Chistele maxilare

Generalităţi

- chistele (chisturile) maxilare, formaţiuni patologice cavitare endoosoase, delimitate partial sau in totalitate de o membrana epiteliala, cu continut fluid sau semifluid

- apar datorită existenţei ţesutului epitelial în grosimea spongioasei oaselor maxilare

- originea acestor epitelii este odontogenă şi neodontogenă- dupa epiteliul de origine se descriu chiste:

- odontogene: provin din organul adamantin al lamei dentare (organul smalţului nedezvoltat sau anormal dezvoltat), sau resturi epiteliale incluse în oasele maxilare, resturile epiteliale Malassez

- neodontogene: se găsec în special la maxilar şi reprezintă resturi de epiteliu care acoperă procesele embrionare care vor forma maxilarul, resturi ale canalului nazopalatin sau incluzii de epiteliu glandular salivar (Stafne)

Clasificare (OMS):

Chiste odontogeneKeratochistul odontogenChistul folicular (dentiger)Chistul de eruptieChistul periodontal lateral (chistul odontogen botrioid)Chistul gingival al adultuluiChistul gingival alveolar al nou-nascutuluiChistul odontogen calcificat Gorlin (chistul cu celule fantoma)Chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen)

Chiste neodontogeneChistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)Chistul median palatinalChistul nazolabial (nazo-alveolar)Chistul globulo-maxilarChistul median mandibular

Chiste inflamatoriiChistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateralChistul rezidual

1

Pseudochiste

Cavitatea osoasa idiopatica (chistul osos traumatic, simplu, hemoragic)Chistul osos anevrismalDefectul osos Stafne

Chiste odontogene de dezvoltare

Chistul primordial- entitate foarte rară - apare în locul unui dinte nedezvoltat, prin degenerarea chistică a lamei dentare- cel mai frecvent în a doua şi a treia decadă de viaţă, poate provoca “suflarea“ osului (deformarea osului) şi deplasări dentare- predilectă este regiunea molarului trei mandibular, cu evoluţie spre ramul ascendent- la maxilar, localizarea în zona incisivo-canină

Histologie- membrană subţire de ţesut conjunctiv fibros acoperit de epiteliu pavimentos - uneori sunt prezente semne de inflamaţie secundară

Radiologie- osteoliză cu contur bine delimitat fără a fi în legătură cu un dinte inclus sau erupt

Keratochistul odontogen

- agresiv prin potenţialul său de creştere- se întâlneşte la toate grupele de vârstă- descoperit frecvent după o fractură în os patologic- 80% apar la mandibulă, jumătate din acestea în regiunea molarului trei, în unghiul mandibulei - creşterea este foarte lentă şi, foarte rar, poate sufla osul

Histologie - membrana chistică - subţire şi friabilă

- dificil de îndepărtat - motivul ratei mari de recidivă- epiteliu pavimentos cu modificări orto- şi parakeratozice

Radiologie- osteoliză uni- sau multiloculară net delimitată. Pot apărea rezorbţii radiculare.

Diagnostic diferenţial- cu ameloblastomul cu toate variantele sale- uneori, din peretele chistic se poate dezvolta un ameloblastom sau chiar un

carcinomTratament

- să se îndepărteze în totalitate membrana chistică

2

- dificil datorită friabilităţii sale crescute- o îndepărtare incompletă duce frecvent la recidive - peste 50% la 10 ani

postoperator

Chistul odontogen calcificat poate avea caracter chistic şi solid- este o formă de chist foarte rară- membrana chistică prezentând un strat de celule bazale care seamănă cu ameloblastele- deplasări şi rezorbţii radiculare. La copii poate bloca erupţia dinţilor

- regiunea frontală mandibulară dar apare şi la nivelul dinţilor laterali. - unicul simptom este o bombare nedureroasă care creşte lent în dimensiuni

- apare la orice vârstă, mai frecvent în a doua decadă de viaţă, ambele sexe fiind egal afectate

Radiologie- zonă de osteoliză uniloculară bine delimitată

Diagnostic diferenţial- cu tumora odontogenă calcificată, cu ameloblastomul cu variantele sale

Tratament- extirparea până în ţesut sănătos pentru prevenirea recidivelor

Chistul folicular

- se dezvoltă în legătură cu un dinte inclus, complet format şi este reprezentat de resturidin organul smalţului - trei sferturi din cazuri apar la nivelul molarului trei inferior şi un sfert la molariitrei şi caninii superiori

Clinica- sub forma unei deformări osoase nedureroase- chistul dentiger al molarului trei mandibular evoluează în unghi şi ramul ascendent, poate fi voluminos iar molarul inclus poate fi deplasat în diferite direcţii- descoperit la un examen radiologic de rutină sau când se constată absenţa dintelui permanent

- la caninul superior este de dimensiuni mai reduse dar poate eroda podeaua foselor nazale şi chiar sinusul maxilar

Radiologie- zonă de osteoliză uniloculară care cuprinde coroana dintelui inclusDiagnostic diferenţal

- cu alte tumori odontogene- nu este exclus ca un ameloblastom să se dezvolte pornind de la un chist folicular- se diferenţiază de chistele radiculare prin lipsa inflamaţiei

3

Tratament - extirparea chirurgicală a chistului cu extracţia dintelui cauzal

Chistul periodontal lateral

- se dezvoltă în zona laterală a rădăcinii unui dinte vital- la adulţi- la orice grup de dinţi, cel mai adesea pe faţa distală a molarului trei inferior parţial inclus- chistul este tapetat de un epiteliu nekeratinizatDiagnostic diferenţial

- cu chistele foliculare- la acestea coroana este situată în interiorul tumorii- diferenţierea de keratochist se face numai histologic

