cas clinique juillet 11

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Cas CliniqueMatthieu FARON

ÉDITORIALL’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER,contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concoursde l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode detravail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponiblesgracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majorsdu concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux ÉpreuvesClassantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignementdispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicaleou chirurgicale.L’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate propose désormais une rubrique de cascliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des étudesmédicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales,en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de l’épreuve.

Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nousvous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combeset toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,

disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

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I N S T I T U T L A C O N F É R E N C E H I P P O C R AT E

juillet 2011



PARIS

CYCLES D’ENSEIGNEMENT2011-2012

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013)EXAMEN DE SELECTIONMercredi 27 avril 2011 de 18 h 30 à 19 h 30 l Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) – 90 bld de l’Hôpital 75013Paris (métro : Saint-Marcel

l Programme de l'examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hématologie,Orthopédie, Maladies Infectieuses et Pneumologie

lDeux conférences hebdomadaires de spécialité de septembre 2011 à fin juin 2012sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales

l Une conférence de tutorat mensuellel Un examen blanc tous les deux moisl ECN blanches en janvier et mars 2012

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)EXAMEN DE SELECTIONMercredi 06 avril 2011 de 18 h 30 à 19 h 30 l Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) – 90 bld de l’Hôpital 75013Paris (métro : Saint-Marcel

l Programme de l'examen sur tout le programme des Epreuves Classantes NationaleslDeux conférences hebdomadaires de spécialité de juillet 2011 à fin janvier 2012sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales

l Une conférence de tutorat mensuellel Un examen blanc mensuell Epreuves Classantes Nationales blanches en janvier et mars 2012l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédac-tionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , cor-rigés et commentés en détail.

plus de 20 années d’expérience dans la préparation desEpreuves Classantes Nationales

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 01.47.07.13.46



LILLE

CYCLES D'ENSEIGNEMENT2011-2012

D.C.E.M. 3 (CONCOURS JUIN 2013)lUne conférence hebdomadaire de spécialité lUne conférence de tutorat bimestrielle l Préparation à la Lecture Critique d’Analyse d’article lUn examen blanc bimestriel

EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM2Mercredi 27 avril 2011 à 18h30Faculté de médecine Henri Warembourg - Pôle Formation - amphithéâtre 2

Se présenter 30 minutes à l’avance muni de la carte d’étudiant avec photo(pas d’entrée sans carte d’étudiant avec photo) l Epreuves (1h30) : 30 questions rédactionnelles courtes, indépendantes, sur les matières suivantes :Cardiologie, Endocrinologie, Gynécologie Obstétrique, L.C.A., Neurologie, Orthopédie-Rhumatologie, Pneumologie.

l Les fondamentaux de la séméiologie (enseignée en PCEM2 et DCEM1) doivent être maîtriséspour ce probatoire, y compris concernant des matières ne figurant pas dans la liste ci-dessus.

Résultats envoyés par Internet à l’adresse e-mail d’inscriptionINSCRIPTION : sur le site Internet : laconferencehippocrate.comClôture des inscriptions : mercredi 13 avril 2011 PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)l Cycle de 2 conférences hebdomadaires de spécialités de juillet 2011 à janvier 2012l 3 conférences de tutorat lUn examen blanc mensuel (avec préparation à la LCA)lDeux concours blancs nationaux en janvier et mars 2012 l Tour de Printemps : (de février à mai 2012) une conférence hebdomadaire sur 13 semaines,dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type EpreuvesClassantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail.

EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENT ECN BLANCHES HIPPOCRATE : samedi 19 mars et dimanche 20 mars 2011Faculté de médecine Henri Warembourg - Pôle Formation - amphithéâtre 1Se présenter 45 minutes à l’avance muni de la carte d’étudiant avec photo(pas d’entrée sans carte d’étudiant avec photo)

Résultats envoyés par Internet à l’adresse e-mail d’inscription

INSCRIPTION : dans la rubrique intitulée INSCRIPTION ECN BLANCHES sur le siteInternet : laconferencehippocrate.com

Clôture des inscriptions : vendredi 04 mars 2011 PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE

POUR INFORMATION : TEL. 03.20.12.06.03



LYON


D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013)EXAMEN DE SELECTIONSamedi 30 avril de 14h00 à 17h00l Faculté de Médecine LYON EST - Domaine Rockfeller - 8 avenue Rockfeller 69008 LYON- Amphithéâtre B

SE PRESENTER 30 MINUTES A L’AVANCE MUNI DE VOTRE CARTED’ETUDIANT AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE D’IDENTITE.

