11/05/2016

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IMPRESIONES PRELIMINARES

CAS- 509

Clase Transcrita por: Andrei von Sennitzky K.

Daniela Basualto

Contenidos:

Introducción

Reabsorción ósea

Requisitos fisicos y funcionales

Niveles de funcionalidad

Objetivos impresión preliminar y modelo preliminar

Descripción de la técnica

Introducción a cubetas individuales

Conclusiones

Impresiones funcionales

La prótesis total, es el fracaso absoluto de la odontología. Por lo tanto cada vez que tengamos

que rehabilitar un desdentado total, es porque entre el paciente, los dentistas, la situacion

economica, todo fallo. Porque es dificil pensar que algunos despues de tener todos sus dientes

lleguen a estos desastres. No es natural. Se supondría que las personas deberíamos terminar

con todos los dientes. Una de ellas es la famosa caries que la han investigado durante años y

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todavía no llegan a ninguna conclusión, y la otra que es más maravillosa es la llamada

enfermedad periodontal, que por más que estudian el tratamiento sigue siendo el mismo.

Para los periodoncistas es el trabajo más frustrante ya que al paciente al cabo de 3 meses se le

acaba la motivación. Está comprobado que la motivación dura 3 meses.

Estos estudios se pueden ver desde el año 72’, mas o menos en esta época empieza a generarse

la investigación científica en odontología, donde empiezan a contar epidemiológicamente

cuanta gente esta enferma, y se empiezan a buscar las causas.

La Reabsorción Ósea, según ATWOOD D. , dice que deberían ser:

Factores Anatómicos (Ej. Maxilar grande, Maxilar chico etc…)

Factores Metabólicos (Ej. Osteoporosis, Def. de Calcio etc…)

Factores Protésicos (Ej. ‘’Nunca la rebase’’, ‘’Quedo corta’’, ‘’No sé cuál es el soporte’’

etc…)

Después aparecen hablando del Síndrome de combinación, que termina llamándose el

Síndrome de Kelly. Que cualquier dentista en el mundo ha de conocerlo porque es el único

síndrome que no es un síndrome. ¿Y por qué no es un síndrome? Por qué se tiene que dar

siempre, cuando estén las características, y no se da siempre.

Para que un paciente tenga el síndrome de Kelly, este debe ser portador de prótesis. Si no es

portador de prótesis NUNCA va a alcanzar las características. Entonces cuando uno les pregunte,

Si el paciente usa prótesis o no, y ustedes dicen que no usa, pero tiene síndrome de Kelly…

perdieron.

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TALLGREN:

Dice que la reabsorción se da más en rebordes triangulares. (Ya hablamos en las

primeras clases que los rebordes triangulares al hacer el ordenamiento, iban a quedar

las piezas para afuera y que por lo tanto iban a ser un poco mas inestables.)

Factores protésicos: Como por ejemplo no hacer los rebasados a tiempo o no generar

una buena oclusión.

Más adelante tenemos a una tal Leila Jahangiri en el año 98’ y después en el año 2005 a una tal

señora llamada Bodic F., es aquí donde ya llegan a una cosa más seria. Llegan a la conclusión

que: Es la presión mal ejercida sobre el hueso la que produce una reabsorción que es

IRREVERSIBLE y PROGRESIVA.

A partir de este concepto se empezó a estudiar lo que son las impresiones a presión selectiva,

desde la impresión preliminar en adelante. Cuando se demuestra, que el exceso de presión,

produce reabsorción, uno no puede tomar cualquier impresión de un maxilar más aún si esta, en

condiciones contrarias.

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Pérdida de la Reserva Fisiológica:

Malos Hábitos

Enfermedades Periodontales

Dietas ricas en Carbo Hidratos

Nivel de Educación

Factores Genéticos

Iatrogenia

Acceso al dentista

Enfermedades crónicas

Calidad de Tejido Óseo

Tenemos la llamada Reserva Fisiológica, y lo que es la misma perdida de esta. Estos conceptos

se usan en toda el área de la salud. Cualquier libro del área de la salud van a aparecer los

conceptos de mantener reserva fisiológica. Los fuimos adaptando a la odontología.

