO? -> INCREMENTO

DELL’ADESIONE AL SERVIZIO DEL 41% (AUMENTO

NELLE FASI INIZIALI DELLA MALATTIA DAL 5 AL

14%): THE ONCOLOGIST , BRUERA, 2012 MD ANDERSON TEXAS

L’ESEMPIO: L’ASSICURAZIONE

DELL’AUTO

L’assicurazione auto viene stipulata quando si

compra un auto nuova per «precauzione», per poter

godere di un’assistenza nel caso in cui

succedessero incidenti. Chi propone l’assicurazione

offre un servizio che aiuta il compratore, per

permettergli di affrontare eventuali problemi senza

difficoltà, senza aspettare che l’evento si verifichi.

Analogamente i pazienti possono usufruire di un

servizio («assicurazione», «protezione») che li puo’

aiutare in situazione di difficoltà, senza che

rimangano sprovveduti in caso di insorgenza di

problemi psicologici, in caso di dolore, nel caso

servissero ausili che facilitino loro la vita

quotidiana. Questo servizio non pregiudica l’

obiettivo di cura e la guarigione, ma lo integra. Se

proponessimo al paziente il servizio ADI in questo

modo, probabilmente ci sarebbe meno «imbarazzo»

nel proporlo da parte del medico e piu’ serenità

nell’accettarlo da parte del paziente.

WHAT A LOT?

A CHE PUNTO SIAMO:

INCIDENZA DEL DOLORE

RIFERISCONO DOLORE:

33% DEI PAZIENTI DOPO

TRATTAMENTI CURATIVI

59% DEI PAZIENTI IN TERAPIA

ATTIVA

64% DEI PAZIENTI CON MALATTIA

METASTATICA AVANZATA O

TERMINALE

METANALISI su 52 studi. by M.H.J. Van den Beuken-van Everdingen . “Prevalence of pain in patients with cancer: a

systematic review of the past 40 years” Annals of Oncology 18:1437-1449, 2007 THE NEHERLANDS

“FASI” DEL DOLORE: QUANDO IL

PAZIENTE PUO’ AVERE DOLORE?

TRATTAMENTO NEOADIUVANTE

TRATTAMENTO ADIUVANTE

TRATTAMENTO MALATTIA

LOCALMENTE AVANZATA

TRATTAMENTO MALATTIA

METASTATICA

PREVALENZA DEL DOLORE

NEL NSCLC

METANALISI su 52 studi. by M.H.J. Van den Beuken-van Everdingen . “Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of

the past 40 years” Annals of Oncology 18:1437-1449, 2007 THE NEHERLANDS

NSCLC: IL DOLORE DURANTE LA TERAPIA: CT+RT IN

STADIO IIIB con CARBOTAXOLO J Clin Oncol 24:4485-4491, 2006

BIG1 trial: CT non peggiora la QoL JBrown J Clin Oncol 23:7417-7427, 2005

SCALA DEL DOLORE

VAS ->

VRS ->

NRS ->

WHAT KIND OF PAIN?

QUALE DOLORE: IL

DOLORE TOTALE

DOLORE TOTALE

FISICO PSICOLOGICO

SOCIALE SPIRITUA

LE CULTURA

LE

IL DOLORE FISICO

Il dolore fisico è solo una delle cause di sofferenza.

Pertanto, un adeguato controllo del dolore richiede

attenzione ad alcune o a tutte le altre componenti della

cura e della sofferenza e ciò comporta un approccio

multidisciplinare al trattamento, la mancanza del quale

determina spesso l’inadeguatezza dei risultati. Ogni

paziente ha una propria soglia del dolore, che può essere

innalzata attraverso un sonno adeguato, un innalzamento

dell’umore, attività di svago, empatia e comprensione. Al

contrario, fatica, ansia, paura, rabbia, tristezza,

depressione e isolamento sono tutti fattori che

abbassano la soglia soggettiva del dolore.

WHAT KIND OF TREATMENT?

