Cas clinique

Dr BOUKERROUCHA ZAKARIA25/03/09

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Histoire de la maladie

 •Femme 68 ans consulte pour dysfonction rénale• J-30 : dyspnée et sibilants pulmonaires: évolution favorable sous

. nébulisation• J-15.: douleurs articulaires.trt par IBUPROFENE• J-5 :° prurit, T 37,8c• J-1+ : protéinurie

+Cytologie urinaire : leucocyturie ++++ et cellules tubulaires

urée= 0,8g/l, créa=15mg/L•Jour de l‘admission : quelques vomissements, fatigue, malaise, rareté

des urines

: ANTECEDENTS

HTA depuis 6 ansHystérectomie pour carcinome endometrial

: TRAITEMENT

hydrochlorothiazide aspirineIbuprofene arrêté depuis une semaine

Examen clinique

T= 37.3°CPouls= 66 bpmTA=110/75mmhg FR= 20 Pas dyspnée SAT=99% en AA Pas de frissons ,de douleurs thoraciques ou abdominales de diarrhée, de

dysurie ou polyurie, pas de notion de voyage récentExamen neurologique RAS poumons clairs bruits du cœur normaux.pas de tableau droit .pouls périphériques normaux .abdomen RAS…Pas d‘arthralgie ou lésions cutanées type rash, purpuraAires ganglionnaires libresPas de globe vésical . contact lombaire négatifTrace d‘œdème périphérique +++Les urines : Protéinurie

volume 80 ml sur 8H

Examens complémentaires

•: Sédiment– ++ leucocyturie–+++ cylindres de cellules tubulaires–pas de bactéries

• Échographie rénale :normale•- Bence Jones• EPU: +++albumine•Protéinurie des 24 h: 3.4 g• Hémocultures et ECBU:stériles•Oligoanurie

Biochimie

Glucose NlBilirubine NlPhosphore )mg/dl( 6.3Proteine 64 g/lAlbumine 20Globuline 54Cholesterol 1,81 g/lTriglycerides 3,07 g/dSodium 125 mmol/lPotassium 3.0 mmol/lChlore 95 mmol/lHCO3- 20 mmol/l Urée 1.5g/LCreatinine )mg/l( J1:37 J2:40 J3:62 J4:72 J5:76C4 )15mg/dl )20-58mg/dlAAN très faiblement positifs )1/40 et 1/160(

avec aspect moucheté

HémogrammeHémoglobine 12g/dl

Leucocytes 14,700/mm3

)%( Neutrophiles 66

)%( Lymphocytes 11

)%( Monocytes 4

)%( Eosinophiles 14

)Plaquettes 208,000 )per mm3

.NB: ne jamais interpréter les résultats en valeurs relatives

Discussion diagnostique

!!!c‘est un peu compliqué non

,il y a une astuce Il faut être méthodique, et ça sera plus facile, vous allez voir

?S‘agit-il d‘IRA ou d‘IRC

• À part l‘HTA, pas d‘autres facteurs en faveur d‘une néphropathie .sous-jacente

•Hémoglobine normale

• épaisseur corticale normale

•Évolution rapide de l‘insuffisance rénale

IRA«----------------------

Quelle est la cause de cette ?IRA

•Cause pré-rénale: peu probable

• cause post-rénale: pas de dilation desCPC

• Cause rénale intrinsèque:.très probable 

Quel est le mécanisme exacte de ?cette insuffisance rénale

!encore une question difficile

.mais si on reste toujours méthodique

La dysfonction du rein est surement due à l‘atteinte d‘un ou plusieurs

:de ses constituants

glomérules: glomérulonéphrite-

tubules: nécrose tubulaire-

interstitium: néphrite interstitielle-

vaisseaux: vascularite, MAT, thrombose des veines -

.rénales, obstruction des artères rénales

?Glomérulonéphrite Aigue

?Glomérulonéphrite Aigue EnDEFAVEUR EnFAVEUR

• absence hématurie )dysmorphisme(et de cylindres hématiques

• pour le LUPUS : âge avancé , absence de syndrome systémique

compatible et prédominanced‘atteinte tubulo-interstitielle

NB : NIA possible mais rare au cours dulupus

• présence d‘ANN• C4 bas

?GEM avec IRA

•G EM secondaire au cancer de l‘endomètre à compliquée de vascularite

à ANCA

• cependant pas de vascularite systémique et signes urinaires incompatibles avec

une GN 

?Nephrite interstitielle

:trois grands types majeurs+++Immunologique des drogues, typiquement la methicilline, mais d‘autres

drogues impliquées

infectieux

.idiopathique

→ dans ce cas: ,l‘exposition à l‘IBUPROFENE

,le prurit la fièvre modérée

le sédiment urinairel‘hyperéosinophilie

→ .l‘imputabilité de l‘hydrochlorothiazide ne peut être écartée

sont évocateurs

Quelques différences entre les AINS et methicilline

• :méthécilline hématurie++++ 90% IR 50% SN inhabituel

•AINS hématurie et eosinophilie40% IR + 90% SN70%

valeur importante de l‘éosinophilurie

• définition: éosinophilie supérieure1% leucocytes.• .marquage de Hansel « « « marquage de Wright• sensibilité restant basse )67%( donc négativité n‘élimine pas le