Tratament- extirparea chirurgicală conservativă, fără extractia dintelui

Chistul de eruptie

- este un chist odontogen localizat superficial în jurul coroanei unui dinte, cel mai adesea temporar, aflat în erupţie- este căptuşit cu un epiteliu pavimentos stratificat. Dintele în jurul căruia se formează nu este inclus intraosos ci submucos.- mucoasa crestei alveolare care îl acoperă este întinsă, subţiată. Este elastic şi fluctuent, uşor sensibil la presiuneTratament- se excizează membrana chistică care acoperă dintele - uneori este suficientă simpla incizie a mucoasei cu evacuarea conţinutului chistului, dintele erupând apoi spontan

Chiste odontogene de origine inflamatorie

- iau nastere dintr-un granulom periapical, pot apare la orice vârstă, la ambele sexe- la orice dinte devital- resturi epiteliale ale lamei dentare, înconjurate de ţesut conjunctiv care datorită inflamaţiei proliferează chistic

- pot ajunge la dimensiuni impresionante- membrane constă dintr-un epiteliu pavimentos pluristratificat acoperit de o membrană chistică conjunctivă care prezintă urme de inflamaţie. Caracteristică este prezenţa în lumenul chistului a corpusculilor hialini în cantitate mare.- conţinutul- lichid sero-citrin, filant, conţinând cristale de colesterină, devenind ciocolatiu în cazul producerii unei hemoragii intrachistice sau purulent în caz de infecţie supraadăugată

Chistul radicular periapical

4

- cea mai des întâlnită categorie de chiste ale maxilarelor- sub forma chistelor radiculare apicale şi, mai rar, sub formă de chiste laterale - pot apărea chiste reziduale când dintele cauzal a fost extras- pot apărea la orice vârstă dar sunt mai frecvente în dentaţia definitivă - cel mai des apar în a treia şi a patra decadă de viaţă, mai frecvente la bărbaţi decât la femei şi la maxilar decât la mandibulă

- se formează ca urmare a unei parodontite apicale cronice- sub influenţa procesului inflamator cronic

- modificări ale pH-ului şi ale presiunii parţiale a CO2- resturile epiteliale Mallassez proliferează

- se formează microchiste - confluează şi formează cavităţi care cresc în volum - cresc prin expansiunea hidrostatică - au mărime variabilă de la 1 cm la 7 – 8 cm diametru, putând interesa unul sau mai mulţi dinţi- peretele chistului radicular este alcătuit din trei straturi şi are o grosime care poate ajunge până la 0,5 cm- la exterior - ţesut conjunctiv dens şi fibros- stratul intermediar - ţesut conjunctiv lax, bogat vascularizat. În interior - epiteliu pavimentos

Chistul periodontal lateral

- o variantă mult mai rară a chistului radicular- se dezvoltă lateral fată de apexul unui dinte devital, la nivelul orificiului unui canal aberant, a unei căi false sau a unei fracturi radiculare- diagnosticul diferenţial se face cu chistul lateral periodontal de dezvoltare în care dintele adiacent este vital

Chistul rezidual

- se formează din chistul radicular care îşi continuă evoluţia după extracţia dintelui cauzal- putându-se extinde la mai mulţi dinţi şi în sinusul maxilar- dintr-un granulom periapical nechiuretat sau dintr-un chist radicular sau periodontal lateral insuficient chiuretat

Chiste epiteliale neodontogene

- chiste de dezvoltare, evoluează în vecinătatea dinţilor - provin din resturile epiteliale rămase incluse în mezenchim, în timpul formării mugurilor dentari sau din epiteliul care acoperă mugurii faciali- membrana - formată dintr-un strat conjunctiv fibros căptuşit cu epiteliu pavimentos stratificat. Conţinutul este în general mucoid- tratamentul - constă în simplul chiuretaj, recidivele fiind foarte rare

Chistul nazo-palatin

5

- chistul canalului incisiv- se dezvoltă în zona mediană între rădăcinile incisivilor centrali- evoluţie foarte lentă- datorată probabil unui drenaj intermitent al conţinutului chistului- bombări palatinale la nivelul papilei incisive sau vestibular medianrareori acestea depăşind 2 cm în diametru

- iniţial, incisivii centrali sunt vitali dar prezintă o înclinare convergentă a axei lor de implantare

- ulterior, îşi pierd vitalitatea si pot deveni mobili- radiotransparenţă în formă de “inimă”, cu vârful în jos- se poate confunda cu două chiste radiculare pe ambii incisivi superiori din cauza

proiecţiei spinei nazale anterioare

Chistul nazo-labial

- în zona inferioară a canalului nazolacrimal şi este un chist extraosos- ţesut remanent cu celule malpighiene - bombări juxtaosoase situate la limita laterală a porţiunii inferioare a aperturii piriforme, deformează nara, poate eroda osul- consistenţa chistului este elastică şi este nedurerosRadiologie- deformare a peretelui infero-extern al fosei nazale cu convexitatea situată medianDiagnosticul diferenţial- cu abcesele vestibulare, chistul radicular, furunculul nazal şi mucocelul labial superior

Chistul globulo-maxilar- chist endoosos - între incisivii laterali şi caninii superiori şi determină divergenţa rădăcinilor acestora- asimptomatic- descoperit la un examen radiologic de rutinăDiagnosticul diferenţial- cu tumora cu mieloplaxe şi chiar cu ameloblastomulTratament- constă în extirparea chistului

Pseudochiste ale maxilarelor

- soliltar simplu şi chistul osos anevrismal- cavităţi osoase care au conţinut lichidian dar nu sunt tapetate de epiteliu

Chistul osos solitar

cel mai frecvent în metafizele oaselor lungi, humerusul şi femurul- apar în urma unor hemoragii sau traumatisme la nivelul osului- la oasele maxilare sunt rare - mandibula şi o treime maxilarul