l Réunion d’information mercredi 13 avril à 18h30 (Institut la Conférence Hippocrate – 71cours Albert Thomas – LYON 3ème – Bâtiment C – 4ème étage)

l Programme de l'examen : Cardiologie, Pneumologie, Endocrinologie, Gynécologie-Obstétrique, Urologie, Cancérologie, Hépato-Gastro, ORL-Stomatologie, Rhumatologie,Orthopédie, Maladies infectieuses, Hématologie, Dermatologie.

l Cycle de conférences de spécialités : Une conférence hebdomadaire de septembre 2011 à mai 2012l 6 conférences de tutoratl 3 examens blancsl ECN blanche de mars 2012

Résultats envoyés par Internet à l’adresse mail d’inscriptionClôture des inscriptions : vendredi 15 avril 2011

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)l EXAMEN DE SELECTION ECN Blanches - samedi 19 & dimanche 20 mars 2011lFaculté Université de Médecine LYON EST - Domaine Rockfeller 8 av Rockfeller 69008 LYON- Amphithéâtre A, B & C

SE PRESENTER 45 MINUTES A L’AVANCE MUNI DE VOTRE CARTED’ETUDIANT AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE D’IDENTITE.

l Réunion d’information le mercredi 16 mars 2011 à 18h30 (Institut la Conférence Hippocrate –71 cours Albert Thomas – LYON 3ème – Bâtiment C – 4ème étage)

l Cycle de conférences de spécialités : Deux conférences hebdomadaires de spécialité dujuillet 2011 à mi-février 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales

l 6 conférences de tutoratl 5 examens blancsl 2 ECN Blanches en janvier et mars 2012lTour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines avec5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, corrigés et commentés en détail.

Résultats envoyés par Internet à l’adresse mail d’inscriptionClôture des inscriptions : mardi 1er mars 2011

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.78.54.21.05.



MARSEILLE


D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013)EXAMEN DE SELECTIONSamedi 28 mai 2011 - 10h00 -12h00Faculté de Sciences (Métro Gare St Charles) - Grand Amphi

l Programme de l'examen : matières étudiées en DCEM2lDeux conférences hebdomadaires de spécialité de septembre 2010 à mai 2011 sur l'ensemble duprogramme de l’E.C.N.

l Conférences de Méthodologiel 4 examens blancs

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)EXAMEN DE SELECTIONSamedi 14 mai 2011 - 09h00-12h00Faculté de Sciences (Métro Gare St Charles) Grand Amphi

l Programme de l'examen : tout le programme de l’E. N. C.lDeux conférences hebdomadaires de spécialité du juillet 2011 à fin février 2012lUn examen blancmensuell Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels detype Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentésen détail.

plus de 20 années d’expérience dans la préparationau Concours de l’Examen National Classant

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POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.91.22.69.77.



Dossier internet

DOSSIER INTERNET

Vous connaissez depuis longtemps Madame P., âgée de 60 ans, que vous suivez en tant que médecingénéraliste. Ses antécédents se résument à 2 grossesses normales.Elle présente une hernie de l’aine droite, ayant augmenté de taille au cours du temps et maintenantdevenue gênante. L’examen général ne retrouve que des adénopathies axillaires bilatérales indoloreset la hernie. La patiente ne présente aucun symptôme en dehors de ceux occasionnés par sa hernie.

QUESTION N° 1Quels sont les éléments à préciser lors de l’examen clinique d’une hernie de l’aine ?

QUESTION N° 2Quelles prises en charge peut-on lui proposer ? Laquelle a votre préférence ?

QUESTION N° 3Vous lui avez prescrit le bilan préopératoire suivant dans l’éventualité d’une intervention :– TP : 99 %, TCA : 32/30.– NFS : Hb 12 g/dL, Hte 43 %, Leuco : 16 G/L, (PNN : 5, Ly : 10 petits lymphocytes de mor-phologies homogènes, Eo : 0.3, Mono 0.5, Baso 0.1), Plaquettes : 155 G/L.

– CRP < 1.– ECBU Négatif.– Groupe O, Rhésus D+, RAI négative.Quelle pathologie vous évoquent ces résultats ? Justifiez les éléments du bilan que vous prescrivezpour affirmer le diagnostic et le bilan du retentissement ?

QUESTION N° 4Ces examens confirment votre suspicion. Quel est le stade de cette maladie ? La patiente vous demande quels sont les risques à moyen etlong terme de cette pathologie ; que lui répondez-vous ?