Se refiere que, si yo nunca comí dieta rica en carbo hidratos, y me lave los dientes, posiblemente

las probabilidades de tener mis piezas dentarias cuando viejito van a ser mayor.

Si yo nunca tuve una patología dentaria, causada por alguna enfermedad sistémica, quizás

nunca vaya a perder mis piezas dentarias.

Si tengo acceso al dentista y tengo plata, que son dos cosas distintas, posiblemente voy a ser

fluorado desde chico, me van a enseñar a cepillar mis dientes y posiblemente nunca pierda mis

piezas dentarias, lo que sería el caso de los que estamos en esta clase. Si ustedes ven a los más

adultos en la facultad que están llenos de dientes, no es una casualidad. (cultura, tratamiento,

recursos etc…)

La enfermedad periodontal es una enfermedad periodontal agresiva que después se llamó del

adulto, luego se llamó del adolescente y luego otros nombres, que es la misma.

Aquí están los 4 principios que son básicos que se supone que ustedes los han visto mas de

alguna vez en más de alguna parte.

PRINCIPIOS BIOÉTICOS DEL ADULTO MAYOR:

Principio de Beneficiencia

Principio de NO- Maleficiencia

Principio de Autonomía (Permitir que los pacientes tomen sus decisiones a pesar que no

ser de que no puedan. Es ahí de donde viene la pregunta de la ficha clínica, de si viene

por decisión propia o porque lo traen obligado.)

Principio de Justicia

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¿DE QUE MODO PODEMOS MANTENER EL REMANENTE BIOLOGICO Y LA SALUD DE

NUESTROS PACIENTES EN EL TIEMPO?

USANDO TÉCNICAS BASADAS EN EL CONOCIMIENTO ACTUAL.

Es por esto que nosotros debemos hacer prótesis que estén bien delimitadas, prótesis que

posiblemente en algún momento molesten más. Nosotros queremos que esos dientes, ese

periodonto y ese hueso, perdure en el tiempo.

Una prótesis parcial, de extremo libre, pasa rápidamente a una prótesis total cuando se van

perdiendo los pilares. Hay muchísimos papers que hablan acerca de enfermedad periodontal y

pilares protésicos, sin embargo, pocos, hay sobre la calidad de la prótesis con respecto a ese

pilar con un problema periodontal.

¡Si yo tengo una pieza sana y le hago una prótesis inferior cortita que no llegue hasta la papila,

da lo mismo, esa pieza va a terminar caudicando ya que la prótesis no va a tener buen soporte,

y al no tener buen soporte va a rota, y si rota se lleva el diente! Súper simple.

Entonces. Por qué las impresiones para desdentado total, siempre se toman como algo especial.

Y por qué se exige tanto en una impresión para desdentado total.

Esto que ven acá es una buena impresión para desdentado total:

Es buena ya que podemos ver todas y cada una de las estructuras que me interesan. Si no

tuviera el frenillo marcado no sirve, Si tuviera algún porito tampoco nos sirve. Ahora esta

impresión tiene que estar pensada como una impresión que no ejerza tanta fuerza.

La definición clásica es que una impresión es la reproducción tridimensional en negativo de los

maxilares desdentados.

Es una impresión tridimensional de todos los tejidos subyacentes. Es una impresión que se

clasifica si es primaria, o si es secundaria. Se tienen varios niveles de funcionalidad o 1 nivel de

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funcionalidad. Pero el tema es que lo único que tenemos nosotros para realizar una buena

prótesis es reproducir todas las zonas que me interesan.

Debo tomar una impresión mediante un material adecuado. El que más usamos y conocemos

nosotros es el alginato. ¿Que otro conocemos? El hidrocoloide reversible.

En una cubeta dependiento la impresión que nosotros tomemos, puede ser una cubeta stock o

una cubeta individual o una cubeta individualizada etc… Todo esto lo escoge el que sabe, ya que

el que no sabe utiliza todos los materiales de manera equivocada.