6

- poate conţine lichid serocitrin - peretele chistic este alcătuit dintr-un strat subţire de ţesut conjunctiv care poate prezenta infiltrat inflamator sau celule gigante- descoperit întâmplător - rar provoacă deformare osoasă- complicaţiile constau în mobilizarea dinţilor sau fractura în os patologic- osteoliză net delimitată, rădăcinile dinţilor pot pluti în cavitatea chisticăDiagonstic diferenţial- cu chistul osos anevrismal şi cu granulomul central cu celule giganteTratamentul- chiuretajul chistului şi umplerea cavităţii osoase cu autogrefă de spongie sau injectarea unei soluţii de cortizon în cavitate

Chistul osos anevrismal

- apare mai ales în metafizele oaselor lungi- doar 1-3% - la oasele craniului, preponderent la mandibulă- ţesutul conjunctiv moale, septat, care delimitează cavităţi pline cu sânge- simptomele comune sunt durerile şi deformarea osoasă- poate eroda corticala osoasă şi produce mobilizarea şi deplasarea dinţilor- uneori cu aspect de “baloane de săpun”Radiologie- structură chistică uni- sau multilocularăDiagnostic diferenţial

- cu aspect radiologic similar, cu tumorile maligne, cu granulomul central cu celule gigante

Tratament- chiuretaj până în ţesut sănătos urmat de umplerea defectului rezultat cu autogrefă de spongie- în caz de recidivă se practică tratamentul radical constând în rezecţia cu întreruperea continuităţii osului

Clinica chistelor maxilare

- evoluează în două perioade distincte:- de dezvoltare, asimptomatică, latentă, intraosoasă - şi o perioadă de exteriorizare

Perioada de latenţă - este îndelungată, asimptomatică, chistul este intraosos sau chiar extraosos, dar de dimensiuni mici

Endooral- un dinte cu necroză sau gangrenă sau un rest radicular (chist radicular sau periodontal)- absenţa unui dinte permanent sau persistenţa unui dinte temporar (chistele dentigere - foliculare)

7

- deplasări ale axelor de implantare a dinţilor(chistele neodontogene: chistul globulo-maxilar şi nazo-palatin)

Perioada de latenta

- senzaţie anormală de tensiune în regiune- pot acuza dureri nevralgiforme asemănătoare celor din parodontita apicală cronică

- descoperit prin examen radiologic de rutină sau a tratamentului unui dinte devital

- în cazul trepanării unui dinte când se produce scurgerea unui lichid sero-citrin- în cazul unei extracţii dentare, când se elimină un fragment de membrană sau

chistul în totalitate

Perioada de exteriorizare

- chistul deformează conturul osos în şanţul vestibular, lingual sau bolta palatină- bombarea devine evidentă şi la examinare exoorală- mucoasa endoorală ce îl acoperă este integră- la palpare se percepe un plan neted, dur, nedureros- prin creşterea chistului corticala osoasă se subţiază, dând mai întâi senzaţia de “minge de celuloid” sau “coajă de ou spart” – semnul Dupuytren, iar după rezorbţia completă a osului se palpează membrana chistică, senzaţia fiind de fluctuenţă delimitată de o margine osoasă dură- poate afecta rădăcinile dinţilor vecini - dinţii aflaţi în relaţie - sunt în general devitali şi adesea suferă deviaţii, deplasări sau pot fi mobili din cauza rezorbţiei suportului lor osos

Diagnostic diferenţial- cu tumori benigne- cu tumori maligne aflate la debut- trebuie diferentiate de tumora cu mieloplaxe, displazia fibroasă, ameloblastomul, osteomielită cronică, osteodistrofiile maxilarelor, condromul, carcinomul adenoid chistic, sarcoame, metastaze ale unor tumori maligne din alte regiuni

Radiologie- radiotransparenţă cu delimitare netă, mărginită de un contur osos liniar,

radioopac situată în dreptul rădăcinii unuia sau mai multor dinţi - imaginea de radiotransparenţă este, în general, mult mai mică faţă de

dimensiunile clinice ale chistului- în chistele cu evolutie endosinusală, sinusul apare radiologic voalat, ca într-o

sinuzită cronică odontogenă- se pot face şi radiografii cu substanţă de contrast injectată în interiorul chistului- chistele foliculare se prezintă sub forma unei zone de radiotransparenţă ce

înconjoară coroana dintelui inclus- Keratochistele - similar cu ameloblastomul, caracter policiclic sau prezintă focare

chistice secundare, la distanţă de zona principală de radiotransparenţă

8

- chistele interincisive - sub formă de “inimă,” - iar chistele globulomaxilare sunt situate între incisivul lateral şi canin, fără a avea

relaţie cu dinţii

- examinarea CT - este cea mai fidelă - dă relaţii despre localizarea chistului şi relaţiile lui cu elementele

anatomice învecinate

Evolutie si complicatii

1. Infectarea chistului - se poate produce de la pulpa gangrenoasă, prin canalul radicular, de la o pungă parodontală adâncă, printr-o plagă postextracţională, printr-o puncţie exploratorie, printr-o incizie sau printr-un traumatism- apar tumefacţia, congestia mucoasei sau tegumentului supraiacent, durerea, febra- se poate ameliora când supuraţia endoosoasă fistulizează spontan- infecţia se poate propaga în oasele maxilare, producând osteite, osteomielite sau sinuzite maxilare

2. Fractura spontana

- în urma unor traumatisme minime

3. Ruperea peretelui chistului

- produce fistule în cavitatea bucală, sinusul maxilar sau în fosele nazale

4. Malignizarea - se citează cu totul excepţional în cazul chistelor foliculare

5. Recidivele- Keratochistele au o recidivă de 20 – 40 %

Tratamentul chistelor maxilare

Patru principii enunţate de Laskin:* îndepărtarea sau crearea condiţiilor pentru îndepărtarea în totalitate a ţesuturilor patologice;* conservarea dinţilor sănătoşi erupţi şi a acelora care pot erupe;* conservarea structurilor anatomice învecinate cum sunt pachetele vasculo-nervoase, integritatea sinusurilor maxilare şi ale foselor nazale;* reconstrucţia zonelor afectate cât mai aproape de contururile normale.

