askep selulitis

BAB V

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SELULITIS PADA NY. “K” DI

KAMAR I INSTALASI RAWAT INAP KELAS III SUNGKAI RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SEKAYU

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny “K”

Umur : 54 tahun

Suku : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Kawin

Alamat : Tanjung Agung Selatan

Identitas Penanggung Jawab :

Nama : Ny. “S”

Umur : 31 tahun

Suku : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hub.Dg. Klien : Anak


Tgl. Masuk RS : 21-11-2013

Tgl. Pengkajian : 23-11-2013

No. Register : 16.81.10

Ruangan : Kelas III Sungkai

Diagnosa Medis : Selulitis

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama : Klien mengeluh kaki kiri bengkak.

2. Riwayat Perjalanan Penyakit : Sejak ± 7 hari sebelum masuk Rumah Sakit klien sudah

mengeluh kakinya bengkak kemerahan dengan timbulnya benjolan yang pecah mengeluarkan

darah dan nanah, klien juga merasakan nyeri pada kaki kirinya.

3. Riwayat penyakit sekarang : Klien melaksanakan operasi tanggal 25 November 2013 pada

pukul 18.00 WIB di antar oleh perawat ke Ruang Operasi dan kembali ke Rawat Inap Sungkai

pada pukul 19.30 WIB di jemput oleh perawat Sungkai dalam keadaan belum sadar penuh

karena efek dari anastesi lokal yang diberikan saat operasi berlangsung.

4. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien mengalami penyakit Asam urat sekitar ± 3 tahun yang lalu.

5. Riwayat kesehatan keluarga : Anggota keluarga klien tidak ada yang mengalami sakit seperti

yang dialami klien

6. Genogram

Ket : = Klien

=

Perempuan

= Laki - laki

= Tinggal Serumah

Penjelasan :

No Nama Umur Keterangan

1 Tn “Y” 54 tahun Suami

2 Ny “K” 60 tahun Klien

7. Kebiasaan sehari-hari

1. Pola nutrisi

Kebiasaan sebelum masuk Rumah Sakit Kebiasaan setelah masuk Rumah Sakit

Makan : 3 kali sehari

Minum : 8 gelas / hari

Nyeri ulu hati : Ada

Mual : Ada

Pantangan : Tidak ada

Diet : Tidak ada

Masalah : Tidak ada masalah

Makan : 3 kali sehari

Minum : 8 gelas / hari

Nyeri ulu hati : Ada

Mual : Ada

Pantangan : Tidak ada

Diet : Tidak ada


2. Pola eliminasi


BAB : 1 x 1 hari

Warna : Coklat kekuningan

Konsistensi : Tidak ada

BAK : 4 x 1 hari

Warna : Kuning bening

Pemasangan kateter : Tidak ada


BAB : 1 x 1 hari

Warna : Coklat kekuningan

Konsistensi : Tidak ada

BAK : 3 x 1 hari ( + 600 cc )

Warna : Kuning bening

Pemasangan kateter : Tidak ada


3. Pola istirahat / tidur


Tidur siang : ± 2 jam (13.00 WIB –

15.00 WIB)

Tidur malam : ± 7 jam (21.00 WIB –

04.00 WIB)


Tidur siang : ± 3 jam (12.00 WIB –

15.00 WIB)

Tidur malam : ± 9 jam (20.00 WIB –

05.00 WIB)


4. Personal Hygine


Mandi : 2 x / hari

Pola sikat gigi : 3 x / hari

Kebiasaan memotong kuku : setiap

minggu

Kebiasaan mencuci rambut : 2 x / hari

Kebiasaan mengganti pakaian: 2 x / hari

Mandi : 2 x / hari (hanya di lap)

Pola sikat gigi : 1 x / hari

Kebiasaan memotong kuku : selama di

rumah sakit belum memotong kuku

Kebiasaan mencuci rambut : 2x/ hari

Kebiasaan mengganti pakaian:2x / hari

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Composmentis

Tanda-tanda vital

No Tanggal/Jam Vital Sign GCS

1

2

3

Pre Operasi

23 Nov 2013 / 15.00

WIB

24 Nov 2013 / 12.00

WIB

25 Nov 2013 / 05.00

WIB

TD : 90/60 mmHg

Nadi : 90 x/m

Pernapasan : 25 x/m

Suhu : 37,0°C

TD : 100/70 mmHg

Nadi : 92 x/m

Pernapasan : 25 x/m

Suhu : 37,0°C

TD : 90/50 mmHg

Nadi : 88 x/m

15

15

15

25 Nov 2013 / 12.00

WIB

Pernapasan : 24 x/m

Suhu : 36,4 °C

TD : 110/60 mmHg

Nadi : 91 x/m

Pernapasan : 25 x/m

Suhu : 37,0°C

1

Post Operasi

25 Nov 2013 / 19.30

WIB

26 Nov 2013 / 06.00

WIB

26 Nov 2013 / 12.00

WIB

26 Nov 2013 / 18.00

WIB

27 Nov 2013 / 06.00

WIB

27 Nov 2013 / 12.00

WIB

TD : 80/50 mmHg

Nadi : 87 x/m

Pernapasan : 27 x/m

Suhu : 37,0°C

TD : 90/50 mmHg

Nadi : 90 x/m

Pernapasan : 25 x/m

Suhu : 37,0°C

TD : 90/60 mmHg

Nadi : 90 x/m

Pernapasan : 25 x/m

Suhu : 37,0°C

TD : 100/60 mmHg

Nadi : 93 x/m

Pernapasan : 26 x/m

Suhu : 37,0°C

TD : 100/60 mmHg

Nadi : 91 x/m

Pernapasan : 27 x/m

Suhu : 36,0°C

TD : 100/60 mmHg

Nadi : 94 x/m

8

8

12

14

14

14

27 Nov 2013 / 18.00

WIB

28 Nov 2013 / 06.00

WIB

28 Nov 2013 / 12.00

WIB

28 Nov 2013 / 18.00

WIB

29 Nov 2013 / 06.00

WIB

29 Nov 2013 / 12.00

WIB

29 Nov 2013 / 18.00

WIB

Pernapasan : 25 x/m

Suhu : 37,0°C

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 93 x/m

Pernapasan : 24 x/m

Suhu : 36,5°C

TD : 90/70 mmHg

Nadi : 89 x/m

Pernapasan : 23 x/m

Suhu : 36,0°C

TD : 90/80 mmHg

Nadi : 92 x/m

Pernapasan : 24 x/m

Suhu : 37,0°C

TD : 90/70 mmHg

Nadi : 91 x/m

Pernapasan : 25 x/m

Suhu : 36,7°C

TD : 90/60 mmHg

Nadi : 85 x/m

Pernapasan : 22 x/m

Suhu : 36,0°C

TD : 90/70 mmHg

Nadi : 90 x/m

Pernapasan : 24 x/m

Suhu : 36,7°C

TD : 90/70 mmHg

Nadi : 87 x/m

Pernapasan : 24 x/m

Suhu : 37,0°C

15

15

15

15

15

15

15

Kepala

Struktur : Simetris

Rambut : Hitam

Lain – lain : tidak ada masalah

Orientasi

Waktu : Baik, klien mengetahui hari dan kapan ia

di rawat di rumah sakit

Tempat : baik, klien mengetahui ia tinggal dimana

dan berada di mana sekarang

Tremor : Ada (pada daerah luka klien sepanjang

tungkai kiri)