Clasificación clásica de las impresiones:

1. Según el área a impresionar (Max. Inf. o Sup.)

2. La Extensión de la impresión (Total o Parcial)

3. La Técnica empleada (Compresiva, Mucoestatica, Presión selectiva, Impresión general)

4. El Uso de la impresión (Primaria o definitiva o de estudio etc…)

5. Actividad (A boca abierta o A boca cerrada)

*Se ve simple pero no es tan simple ya que debemos saber en qué momento tomar qué tipo

de impresión y cual corresponde.

Objetivos de la impresión:

Cumplir las exigencias requeridas en el tipo de impresión

Obtener modelos apropiados

Conservar el remanente biológico (NO se Iatrogénicas)

La obtención de los modelos es tremendamente sencilla, pero una de las cosas que hacemos

todos mal es hacer el yeso desproporcionado. La segunda que ustedes todavía no llegan a ese

pecado es hacer el alginato mediante la mejor máquina de alginato que es la asistente. (¡Échale

más, Échale menos!)

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1. La de arriba a la izquierda (Total de alginato)

2. Maxilar inferior es compuesto de modelar (Su composición se clasifica como un material

mediano o pesado).

*Podríamos hacer una impresión funcional con alginato siempre y cuando tengamos una cubeta

adecuada para hacer la impresión con alginato y podamos compensar los grosores.

*Hay algunos que dicen que si el material es de silicona es porque es funcional. ¡NO pueden ser

tan básicos! Eso está errado.

Lo importante de elegir el material es saber para qué lo voy a usar, cuál es mi objetivo final. Si

uso cubeta stock + un material como alginato, en un clase III de Kennedy, es funcional? Si, ésto

porque yo necesito 1 sólo nivel de soporte, que es dentario.

Entonces en general, todas las impresiones

van a ser anatómicas, porque cuando uno

toma una impresión claramente que hay

dientes, mucosa, por lo tanto uno puede

describir lo que está viendo. Esto es una de

las principales cosas que tenemos que

eliminar; el hablar de “impresiones

anatómicas, ni preliminar, de estudio, etc”.

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Funcionalidad: Distinta actividad

secuencial y predeterminada, esto

significa que alguien la predetermina.

Ese alguien generalmente es el que

sabe lo que esta haciendo, el operador,

en áreas biológicas predeterminadas a

tener ciertos requisitos de la

impresión. Soy yo como operador el

que se dónde puedo lograr los

objetivos de mi tratamiento.

1er nivel: impresión de las zonas de soporte, lo mas tradicional, mientras mayor extensión

tenga, mas soporte voy a tener. Pero el soporte lo es todo? No señor. Es una parte.

2do nivel: donde el soporte ya no lo es todo, sino que hay una zona que empiez a ser una zna

de delimitación funcional, una zona que yo como dentista se que si la manejo bien con

materiales adecuados puedo lograr

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RETENCION. Entonces como ya les

he dicho, esto no es desde siempre,

a alguien se le ocurrio esto. Cuando

estábamos hablando del ppio, tu

tomabas una impresión con caucho

o yeso, y la retención la lograban a

través de la adhesión. (unión de dos

vidrios con agua, porque no se

separan porque el agua esta

adherida al vidrio, y eso impide que

se separen.

Hoy en día usamos todo lo que es la cohesión, el intimo contacto. Cuando ustedes van a pegar

algo en la pared dice: “limpie bien y apreté un rato”, eso es para que quede el intimo contacto.

3e nivel: ya es difícil de encontrar, ya presupone que después de que se hace el sellado

periférico, empezaron a decir: “oye, y si tomamos la impresión ahora de los músculos

paraprotésicos?... y empezaron a aparecer las impresiones en parciales (Mc KRacek,

miofuncional, etc) miren este flanco:

que características tiene? Es liso, convexo, concavo? Es convexo, por lo tanto la mejilla, lo

podrían apretar.

¿por qué no hacemos esto? Porque requiere una técnica de vaciado muy compleja. Son

modelos seccionados, es mucho trabajo y técnica.