- Tratamentul chistelor este chirurgical şi se adresează membranei chistice şi dintelui sau dinţilor interesaţi

9

- metode de tratament: chistotomia sau marsupializarea (metoda Partsch I), chistectomia sau cura radicală (metoda Partsch II) şi cura radicală prin metoda rinologică (metoda Wassmund).

Alegerea tipului de intervenţie

- chistectomia constă în extirparea completă a membranei chistice şi reprezintă tratamentul de elecţie al chistelor de maxilare- îndepărtarea în totalitate a acesteia şi conservativă faţă de dinţi şi osul alveolar- este adoptată în funcţie de gradul de distrucţie, deplasare şi mobilitate dentara

Chistectomia se indică în:- toate chistele mici, cu diametru de până la 2 centimetri- chistele mijlocii şi mari înconjurate de pereţi osoşi - keratochiste, chiste osoase solitare şi anevrismale

Chistotomia

- denumită şi marsupializare, constă în suprimarea unui perete al cavităţii chistice şi transformarea acesteia într-o cavitate anexă a cavităţii orale- este indicată în

- chiste a căror cură radicală ar provoca lezarea elementelor anatomice din vecinătate

- chiste ale maxilarului superior când peretele chistului este singura barieră între cavitatea chistică şi mucoasa fosei nazale sau mucoasa sinusală

- chiste cu supuraţii acute - chiste voluminoase ale mandibulei- pacienţi a căror stare generală nu permite cura radicală

Dezavantaje- menţinerea unei porţiuni din membrana chistică care prezintă riscul de degenerare ameloblastică sau malignă- refacerea chistului- necesită un timp îndelungat pentru vindecare şi de supraveghere

Tehnici operatorii

Chist o tomia (metoda Partsch I)

I. Chistotomia cu conservarea dinţilor cauzali prin rezecţie apicalăII. Chistotomia cu extracţia dinţilor cauzali III. Chistotomia la chistele reziduale şi cele neodontogeneIV. Chistotomia pe cale palatinală

10

V. Chistotomia chistelor foliculare în dentaţia mixtă

Chistectomia (metoda Partsch I)

I. Chistectomia cu conservarea dinţilor cauzali prin rezecţie apicalăII. Chistectomia cu extracţia dinţilor cauzali

Metoda rinologică de tratament al chistelor de maxilar (tehnica Wassmund) - presupune marsupializarea chistului cu evoluţie în sinusul maxilar sau fosele

nazale, este indicată în chistele mari care ocupă sinusul în totalitate sau ambele meaturi bazale inferioare şi are ca avantaj conservarea crestelor alveolare şi eventual a dinţilor intrachistici

Accidente intraoperatorii

I. Sfâşierea lamboului mucoperiostal II. Perforarea mucoasei nazale / sinuzaleIII. Lezarea trunchiurilor nervoase IV. Perforarea sau secţionarea membranei chistice V. Fracturarea mandibulei / portiuni ale osului maxilar

Evoluţie postoperatorie

- edemul postoperator - maxim la 48 ore, remiţându-se complet în 6 – 7 zile- se pot administra antiinflamatorii nesteroidiene şi aplica tamponamente compresive- administrare de antialgice- tulburări de sensibilitate pot să apară pe traiectul ramului nervului trigemen - parestezii, hipoestezii sau chiar anestezii, se remit în 6 – 8 săptămâni, până la 3 – 4 luni sau chiar ani

- dehiscenţa plăgii poate să apară în caz de hematom intracavitar evolutiv şi duce la infectarea sa- dacă apare supuraţia, se fac lavaje cu soluţii antiseptice, iar procesul de vindecare este întârziat cu 2 – 3 săptămâni, antibioterapie sistemica tintita- se preferă confecţionarea unui obturator care va fi redus progresiv- recidivele se produc mai frecvent în cazul keratochistelor, celelalte chiste recidivează numai dacă au fost extirpate incomplet- există posibilitatea rămânerii unor fragmente de membrană chistică în zona orală a rădăcinii, mai greu accesibile unui chiuretaj corect

PLĂGILE CAPULUI ŞI GÂTULUI

11

Plăgi = traumatismele deschise de părţi moi soluţii de continuitate tegumentare sau mucoase prin acţiunea

unor agenţi vulneranţi mecanici, termici sau chimici soluţia de continuitate = separare a două părţi vecine, cu intreruperea

continuităţii unui ţesut, printr-un agent traumaticleziunile părţilor moi oro-faciale = 60-80% din leziunile

extremităţii cefalice mai frecvent între 20 şi 40 de ani adesea copiii şi bătrânii sexul masculin mai frecvent afectat (peste 80% din cazuri) aproximativ 40-50% din cazuri sunt interesate numai părţile

moi, restul asociate cu fracturi ale scheletului facial

ETIOLOGIE Factorii favorizanţi starea fizică, surmenajul psihic, starea de ebrietate şi postconsum de droguri

Factorii determinanţi accidentele de circulaţie accidentele de muncă căderile accidentale agresiunile lovirile accidentale produse de animale accidentele sportive armele de foc muşcătură de animale, om sau plăgi automuşcate în cursul tratamentelor stomatologice = plăgi ale buzelor, limbii, planşeului oral,

cu instrumente rotative sau de extracţie

CLASIFICARE complexitatea morfo-funcţională a regiunilor interesate factori etiologici diverşi aspecte polimorfe: leziuni limitate, superficiale, până la zdrobiri întinse cu

lipsă de substanţă şi leziuni osoase Regiunea anatomică implicată: plăgi ale buzelor, limbii, planşeului oral, obrazului, regiunii parotideo-maseterine etc.