QUESTION N° 5Vous revoyez cette patiente en consultation quelques années plus tard. Il existe maintenant unesplénomégalie, les aires ganglionnaires axillaires et inguinales sont palpables. Le bilan biologique est le suivant :– Hb : 8.5 g/dL, Hte 45 %, VGM : 97 fL, Leuco : 26 G/L dont 4 PNN, 21 lymphocytes,Plaquettes 120 G/L, Réticulocytes 220.000/mm3.

– Ionogramme : Na 141, K 4.8, Cl 100, Prot 65 g/dL.– ALAT : 20 ; ASAT 30 ; bilirubine totale : 28 micromoles/L (2-17) ; conjuguée : 2 micro-moles/L (1-6) ; gamma-GT : 56 U/L (0-41) ; phosphatases alcalines : 65 U/L (44-98) ;LDH : 350 U/L (< 290) ; haptoglobine plasmatique < 0,1 g/L.

Quelle est la nature la plus probable de cette anémie ? Justifiez. Quels examens pourraient vousconforter dans ce diagnostic ?

QUESTION N° 6L’hématologue à qui vous l’avez adressée a commencé un traitement de type mini-CHOP[Cyclophosphamide (Endoxanâ), Adriamycine (Adriblastineâ), Vincritine (Oncovinâ), Prednisone].Quelles sont les principales complications liées à l’utilisation de ces molécules ?

QUESTION N° 7Madame P. travaille depuis 30 ans dans une usine de raffinement d’hydrocarbure où elle a étérégulièrement exposée au benzène. Quelles conséquences auraient pour Madame P. la reconnaissancede sa pathologie en maladie professionnelle ?



Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER

QUESTION N° 1Quels sont les éléments à préciser lors de l’examen clinique d’une hernie de l’aine ?l Interrogatoire :– Sang dans les selles ...............................................................................................................2* constipation (récente).......................................................................................................1* difficultés mictionnelles ..................................................................................................1

l Examen physique bilatéral debout et allongé : ...................................................................1– Localisation de la hernie......................................................................................................2– Trajet (pour les hernies inguinales) : .................................................................................2– Impulsivité/Réductibilité .....................................................................................................2– Palpation abdominale et des autres orifices herniaires ....................................................2– Toucher rectal........................................................................................................................2

Sous-total pour la question 15

QUESTION N° 2Quelles prises en charge peut-on lui proposer ? Laquelle a votre préférence ?l Prises en charge envisageable (pour une hernie inguinale) : – Chirurgicales : * cure de hernie avec pose d’une plaque (intervention de Lichtenstein)......................2* cure de hernie sans pose de plaque (intervention de Shouldice) ................................2

– Abstention thérapeutique ....................................................................................................2l On recommande ici : .............................................................................................................– Intervention chirurgicale : .................................................................................................* car hernie symptomatique ...............................................................................................1* risque d’étranglement ......................................................................................................1

– Cure de hernie avec pose d’une plaque ou d’un plug .......................................................2– En chirurgie ambulatoire.....................................................................................................2


QUESTION N° 3Quelle pathologie vous évoquent ces résultats ? Justifiez les éléments du bilan que vous prescrivezpour affirmer le diagnostic et le bilan du retentissement ? l Tableau évocateur de Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC) : ....................................3– Lymphocytes > 4000............................................................................................................2–Morphologie identique des cellules ....................................................................................1– Pas d’anomalies des autres lignées......................................................................................1

l Bilan : ......................................................................................................................................– Affirmer le diagnostic : .......................................................................................................* immunophénotypage des lymphocytes circulants ........................................................3u permet d’affirmer le diagnostic en montrant la clonalité.........................................2

– Evaluer la masse tumorale et le retentissement : .............................................................* électrophorèse des protéines plasmatiques (Pic, hypogammaglobulinémie) .............2* caryotype (facteur pronostique) ......................................................................................2

– On ne prescrit pas : .............................................................................................................* myélogramme ou biopsie ostéo-médullaire ...................................................................2


QUESTION N° 4Ces examens confirment votre suspicion. Quel est le stade de cette maladie ? La patiente vousdemande quels sont les risques à moyen et long terme de cette pathologie ; que lui répondez-vous ?



