aflac seguro colectivo de accidentes advantage plus · lesión que ocurre después del primer año...

Aflac Seguro Colectivo de Accidentes Advantage PlusPLAN DE NIVEL BAJO DE 24 HORAS

Ya sea en el hogar o en la carretera, los accidentes pueden ocurrir.

Estamos aquí para ayudar.

IV (7/16)AGC05124ESP R3

ESTA NO ES UNA PÓLIZA DE SEGURO DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES. EL EMPLEADOR NO SE CONVIERTE EN SUSCRIPTOR DEL SISTEMA DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES, Y SI EL EMPLEADOR NO ES UN SUSCRIPTOR, EL EMPLEADOR PIERDE LOS BENEFICIOS A LOS QUE TENDRÍA DERECHO, EN VIRTUD DE LAS LEYES DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES. EL EMPLEADOR DEBE CUMPLIR CON LA LEY DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES EN LA MEDIDA EN QUE ESTA SE APLIQUE A LOS NO SUSCRIPTORES Y CON LAS NOTIFICACIONES QUE OBLIGATORIAMENTE DEBEN PRESENTARSE Y PUBLICARSE.

SEGURO COLECTIVO DE ACCIDENTES AFLAC ADVANTAGE PLUSSEGURO COLECTIVO POR DAÑO ACCIDENTAL: PLAN DE NIVEL BAJO DE 24 HORASFormulario de la póliza número CAI7800TX

ACG

Presenta una mayor protección para los momentos inesperados de la vida.

Si usted es como la mayoría de las personas, no reserva dinero para los momentos inesperados de

la vida.

Pero en algún momento, puede hacer un viaje inesperado a la sala de emergencias local. Y eso

podría agregar un conjunto de facturas inesperadas a la mezcla.

Ese es el beneficio del plan colectivo de Accidentes Advantage Plus de Aflac.

En el caso de un accidente cubierto, el plan paga beneficios en efectivo de manera rápida,

para ayudar con los costos asociados a los gastos directos de su bolsillo y facturas de

gastos médicos mayores que pueden no estar cubiertos, que incluyen:

Comprender los hechos puede ayudarle a decidir si el plan colectivo de Accidentes Advantage Plus tiene sentido para usted.

80.1MILLONES

DE PERSONAS BUSCARON ATENCIÓN MÉDICA POR UNA LESIÓN.1

DATO N.° 1

1 Lesiones Totales, 2014, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades2 Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Centro Nacional para la Prevención y el Control de Lesiones. Datos sobre Lesiones No Fatales

del Sistema de Información y Consulta de Estadísticas sobre Lesiones Basado en la Web (WISQARS). (2015)

27MILLONES

DE PERSONAS FUERON ATENDIDAS EN LOS DEPARTAMENTOS DE EMERGENCIA DEBIDO A QUE SUFRIERON LESIONES EN 2013.2

DATO N.° 2

• Traslados en ambulancia.

• Sillas de ruedas, muletas

y otros aparatos médicos.

• Visitas a sala de emergencias.

• Cirugías y anestesia.

• Vendajes, suturas y yesos.

Asegurado por Continental American Insurance Company (CAIC, por sus siglas en inglés)

Un orgulloso miembro de la familia de aseguradoras Aflac

Durante más de 60 años, Aflac se ha dedicado a brindar tranquilidad y seguridad

financiera a individuos y familias cuando más lo necesitaban. El plan colectivo de

Accidentes Advantage Plus de Aflac es tan solo otra manera innovadora de asegurarse

de que usted está bien protegido bajo nuestras alas.

Esta es la razón por la cual el plan colectivo de Accidentes Advantage Plus de Aflac puede ser adecuado para usted.

Cómo funciona

El plan tiene limitaciones y exclusiones que pueden afectar los beneficios a pagar. Este folleto es solo para fines ilustrativos. Consulte su certificado para ver detalles, definiciones, limitaciones y exclusiones en forma completa.

Para obtener más información, consulte a su agente o productor de seguros, llame al 1.800.433.3036 o visite aflacgroupinsurance.com.

El Plan Colectivo de Accidentes Advantage Plus de Aflac incluye:

• Beneficios de Transporte y Alojamiento

• Beneficio de Tratamiento en Sala de Emergencias

• Beneficio de Unidad de Rehabilitación

• Cobertura para ciertas afecciones graves, como un coma y parálisis

Características:

• La cobertura tiene emisión garantizada (lo que significa que usted puede calificar para una cobertura sin

tener que responder a preguntas sobre la salud).

• Los beneficios se le pagan directamente a usted, a menos que se haya indicado lo contrario.

• La cobertura está disponible para usted, su cónyuge e hijos a cargo.

• La cobertura podría continuar (bajo ciertas condiciones). Esto significa que, si cambia de trabajo o se

jubila, puede seguir manteniendo el mismo plan.

• Pago rápido de reclamaciones. La mayoría de las reclamaciones se procesan en unos cuatro días hábiles.