Agentul cauzal: plăgi tăiate - prin obiecte tăioase plăgi contuze - corpuri boante, cu suprafaţă neregulată plăgi înţepate - corpuri ascuţite plăgi muşcate - animale sau om plăgi împuşcate - gloanţe sau schije

12

Numărul şi întinderea plăgilor - unice sau multiple, limitate sau întinse Profunzimea

- plăgi superficiale, doar planul cutanat sau mucos - profunde, ajung la lojile sau spaţiile cervico-faciale sau până la planurile osoase

Gravitatea - foarte grave, care ameninţă viaţa imediat prin asfixie, şoc hemoragic sau

traumatic - grave, cu secţionarea elementelor anatomice cu valoare funcţională importantă

(canal Stenon, nerv facial, organele de simţ etc.) şi cele cu pierdere întinsă de substanţă - uşoare, fără consecinţe morfologice, funcţionale sau estetice

Ramurile nervului facial pot fi afectate prin traumatisme (temporale, zigomatice, plex intraparotidian, bucale, marginal al mandibulei, ale gatului, digastric)

Relaţia cu cavităţile naturale - plăgi neperforante, care nu deschid cavităţile naturale - plăgi perforante în cavitatea orbitară, orală, nazală, sinusurile paranazale

Timpul scurs de la accident: - imediate, diagnosticate în primele minute sau ore de la accident; - recente, cu o durată de până la 24 de ore; - vechi, de peste 24-48 de ore Prezenţa florei microbiene: infectate şi neinfectate.

CLINICA PLĂGILOR PĂRŢILOR MOI

Anamneza trebuie să precizeze identitatea traumatizatului, condiţiile în care s-a produs traumatismul, factorul cauzal, mecanismul de producere, timpul scurs de la accident şi tratamentul efectuat în alte servicii medicale. Clinic, plăgile părţilor moi prezintă simptome şi semne obligatorii şi/sau facultative.

I. Simptome şi semne obligatorii A. Durerea

• spontană dar mai ales provocată de mişcările buzelor, limbii, obrajilor sau mandibulei, în timpul vorbirii sau alimentaţiei

• simptom constant şi de intensitate variabilă.

B. Hemoragia • fie hemoragii difuze, în masă, ale întregii plăgi (hemoragii capilare) • fie hemoragii în jet dintr-un vas vizibil. Extravazatul sangvin infiltrează ţesuturile

= hematoame voluminoase, îndeosebi în planşeul oral • în plăgile întinse cervicale sau craniene, hemoragiile masive din vasele mari

(carotidă, jugulară) pot duce rapid la exitus.

C. Soluţia de continuitate

13

• = semnul lezional primar • prin soluţia de continuitate se expun factorilor externi ţesuturile subiacente

Tipuri de plăgiîn funcţie de caracterele anatomo-clinice

1. Plăgile tăiate• pot interesa orice regiune a teritoriului cervico-facial• prezintă margini netede, liniare sau neregulate, apropiate sau distanţate,

întrerupând sau nu continuitatea orificiilor feţei• pot fi bizotate sau cu marginile în unghi drept cu suprafaţa2. Plăgile penetrante, unipolare, prezintă un orificiu de intrare, un traiect şi un fund

ce poate fi situat în părţile moi, pe planul osos sau în sinusul maxilar• frecvent, orificiul de intrare este neregulat, cu margini rupte, iar în profunzime se

află corpul străin cauzal 3. Plăgile transfixiante - perforante sau bipolare • orificiu de intrare mai mic, cu marginile răsfrânte spre interior şi un orificiu de

ieşire, de obicei mai mare, neregulat• gravitatea acestor plăgi = amploarea leziunilor produse pe traiectul plăgii4. Plăgile contuze, zdrobite• margini neregulate, sfâşiate, cu langhete cutanate retractate şi, uneori, cu decolări

de lambouri sau pierderi de substanţă• pot fi însoţite de leziuni ale vaselor, nervilor, glandelor sau canalelor salivare şi se

asociază frecvent cu fracturi ale maxilarelor 5. Plăgile muşcate - de animale sau om, variind de la simpla înţepătură până la

sfâşierea ţesuturilor, +/- pierdere de substanţă • în profunzime saliva cu floră microbiană specifică/nespecifică • plăgile limbii şi mucoasei jugale, prin automuşcare, produse prin cădere,

agresiune sau în timpul crizelor comiţiale• complicaţii supurative, dificil de controlat6. Plăgile prin arme de foc

prin glonţ, schije sau proiectile secundare antrenate de suflu

• prin glonţ sunt de regulă bipolare, cu un orificiu de intrare mai mic, un traiect şi un orificiu de intrare mai mare, cu contur neregulat

• prin schije au un aspect difuz, cu margini neregulate şi profunzime zdrobită, asociate frecvent cu leziuni osoase.

• prin proiectile secundare (pietre, bulgări de pământ, gheaţă, bucăţi de lemn, sticlă, metal) sunt plăgi contuze, cu ţesuturi

zdrobite inegal în suprafaţă şi profunzime, cu aspect murdar datorat retenţiei de corpi străini.

Scurgerea de lichid cefalorahidian – semnul sinelor de tramvai

II. Simptome şi semne facultative A. Anestezia teritoriului inervat de filetele trigemenului sau

plexului cervical superficial prin secţiune, zdrobire sau compresiune

14

B. Paralizia = când sunt secţionate filetele nervului facial (imobilitatea zonei controlate) sau ale nervului hipoglos (imobilitatea hemilimbii)

C. Fistula salivară = prin secţionarea parenchimului glandular (mai frecvent parotidian) şi/sau a canalului de excreţie D. Tulburările funcţionale masticatorii, fonatorii şi de deglutiţie însoţesc leziunile morfologice produse de traumatism E. Hipersalivaţia cu scurgerea salivei din cavitatea orală. Dacă traumatizatul este inconştient, amestecul de sânge şi salivă poate fi aspirat, blocând căile aeriene superioare. Lipsa intervenţiei prompte duce la asfixia mecanică - exitus DIAGNOSTICUL Se face pe baza anamnezei şi a examenului clinic obiectiv. Examenul clinic obiectiv precizează

• numărul plăgilor• aspectul• întinderea în suprafaţă şi profunzime• lungimea• aspectul marginilor• straturile tisulare lezate• eventuala asociere cu leziuni dentare şi/sau osoase

COMPLICAŢIIimediate / secundare / tardive I. Complicaţiile imediate - rare, deosebit de grave, apar în primele minute sau ore de la accident A. Asfixia poate fi cauzată de pătrunderea în căile respiratorii superioare a sângelui, cheagurilor, salivei, corpilor străini, dinţilor luxaţi, protezelor dentare etc.