Tics : Tidak Ada

Kelumpuhan :Tidak Ada

Kejang : Tidak Ada

Pendengaran / Telinga

Struktur : Simetris

Fungsi Pendengaran : Mampu mendengar dengan jelas

Alat Bantu Dengar : Tidak Ada

Serumen : Ada

Lain – lain : tidak ada masalah

Penglihatan

Schlera : Putih Jernih

Konjungtiva : Merah Muda

Visus : 6/6

Alat Bantu yang dipakai : Tidak ada

Penciuman / Hidung

Stuktur : Simetris

Fungsi Penciuman : Mampu membedakan bau-bauan

Secret hidung : Tidak Ada

6. Pengecapan / Mulut

Keadaan gigi : Tidak utuh

Keadaan Lidah : Kotor

Faring : tidak ada radang

Fungsi Pengecapan : Dapat membedakan rasa manis, asam,

asin

Lain-lain : Tidak ada masalah

7. Tenggorokan/leher

Inspeks

Bentuk : Simetris

Radang Tenggorokan : Tidak Ada

Keadaan Jakun : Datar

Kesulitan Menelan : Tidak Ada

Dada

Struktur Dada : Simetris

Irama Pernapasan : Reguler

Bunyi nafas : Vesikuler (Tidak ada bunyi tambahan dan

secret tidak ada)

Nyeri dada (Chest Pain) : Tidak Ada

Bunyi Jantung : BJ 1 & 2 (BJ 1 = Lup (saat kontraksi) BJ

2= Dup (saat relaksasi))

Palpitasi : Tidak Ada

Edema : Ada

Abdomen

Inspeksi

Asites : Tidak Ada

Palpasi

Nyeri Tekan : Ada

Pembesaran hati : Tidak Ada

Kulit

Pre Operasi Post Operasi

Inspeksi

Warna : Pucat

Kondisi Kulit : -

Nyeri : Ada

Palpasi

Suhu : Normal

Turgor : Tidak elastis

Kelembaban : Kering

Inspeksi

Jenis Luka : Luka excisi pembedahan

Lokasi luka : Kaki kiri/ sinistra bawah

Warna luka : Merah muda

Panjang luka : 23 cm

Kedalaman luka : Diantara lapisan

kulit epidermis dan subkutis

Nyeri : Ada

Palpasi

Suhu : Normal

Turgor : Tidak elastis

Kelembaban : Lembab

Genetalia dan Anus

Kebersihan : Bersih

Struktur : Simetris

Edema : Tidak ada

12. Ekstremitas

Ukuran : Atas : Simetris

Bawah: Simetris

Fraktur : Atas : Tidak ada

Bawah : Tidak ada

Hematoma : Atas : Tidak ada

Bawah : Ada

Anastesi/kebas : Atas : Tidak ada

Bawah : Tidak ada

Prostesi/alat bantu : Atas : Tidak ada

Bawah : Tidak ada

Persendian :

ROM : Atas : Aktif

Bawah : Pasif

Kekakuan : Atas : Tidak ada

Bawah : Ada

Luka : Ada di bagian kaki kiri / Sinistra bawah

Nyeri : Ada

Skala nyeri : 8

Lokasi : Kaki kiri / sinistra bawah

Durasi : Sepanjang hari

Frekuensi: Hilang timbul

Postur : tidak ada masalah

Lordosis ( - )

Kyphosis ( - )

Scoliosis ( - )

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Tanggal : 22 November 2013

ParameterHasil

PemeriksaanNilai Normal Ket

Hematologi - CBC

(Perempuan dewasa)

Hematokrit

Hemoglobin

Leukosit

31

9,0

33100

35-47 %

12,3-15,3 gr/dl

5500-10000/mm3

Trombosit 225000 150-450 ribu /mm3

Hematologi – hitung jeni sel

Hitung jenis leukosit basofil

Hitung jenis leukosit eosingal

Hitung jenis leukosit batang

Hitung jenis leukosit segmen

Hitung jenis leukosit limfosit

Hitung jenis leukosit menosil

0

2

0

88

4

6

0-1 %

2-4 %

0-8 %

50-70%

25-40 %

2-8 %

Kimia klinik-faal ginjal

Asam urat perempuan : 60 th

Kimia klinik-gula darah

Glukosa sewaktu

Kimia klinik-profil lipid

Total kolesterol

Trigliserida

2,2

101

270

97

25,7 mg/dl

≤ 200 mg/dl

≤ 200 mg/dl

≤ 200 mg/dl

Pemeriksaan EKG:

(Terlampir)

E. PROGRAM PENGOBATAN

NoTanggal

PemberrianNama Obat Dosis Obat

Cara

Pemberian

1 21 Nov 2013 Ceftriaxon

Ranitidin

2x1 amp/5ml

2x1ml/5mg

Iv

Iv

Ketorolac

IVFD RL

3x1ml/30mg

Gtt 20 x/m

Iv

Iv

2 22 Nov 2013 Cefepime

Ketorolac

Ranitidin

Ondansentron

Sucralfat

IVFD RL

2x1amp/5ml

3x1ml/30mg

2x1/5mg

2x1amp/4mg

3x1stm

Gtt 20 x/m

Iv

Iv

Iv

Iv

oral

Iv


Ketorolac

Ranitidin

Ondansentron

Sucralfat

IVFD RL

2x1amp/5ml

3x1ml/30mg

2x1/5mg

2x1amp/4mg

3x1stm

Gtt 20 x/m

Iv

Iv

Iv

Iv

oral

Iv


Ketorolac

Ranitidin

Ondansentron

Secralfat

IVFD RL

2x1amp/5ml

3x1ml/30mg

2x1/5mg

2x1amp/4mg

3x1stm

Gtt 20 x/m

Iv

Iv

Iv

Iv

oral

Iv

Post Operasi

25 Nov 2013

keterolac

Cefipime

Ondonsentron

Ranitidin

Paracetamol Cifo

Cefoferazon

IVFD RL

3x1amp/30mg

2x1amp/5mg

2x1amp/4mg

2x1/5mg

3x1/100mg

2x1amp/1g

Gtt 20 x/m

Iv

Iv

Iv

Iv

Iv

Iv

Iv

26 Nov 2013 Cefipime(stop)

Ondonsentron(stop)

Ranitidin

Paracetamol

2x1amp/5mg

2x1amp/4mg

2x1/5mg

2x1/100mg

Iv

Iv

Iv

Iv

Cifo(stop)

Cefoferazon

Sucralfat

dulcolax

IVFD RL

2x1amp/1g

3x1stm

2x1

Gtt 20 x/m

Iv

ORAL

Rektal

IV


Ondonsentron(stop)

Ranitidin

Paracetamol

Cifo(stop)

Cefoferazon

Sucralfat

dulcolax

IVFD RL

2x1amp/5mg

2x1amp/4mg

2x1/5mg

2x1/100mg

2x1amp/1g

3x1stm

2x1

Gtt 20x/m

Iv

Iv

Iv

Iv

Iv

Oral

Rektal

Iv

28 Nov 2013 Cefipime(IC)

Ondonsentron(stop)

Ranitidin

Paracetamol

Cifo(stop)

Cefoferazon

Ketorolac

IVFD RL

2x1amp/5mg

2x1amp/4mg

2x1/5mg

2x1/100mg

2x1amp/1g

3x1ml/30mg

Gtt 20x/m

Iv

Iv

Iv

Iv

Iv

Iv

Iv


Ondonsentron(stop)

Ranitidin

Paracetamol

Cifo(stop)

Cefoferazone

Metrodinazole fls

Keterolac

Sucralfat sirup

2x1amp/5mg

2x1amp/4mg

2x1/5mg

2x1/100mg

2x1amp/1g

3x1 100ml

3x1ml/30mg

3x1stm

Iv

Iv

Iv

Iv

Iv

Iv

Iv

Oral

dulcolax

IVFD RL

2x1

Gtt 20x/m

Supose

Iv

F. DATA PSIKOSOSIAL

Klien mengatakan takut kehilangan kaki kirinya dengan tingkat kecemasan ringan. Klien

dan keluarga dapat menerima keadaannya saat ini dan merasa yakin bahwa keadannya akan

kembali seperti semula.

G. DATA SPIRITUAL

Klien sebelum masuk rumah sakit suka beribadah (shalat wajib), namun setelah

masuk rumah sakit klien tidak pernah menjalankan ibadah seperti biasa melainkan klien hanya

berdo’a saja.