TRATTAMENTO DEL

DOLORE

STEP 1 MINIMO (NRS 1-3) ->paracetamolo + /-

FANS

STEP 2 MEDIO-MODERATO (NRS 4-6) ->

oppiodi deboli (codeina, tramadolo) +/- FANS;

in genere il passaggio al 3 step avviene dopo

30-40 giorni

STEP 3 MODERATO SEVERO (NRS7-10):

oppioidi +/- paracetamolo +/-FANS +/-

coadiuvanti (anticonvulsivanti, antidepressivi

triciclici e non)

LINEE GUIDA:

WHO 1986- ESMO 2012- NCCN 2012

QUALI FARMACI

1 SCELTA: MORFINA ORALE (in alternativa ossicodone, idromorfone)

IN CASO DI EFFETTI COLLATERALI, INEFFICACIA PUR CON AUMENTI DOSE, INCAPACITA’ A DEGLUTIRE, SCARSA COMPLIANCE: CEROTTI TRANSDERMICI

IN CASO DI DOLORE IMPORTANTE CON RISCHIESTA DI IMMEDIATO SOLLIEVO: VIA SC O EV

OPPIODI : EFFETTI

COLLATERALI

• RIDUZIONE DOSE, ROTAZIONE OPPIACEI, ANTIDOTI

MIOCLONIE, ALLUCINAZIONI, CONFUSIONE,

IPERALGIE

• USO PROCINETICI/ LASSATIVI/ PSICOSTIMOLANTI (METILFENIDATO)

STIPSI, NAUSEA, SONNOLENZA

La scala degli oppioidi

DOLORE NEUROPATICO

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI

ANTIDEPRESSIVI: duloxetina (30-

60DIE), venlafaxina 50-75mg die

ANTICONVULSIVANTI: gabapentin 100-

>3600mg die; pregabalin 50 mg ->

600mg die

STEROIDI: desametasone,

metilprednisolone

BREAKTHROUGH PAIN

OPPIODI PER VIA

TRANSMUCOSALE:

FENTANIL OTFC: LECCA

LECCA che consente in media

analgesia in 16 minuti, con

inizio a 5-10 ‘ (livello evidenza I)

NASALE (INFS) fentanil spray

nasale, 50–200 μg) : tempo

medio per sollievo dal dolore 11

minuti

SOTTOCUTANEA

ENDOVENOSA

Metastasi ossee e NSCLC

Non esiste uno screening di routine per la ricerca di metastasi ossee nel

NSCLC; sono spesso diagnosticate alla comparsa di dolore o SRE

(skeletal-related events), alla presenza di ipercalcemia o ALP elevata;

sono presenti nel 57% dei pazienti.

Sono una delle cause piu’ frequenti di dolore nel NSCLC.

BISFOSFONATI (acido zoledronico in particolare): riduzione dolore e

ritardo 1 SRE; poco usato nel NSCLC per paura di tossicità renale

cumulativa con CDDP

DENOSUMAB: anticorpo umano completamente umanizzato inibitore di

RANK (l’iperespressione di RANK attiva gli osteoclasti e aumenta la

distruzione dell’osso); iniezione sc una volta al mese (120mg): non

inferiore ad acido zoledronico nel prevenire il 1: SRE (19 mesi

vs14,4m); incidenza di osteonecrosi mandibolare pari all’ac.zoledronico;

ridotta tossicità renale (nessun aggiustamento dose)

Nessuna differenza nella QoL tra denosumab e acido zoledronico (!).

T. Brodowicz, K. O’Byrne Annals of Oncol 23:2215-2222, 2012 ; Di Maio British Journal of Cancer (2004) 90, 2288–2296. doi:10.1038/sj.bjc.6601810

WHEN?

PRIMA E’ MEGLIO E’ !!!!

L’ACCESSO ALLA TERAPIA DI SUPPORTO GIA’ IN FASE INIZIALE

aumenta la sopravvivenza, migliora la qualità di vita, riduce i costi. Il

miglior controllo dei sintomi, il miglioramento della capacità fisica e

psichica e delle relazioni sociali, permette al paziente di affrontare meglio

il trattamento chemioterapico e le sue tossicità.

Le cure palliative invece sono in genere attivate nella fase

preterminale/terminale di malattia. L’attivazione tardiva spesso è

inefficace nel controllare i sintomi e migliorare la QOL. La credenza piu’

comune è che l’accesso alla cure palliative comporti un abbandono

precoce delle terapie specifiche (CT, RT, CH) e una sopravvivenza

minore.

QUANDO ATTIVARE LE

CURE PALLIATIVE?

Perche’ prima è meglio è?

Nei pazienti con NSCLC

metastatico, l’accesso

precoce alle cure palliative è

correlato con un’aumentata

sopravvivenza rispetto ai

pazienti riferiti alle cure

palliative in fase avanzata

della loro malattia:

Sopravvivenza media 11,9

mesi verso 8,9 mesi, P=0,02.

L’approccio integrato «da

subito» ha permesso di

attuare la migliore terapia,

evitando l’ over e

undertreatment J.S. Temel NEJM, 19, 2012, 733; Massachusetts

General Hospital USA, Studio su 151 pz

Perche’ prima è meglio è?