Entonces, como todo en la vida tenemos que prepararnos, hacer el diagnostico, pasa por

observar signos y síntomas de estructuras, después de hacer es uno dirá que impresión deberá

realizar, para lograr tal nivel de funcionalidad. Si en un modelo como esto, nosotros hacemos

una impresión autogenerada, porque esa impresión autogenerada, que se hace con

acondicionador de tejidos, es capaz de estar 2 días tomando la impresión, por lo tanto

seguramente va a tomar una impresión que es mas funcional que la que yo tome.

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Esto es algún super complejo, que dice que ya hemos visto ninguna de estas estructuras han

sido hechas para resistir cargas de dientes que estaban ahí. Por eso alguien inventó para que no

pase esto, en el tiempo, como puedo hacer yo si me toca un paciente con este nivel, en 10

años viene en este otro nivel, entonces viene el oro: implantes, etc. Supongamos que no puede

ser implantes, si sabemos que el hueso se reabsorberá por el exceso de fuerzas mal distribuidas,

tendremos que ubicar aquellas zonas de soporte que me mejor resisten la fuerza.

Y si sabemos aquellas zonas que mejor resisten las fuerzas, tenemos que hacer una técnica de

impresión que dice que voy a llegar por lo menos al 2do nivel de funcionalidad y para ello

requiero primero una impresión preliminar y luego una impresión funcional con una cubeta que

yo la use de tal forma que yo pueda tomar la impresión.

Y a esa cubeta la voy a usar con tal material que diga que tiene tal y tal característica, y la voy a

perforar en tal zona y en tal no, y con eso voy a ejercer menos presión.

Todo esto es lo que intentamos hacer. Hay un factor personal muy importante, casi todos

hemos hecho algún examen, hemos esperado que las bocas terriblemente destrozadas en

personas de 20 y tanto años y nos hemos encontrado que no po, cuando hemos analizado hay

varias prótesis bien hechas. Eso es una buena noticia , y cuando hemos visto desastres, es

porque la prótesis viene desastrosa.

Existen impresiones compresivas: cuando podría hacerlas? A esta altura de mi vida: nunca.

Puedo hacer una impresión que no comprima nada? Tampoco , porque el material como sea,

generalmente si se queda metido dentro de la cubeta, es que hace fuerza. Puedo hacer alguna

selección de la carga? SI.

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Este es el otro paper que

tienen que leer. Es cultura

general. No todos los

países creen en esto, la

mayoría no creen. Uds

después los van a

convencer con este paper.

Ese tejido óseo compacto

bien corticalizado no esta

hecho para resistir fuerzas

que provocan presiones, es

mas resistente que el

compuesto de modelar.

Fibras de inserciones

musculares o tendinosas,

esto tienen que saberlo

como si fuera la biblia misma.

SOPORTE BIOLOGICO IDEAL:

Submucosa resiliente y de grosor suficiente con tejido conjuntivo fibroso que puede

presentar algunas glándulas y tejido adiposo.

Mucosa masticatoria revestida por epitelio plano pluriestratificado queratinizado.

Entonces, donde se encuentre MAS de esto, es la MEJOR zona para hacer cargas. Donde se

encuentre MENOS de esto es la PEOR zona para ejercer cargas.

En el maxilar inferior es la meseta

bucal, y la papila, y a veces la

apófisis geni. Aquí en el curso ya hay

algunos que han visto apófisis geni.

En la imagen lo que dice 2 significa

zona secundaria de soporte, significa

que el hueso nisiquiera es esponjoso,

sino que es residual, lo peor. Todo

aquel tejido que tenga cerca un

buen periostio y este asociado a

fibras de inserciones musculares el

paladar adonde se une con las

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tendinosas? Al velo del paladar, hay muchísimos músculos que están estimulando este hueso.

Aquí esta el masetero, adentro esta lleno de músculos la lengua, estimulando el hueso.

La técnica de impresión, si yo quiero lograr algo puedo usar la técnica a boca abierta que es la

que vemos y nosotros

logramos algunos movimientos

y alguna delimitación porque

lo hacemos nosotros. Si lo

hacemos a boca cerrada,

tenemos que hacer una

impresión de tal modo que la

oclusión del paciente este

perfecta, su dimensión vertical

también, decirle al paciente

que cierre y no muerda, etc.