H. DATA SOSIAL

Selama klien di rumah sakit dapat berinteraksi dengan orang lain jika dimintai

pertanyaan.

I. RESUME KEPERAWATAN PRE OPERASI

Dari rangkaian data pengkajian di atas penulis menemukan data-data :

Sejak 1 hari yang lalu klien masuk rumah sakit dengan keluhan sepanjang kaki tungkai kiri klien

merah-merah yang di sertai bengkak juga benjolan yang berisikan nanah dan darah secara tidak

henti-henti, klien mempunyai riwayat penyakit asam urat lebih kurang 3 tahun yang lalu hingga

sekarang, sehingga klien merasa badannya lemah dan kakinya terasa nyeri saat di gerakkan.

Pada pemeriksaan penunjang di lakukan pemeriksaan darah yang didapat hasil

Hematokrit : 31, Hemoglobin : 9,0, Leukosit : 33100, Trombosit : 225000, leukosit eosingal : 2,

leukosit segmen : 88, leukosit limfosit : 4, leukosit menosil : 6, Asam urat perempuan : 2,2,

Glukosa sewaktu : 101, Total kolesterol : 270, Trigliserida 97, dan juga di lakukan pemeriksaan

EKG, tetapi tidak ditemukan adanya kelainan.

Klien di rencanakan untuk di operasi pada tanggal 25 November 2013, pukul 18.00 WIB.

Klien mendapat program pengobatan pre operasi antibiotika Ceftriaxon 2x1, Ranitidin 2x1,

Keterolak 3x1, dan Ivfd Ringer Laktat gtt 20x/m.

J. RESUME KEPERAWATAN POST OPERASI

Klien keluar dari ruangan operasi pada tanggal 25 November 2013 pukul : 19.30 WIB.

Dalam keadaan kesadaran belum pulih seutuhnya masih dibawah pengaruh anastesi, di tandai

dengan : klien masih apatis, berprilaku selalu ingin tidur (mengantuk), klien di lakukan operasi

debridment + drainase + excisi pada sepanjang tungkai kaki kiri klien dan pada operasi tersebut

klien diberikan penggunaan anastesi total. Klien pun mulai sadar penuh pada keesokkan harinya

setelah operasi berlangsung tepatnya pukul 07.00 WIB.

Prilaku verbal :

- Klien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi klien

- Klien menanyakan keutuhan kakinya setelah operasi berlangsung

- Skala nyeri pada klien adalah 8

Prilaku non verbal :

- Raut wajah klien tampak meringis menahan nyeri lukanya

- Klien berprilaku distraksi ketika perawat berusaha untuk menyentuh luka operasinya. Tanda-

tanda vital : TD : 110/80, Pulse : 84 x/m, RR : 22 x/m, Temp : 37,0 ⁰C. Program pengobatan post

operasi : Cefepime 2x1, Ranitidin 2x1, Ondonsentron 2x1, Paracetamol Cifo 3x1, Cefoferazon

2x1

ANALISA DATA

PRE OPERASI

Nama Klien : Ny “K” No. Reg : 16.81.10

Umur : 54 tahun Diagnosa Medis : Salulitis

Ruang rawat : Sungkai Alamat : Tj. Agung

No Data Etiologi Masalah

1 DS :

Klien mengatakan nyeri pada

daerah luka di kaki bagian

kiri

DO :

Klien tampak meringis

Klien tampak menahan nyeri

yang di deritanya

TD : 90/60 mmHg

Temp : 37OC

Pols : 90x/m

RR : 25x/m

Skala nyeri :8

Frekuensi : Sepanjang hari

Durasi : Hilang timbul

Invasi bakteri

streptococcus beta

haemolyticus

Peradangan jaringan di

bawah kulit (subkutis)

Mengiritasi daerah

sekitar

Merangsang

reseptor nyeri dari

sistem saraf pusat

Nyeri

Lokasi : kaki kiri

mengeluarkan zat-zat

prostaglandin,

tradikinin, dan histamin

nyeri

2 DS :

Klien mengatakan ia takut

kehilangan tungkai kaki

kirinya setelah operasi

berlangsung nanti

Klien juga mengatakan ia

tidak pernah di operasi

sebelumnya, sehingga klien

mengatakan benar-benar

merasa cemas untuk

melewati prosedur ini.

DO :

Klien tampak cemas dan

takut

Tingkat kecemasan klien

ringan

TD : 90/60 mmHg

Temp : 37OC

Pols : 90x/m

RR : 25x/m

Pendidikan SD

Pre operasi selulitis

Informasi

inadekuat

Krisis situasi

dan kondisi

Ansietas

Ansietas

Prioritas Masalah :

Nyeri

Ansietas

Diagnosa Keperawatan :

Nyeri berhubungan dengan luka

Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur operasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. “K”

No. Med Rec : 16.81.10

Umur : 54 tahun

Dx Medis : Selulitis

Ruang Rawat : Sungkai K1


Pre op 23 Nov 2013 – 25 Nov 2013

NODIAGNOSA

KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

1 Nyeri berhubungan

dengan luka di tandai

dengan :

DS :

Klien mengatakan

nyeri pada daerah

luka infeksi

DO :

Skala nyeri 8

Klien tampak

meringis

Klien tampak

menahan nyeri yang

di deritanya

TD : 90/60

mmHg

Temp : 37OC

Pols : 90x/m

Tupan :

Nyeri

berkurang/tidak

ada

Tupen :

Nyeri berkurang/

hilang setelah

dilakukan

tindakan dalam

waktu 2 x 24 jam

:

Skala nyeri

1(ringan)

Klien tidak lagi

merasa nyeri

Klien tampak

nyaman

Klien tampak

tenang

TD : 120/80

1. Observasi

tanda-tanda

vital

2. Kaji skala

nyeri, lokasi,

karakteristik

beratnya serta

frekuensinya

3. Yakinkan klien

bahwa perawat

1. Untuk mengetahui

perkembangan

secara fisiologis

peran tubuh

terhadap respon

kenormalan dan

abnormalan akibat

luka infeksi

2. Data ini membantu

mengevaluasi nyeri

dan peredaan nyeri

serta

mengidentifikasi

sumber-sumber

siklus nyeri

3. Secara psikis

menguatkan

keyakinan klien

bahwa ada yang

membantu dalam

RR : 25x/m mmHg

Pulse : 80 x/m

RR : 20 x/m

Temp : 36,5 ⁰C

mengetahui

nyeri yang di

alami klien

nyata dan

perawat akan

membantunya

dalam

menghadapi

nyeri tersebut

4. Ajarkan klien

strategi

tambahan untuk

meredakan

nyeri,

management

nyeri

5. Identifikasi dan

dorong klien

untuk

menggunakan

strategi yang

menunjukkan

keberhasilan

pada nyeri

sebelumnya

6. Kolaborasi

dengan tim

mengahadapi

nyerinya tersebut

4. Dengan strategi ini

sejalan dengan

analgetik dapat

menghasilkan

peredaan yang lebih

efektif

5. Untuk melihat

perkembangan dari

keberhasilan

tindakan yang

dilakukan dan

penggunaan strategi

yang familiar dan

dapat di terima oleh

klien

6. Sarana terapi

mempercepat

peredaan nyeri pada

klien

kesehatan

lainnya

2. Ansietas

berhubungan dengan

kurang pengetahuan

tentang prosedur

operasi yang di

tandai dengan :

DS :

Klien selalu

menanyakan tentang

prosedur operasi dan

akibatnya

Klien takut

kehilangan tungkai

kaki kirinya setelah

operasi berlangsung

nanti

DO :

Klien tampak cemas

TD : 90/60

mmHg

Temp : 37OC

Pols : 90x/m

RR : 25x/m

Pendidikan SD

Tupan :

Klien tidak lagi

mengalami

kecemasan

Tupen :

Dalam waktu 1 x

24 jam klien

mengetahui

tentang prosedur

operasi yang

akan di

laksanakan

dengan kriteria :