diagnostic

+Néphrite interstitielle aigue ?syndrome néphrotique

•Fréquence:70% des cas de NIA liée aux AINS•Souvent âge plus 50 ans

• .rarement fièvre et rash, hématurie ou pyurie

•.Eosinophilie 40%

• cause de ce SN obscure : AINS précipitant une cascaded‘évènements aboutissant à la production de facteurs pro-

inflammatoires entrainant le recrutement et l‘activationdes LymT.

•Anomalies électrolytiques observées• hyponatrémie décrite comme associée aux AINS en inhibant la

. prostaglandine-synthétase NB: rôle des prostaglandines dans le maintien de la balance

hydrique)antagonisme de l‘effet antidiurétique de l‘ADH , inhibition du transport actif de chlore au niveau de la BALH et régulation du

)flux sanguin médullaire• hypokaliémie inhabituelle au cours de la NIA liée aux AINS car

.inhibition de l‘effet de la kaliurèse expliquée dans ce cas par les vomissements et l‘HCTZ

?IRA + SN

•.IRA surtout expliquée pas la NIA

• cependant, possible NTA surajoutée sur une NIA et SN

• deux arguments ; aggravation de symptomatologie avec installation d‘oligoanurie, -

modification des signes urinaires )cylindres épithéliaux, seulement quelques)leucocytes

fréquence de la NTA associée à la NIA liée aux AINS -

• : Hypothèse diminution de la pression oncotique causant une œdème interstitiel-

comprimant les tubules hypovolémie dans un contexte d‘hypoalbuminémie - protéinurie favorisant la formation de cylindres tubulaires avec -

obstruction

?Vascularite

• Présence de symptomatologie respiratoire+ hyperéosinophilie+ IRA évoquant)une vascularite) maladie de Churg et Strauss

•Mais pas d‘hématurie

• ) ANCA négatifs ) résultants tardifs

?thrombose des veines rénales

• fréquente au cours du syndrome néphrotique profond et secondaire à une

GEM

•Écho-Doppler normale

?Que faire

Ponction-Biopsie Rénale

• PBR pour confirmer le DG de NIA induite par les drogues pas toujours.indispensable

• Incontournable dans ce cas car incertitude diagnostique, l‘absence d‘amélioration malgré l‘arrêt d‘AINS et nécessité de corticothérapie à

forte dose

Résultats attendus

• œdème interstitiel+ un infiltrat éosinophiles et mononucléaires + tubulite

• glomérules optiquement normaux)LGM(  . effacement des pédicelles.en ME

• RarementGEM

Néphrite tubulo-interstitielle aigue infiltration interstitielle par des monocytes et éosinophiles associée à un oedème et lésions tubulaires

glomérules optiquement normaux)LGM(Glomérules normaux après coloration par l‘acide périodique de Schiff .En ME:effacement des pédicelles et MBG normale

?Comment traiter

• Si le tableau typique avec une dysfonction modérée: seulement

arrêt des AINS

• si IR sévère: corticoïdes à forte dose avec dégression sur.quelques semaines

Quels sont les types de Nephrites

?interstitielles aigues

•Immunologique•++++Immun-allergique médicamenteuse

•Maladies immunologiques Avec glomérulonéphrite: lupus , néphropathie IgA- Sans glomérulonéphrite: rejet du transplant, sarcoïdose,-

syndrome de Sjögren

•Infectieuse•Infection urinaire :pyelonephrite , leptospérose

•)Sans infection urinaires:)Infection systémique infections bacteriennes: streptocoque, b hemolytique legionella,-

brucella, mycoplasma,Treponema pallidum,rickettsiose infections virales: EBV,HIV,CMV-

Idiopathique

Quelles sont les principles ?drogues responsables

•Antibiotiques–Pénicillines–Céphalosporines–)autres )quinolones, sulfamides

•Diurétiques–Thiazides–Furosémide

•Analgesiques–AINS

•Anticonvulsants–Phénytoine–Carbamazépine–Phénobarbitol

•Autres–Allopurinol–Cimétidine

Quels sont les syndromes rénaux ?associés à l‘usage des AINS

•Insuffisance Rénale Aigue

– Cause pré-rénale par diminution de la production intra-rénaledes prostaglandines vasodilatatrices

–Néphrite interstitielle aigue–Néphrite interstitielle aigue avec syndrome néphrotique

•Anomalies hydro-électrolytiques–œdèmes–Hypertension–Hyponatrémie–Hyperkaliémie–Type IV acidose rénale tubulaire

•Néphrite interstitielle Chronique•Nécrose papillaire Rénale

–aigue ou chronique

Thank you for your care