Existe una combinación de

ambas que es la técnica

autogenerada, que es la que se

hace con el acondicionador de

tejidos (99.9% de las prótesis se hacen con la técnica a boca abierta).

Cuando uno toma impresión a boca abierta generalmente es uno el que hace la función, por lo

tanto hay que aprender a movilizar la mejilla, a dar instrucciones como saque la lengua, que no

se trate que se toque la pera, sino que sea levemente, porque uno anda buscando un

movimiento que uno definio como un movimiento que va a ser bueno para mi protesis. Si yo le

digo al paciente que saque la lengua entera pa fuera, va a desplazar entero el material. Y

después cuando meta la lanegua va a estar a 3 metros de donde yo tome la impresión. ¡como

hago un sellado ahí? No puedo. Si le digo saque laun poquitito, que generalmente es como

saboreándose, ya pero para eso hay que hacer una cubeta que no tenga el mango que le hacen

ustedes. Existen otras cubetas que son con rodetes, podrían empezar a leer. ¿qué indicaciones

le doy para la técnica boca cerrada? Que tire besitos, todo levemente. Ella sabra como mueva la

lengua. Indicaciones deben ser fáciles para el paciente, no complicarlos. “cierre la boca y tire

besitos” (todo el mundo sabe tirar besitos, es fácil para el paciente).

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Cubetas:

Existen algunas perforadas, son

para la técnica que les enseño yo

a tomar de impresión. Están

pensadas en la delimitación, en

los frenillos, en empujar la

lengua, una serie de cosas

funcionales en la misma cubeta.

Cuando tu la logras probar, casi

sientes que la prótesis esta lista.

Hay adaptadas, espaciadas,

alineadas, dependiendo de lo que yo

quiera hacer y porque quiero hacerlo.

El material puede ser fluido o liviano,

pesado o viscoso, o viscoelásticos,

cuando quiero desplazar tejidos,

cuando no hay nada de hueso,

primero tomo una, desplazo,

después tomaré otra que no sea tan

compresiva, después tomaré otra

para poder hacer la cubeta, etc. Yo

sabré cual uso.

Lo que NO voy a hacer con esta impresión es la prótesis, con esta impresión yo no voy a hacer

la cubeta individual encima, porque esa impresión me aplasto la mucosa, y ya sabemos que la

resiliencia dura segundos. Entonces si yo tengo esta impresión con material pesado, que

aplasto la mucosa, y ahí quedo aplastada. saco la cubeta, hago el molde (con la mucosa

aplastada), hago una cubeta bien adaptada al molde de la mucosa aplastada, voy donde la

mucosa que ya se recupero. Toda esa fuerza se va a traspasar cuando hagamos la protesis,

porque esa base va a ser la protesis. Cualquier material por fluido que sea, al ser confinado

ejerce presión. Entonces la impresión primaria de alginato es una impresión que se dice que es

compresiva, y sobreextendida. El material ejerce la presión. Si quisiera hacer una impresión a

boca cerrada pordria hacer rodetes, hacer rodetes de acrílico o de cera, pero para eso antes de

tomar la impresión funcional yo debería tener la dimensión vertical y la relación céntrica. Y

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después a boca cerrada, yo voy a obtener las dos impresiones funcionales altiro. Se ve muy

sencilla pero es bastante compleja. La impresión miofuncional también se puede hacer en

desdentado total, pero par eso hay que trabajar mucho, cuando se tenga prueba estética,

contorno, todo eso listo, puede tomar las impresiones, la dificultad que tiene: que yo voy a

hacer lacas de relación de esos modelos preliminares, modelos no delimitados, por lo tanto mi

laca de relación puede llegar a ser mas cortas o mas largas; se van a mover. Hay que buscar el

sellado vestibular donde esta la zona cero. La zona funcional, zona cero. Cuando uno hace una

cubeta stock no puede hacer esta delimitación, la cubeta stock no nos da esto, por eso hacemos

la cubeta individual nos permite generar la función que yo busco.