Raut muka klien

menjadi cerah

Klien terlihat

tenang

TD : 120/80

mmHg

Pulse : 80 x/m

RR : 20 x/m

Temp : 36,5 ⁰C

1. Observasi

tanda-tanda

vital

2. Kaji tingkat

pengetahuan

klien tentang

prosedur

operasi

3. Kaji tanda

verbal dan non

verbal

kecemasan

klien tentang

prosedur

operasi

4. Dukung secara

1. Untuk

mengetahui

perkembang

an secara

fisiologis

peran tubuh

terhadap

respon

kenormalan

dan

abnormalan

akibat luka

infeksi

2. Untuk

mengetahui

dan

mempermud

ah

penjelasan

kepada klien

tentang

prosedur

operasi agar

mudah di

pahami klien

3. Untuk

mengetahui

perkembang

spiritual dan

moral klien

5. Dampingi dan

bantu klien

dalam

persiapan

operasi sesuai

dengan

prosedur yang

akan di

laksanakan

pada klien

an secara

fisiologis

peran tubuh

terhadap

respon

kecemasan

secara

psikologis

4. Untuk

menguatkan

dan

memotivasi

diri klien

5. Klien akan

merasa ada

perhatian

secara fisik

dengan

tindakan

yang di

lakukan oleh

perawat

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. “K”

No. Med Rec : 16.81.10

Umur : 54 tahun




Pre op 23 Nov 2013 – 25 Nov 2013

NO TGL DIAGNOSA

KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI EVALUASI

1 23-

11-13

Nyeri berhubungan

dengan luka

05.00 WIB

1. Mengobservasi tanda-

tanda vital pada klien

TD : 90/60 mmHg

Temp : 37 0C

Pols : 90 x/m

RR : 25 x/m

23 Nov 2013 / jam

12.00 WIB

S : Klien

mengatakan nyeri di

daerah luka

O : Raut muka klien

tampak meringis

Adanya luka di

daerah kaki kiri klien

05.15 WIB

2. Mengkaji skala nyeri

skala nyeri 8,

05.30 WIB

3. Memberi penjelasan

secara sederhana dan

mudah di mengerti

tentang penyebab nyeri

yang di alami klien dan

perawat akan

membantu untuk

mengatasi nyerinya

07.00 WIB

4. Mengajarkan dan

memberi contoh pada

klien teknik untuk

mengatur nyeri yang di

rasakan klien dengan

mengatur posisi yang

nyaman dan melakukan

teknik nafas dalam

yang menarik nafas dari

hidung lalu di

keluarkan melalui

mulut secara perlahan

07.30 WIB

tepatnya di

sepanjang tungkai

sampai telapak kaki

Pada luka klien

terdapat gelembung

yang berisi nanah

dan darah

Kaki klien tampak

merah dan bengkak

sepanjang tungkai

sampai telapak kaki

kiri klien

Klien berprilaku

distraksi saat

lukanya akan

dibersihkan

Klien terlihat

semakin merasa

nyeri saat di

pecahkan gelumbung

pada kaki kirinya

yang berisi nanah

TD : 90/60

mmHg

Temp : 37OC

Pols : 90x/m

RR : 25x/m

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi di

lanjutkan

5. Mengobservasi efek

dari teknik mengatur

nyeri yang telah di

lakukan, dan memuji

keberhasilan klien

terhadap teknik yang

telah di lakukan oleh

klien yaitu saat sakit

datang klien menarik

nafas dan

mengeluarkannya

secara perlahan dari

hidung.

15.00 WIB

6. Memberikan terapi

analgetik Injeksi

Ketarolak 3 x 1 ampul

iv

Shift sore 19.00 WIB

S : Klien mengatakan

masih nyeri di

daerah lukanya

O : Klien masih tampak

menahan sakit

karena nyeri pada

lukanya

Gelembung pada

luka klien tidak ada

lagi

Nanah dan darah

pada luka klien

berkurang

Kaki klien masih

terlihat tampak

merah dan bengkak

TD : 120/80

mmHg

Temp : 36,5OC

Pols : 88x/m

RR : 24x/m

A : Masalah teratasi

sebagian

P : Intervensi di

lanjutkan

Shift malam 23.00

WIB

S : Klien masih

mengatakan nyeri

pada daerah lukanya

dan klien

mengatakan ia

menggigil

O : Klien masih

terlihat menahan

sakit pada

daerah lukanya

Kaki klien masih

terlihat bengkak dan

merah

Luka klien tidak

mengeluarkan darah

lagi

Nanah pada daerah

luka berkurang

TD : 130/80

mmHg

Temp : 35,5OC

Pols : 85x/m

RR : 24x/m


sebagian

P : Intervensi di

lanjutkan


Nama : Ny. “K”

No. Med Rec : 16.81.10

Umur : 54 tahun




Pre op 22 Nov 2013 – 25 Nov 2013

NO TGL DIAGNOSA

KEPERAWATAN


1 24-

11-13

Nyeri berhubungan

dengan luka

05.00 WIB



TD : 120/80

mmHg

Temp : 36,5OC

Pols : 86 x/m

RR : 22 x/m

05.30 WIB


berat, skala nyeri 7,

rasa nyeri sedikit

berkurang, namun

saat menggerakkan

kakinya klien masih

sulit karena masih

merasa sakit pada

sepanjang tungkai

kirinya.

07.30 WIB

3. Mengajarkan kembali

Shift pagi 12.00

WIB

S : Klien masih

mengatakan nyeri

pada daerah

lukanya

O : Klien masih

terlihat menahan

sakit pada daerah

lukanya saat

dibersihkan

Kaki klien masih

terlihat bengkak,

merah dan basah

bernanah

Nanah pada luka

klien tidak henti-

hentinya keluar

dengan sendirinya

TD : 120/80

mmHg

Temp : 36,5OC

Pols : 86 x/m

RR : 22 x/m

teknik relaksasi

dengan mengalihkan

rasa nyeri klien

dengan sering-sering

mengajak keluarga

klien bercerita

mengenai apa yang di

harapkan klien atau

juga hal lainnya yang

klien inginkan.

08.00 WIB



nyeri yang telah di

lakukan, dan memuji

keberhasilan klien





nafas dan

mengeluarkannya


hidung.

19.00 WIB


analgetik Injeksi

Ketorolak 3 x 1 ampul


sebagian

P : Intervensi di

lanjutkan

Shift sore 19.00

WIB

S : Klien masih

mengatakan nyeri

di daerah lukanya

belum berkurang

O : Klien masih

terlihat menahan

sakit pada daerah

lukanya saat di

gerakkan

Kaki klien masih

terlihat bengkak,

merah dan basah

bernanah

Nanah pada luka

klien tidak henti-

hentinya keluar

dengan sendirinya

TD : 110/80

mmHg

Temp : 37,0OC

Pols : 84 x/m

RR : 22 x/m


sebagian

ivP : Intervensi di

lanjutkan

Shift malam 04.00

WIB

S : Klien masih

mengatakan nyeri

di daerah lukanya

belum berkurang

O : Klien masih

terlihat menahan

sakit pada daerah

lukanya saat di

gerakkan

Kaki klien masih

terlihat bengkak,

merah dan basah

bernanah

Nanah pada luka

klien tidak henti-

hentinya keluar

dengan sendirinya

TD : 120/80

mmHg

Temp : 37,0OC

Pols : 82 x/m

RR : 22 x/m


sebagian

P : Intervensi di

lanjutkan


Nama : Ny. “K”

No. Med Rec : 16.81.10

Umur : 54 tahun




Pre op 23 Nov 2013 – 25 Nov 2013

NO TGL DIAGNOSA

KEPERAWATAN


1 25-

11-13

Nyeri berhubungan

dengan luka

05.00 WIB



TD : 130/80 mmHg

Temp : 37,0OC

Pols : 82 x/m

RR : 22 x/m

05.15 WIB

Shift pagi 10.00

WIB

S : Klien masih

mengatakan nyeri

pada daerah

lukanya

O : Klien masih

terlihat menahan

sakit pada daerah

lukanya saat

2

25-

11-13

Ansietas berhubungan

dengan kurang

pengetahuan tentang

prosedur operasi



rasa nyeri sedikit

berkurang, namun

saat menggerakkan

kakinya klien masih

sulit karena masih

merasa sakit pada

sepanjang tungkai

kirinya.