• se poate produce prin căderea limbii pe peretele posterior al faringelui, în cazul traumatizaţilor cu starea de conştienţă abolită.

• Hematoamele latero-faringiene, linguale, edemul glotei sau epiglotei, pot, de asemenea, determina obstrucţia căilor aeriene superioare.

B. Hemoragia - forme clinice: 1. Capilară – hemoragie profuză, în masă 2. Arterială – în jet, în ritm cu pulsul, cu sânge de culoare roşu aprins

3. Venoasă – hemoragie turbulentă, cu sânge închis la culoare. • Hemoragia interiorizată - hematom

• Hemoragia din ramurile arterei carotide externe: tiroidiană superioară, linguală, facială, occipitală, faringiană ascendentă, auriculară posterioară, maxilară internă, temporală superficială

C. Şocul traumatic, consecinţa unor contuzii puternice, a unor politraumatisme cu pierderi mari de sânge. Poate evolua cu modificări cardio-respiratorii

II. Complicaţiile secundare

sunt generale şi locale A. Complicaţiile generale

15

- bolile infecţioase, transmise mai ales în cazul plăgilor muşcate (rabia, spirochetoza ictero-hemolitică, limforeticuloza benignă de inoculare, tetanosul).

B. Complicaţiile locale 1. Infecţie - supuraţii în lojile superficiale sau profunde ale

feţei, limfadenite supurate sau fistule cronice, favorizate de retenţia de corpi străini. 2. Erizipel, gangrena gazoasă şi fasciite - rar 3. Hemoragia secundară - la câteva zile de la traumatism, produsă de infectarea şi dezlipirea trombusului, inflamaţia care erodează peretele vascular, corpii străini, fragmentele dentare şi osoase care lezează peretele vascular.

I. Complicaţiile tardive de obicei în plăgile netratate, tratate necorespunzător, la cele cu pierdere mare de substanţă, la persoane tarate. A. Cicatrizările vicioase generează tulburări estetice majore, prin aspectul retractil, hipertrofic sau cheloid. B. Pierderile de substanţă, netratate complet sau corespunzător provoacă prejudicii estetice şi funcţionale de diferite grade. C. Fistulele cavităţii orale (orostomele) = scurgerea salivei şi alimentelor prin orificiul creat, fără posibilitatea de autocontrol. D. Fistulele salivare = generate de absenţa sau tratamentul inadecvat al plăgilor glandelor salivare mari şi a canalelor excretoare. E. Leziunile nervului facial, determinând paralizii faciale dificil de tratat. Leziunile nervilor senzitivi sunt urmate de anestezii, hipoestezii, hiperestezii ale teritoriilor aferente. F. Constricţia de mandibulă apare consecutiv cicatricilor fibroase tegumentare, musculare sau mucoase. G. Tulburările psihice, care se instalează în cazul pacienţilor cu afectări estetice şi funcţionale majore.TRATAMENTUL PLĂGILOR PĂRŢILOR MOI CERVICO-FACIALE

• respectă principiile generale, chirurgicale şi plastice • tehnici proprii de tratament datorită particularităţilor regiunii, care să

asigure refacerea funcţională şi estetică

Principiul priorităţilor lezionale = respectarea criteriilor vitale, morfofuncţionale şi estetice Principiul asanării şi igienizării preoperatorii = respectarea necesităţilor de igienizare preoperatorie a tuturor focarelor infecţioase preexistente şi de întreţinere a unei igiene adecvate până la vindecarea definitivă

Principiul maximei conservări tisulare • cât mai conservativ asupra părţilor moi, oaselor şi dinţilor • se vor exciza doar marginile anfractuoase, devitalizate şi inutile pentru plastie şi

se vor regulariza marginile bizotate • fragmentele osoase mici, deperiostate, se vor îndepărta din plagă iar fragmentele

mari, chiar lipsite de vascularizaţie proprie, vor fi păstrate • se vor extrage doar dinţii irecuperabili sau cei care pun în pericol procesul de

vindecare osoasă sau a părţilor moi

16

Principiul maximei fidelităţi reconstructive = respectarea anatomiei locale, dând prioritate rezultatelor estetice şi funcţionale, ce se vor răsfrânge direct asupra psihicului pacientului.

Tratamentul complicaţiilor imediate grave 1. Asfixia

• natură mecanică - prin obstruarea căilor respiratorii superioare • restabilirea permeabilităţii căilor respiratorii şi reanimarea respiratorie • se aşează pacientul în decubit lateral, cu capul înclinat în „poziţia laterală de

siguranţă” • la traumatizaţii aflaţi în stare de inconştienţă, la care cauza obstrucţiei o constituie

căderea limbii în faringe, se prinde limba cu o pensă sau cu degetele şi se tracţionează în afară. Limba poate fi menţinută în afară printr-un fir gros de mătase, trecut prin vârful ei şi fixat la pansament sau la haine. Se poate utiliza şi o agrafă de siguranţă, aplicată în parenchimul lingual, la care se poate fixa o bucată de faşă ce serveşte la tracţiune.

