El Seguro Integral de Salud (SIS), como Organismo Público Ejecutor

(OPE), del Ministerio de Salud, tiene como finalidad proteger la salud de

los peruanos que no cuentan con un seguro de salud, priorizando en

aquellas poblacionales vulnerables que se encuentran en situación de

pobreza y pobreza extrema.

De esta forma, estamos orientados a resolver la problemática del limitado

acceso a los servicios de salud de nuestra población objetivo, tanto por la

existencia de barreras económicas, como las diferencias culturales y

geográficas.

Pero el SIS también busca mejorar la eficiencia en la asignación de los

recursos públicos e implementando instrumentos de identificación del

usuario, priorizando el componente materno infantil.

MISIONEl SIS tiene como misión administrar los fondos destinados

al financiamiento de las prestaciones de salud individual,de conformidad con la Política del Sector.

VISIONEl SIS tiene como visión ser la institución que integra y

contribuye al sistema de aseguramiento universal que

garantiza el ejercicio pleno del derecho a la salud.

a) Evaluar el nivel de calidad de la oferta de los prestadoresde servicios y la satisfacción en la atención de salud de los

beneficiarios.

b) Facilitar servicios de calidad a los beneficiarios del Seguro

Integral de Salud.c) Dirigir los procesos de afiliación y operación del Seguro

Integral de Salud en todos los niveles.

d) Proponer políticas y normas que permitan garantizar el

logro de los objetivos funcionales.

Procesos Estratégicos

PlaneamientoEstratégico

Gestión de laCalidad

ControlInterno

Gestión Normativa

Co

bert

ura

de A

ten

ció

n M

éd

ica

de P

ob

laci

ón

Po

bre

Afiliación Atención Consolidación Valorización Pago MonitoreoSupervisión

Procesos Operativos

Po

bla

ció

n P

ob

re C

ob

ert

ura

da

Procesos de Apoyo

GestiónAdministrativa

AsesoríaLegal

Gestión deTecnologías de la Información

GestiónFinanciera

Mapa de Procesos

Afiliación Atención Consolidación Valorización Pago MonitoreoSupervisión

SupervisiónAutomática

MédicaElectrónica

Revisión deFormatos Conformidad

ControlPresencial dePrestaciones

Generación de laMuestra

Preparaciónde laVisita

CoordinaciónPrevia

Ejecución delControl dePrestaciones

ElaborarInformede ControlPresencial dePrestaciones

Ejecutar el Control PrestacionalProceso: Responsable: Supervisor

Evaluar y verificar in situ la documentación sustentatoria de las

prestaciones de salud, registradas por los establecimientos de salud y

brindadas a los asegurados del SIS.

Objetivo: Alcance: Desde el traslado del equipo de supervisión

hasta la entrevista de cierre con el

representante del establecimiento

supervisado.

Descripción del Proceso

Identificación de recursos mínimos para la ejecución del proceso Evidencias e indicadores del Proceso

Procesos que entregan

•Planificación de la

visita.

•Generación de la

Muestra

Entradas

críticas

•Anexo 4

•Reporte de

Prestaciones

(muestra)

detallada.

Actividades realizadas•Traslado a la sede del

establecimiento.

•Entrevistar al representante

•Revisar documentación solicitada

•Registro de Hallazgos

•Elaborar acta de control posterior de

prestaciones

•Entrevistar al representante y firma

de acta de control.

•Elaborar Informe de la visita.

Medidas de control y seguimiento

•Verificación de la

información.

•Cumplimiento de

normas.

•Tiempo de ejecución.

•Cantidad de

supervisiones.

Salidas críticas

•Documentación

controlada

•Actas de control

•Informe de visita

Procesos que entregan

•Pago de

Prestaciones.

•Institución

supervisada

•Informe a

Representante de

UDR y GREP.

Registros

•Hallazgos al Sistema

•Acta de control

•Informe de visita

Indicadores

•Tiempo de supervisión

•% de fallas.

Competencias

•Supervisores con

conocimientos en

normas PCPP.

•Personal de

apoyo en

sistemas.

Documentos

•Relación de

prestaciones a controlar

(muestra).

•Normas.

•Procedimientos.

Infraestructura

•Local de institución

supervisada

•PC

•Teléfono

Riesgos

•No poder realizar la

supervisión

programada.