15.00 WIB


analgetik Injeksi


iv

05.00 WIB



TD : 130/80 mmHg

Temp : 37,0OC

Pols : 82 x/m

RR : 22 x/m

08.00 WIB

2. Mengkaji tingkat

dibersihkan

Kaki klien masih

terlihat bengkak,

merah dan basah

bernanah

Nanah pada luka

klien tidak henti-

hentinya keluar

dengan sendirinya

TD : 130/80

mmHg

Temp : 37,0OC

Pols : 82 x/m

RR : 22 x/m


sebagian

P : Intervensi di

lanjutkan

Shift sore 19.00

WIB

S : Klien masih

mengatakan nyeri di

daerah lukanya

belum berkurang

O : Klien masih

terlihat menahan

sakit pada daerah

lukanya saat di

gerakkan untuk

mengubah posisi di

pengetahuan klien

tentang prosedur

operasi dengan

pendidikan terakhir

klien adalah SD dan

klien belum pernah

melaksanakan

tindakan operasi

sekecil apapun

sehingga klien benar-

benar tidak

mengetahui tentang

prosedur dari operasi

yang akan klien

hadapi

09.00 WIB

3. Mengkaji tanda verbal

dan non verbal

kecemasan klien

tentang prosedur

operasi dengan cara

memberikan

penjelasan singkat,

sederhana dan jelas

pada klien yang

disertai contoh-contoh

masyarakat lain yang

telah berhasil dalam

melaksanakan

tempat tidur

Kaki klien masih

terlihat bengkak,

merah dan basah

bernanah

Nanah pada luka

klien tidak henti-

hentinya keluar

dengan sendirinya

TD : 120/80

mmHg

Temp : 37,0OC

Pols : 82 x/m

RR : 22 x/m


sebagian

P : Intervensi di

lanjutkan setelah

operasi di

laksanakan

Shift pagi 10.00

WIB

S : Klien masih

cemas untuk

menghadapi operasi

ini

O : Klien terlihat

cemas dan gelisah

terlihat dari cara

klien yang banyak

operasinya dengan

baik.

17.30 WIB

4. Menganjurkan klien

dan keluarganya untuk

banyak berdo’a dan

meminta pertolongan

kepada Tuhan Yang

Maha Esa juga

meyakinkan klien

bahwa Allah pasti

mendengarkan setiap

do’anya. Yang

pastinya Allah lebih

mengetahui yang

terbaik untuk klien

sehingga klien lebih

merasa yakin akan

tindakan yang di

hadapinya nanti

18.00 WIB

5. Klien dalam keadaan

berpuasa sebelum

tindakan operasi di

laksanakan, dan klien

di antar keruang

operasi oleh perawat

serta di dampingi

menanyakan semua

tentang prosedur

operasi yang akan ia

hadapi

Klien sudah

berpuasa untuk

persiapan operasi

pukul 18.00 WIB

TD : 110/80

mmHg

Temp : 36,5OC

Pols : 83 x/m

RR : 26 x/m

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi di

lanjutkan

Shift pagi 12.00

WIB

S : Klien

mengatakan sudah

tidak cemas lagi dan

sudah memahami

prosedur operasi

yang akan ia

hadapai sehingga

klien merasa sudah

siap untuk di

operasi

O : Klien terlihat

sampai ke kamar

operasi, dengan

melibatkan juga

keluarga klien.

sudah tenang

Klien tidak

menanyakan lagi

tentang prosedur

operasinya karena

ia telah memahami

Klien masih

berpuasa

TD : 120/80

mmHg

Temp : 37,0OC

Pols : 81 x/m

RR : 22 x/m


P : Intervensi di

hentikan

Pukul 18.00 klien di

antar oleh perawat

ke ruang operasi,

dan operasi

berlangsung.

ANALISA DATA

POST OPERASI

Nama Klien : Ny “K” No. Reg : 16.81.10

Umur : 54 tahun Diagnosa Medis : Salulitis

Ruang rawat : Sungkai Alamat : Tj. Agung

No Data Etiologi Masalah

1

2

DS :

Klien mengatakan nyeri pada

daerah luka operasi

DO :

Skala nyeri 8

Raut wajah klien tampak

meringis

TD : 110/70 mmHg

Temp : 36,8OC

Pols : 88x/m

RR : 22x/m

Durasi : Hilang timbul

Frekuensi : Sepanjang hari

DS :

Klien mengatakan kakinya

merah dan bengkak

DO :

Kulit tampak merah dan

bengkak pada area luka

Luka di kaki kiri

Kedalaman luka : diantara

lapisan epidermis kulit dan

Luka operasi

Terputusnya

kontinuitas jaringan

Peningkatan

sensasi saraf

Nyeri

Adanya

luka/gigitan di kulit

Luka

terkontaminasi

mikroorganisme

Nyeri

Kerusakan

integritas kulit

subkutis


sepanjang tungkai kiriMikroorganisme

menginfeksi lapisan

kulit

Sistem imun

berespon dengan

meningkatnya natibody

Reaksi antigen

dan antibody

Cedera sel

Kerusakkan

inyegritas

kulit

PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri

2. Kerusakan integritas kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan luka operasi

2. Kerusakan integritas kulit berhubyngan dengan luka eksisi pembedahan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. “K”

No. Med Rec : 16.81.10

Umur : 54 tahun



Alamat : Tj. Agung

Post Operasi 25 November – 29 November 2013

NODIAGNOSA

KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

1 Nyeri berhubungan

dengan luka operasi

di tandai dengan :

DS :

Klien mengatakan

nyeri pada daerah

luka operasi

DO :

Skala nyeri 8

Raut wajah klien

tampak meringis

TD : 110/70

mmHg

Temp : 36,8OC

Pols : 88x/m

RR : 22x/m

Durasi : Hilang

timbul

Frekuensi : Sepanjang

Tupan :

Nyeri berkurang

/ tidak ada

selama

perawatan di

rumah sakit

Tupen :

Nyeri

berkurang/

hilang setelah

dilakukan

tindakan dalam

waktu 3 x 24

jam :

Skala nyeri 1

Klien tidak lagi

merasa nyeri

Klien tampak

nyaman

1. Observasi

tanda-tanda

vital

2. Kaji skala

nyeri, lokasi,

karakteristik

beratnya serta

frekuensinya

3. Yakinkan klien

bahwa perawat

1. Untuk mengetahui

perkembangan

secara fisiologis

peran tubuh

terhadap respon

kenormalan dan

abnormalan akibat

luka operasi

2. Data ini membantu

mengevaluasi nyeri

dan peredaan nyeri

serta

mengidentifikasi

sumber-sumber

siklus nyeri

3. Secara psikis

menguatkan

keyakinan klien

bahwa ada yang

membantu dalam

hari Klien tampak

tenang

TD : 120/80

mmHg

Pulse : 80 x/m

RR : 20 x/m

Temp : 36,5 ⁰C

Analgetik stop

mengetahui

nyeri yang di

alami klien

nyata dan

perawat akan

membantunya

dalam

menghadapi

nyeri tersebut

4. Ajarkan klien

strategi

tambahan untuk

meredakan

nyeri,

management

nyeri

5. Identifikasi dan

dorong klien

untuk

menggunakan

strategi yang

menunjukkan

keberhasilan

pada nyeri

sebelumnya

6. Kolaborasi

dengan tim

kesehatan

mengahadapi

nyerinya tersebut

4. Dengan strategi ini

sejalan dengan

analgetik dapat

menghasilkan

peredaan yang lebih

efektif

5. Untuk melihat

perkembangan dari

keberhasilan

tindakan yang

dilakukan dan

penggunaan strategi

yang familiar dan

dapat di terima oleh

klien

6. Sarana terapi

mempercepat

peredaan nyeri pada

klien

lainnya

2 Kerusakan integritas

kulit berhubungan

dengan luka eksisi

pembedahan di tandai

dengan :

DS :

Klien mengatakan

kakinya merah dan

bengkak

DO :

Kulit tampak merah

dan bengkak pada

area luka

Luka di kaki kiri

Kedalaman luka :

diantara lapisan

epidermis kulit dan

subkutis


sepanjang tungkai kiri

Tupan :

Terbentuknya

jaringan baru

pada semua

jaringan yang

rusak / mati

setelah

perawatan.