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l Il s’agit d’un Stade A de la classification de Binet ..............................................................2l La maladie est incurable mais évolue lentement.................................................................2l Surveillance simple car médiane de survie = 15 ans (quasi identique au reste de la populationd’âge égal).................................................................................................................................4

l Risques d’évolution de la maladie : .....................................................................................– Transformation en Lymphome de haut grade (Syndrome de Richter) ..........................2

l Complications de la maladie : ..............................................................................................– Déficit immunitaire responsable d’infections à répétition et 1ère cause de mortalité .3– Insuffisance médullaire : ....................................................................................................* anémie................................................................................................................................3* thrombopénie....................................................................................................................2

– Complications auto-immunes : principalement contre la lignée érythrocytaire...........2Sous-total pour la question 20

QUESTION N° 5Vous revoyez cette patiente en consultation quelques années plus tard. Il existe maintenant unesplénomégalie, les aires ganglionnaires axillaires et inguinales sont palpables. Le bilan biologique est le suivant :– Hb : 8.5 g/dL, Hte 45 %, VGM : 97 fL, Leuco : 26 G/L dont 4 PNN, 21 lymphocytes,Plaquettes 120 G/L, Réticulocytes 220.000/mm3.

– Ionogramme : Na 141, K 4.8, Cl 100, Prot 65 g/dL.– ALAT : 20 ; ASAT 30 ; bilirubine totale : 28 micromoles/L (2-17) ; conjuguée : 2 micro-moles/L (1-6) ; gamma-GT : 56 U/L (0-41) ; phosphatases alcalines : 65 U/L (44-98) ;LDH : 350 U/L (< 290) ; haptoglobine plasmatique < 0,1 g/L.

Quelle est la nature la plus probable de cette anémie ? Justifiez. Quels examens pourraient vousconforter dans ce diagnostic ?l Il s’agit probablement d’une anémie hémolytique auto-immune devant : .....................3– Le caractère régénératif : réticulocytes > 100.000............................................................2– Signes biologiques d’hémolyse (Haptoglobine, bilirubine, LDH)..................................2

l Pour prouver le caractère auto-immun on demande : .......................................................– Frottis sanguin : vérifier l’absence de Schizocyte.............................................................1– Test de Coombs érythrocytaire direct positif (= des Ac sont fixées sur les GR de la patiente)................................................................................................................................................2


QUESTION N° 6L’hématologue à qui vous l’avez adressée a commencé un traitement de type mini-CHOP[Cyclophosphamide (Endoxanâ), Adriamycine (Adriblastineâ), Vincritine (Oncovinâ), Prednisone]. Quelles sont les principales complications liées à l’utilisation de ces molécules ?l Cyclophosphamide (Endoxanâ) : .........................................................................................– Cystite hémorragique ...........................................................................................................3

l Adriamycine : .........................................................................................................................– Toxicité cardiaque dose-dépendante...................................................................................3

l Oncovin (Vincristineâ) : ........................................................................................................– Toxicité pour le système nerveux périphérique.................................................................2

l Prednisone : ............................................................................................................................– En bolus : HTA, troubles ioniques, hyperglycémie, psychiatrique ................................1

l Complications communes : ..................................................................................................– Nausées, vomissements, mucite ..........................................................................................1– Effet cytopéniant...................................................................................................................2




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QUESTION N° 7Madame P. travaille depuis 30 ans dans une usine de raffinement d’hydrocarbure où elle a étérégulièrement exposée au benzène. Quelles conséquences auraient pour Madame P. la reconnaissancede sa pathologie en maladie professionnelle ? Elle bénéficierait alors de 2 types d’avantages :l Avantages en nature : ............................................................................................................1– Soins gratuits avec tiers payant intégral, exonération du ticket modérateur.................2

l Avantages en espèces ..............................................................................................................1– Indemnités journalières pendant l’arrêt de travail dès le premier jour de celui-ci et jusqu’àguérison ou consolidation.................................................................................................... 3

– En cas de décès lié à la maladie professionnelle les ayants droits peuvent demander une pen-sion de réversion ................................................................................................................... 1

– En cas d’infirmité après consolidation une IPP peut être fixée ..................................... 3Mais aussi un désavantage :l La reconnaissance de la pathologie peut entraîner un reclassement professionnel ou un licen-ciement (inaptitude au poste de travail) ...............................................................................2


N.B. : Voir en fin de dossier : exemple de « tableau » concernant le dossier disponible sur lesite de l’INRS (Institut National de Recherche et de Sécurité pour la prévention des accidentsdu travail et des maladies professionnelles) http://www.inrs.fr

nc = non cotéTotal ................................................100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : N° 004. Evaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptionsutiles et inutiles. N° 006. Le dossier médical. L’information du malade. Le secret médical.N° 108. Environnement professionnel et santé. Prévention des risques professionnels.Organisation de la médecine du travail.N° 109. Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions.N° 141. Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie.La décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade.N° 163. Leucémies lymphoïdes chroniques.N° 245. Hernie pariétale chez l’enfant et l’adulte.N° 297. Anémie.

