Anale fistler Stamcellebehandling Lilli Lundby, Overlæge, Ph.D, Aarhus Universitets Hospital

Årsmøde 17. november 2017 Fagligt Selskab for Gastroenterologiske

sygeplejersker

Hvad er en perianal fistel??

Fistel = rør

Definition:

En abnorm forbindelse mellem to organer eller mellem

et organ og overfladen af kroppen

Hvad er en perianal fistel??

Perianal fistelsygdom: Akut og kronisk fase af samme anorektale infektion

Anal kanalens anatomi

Hvad er en perianal fistel??

Incidens

Raske • Perianal absces incidens: 25-50/100.000/år • Perianal fistel hos 25-35% • Ætiologi: oftest kryptoglanudlær

Mb Crohn • Parianal fistler hos 26% over 20 år1

• Ætiologi: usikker anale ulcerationer / kryptoglandulære

Klassifikation

Sir Alan Parks

1977 Br J Surg

Klassifikation

Sir Alan Parks

1977 Br J Surg

45% 29%

5% 20%

Klassifikation

Definition af anal fistel

• Simple • Komplicerede

Klassifikation

Definition af kompliceret anal fistel

• Høje transsphincteriske fistler - >30% af EAS • Multiple tracts eller horseshoe • Anteriore fistler hos kvinder • Recidiv fistler • Mb Crohn • Strålebehandling • Inkontinente

• Ano-vaginale fistler

Ano-vaginal fistel

Behandling

• Behandling af komplicerede fistler – en udfordring • Et stort antal kirurgiske teknikker • Lav recidiv rate vs. godt funktionelt outcome

Heling af fistel ~ bevare kontinens

Behandling

Sphincter bevarende procedurer

• Seton • Advancement flap • LIFT • Fistula Plug • Fibrin Glue • Collagen Paste • VAARFT • Ovesco klips • Stamcelle injektion

Behandling

Sphincter delende procedurer

• Fistulotomi • Cutting seton • Fistulektomi and primær sphincter rekonstruktion

Seton

Løs seton • Seton som drænage • Seton som en endelig behandling

Cutting seton • Huden incideres • Strammes med 2 ugers mellemrum

Seton

Fistulotomi

Anale Fistler Recidiv og funktionelt outcome

Fistulotomi • 9 studies Success rates 89 % - 100 %

• Incontinence rates 0 % - 39 % (minor)

Cutting Seton • 18 studies Success rate 91 % - !00 %

• Incontinence rates 0 % - 63 %

Plug

Anale Fistler Recidiv og funktionelt outcome

Fistula Plug • > 40 studier Succes rater 14%-100% (50%)

• Ingen betydelig inkontinens

Advancement flap

Advancement Flap

Mucosa Advancement Flap (MAF)

• Succes rater 59-97% (range 70-80)

• Inkontinens 8-15%

Anale Fistler Recidiv og funktionelt outcome

Mucosa Advancement flap (MAF)

40 studier

• Success rates 24-100 % (70%)

• Incontinence rates 0-35 % (13%)

LIFT

Anale Fistler Recidiv og funktionelt outcome

LIFT

• Rojanasakul 2006 - 94% succes rate

• 19 studies 2006-2014 53% - 94% (75%) success rate • No significant incontinence or complications

Fistulektomi og rekonstruktion

Anale Fistler Recidiv og funktionelt outcome

Fistulektomi and primær sphincter rekonstruktion (FIPS)

14 studier (666 pts) • Succes rate 93.2 % (85.7 – 100) • Minor inkontinens præop 8.6 % - postop 15.4% • Manometri: nedsat hvile tryk – ikke ændret knibe tryk • Konklusion: høj succes rate og acceptabelt funktionelt outcome

Stomi

Stamcelle behandling

Som behandling af anale fistler: Første case rapport 2003 Aarhus MTK- afdeling 2015

Stamcelle behandling

• Autologe stamceller

• Allogene stamceller • Direkte præparation • Opdyrkning

Cytokiner = signalmolekyler bl.a medvirkende til at regulere immunsystemet

Stamcelle behandling

Projekt “Transperineal injection of autologous fat for treatment of high anorectal fistulas: A multicentre study”

• Tromsø • Aarhus

Stamcelle behandling

Baggrund for projekt:

Recidivraten ved operation for høje fistler er høj (50%) Høj risiko for påvirkning af anale kontinens To små studier fra Tromsø:

• 80% heling af anovaginale fistler (n=5) • 56% heling af høje, komplekse anale fistler (n=18) • komplikationer: én patient med absces

Minimal invasiv metode

Stamcelle behandling

Inklusions kriterier: (30 pts) >18 år Høje trans -, supra - og ekstrasphincteriske anale fistler Seton min 6 uger

Eksklusions kriterier: Svær infektion, sekundære udløbere/kavitet IBD, RT, DM eller immunsupprimerede < 4 tidligere forsøg på kirurgi Rygning – ophør mindst 8 uger

Stamcelle behandling

Procedure:

Generel anæstesi

Antibiotika peroperativt

Fedtsugning • infiltration af 400 ml lidokain/adrenalin og saltvand

• der høstes ca. 150 ml fedt

• centrifugeres

Injektion af fedt omkring fistlen

Gennemskæring af fistelgang

Lukning af indre munding

Antibiotika og C-vitamin postoperativt

Fistel projekt

Fistel projekt

Fistel projekt

Fistel projekt

Stamcelle behandling

Postoperativt: • Få restriktioner

• Kontrol 6 uger postoperativt evt. 2. fedtinjektion • Kontrol 12 uger postoperativt • Kontrol 24 uger med spørgeskemaer og MR

• Analyse af fedt på stamcelle lab i Odense

Stamcelle behandling

Egne foreløbige resultater

• Succesrate 55% hos patienter I projektet

• Succesrate 75% hos patienter med ano-vaginale fistler

• Høj succesrate hos patienter med mb Crohn

• Ingen betydende inkontinens

Stamcelle behandling

Stamcelle injektioner • 9 studier Success rates 40-60%

• Ingen betydende inkontinens

Stamcelle behandling

Stamcelle injektioner

ITT: 50% vs. 34% 6 mdr. follow up Klinisk og MR

Konklusion

Mål med behandlingen af anale fistler

Patient tilfredshed

Lukning af fistlen

Ingen eller nedsat sekretion fra fistlen

Undgå abscesser

Undgå inkontinens

Nedsætte behov for stomi

Tak for opmærksomheden

Husk, når enden er god………