Tupen :

Setelah di

lakukan

perwatan 2 x 24

jam

mendapatkan

kriteria hasil :

Menunjukkan

adanya

regenerasi

jaringan

Mencapai

waktu yang

tepat untuk

penyembuhan

Membuat kaki

klien bisa di

gerakkan tanpa

rasa sakit lagi

1. Observasi tanda-tanda

vital

2. Kaji ukuran luka,

warna luka, kedalaman

luka, perhatikan

jaringan nekrotik dan

kondisi sekitar luka.

3. Berikan perawatan

luka yang tepat dan

tindakan kontrol

infeksi.

4. Berkolaborasi dengan

tim medis lainnya.

1.Untuk mengetahui

perkembangan

secara fisiologis

peran tubuh

terhadap respon

kenormalan dan

keabnormalan

akibat luka eksisi

pembedahan

2. Memberikan

informasi dasar

tentang penanaman

kulit pada area luka.

3. Menghindari

adanya kontaminasi

pada area luka eksisi

tersebut.

4. Sarana terapi

mempercepat

pergantian jaringan

kulit yang baru.


Nama : Ny. “K”

No. Med Rec : 16.81.10

Umur : 54 tahun



Alamat : Tj. Agung

Post Operasi 25 Nov – 29 Nov 2013

NO TGL DIAGNOSA

KEPERAWATAN


1 25-

11-13

Nyeri berhubungan

dengan luka operasi

23.00 WIB



TD : 110/80 mmHg

Temp : 37,0OC

Pols : 82 x/m

RR : 20 x/m

05.00 WIB



rasa nyeri meningkat

kaki kiri klien post

operasi tidak mampu

Shift sore 23.30

WIB

S : Klien belum

sadar total dan

keluarga

mengatakan operasi

telah di laksanakan

dengan lancar

O : Klien terlihat

tampak tidak sadar

Setelah operasi klien

lebih banyak tidur

karena efek dari

anastesi yang

diberikan selama

di gerakkan sedikit

pun.

05.15 WIB

3. Memberi penjelasan

secara sederhana dan

mudah di mengerti

tentang penyebab

nyeri yang di alami

klien dan perawat

akan membantu untuk

mengatasi nyerinya

05.30 WIB

4. Mengajarkan kembali

pada klien teknik

untuk mengatur nyeri

yang di rasakan klien

dengan mengatur

posisi yang nyaman

dan melakukan teknik

nafas dalam yang

menarik nafas dari

hidung lalu di

keluarkan melalui

mulut secara perlahan

06.00 WIB


operasi

TD : 110/80

mmHg

Temp : 37,0OC

Pols : 82 x/m

RR : 20 x/m

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi di

lanjutkan

Shift malam 08.00

WIB

S : Klien

mengatakan nyeri

pada daerah lukanya

yang telah di operasi

O : Klien sudah

sadar total

Raut muka klien

tampak meringis

Ada luka operasi di

sepanjang tungkai

kiri

Luka klien tampak

mengeluarkan cairan

yang banyak terlihat

dari perban klien

yang basah sampai

mengenai laken

tempat tidur klien


nyeri yang telah di

lakukan, dan memuji

keberhasilan klien





nafas dari hidung dan

mengeluarkannya


mulut.

07.00 WIB


analgetik Injeksi


TD : 110/80

mmHg

Temp : 37,0OC

Pols : 82 x/m

RR : 22 x/m

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi di

lanjutkan


Nama : Ny. “K”

No. Med Rec : 16.81.10

Umur : 54 tahun



Alamat : Tj. Agung

Post Operasi 25 Nov – 29 Nov 2013

NO TGL DIAGNOSA

KEPERAWATAN


1 26-

11-13

Nyeri berhubungan

dengan luka operasi

10.00 WIB



TD : 120/80

mmHg

Temp : 36,8OC

Pols : 82 x/m

RR : 20 x/m

10.15 WIB



rasa nyeri masih terasa

pada kaki kiri klien

post operasi masih

tidak mampu di

gerakkan,

10.30 WIB



Shift pagi 13.00

WIB

S : Klien

mengatakan nyeri

pada daerah luka

operasinya sedikit

berkurang

O : Meringis pada

raut muka klien

sudah berkurang

Luka operasi di

sepanjang tungkai

kiri masih tampak

mengeluarkan cairan

yang terlihat dari

perban klien yang

basah sampai

mengenai laken

tempat tidur klien

Saat luka di

bersihkan, luka

terlihat berwarna

nyeri yang telah di

lakukan, dan memuji

keberhasilan klien






mengeluarkannya


mulut.

15.00 WIB


analgetik Injeksi


iv

merah dan luka

terlihat luka sehat

Bengkak pada

daerah luka klien

masih ada

TD : 120/80

mmHg

Temp : 36,8OC

Pols : 82 x/m

RR : 20 x/m


sebagian

P : Intervensi di

lanjutkan

Shift sore 19.30

WIB

S : Klien

mengatakan nyeri

pada daerah luka

operasinya semakin

berkurang

O : Meringis pada

raut muka klien

sudah berkurang

Luka operasi di

sepanjang tungkai

kiri masih tampak

mengeluarkan cairan

yang terlihat dari

perban klien yang

basah sampai

mengenai laken

tempat tidur klien

TD : 110/80

mmHg

Temp : 37,0OC

Pols : 80 x/m

RR : 22 x/m


sebagian

P : Intervensi di

lanjutkan

Shift malam 08.00

WIB

S : Klien

mengatakan nyeri

pada daerah luka

operasinya semakin

berkurang

O : Meringis pada

raut muka klien

sudah tidak nampak

lagi

Luka operasi di

sepanjang tungkai

kiri masih tampak

mengeluarkan cairan

yang terlihat dari

perban klien yang

basah sampai

mengenai laken

tempat tidur klien

TD : 110/80

mmHg

Temp : 37,0OC

Pols : 80 x/m

RR : 22 x/m


sebagian

P : Intervensi di

lanjutkan

2 26

Nov

2013

Kerusakan integritas

kulit berhubungan

dengan luka eksisi

pembedahan

10.00 WIB


tanda vital

TD : 110/80 mmHg

Temp : 36,8OC

Pols : 80 x/m

RR : 22 x/m

10.45 WIB

2. Mengkaji ukuran luka,

dengan luka warna

merah muda pada


klien, luka diantara

lapisan epidermis dan

subkutis, panjang luka

23 cm, pada kaki kiri

klien juga tampak

bengkak.

Shift pagi 12.00

WIB

S : Klien

mengatakan kaki

kirinya memerah

O : Kaki kiri klien

tampak merah

Keadaan luka klien

masih bash

mengeluarkan cairan

terlihat dari perban

klien

Warna luka klien

nampak merah

TD : 110/80

mmHg

Temp : 36,8OC

Pols : 80 x/m

RR : 22 x/m

A : Masalah belum

11.00 WIB

3. Membersihkan area

luka klien dengan

cairan NaCl dan

mengganti perban

klien.