Cu degetul înfăşurat în compresă sau cu tampoane montate pe o pensă se îndepărtează din gură şi faringe secreţiile, cheagurile şi corpii străini. Dacă aceste măsuri nu sunt eficiente, se recurge la puncţii cu ace groase sau trocare în spaţiul intercricotiroidian sau se execută de urgenţă cricotiroidotomie sau traheostomie. 2. Hemoragia

• la început abundentă, în jet sau în masă • uneori oprirea spontană • alteori trebuie intervenit = identificarea, pensarea şi ligaturarea vaselor care

sângerează în jet, iar în cazul unei sângerări difuze, prin pansament compresiv. Hemostaza în urgenţă:- compresiunea locală prin tampon, deget- electro-, termocauterizare- ligatura chirurgicală a vasului

Compresiunea locală Se aplică presiune la nivelul plăgii, care poate determina, prin comprimarea

pereţilor vaselor, formarea cheagului şi iniţierea coagulării vaselor mici. Pentru vasele mari, artera facială sau artera temporală superficială, există puncte

de compresiune la distanţă de plăgi şi realizează o oprire provizorie a hemoragiei pe durata compresiunii. Fiind vase mari, hemostaza trebuie făcută chirurgical. Artera carotidă comună poate fi comprimată în trigonul carotic, delimitat de muşchii sternocleidomastoidian, pântecele anterior al digastricului şi omohioidian. Se comprimă carotida pe coloana vertebrală la nivelul tuberculului Chassaignac, localizat pe faţa anterioară a apofizei transverse a vertebrei a şasea cervicală. Hemoragiile nazale abundente se controlează prin tamponament nazal anterior şi/sau posterior.

Electro- sau termocauterizarea Se aplică pentru vasele mici. E necesară expunerea chirurgicală a vasului sau a

capătului vasului expus în plagă. Termocauterele sunt de tip mono- sau bipolar, fiind utilizate numai pentru vasele mici.

Ligatura chirurgicală a vasului Se face numai după expunerea sa în mai multe moduri:

17

- cele două capete se pensează cu o pensă Pean şi se ligaturează- ligatura vasului se face după trecerea în jurul acestuia a unui ac Deschamps- sutura se face în masă, cu vasul identificat sau nu

Artera facială se poate descoperi în regiunea submandibulară printr-o incizie orizontală, paralelă cu marginea bazilară.

Artera temporală superficială se descoperă prin incizie paralelă cu aceasta.Artera linguală se descoperă în patrulaterul Beclard, delimitat după cum urmează:

superior – nervul hipoglos, anterior – pântecele posterior al digastricului, inferior – cornul mare al hioidului; posterior – marginea posterioară a muşchiului hioglos. Artera linguală se mai poate descoperi şi în triunghiul lui Pirogov delimitat astfel: superior – nervul hipoglos, anterior – marginea posterioară a muşchiului milohioidian, postero-inferior – tendonul intermediar al digastricului.

În leziunile de trunchi carotidian se produce o hemoragie masivă sau un hematom gigant, pulsatil. Acesta poate apărea în traumatisme ample şi în cele cu undă de şoc, traume boante, cu ruptura intimei vasului. Hematomul acesta este rapid expansiv. Prin mărirea volumului determină compresiunea traheei cu tulburări respiratorii. Rezolvarea chirurgicală a porţiunii vasculare lezate utilizează un transplant de venă safenă.

3. Şocul • necesită reechilibrarea respiraţiei şi circulaţiei • reechilibrarea hidroelectrolitică şi acido-bazică • medicaţie: hemostatice, antibiotice, diuretice, mucolitice Şocul poate avea şi o

puternică componentă psihică datorită modificărilor de la nivelul feţei, motiv pentru care se va face şi o reabilitare psihică prin psihoterapie. Tratamentul leziunilor asociate grave Prioritatea următoare de tratament în ore sau zile: leziunile abdominale, toracice,

cranio-cerebrale şi ale coloanei vertebrale. + leziunile care pot deveni ireversibile, leziunile traumatice ale globului ocular şi leziunile traumatice renale. Toate acestea constituie priorităţi faţă de leziunile maxilo-faciale.

Tratamentul leziunilor traumatice asociate, ale oaselor feţei şi dinţilor Fracturile oaselor viscerocraniului şi leziunile dento-parodontale se tratează

înaintea închiderii plăgilor comunicante cu focarul de fractură sau a celor care pot crea dificultăţi în reducerea şi imobilizarea fragmentelor osoase. Tratamentul imediat al plăgilor

După îndepărtarea pericolului vital - în 12-24 ore !!!La locul accidentului: curăţire mecanică sumară şi rapidă a plăgii + hemostază +

pansament de protecţie + transportul accidentatul într-un serviciu de specialitate.Plăgile simple ale feţei şi cavităţii bucale se pot rezolva într-un cabinet de

stomatologie sau chirurgie. Dacă condiţiile nu permit rezolvarea definitivă, corectă, a plăgii, se rad, se curăţă

cu apă şi săpun şi se antiseptizează tegumentele din jurul plăgii, se igienizează cavitatea bucală şi se practică curăţirea mecanică şi antisepsia plăgii, hemostaza, imobilizarea provizorie a fracturilor, aplicarea unui pansament steril şi îndrumarea accidentatului spre un serviciu de specialitate pentru tratamentul definitiv.

În plăgile grave, cu zdrobiri întinse de ţesuturi şi cu formarea de lambouri musculocutanate întinse, după o curăţire sumară şi antiseptizarea plăgii, marginile şi

18

ţesuturile profunde vor fi apropiate şi menţinute prin benzi adezive de leucoplast, aplicate perpendicular pe axul lung al plăgilor, după apropierea manuală sau instrumentală, sau prin suturi de poziţie cu fire nerezorbabile groase, trecute prin grosimea lambourilor, la 1-1,5 cm distanţă de marginile plăgii, care prin strângerea firelor se apropie. Firele se leagă pe rulouri de comprese.