Pero esto no es todo. El plan colectivo de Accidentes Advantage Plus de Aflac significa que su familia tiene acceso a recursos financieros adicionales para ayudar también con el costo de la atención de seguimiento.

Se selecciona el plan colectivo de Accidentes

Advantage Plus Low de Aflac.

Se lesiona la pierna en un

accidente cubierto y va al hospital en

ambulancia.

El médico de urgencias

diagnostica una fractura y lo

atiende.

Sale del hospital en muletas.

El plan colectivo de Accidentes Advantage Plus Low de Aflac paga:

$1,500

El importe a pagar se generó en base a los montos de beneficios por: Reducción de Fractura Cerrada de la Pierna ($1,200), Tratamiento en Sala de Emergencias ($100), un Tratamiento de Seguimiento ($50), Ambulancia ($100) y Aparatos ($50)

BENEFICIOS HOSPITAL ARIOS EMPLE A DO CÓN Y UGE HIJO

ADMISIÓN HOSPITALARIA Pagaremos el monto indicado cuando, debido a un accidente cubierto, se lesione, requiera de internación y se interne en un hospital durante al menos 24 horas dentro de los seis meses posteriores a la fecha del accidente. Pagaremos este beneficio una vez por año calendario. No pagaremos este beneficio por internación en una unidad de observación. No pagaremos este beneficio por tratamiento en sala de emergencias o cirugía o tratamiento ambulatorio.

$1,000 $1,000 $1,000

INTERNACIÓN HOSPITALARIA (por día)Pagaremos el monto indicado cuando, debido a un accidente cubierto, se lesione y esas lesiones causen una internación durante al menos 24 horas, dentro de los 90 días posteriores a la fecha del accidente.

El período máximo durante el cual puede obtener el Beneficio por Internación Hospitalaria por la misma lesión es de 365 días. Este beneficio se paga una vez por cada evento de internación hospitalaria, si la internación es causada por más de una lesión accidental.

No pagaremos este beneficio por internación en una unidad de observación. No pagaremos este beneficio por tratamiento en sala de emergencias o cirugía o tratamiento ambulatorio.

$100 $100 $100

CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITALARIOS (por día)Pagaremos el monto indicado cuando, debido a un accidente cubierto, se lesione y esas lesiones causen una internación en una unidad de cuidados intensivos hospitalarios.

Este beneficio cubre hasta 30 días por accidente cubierto. Los beneficios se pagan además del Beneficio por Internación Hospitalaria.

$200 $200 $200

HONORARIOS MÉDICOS (por cada accidente) Pagaremos hasta el monto indicado por radiografías y servicios del médico cuando, debido a un accidente cubierto, se lesione y esas lesiones hagan que usted reciba tratamiento inicial de un médico, dentro de las 72 horas posteriores al accidente.

Si no agota el beneficio máximo pagado en el tratamiento inicial, pagaremos el resto de este beneficio por el tratamiento recibido, debido a las lesiones de un accidente cubierto y por cada accidente cubierto, hasta un año después de la fecha del accidente.

$62.50 $62.50 $37.50

PARÁLISIS (con más de 90 días de duración y diagnosticada por un médico dentro de los 90 días)

Cuadriplejía

Paraplejía

Parálisis significa la pérdida permanente del movimiento de dos o más extremidades. Pagaremos el monto correspondiente que se indica si, a causa de un accidente cubierto, usted se lesiona, la lesión causa una parálisis que dura más de 90 días y la parálisis es diagnosticada por un médico dentro de los 90 días posteriores al accidente.

El monto pagado se basa en la cantidad de extremidades paralizadas. Si se paga este beneficio y posteriormente usted fallece como consecuencia del mismo accidente cubierto, pagaremos el Beneficio por Fallecimiento apropiado, menos todo monto pagado, en virtud del Beneficio por Parálisis.

$5,000 $5,000 $5,000

$2,500 $2,500 $2,500

Resumen de Beneficios

El plan tiene limitaciones y exclusiones que pueden afectar los beneficios a pagar.Este folleto es solo para fines ilustrativos. Consulte su certificado para ver detalles, definiciones, limitaciones y exclusiones en forma completa.


Fractura* es una ruptura en el hueso que puede verse por radiografía. Si se fractura un hueso en un accidente cubierto, pagaremos el beneficio correspondiente indicado.

Fracturas múltiples* significa tener más de una fractura que requiera reducción abierta o cerrada. Si se producen estas fracturas en algún accidente cubierto, pagaremos los beneficios adecuados que se indican para cada fractura, pero no más que el doble del monto por el hueso fracturado que tiene el beneficio por monto mayor.

Quebradura* significa un pedazo de hueso que está completamente roto cerca de una articulación. Si un médico diagnostica una quebradura, pagaremos el 25% del beneficio correspondiente que se indica.

*Si una fractura requiere reducción abierta, pagaremos el doble del monto que se indica.