Dernière mise à jour : 28 juillet 1987(décret du 22 juillet 1987)

Liste indicative des principaux travauxsusceptibles de provoquer ces maladies

Opérations de production, transport etutilisation du benzène et autres produitsrenfermant du benzène, notamment :- Production, extraction, rectification dubenzène et des produits en renfermant ;- Emploi du benzène et des produits enrenfermant pour la production de leursdérivés, notamment en organo-synthèse ;- Préparation des carburants renfermantdu benzène, transvasement, manipulationde ces carburants, travaux en citerne ;- Emplois divers du benzène commedissolvant des résines naturelles ousynthétiques ;- Production et emploi de vernis, peintures,émaux, mastics, encres, colles, produitsd'entretien renfermant du benzène ;- Fabrication de simili-cuir ;- Production, manipulation et emploi desdissolutions de caoutchouc naturel ousynthétique ou des solvants d'avivagecontenant du benzène ;- Autres emplois du benzène ou desproduits en renfermant comme agentd'extraction, d'élution, d'imprégnation,d'agglomération ou de nettoyage et commedécapant, dissolvant ou diluant ;- Opération de séchage de tous les produits,articles, préparations, substances où lebenzène (ou les produits en renfermant)est intervenu comme agent d'extraction,d'élution, de séparation, d'imprégnation,d'agglomération, de nettoyage, deconcentration, et comme décapant,dissolvant ou diluant ;- Emploi du benzène comme déshydratantdes alcools et autres substances liquides ousolides ;- Emploi du benzène comme dénaturantou réactif de laboratoire.

RÉGIME GÉNÉRAL tableau 4

Hémopathies provoquées par le benzène et tous les produits en renfermant

Date de création : 4 janvier 1931

Désignation des maladies

Affections hématologiques acquises, isoléesou associées, de type hypoplasique,aplasique ou dysplasique :- Anémie ; - Leuconeutropénie ; - Thrombopénie.

Hypercytoses d'origine myélodysplasique.

Syndrome myéloprolifératif.

Leucémies (sous réserve d'une duréed'exposition d'un an).

Délai deprise encharge

3 ans

3 ans

15 ans

15 ans

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COMMENTAIRES

QUESTION N°1l A l’interrogatoire, il ne faut pas oublier de rechercher les facteurs favorisants la hernie. Onretrouve toutes les causes d’hyperpression abdominale, dont les contextes professionnels deport de charges lourdes. De même toute hernie peut être révélatrice d’une pathologie intra-abdominale comme un cancer qu’il convient de rechercher.

l L’examen clinique précis (latéralité, localisation exact, trajet et existence d’une autre hernie)conditionne le type de traitement qui sera proposé et doit donc absolument être renseigné.

QUESTION N°2l Les techniques de références restent celles avec mise en place d’une prothèse car celle-cidivise par trois le risque de récidive.

l Les techniques par cœlioscopie sont possibles mais ne sont pas devenu la référence.Ne pas oublier la chirurgie ambulatoire très à la mode actuellement.

Référence :http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/statistiques-et-publications/collections-anterieures-a-2005/etudes-medico-economiques/hopital-chirurgie/developpement-de-la-chirurgie-ambulatoire.phpSynthèse et mise en perspective des quatre volets de l’enquête (PNIR Enquête chirurgieambulatoire/Volet Synthèse et mise en perspective/ septembre 2003).

QUESTION N°3l Le bilan initial doit également comporter un bilan à la recherche d’un diagnostic différentiel(infections virales notamment) ainsi qu’une recherche des complications les plus fréquentesde la maladie (test de Coombs, LDH, Numération).

QUESTION N°4l L’information est claire loyale appropriée. Mettez-vous à la place du patient pour deviner cequ’il veut entendre : existence d’un traitement, évolution spontanée, complications. Ne pasoublier de finir sur une note positive, c’est une hémopathie, certes, mais de bon pronostic(surtout stade A).

QUESTION N°5l Un grand classique de l’internat. Le caractère régénératif de l’anémie va contre le grand diag-nostic différentiel que serait l’erythroblastopénie auto-immune dans ce contexte de LLC.

QUESTION N°6l Question difficile si on n’a pas appris un minimum. Il ne faut pas être découragé par le nom-bre d’effets secondaires de la chimiothérapie. Retenir 1 ou 2 effets pour les molécules les pluscourantes permet de répondre à ces questions.

l Attention : les effets secondaires des corticoïdes en bolus ne sont pas les mêmes que ceux del’utilisation aux longs cours.

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