15.00


obat untuk klien.

teratasi

P : Intervensi di

lanjutkan

Shift sore 19.30

WIB

S : Klien

mengatakan kaki

kirinya masih merah

O : Kaki kiri klien

tampak merah

Keadaan luka klien

masih basah

mengeluarkan cairan


klien

Warna luka klien

nampak merah

TD : 110/80

mmHg

Temp : 36,8OC

Pols : 80 x/m

RR : 22 x/m

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi di

lanjutkan

Shift malam 08.00

WIB

S : Klien

mengatakan kaki

kirinya memerah

O : Kaki kiri klien

tampak merah

Keadaan luka klien

masih basah

mengeluarkan cairan


klien

Warna luka klien

nampak merah

Kaki kiri klien tidak

bisa di gerakkan

TD : 110/80

mmHg

Temp : 36,8OC

Pols : 80 x/m

RR : 22 x/m

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi di

lanjutkan


Nama : Ny. “K”

No. Med Rec : 16.81.10

Umur : 54 tahun



Alamat : Tj. Agung


NO TGL DIAGNOSA

KEPERAWATAN


1 27-

11-13

Nyeri berhubungan

dengan luka operasi

05.00 WIB



TD : 110/80

mmHg

Temp : 36,6OC

Pols : 82 x/m

RR : 22 x/m

05.15 WIB

2. Mengkaji skala nyeri,

skala nyeri 7, rasa

nyeri sedikit

berkurang, namun

kaki kiri klien masih

blm mampu di

gerakkan

Shift pagi 12.00

WIB

S : Klien

mengatakan nyeri

pada daerah luka

operasinya semakin

berkurang

O : Kaki kiri klien

sudah bisa

digerakkan sedikit

demi sedikit

Luka operasi klien

juga semakin

nampak bersih dan

merah

Bengkak pada

daerah tungkai

belum ada

perubahan

06.00 WIB



nyeri yang telah di

lakukan, dan memuji

keberhasilan klien






mengeluarkannya


mulut.

07.00 WIB


analgetik Injeksi


iv

Luka operasi di

sepanjang tungkai

kiri masih tampak

mengeluarkan cairan

yang terlihat dari

perban klien yang

basah sampai

mengenai laken

tempat tidur klien

TD : 110/80

mmHg

Temp : 36,6OC

Pols : 82 x/m

RR : 22 x/m


sebagian

P : Intervensi di

lanjutkan

Shift sore 12.00

WIB

S : Klien

mengatakan nyeri

pada daerah luka

operasinya semakin

berkurang

O : Kaki kiri klien

sudah bisa

digerakkan sedikit

demi sedikit

Luka operasi di

sepanjang tungkai

kiri masih tampak

mengeluarkan cairan

yang terlihat dari

perban klien yang

basah sampai

mengenai laken

tempat tidur klien

Klien sudah bisa

berbaring dengan

menegakkan lutut

kirinya

Klien terlihat lebih

sering duduk

TD : 110/80

mmHg

Temp : 36,8OC

Pols : 82 x/m

RR : 20 x/m


sebagian

P : Intervensi di

lanjutkan

Shift malam 05.00

WIB

S : Klien

mengatakan nyeri

pada daerah luka

operasinya semakin

berkurang

O : Kaki kiri klien

sudah bisa

digerakkan sedikit

demi sedikit

Cairan yang keluar

dari luka klien sudah

berkurang terlihat

dari perban klien

yang basahnya

sedikit berkurang di

bandingkan

sebelumnya

TD : 110/80

mmHg

Temp : 37,0OC

Pols : 82 x/m

RR : 22 x/m


sebagian

P : Intervensi di

lanjutkan

2 27

Nov

2013

Kerusakan integritas

kulit berhubungan

dengan luka eksisi

pembedahan

10.00 WIB


tanda vital

TD : 110/80 mmHg

Temp : 36,8OC

Pols : 80 x/m

RR : 22 x/m

10.45 WIB


Shift pagi 12.00

WIB

S : Klien

mengatakan kaki

kirinya memerah

O : Kaki kiri klien

tampak merah

Keadaan luka klien

masih bash

mengeluarkan cairan


dengan luka warna

merah muda pada






klien juga tampak

bengkak.

11.00 WIB


luka klien dengan

cairan NaCl dan

mengganti perban

klien.

15.00


obat untuk klien.

klien

Warna luka klien

nampak merah

TD : 110/80

mmHg

Temp : 36,8OC

Pols : 80 x/m

RR : 22 x/m

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi di

lanjutkan

Shift sore 19.30

WIB

S : Klien

mengatakan kaki

kirinya masih merah

O : Kaki kiri klien

tampak merah

Keadaan luka klien

masih basah

mengeluarkan cairan


klien

Warna luka klien

nampak merah

TD : 110/80

mmHg

Temp : 36,8OC

Pols : 80 x/m

RR : 22 x/m

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi di

lanjutkan

Shift malam 08.00

WIB

S : Klien

mengatakan kaki

kirinya memerah

O : Kaki kiri klien

tampak merah

Keadaan luka klien

masih basah

mengeluarkan cairan


klien

Warna luka klien

nampak merah


bisa di gerakkan

TD : 110/80

mmHg

Temp : 36,8OC

Pols : 80 x/m

RR : 22 x/m

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi di

lanjutkan


Nama : Ny. “K”

No. Med Rec : 16.81.10

Umur : 54 tahun



Alamat : Tj. Agung


NO TGL DIAGNOSA

KEPERAWATAN


1 28-

11-13

Nyeri berhubungan

dengan luka operasi

05.00 WIB



TD : 110/80 mmHg

Temp : 36,6OC

Pols : 82 x/m

RR : 22 x/m

05.15 WIB

Shift pagi 12.00

WIB

S : Klien

mengatakan nyeri

pada daerah luka

operasinya tidak

ada lagi, namun

cairan yang keluar

dari luka masih ada

meski sedikit


hampir ringan, skala

nyeri 5, rasa nyeri

berkurang kaki kiri

klien post operasi

sudah mampu di

gerakkan sedikit demi

sedikit

07.00 WIB


analgetik Injeksi


iv

O : Kaki kiri klien

sudah bisa

digerakkan sedikit

demi sedikit

Luka operasi klien

juga semakin

nampak bersih dan

merah terlihat saat

luka klien di

bersihkan

Bengkak pada

daerah tungkai

belum ada

perubahan

Cairan pada luka

klien sudah

semakin berkurang


klien yang

basahnya semakin

berkurang

TD : 110/80

mmHg

Temp : 36,6OC

Pols : 82 x/m

RR : 22 x/m


sebagian

P : Intervensi di

lanjutkan

Shift sore 19.00

WIB

S : Klien

mengatakan klien

merasa jauh lebih

segar dan kakinya

tidak nyeri lagi

serta cairan pada

luka sepertinya

akan mendekati

kering (sambil

menunjuk lukanya)

O : Kaki kiri klien

sudah bisa

digerakkan sedikit

demi sedikit


banyak duduk

dengan raut wajah

yang jauh lebih

segar

Cairan pada luka

klien sudah

semakin berkurang


klien yang

basahnya semakin

berkurang

TD : 110/80

mmHg

Temp : 36,6OC

Pols : 82 x/m

RR : 22 x/m


sebagian

P : Intervensi di

lanjutkan

Shift malam 05.00

WIB

S : Klien

mengatakan cairan

pada luka klien

tidak ada lagi dan

nyeri pada luka

benar-benar sudah

hilang

O : Kaki kiri klien

sudah bisa

digerakkan dengan

bebas


banyak duduk

dengan raut wajah

yang jauh lebih

segar

Cairan pada luka

klien sudah tidak

nampak lagi terlihat

dari perban klien

yang tidak basah

lagi, perban klien

terlihat bersih tanpa

cairan

TD : 110/80

mmHg

Temp : 36,6OC

Pols : 82 x/m

RR : 22 x/m


sebagian

P : Intervensi di

lanjutkan

2 28

Nov

2013

Kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan luka

eksisi pembedahan

10.00 WIB


tanda vital

TD : 110/80 mmHg

Temp : 36,8OC

Pols : 80 x/m

RR : 22 x/m

10.45 WIB


dengan luka warna

merah muda pada






klien juga tampak

bengkak.