Tratamentul general • calmarea durerii - analgezice, hipnotice, tranchilizante • profilaxia tetanosului prin seroterapie antitetanică • antibioterapia se face în funcţie de mecanismul de producere al traumatismului,

timpul scurs de la accident, prezenţa corpilor străini din sol sau afecţiunile generale concomitente

• vaccinarea antirabică este obligatorie în cazul plăgilor muşcate de animale • diminuarea sialoreei abundente se realizează prin administrare de atropină sau

beladonă • se poate administra şi vitaminoterapie

Tratamentul definitiv al plăgilor urgenţă imediată sau în urgenţă amânată de până la 24-72 de ore (perioada propice = 12-24 de ore de la accident)

• premergător se ameliorează constantele biologice ale traumatizatului + radiografii pentru decelarea eventualelor fracturi ale oaselor feţei sau a corpilor străini radioopaciTratamentul definitiv = trei etape:

- pregătirea câmpului operator- prelucrarea chirurgicală a plăgii- închiderea plăgii I. Pregătirea câmpului operator = curăţirea mecanică, cu ser fiziologic sau apă sterilă şi săpun chirurgical, şi îndepărtarea corpilor străini, cu perii sau chiurete.

I. Prelucrarea chirurgicalătransformarea plăgii traumatice într-una chirurgicală

• curăţirea mecanică a plăgii + hemostază • explorarea instrumentală şi manuală a plăgii, dinspre suprafaţă spre

profunzime • reduse şi imobilizate definitiv fracturile deschise + leziunile dento –

parodontale • regularizarea marginilor plăgii să fie conservatoare, rezecându-se o

margine de 1 – 2 mm, fără excizii profilactice care ar mări întinderea lipsei de substanţă

• excizează numai ţesuturile sigur devitalizate • sutură fără tensiune

III. Închiderea plăgii prin suturi cu fire nerezorbabile / substanţe adezive / benzi adezive / cleme

• tehnica utilizată să restabilească morfologia şi simetria regiunii, generând cicatrici cât mai estetice şi funcţionale

• afrontarea marginilor trebuie făcută cât mai corect, evitându-se decalajele planurilor

19

• trebuie respectate punctele cheie create artificial sau cele naturale (pliuri sau şanţuri cutanate, limitele cutaneo-mucoase etc.)

• trebuie evitate tensiunile pe marginile plăgii şi tracţiunea pe părţile moi din jurul orificiilor naturale, care ar putea duce la deformaţii inestetice şi funcţionale

- la plăgile penetrante în cavitatea bucală trebuie menţinută adâncimea şanţurilor perimaxilare, pentru a evita formarea de bride cicatriciale

- o atenţie deosebită trebuie acordată refacerii canalului Stenon şi a capsulei glandei salivare, trunchiului nervului facial, căilor lacrimale, dacă acestea au fost întrerupte.

A. Sutura primară precoce (imediată) - în primele 24 de ore de la accident Sutura poate fi în puncte separate, intradermică, in saltea sau cu fir continuu. În profunzime vor fi utilizate fire rezorbabile. B. Sutura primară întârziată - în decursul a 3 – 5 zile de la accident, în plăgile neinfectate (înaintea apariţiei ţesutului de granulaţie) sau în cele infectate, după sistarea semnelor clinice de infecţie. În plăgile infectate se va asigura un drenaj eficient şi o irigare continuă cu un antiseptic uşor. C. Sutura secundară precoce - după 10 – 12 zile de la accident, s-a format deja ţesutul de granulaţie, iar marginile plăgii au început să granuleze. Este indicată în plăgile sosite la 5 – 6 zile de la traumatism. D. Sutura secundară tardivă - după 20 – 30 zile de la accident când ţesuturile sunt cicatriciale. Se vor preveni sau stopa fenomenele inflamatorii, cu chiuretarea ţesutului de granulaţie restant, excizia ţesutului cicatricial anormal şi avivarea marginilor.

Sutura secundară este contraindicată în: - plăgi cu infecţie acută, cu corpi străini în plagă, cu fracturi comunicante cu plaga, nereduse, neimobilizate sau infectate - pierderi mari de substanţă, care necesită intervenţii plastice - leziuni cutanate de vecinătate - afecţiuni generale dismetabolice

• Plăgile suturate = lasăte descoperite, sau acoperite cu un pansament steril menţinut fie cu benzi de apropiere, fie cu un bandaj aplicat uşor compresiv.

• Firele de sutură se îndepărtează după circa 7 zile de la aplicare, dar pot fi scoase şi în etape.

• Drenajul este indicat în plăgile zdrobite, anfractuoase, penetrante, asociate cu fracturi sau în locurile unde nu pot fi evitate spaţiile moarte (baza limbii, planseul bucal, spaţiul retromandibular). Se folosesc tuburi de polietilen, lame de cauciuc (mănuşă), drenaj filiform cu setolină. Tubul este prins cu un fir de marginile cutanate ale plăgii pentru a evita pătrunderea în plagă.

• Igiena orală = deosebit de importantă, dat fiind septicitatea mărită a cavităţii orale prin suprimarea funcţiei masticatorii, eliminării de secreţie din plagă, retenţiei de alimente.

20

• Se va institui o igienă bucală riguroasă utilizând şi metode profesionale

• Spălaturi bucale în jet, de mai multe ori pe zi, cu ser fiziologic şi soluţii slab antiseptice.

• Alimentaţia va fi adaptată tipului de traumatism maxilo–facial.

• La pacienţii traumatizaţi, cu soluţie de continuitate endobucală, se administrează alimente pe sonda nazo-gastrică.

• La cei imobilizaţi intermaxilar, alimentaţia va fi lichidă şi semilichidă. În toate cazurile trebuie să se asigure procentul de calorii şi principiile alimentare.

21