Riesgos

Proceso:

Objetivo del Proceso:

“Evaluar y verificar in situ la documentación sustentatoria de las prestaciones de salud, registradas

por los establecimientos de salud y brindadas a los asegurados del SIS”.

Resultado y Magnitudes a Medir:

Es necesario saber cual es el nivel de fallas en el procesamiento de la documentación sustentatoria de las prestaciones de salud en el sistema del SIS.

Igualmente es necesario conocer el tiempo promedio que insume el realizar estas visitas de control.

Indicadores:

% de fallas en el procesamiento de la documentación sustentatoria ( de prestaciones falladas / de prestaciones controladas) x 100.

Tiempo de supervisión (Hora de término – hora de inicio de supervisión)

Metas: Resultado esperado

% de fallas en el procesamiento: 10%

Tiempo de supervisión: 8 horas

Ficha del Indicador:

Porcentaje de Fallas en el procesamiento de la documentación sustentatoria de las prestaciones de salud en el sistema del SIS

Fecha Nº:

12 de Abril de 2014

Empresa: Seguro Integral de Salud Proceso: Control Posterior de Prestaciones

Resultado Planificado 10% de fallas de registro

Indicador: Fallas en el procesamiento de la documentación sustentatoria

Formula de cálculo: de prestaciones falladas x 100

de supervisiones controladas

Fuente: Seguimiento del Plan Operativo Institucional

Seguimiento y Presentación

23%

26%29% 28% 29%

23%

17%18%

13%10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10%

0%

10%

20%

30%

Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep

%Fallas

%Control

Ficha del Indicador:

Tiempo de Control

Fecha Nº:

12 de Setiembre de 2011

Empresa: SEGURO INTEGRAL DE SALUD Proceso: Supervisión

Resultado Planificado Realizar los controles con un máximo de 8 horas de duración.

Indicador: Tiempo de la medida de control

Formula de cálculo: (Hora de Termino – Hora de Inicio del Control)

Fuente: Informes de Control

Seguimiento y Presentación

0

2

4

6

8

10

12

Tiempo

Control

Fortalezas Debilidades

Mano de Obra

•Supervisores suficientes, con

conocimiento de normas de salud, del

proceso de control posterior de

prestaciones.

•Falta de motivación

Equipamiento

•No se dispone de equipos propios

para el registro de los hallazgos.

•No se dispone de dispositivos de

conexión a internet móvil.

Métodos

•Existencia de normas de control (RJ

102-2010/SIS)

•Disposición de acceso a base de

datos de prestaciones no observadas.

•Sistema incompleto no contribuye a

un registro adecuado de hallazgos y

producción de reportes.

•Codificación inadecuada.

Materia Prima

•Existencia de sistema de registro de

informes de control web

•Muestras solo apuntan a consultas

externas (las prestaciones de mayor

costo se encuentran entre las de

emergencia y hospitalización).

Medio

Ambiente

•Ambiente de local inadecuado para un

eficiente control.

Hoja de Diagnóstico :

Demora en el proceso de

ejecución del PCPP

MATERIALESEQUIPOMETODO

PERSONALMEDIO

AMBIENTE

• Sistema incompleto no contribuye a un registro adecuado de hallazgos y producción de reportes.

•Codificación inadecuada.

* Muestras solo apuntan a consultas externas (las prestaciones de mayor costo se encuentran entre las de emergencia y hospitalización)

•No se dispone de equipos propios para el registro de los hallazgos.

•No se dispone de dispositivos de conexión a internet móvil

*Personal desmotivado.

* Ambiente de local inadecuado para un eficiente control.

Demora en el proceso de

ejecución del PCPP

MATERIALESEQUIPOMETODO

PERSONALMEDIO

AMBIENTE

•Rediseño del sistema de registro que facilite el procesamiento de los hallazgos y enmiende la codificación.

•Dotar de una laptop con conexión a internet móvil a cada equipo de control.

•Incluir prestaciones de alto costo para que la muestra sea representativa y permita efectuar una verificación integral del registro y la atención.

•Cubrir los gastos de traslado y viáticos en forma oportuna de los integrantes del equipo de control.

•Incluir como motivo de rechazo el no proporcionar un ambiente adecuado para la realización de la medida de control.