Shift pagi 12.00

WIB

S : Klien

mengatakan kaki

kirinya masih

merah

O : Kaki kiri klien

tampak merah

Keadaan luka klien

basahnya berkurang


klien

Warna luka klien

nampak merah

TD : 110/80

mmHg

Temp : 36,8OC

Pols : 80 x/m

RR : 22 x/m


11.00 WIB


luka klien dengan

cairan NaCl dan

mengganti perban

klien.

15.00


obat untuk klien.

sebagian

P : Intervensi di

lanjutkan

Shift sore 19.30

WIB

S : Klien

mengatakan kaki

kirinya masih

merah

O : Kaki kiri klien

tampak merah

Keadaan luka klien

basahnya mulai

berkurang terlihat

dari perban klien

Warna luka klien

nampak merah

TD : 110/80

mmHg

Temp : 36,8OC

Pols : 80 x/m

RR : 22 x/m


sebagian

P : Intervensi di

lanjutkan

Shift malam 08.00

WIB

S : Klien

mengatakan kaki

kirinya masih

merah

O : Kaki kiri klien

tampak merah

Keadaan luka klien

basahnya mulai

berkurang terlihat

dari perban klien

Warna luka klien

nampak merah


bisa di gerakkan

TD : 110/80

mmHg

Temp : 36,8OC

Pols : 80 x/m

RR : 22 x/m


sebagian

P : Intervensi di

lanjutkan


Nama : Ny. “K”

No. Med Rec : 16.81.10

Umur : 54 tahun



Alamat :Tanjung agung


NO TGLDIAGNOSA

KEPERAWATANIMPLEMENTASI EVALUASI

1 29-

11-13

Nyeri berhubungan

dengan luka operasi

05.00 WIB



TD: 110/80 mmHg

Temp : 36,6OC

Pols : 82 x/m

RR: 20 x/m

05.30 WIB


ringan, skala nyeri 2,

rasa nyeri jauh

berkurang pada kaki

kiri klien post operasi

sudah bisa di gerakkan

dan di tegakkan di atas

tempat tidur

07.00 WIB

Shift pagi 10.00

WIB

S : Klien

mengatakan klien

tidak ada keluhan

lagi dan klien ingin

segera pulang

O : Luka operasi

klien semakin

nampak bersih dan

merah terlihat saat

luka klien di

bersihkan

Bengkak pada

daerah tungkai

sudah berkurang

Luka klien masih

nampak cairan

sedikit

TD : 110/80

mmHg

Temp : 36,6OC


analgetik Injeksi


Pols : 82 x/m

RR : 20 x/m

Analgetik di

hentikan


P : Intervensi di

hentikan

2 29

Nov

2013


berhubungan dengan luka

eksisi pembedahan

10.00 WIB


tanda vital

TD : 110/80 mmHg

Temp : 36,8OC

Pols : 80 x/m

RR : 22 x/m

10.45 WIB


dengan luka warna

merah muda pada






klien juga tampak

bengkak.

11.00 WIB

Shift pagi 12.00

WIB

S : Klien

mengatakan kaki

kirinya masih

merah

O : Kaki kiri klien

tampak merah

Keadaan luka klien

basahnya berkurang


klien

Warna luka klien

nampak merah

Luka klien masih

nampak cairan

sedikit

TD : 110/80

mmHg

Temp : 36,8OC

Pols : 80 x/m

RR : 22 x/m


luka klien dengan

cairan NaCl dan

mengganti perban

klien.


obat untuk klien.


sebagian

P : Intervensi di

lanjutkan

Shift sore 19.30

WIB

S : Klien

mengatakan kaki

kirinya masih

merah

O : Kaki kiri klien

tampak merah

Keadaan luka klien

basahnya mulai

berkurang terlihat

dari perban klien

Warna luka klien

nampak merah

Luka klien masih

nampak cairan

sedikit

TD : 110/80

mmHg

Temp : 36,8OC

Pols : 80 x/m

RR : 22 x/m


sebagian

P : Intervensi di

lanjutkan

Shift malam 08.00

WIB

S : Klien

mengatakan kaki

kirinya masih

merah

O : Kaki kiri klien

tampak merah

Keadaan luka klien

basahnya semakin

berkurang terlihat

dari perban klien

Warna luka klien

nampak merah

Kaki kiri klien

sudah bisa di

gerakkan

Klien lebih sering

duduk dan

menegakkan

kakinya

TD : 110/80

mmHg

Temp : 36,8OC

Pols : 80 x/m

RR : 22 x/m


P : Intervensi di

hentikan

EVALUASI AKHIR

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI

1

2

25 Nov 2013

(18.30 WIB)

25 Nov 2013

(18.30 WIB)

Pre Operasi


infeksi terbuka

Ansietas berhubungan dengan

kurang pengetahuan tentang

prosedur operasi

Masalah teratasi sebagian

dan di lanjutkan operasi pada

daerah luka

Masalah teratasi

Kecemasan pada raut muka

klien nampak berkurang

Klien siap menjalani operasi

Operasi selesai di lakukan

tanpa ada masalah dengan

waktu ± 1 jam

3

4

29 Nov 2013

(12.00 WIB)

29 Nov 2013

(12.00 WIB)

Post Operasi


operasi


berhubungan dengan luka eksisi

Masalah teratasi

Nyeri hilang

Ekspresi wajah klien jauh

lebih tenang

Luka klien juga nampak jauh

lebih bersih

Cairan pada luka klien sudah

tidak ada lagi, luka sudah

kering

Analgetik di stop

Masalah teratasi

Cairan pad luka tidak

nampak lagi

Kulit sudah berwarna merah

muda artinya mendekati

penumbuhan jaringan baru

mulai terbentuk

Tidak nampak adanya infeksi

BAB VI

PENUTUP

6.1 Kesimpulan

Selulitis merupakan suatu proses inflamasi yang mengenai jaringan lunak terutama

jaringan ikat longgar, sifatnya akut, oedematus difus, meliputi ruang yang luas, indurasi

tegas, biasanya disertai kondisi sistemik yang buruk. Selulitis dapat mengakibatkan kematian

jika tidak segera diberikan perawatan yang adekuat dan sesegera mungkin.

Selulitis fasial yang paling sering dijumpai adalah Angina Ludwig’s, selulitis bilateral

yang mengenai 3 spasium yaitu spasium submandibula, sublingual dan submental.

Penanganan selulitis hampir sama seperti penanganan infeksi odontogenik lainnya yaitu

menghilangkan causa, insisi drainase, pemberian antibiotik dan perawatan suportif, tetapi

yang perlu diperhatikan adalah penangganan kedaruratan untuk keadaan umum pasien yang

buruk, seperti sulit bernafas, deman tinggi, dan sebagainya

6.2 Saran

Pada makalah ini penulis menyarankan mahasiswa kesehatan senantiasa

menggunakan metode proses keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan kepada

klien dengan Selulitis pada Anak serta memberikan pendidikan kesehatan.

DAFTAR PUSTAKA

Peterson L J., et al. 2003. Contemporary Oral and Maxillofascial Surgery. 4th ed.

Mosby. Saint Louis. Missouri

Arif, Mansjoer, dkk..2000. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Medica.

Aesculpalus, FKUI, Jakarta

Berini, et al, 1997, Medica Oral: Buccal and Cervicofacial Cellulitis. Volume 4,

(p337-50).

Dimitroulis, G, 1997, A Synopsis of Minor Oral Surgery, Wright, Oxford (71-81)

Falace, DA, 1995, Emergency Dental Care. A Lea & Febiger Book. Baltimore (p

214-26)

Milloro, M., 2004, Peterson’s of Principles Oral and Maxillofacial Surgery, 2nd

edition, Canada: BC Decker Inc.

Neville, et al, 2004, Oral and Maxillofacial Pathology. WB Saunders, Philadephia

Pedlar, et al, 2001, Oral Maxillofacial Surgery. WB Saunders, Spanyotl (p90-100)

askep selulitis

Documents