Anche nella altre neoplasie avanzate

l’approccio integrato è correlato con

una sopravvivenza migliore in

termini si mesi di sopravvivenza e

qualità di vita.

Nello studio di Bakitas, I pazienti con

approccio integrato hanno avuto una

sopreavvivenza mediana di 14 mesi,

contro 8,5 mesi (30% pazienti erano

affetti da NSCLC)

Bakitas, Effects of a Palliative Care Intervention on Clinical Outcomes

in Patients With Advanced Cancer, The Project ENABLE II

Randomized Controlled Trial, (Reprinted) JAMA, August 19, 2009—Vol

302, No. 7

WHERE?

Dolore oncologico: la realtà

italiana E’ spesso sottostimato dal medico oncologo : prima la cura della

malattia, poi la terapia del dolore

Trattamento solo in fasi avanzate di malattia

Gli erogatori sono: team cure palliative, L’ADI e l’HOSPICE

E’ presente resistenza alla prescrizione di oppiacei sia per reticenza del

medico che paura del paziente di effetti collaterali o dipendenza (

rischio dipendenza-> 4/118820 pazienti, Porter 1980)

In Italia, purtroppo, non esiste una specifica legislazione relativa alla

guida di veicoli da parte di soggetti in cura con farmaci oppioidi

La rilevazione del dolore nella cartella clinica dei pazienti ricoverati in

ospedale sta diventando sempre più diffusa (l’attitudine dei medici a

misurarlo è passata dal 47,8% al 77,4% secondo uno studio della

Federazione dei medici internisti Fadoi) -> "Ospedale senza dolore" al

nuovo progetto "Ospedale - Territorio senza dolore",

Dolore oncologico: la realtà

italiana

Per quanto riguarda le terapie somministrate, i medicinali più

prescritti continuano a rimanere i non oppiacei. Secondo la

relazione al Parlamento 2012 del ministero della Salute

sull’accesso alle cure palliative e terapia del dolore, nel 2011 per gli

oppioidi forti si è registrato, rispetto ad altri paesi europei (che

comunque hanno livelli medi molto più alti del nostro) un aumento

nei consumi, pari a 1,17 euro pro capite. Andamento simile anche

per gli oppioidi deboli, dove il valore medio italiano di consumo pro-

capite è di 0,78 euro. I farmaci non oppioidi rimangono però i più

prescritti, con un valore pro-capite 11,7 volte maggiore rispetto a

quello degli oppiacei deboli e 7,8 volte maggiore degli oppiacei

forti. Il mercato degli oppioidi forti vale poco più di 65 milioni di

euro, quello dei Fans e dei gastroprotettori oltre 569 milioni.

Dal Sito del Ministero della

Salute…..

Le cure palliative sono state definite dall’Organizzazione Mondiale della Sanità

come "…un approccio che migliora la qualità della vita dei malati e delle loro

famiglie che si trovano ad affrontare le problematiche associate a malattie

inguaribili, attraverso la prevenzione e il sollievo della sofferenza per mezzo di una

identificazione precoce e di un ottimale trattamento del dolore e delle altre

problematiche di natura fisica, psicofisica e spirituale. Le cure palliative si

rivolgono a pazienti in fase terminale di ogni malattia cronica ed evolutiva, in primo

luogo malattie oncologiche ed hanno lo scopo di dare al malato la massima qualità

di vita possibile, nel rispetto della sua volontà, aiutandolo a vivere al meglio la

fase terminale della malattia ed accompagnandolo verso una morte

dignitosa. La fase terminale è quella condizione non più reversibile con le cure

che, nell’arco di poche settimane o qualche mese, evolve nella morte del paziente

ed è caratterizzata da una progressiva perdita di autonomia, dal manifestarsi di

sintomi fisici, come il dolore, e psichici che coinvolgono anche il nucleo familiare e

delle relazioni sociali.

LE CURE PALLIATIVE PER MORIRE «MEGLIO»…..

Conclusione e Riflessioni

In Italia cure palliative= terapia del dolore= fase terminale di

malattia= morire «senza dolore»

L’integrazione in fase precoce nella gestione del dolore (e dei

«sintomi da cancro») presenti, come abbiamo visto, non solo

nel paziente terminale, ma anche nel paziente in «terapia

attiva», è rara e attualmente non è l’obiettivo delle Cure

palliative, così come strutturate dal Ministero della Salute.

Gli studi invece insegnano che l’integrazione precoce tra cure

palliative e trattamento specifico MIGLIORA LA QUALITA’ di

VITA e L’OUTCOME del paziente.

GRAZIE!!!!