LESIONES GRAVES (diagnóstico y tratamiento dentro de los 90 días)

EMPLEADO/ CÓNYUGE/HIJOS

FRACTURAS (reducción cerrada)

Cadera/Muslo $2,000

Vértebras (excepto procesos) $1,800

Pelvis $1,600

Cráneo (deprimido) $1,500

Pierna $1,200

Antebrazo/Mano/Muñeca $1,000

Pie/Tobillo/Rótula $1,000

Omóplato/Clavícula $800

Mandíbula Inferior (mentón) $800

Cráneo (simple) $700

Brazo Superior/Mandíbula Superior $700

Huesos Faciales (excepto dientes) $600

Procesos Vertebrales $400

Coxis/Costilla/Dedo de Pie o Mano $160



LESIONE ESPECÍFICAS EMPLEADO/ CÓNYUGE/HIJOS

ROTURA DE DISCO (tratamiento dentro de los 60 días; cirugía de reparación dentro de un año)

Lesión que ocurre durante el primer año de certificado $50

Lesión que ocurre después del primer año de certificado $200

TENDONES/LIGAMENTOS (tratamiento dentro de los 60 días; reparación quirúrgica dentro de los 90 días)

Si se desgarra, corta o rompe un tendón o ligamento en un accidente cubierto, pagaremos un beneficio. Pagaremos

el mayor de los montos de los beneficios previstos para los tendones y los ligamentos reparados.

$300 (Múltiple)

$200 (Simple)

ROTURA DE CARTÍLAGO DE LA RODILLA (tratamiento dentro de los 60 días; cirugía de reparación dentro de un año)

Lesión que ocurre durante el primer año de certificado $50

Lesión que ocurre después del primer año de certificado $200

LESIONES OCULARES

Tratamiento y cirugía de reparación dentro de los 90 días $125

Extracción de cuerpo extraño sin cirugía, con o sin anestesia $25

Dislocación* se refiere a una articulación completamente separada. Si un médico diagnostica y trata la dislocación dentro de los 90 días posteriores al accidente cubierto, pagaremos el monto indicado. Si la dislocación requiere reducción abierta, pagaremos el 200% del monto correspondiente que se indica.

Dislocaciones múltiples* significa tener más de una dislocación que requiere reducción abierta o cerrada. Pagaremos los montos que se indican por cada dislocación. No vamos a pagar más de 200% del monto del beneficio por la articulación dislocada que tenga el beneficio de mayor monto.

Dislocación parcial* significa que la articulación no está completamente separada. Si un médico diagnostica y trata a la dislocación parcial, pagaremos el 25% del monto señalado para la articulación afectada.

* Si una dislocación requiere reducción abierta, pagaremos el doble del monto que se indica.

LESIONES GRAVES – continuación EMPLEADO/ CÓNYUGE/HIJOS

DISLOCACIONES (reducción cerrada)

Cadera $1,500

Rodilla (no rótula) $975

Hombro $750

Pie/Tobillo $600

Mano $525

Mandíbula Inferior $450

Muñeca $375

Codo $300

Dedo de Pie o Mano $120




LESIONE ESPECÍFICAS EMPLEADO/ CÓNYUGE/HIJOS

CONMOCIÓN CEREBRAL La conmoción cerebral o lesión cerebral traumática leve (MTBI, por sus siglas en inglés) se define como una perturbación de la función cerebral como resultado de un golpe traumático en la cabeza.

$100

COMAComa significa un estado de profunda inconsciencia, provocada por un accidente cubierto. Si se encuentra en un estado de coma que dura 30 días o más como resultado de un accidente cubierto, pagaremos el beneficio indicado.

$5,000

TRABAJO DENTAL DE EMERGENCIA (por accidente; daños a los dientes sanos y naturales)

Reparación con corona $75

Resultante en extracción $25

QUEMADURAS (tratamiento dentro de las 72 horas y en base a porcentaje de superficie corporal quemada)

Quemaduras de Segundo Grado

Menos del 10% $50

Al menos 10% pero menos que 25% $100

Al menos 25% pero menos que 35% $250

35% o más $500

Quemaduras de Tercer Grado

Menos del 10% $500

Al menos 10% pero menos que 25% $2,500

Al menos 25% pero menos que 35% $5,000

35% o más $10,000

No se cubren quemaduras de primer grado.

CORTES (tratamiento y reparación dentro de las 72 horas)

Menos de 2 pulgadas de largo $25

De 2 a 6 pulgadas de largo $100

Más de 6 pulgadas de largo $200

Cortes que no requieren puntos de sutura $12.50

Cortes Múltiples: Pagaremos el mayor corte simple que requiera puntos de sutura.



BENEFICIOS ADICIONALES EMPLEADO/ CÓNYUGE/HIJOS

TRATAMIENTO EN SALA DE EMERGENCIASPagaremos el monto indicado por lesiones sufridas en un accidente cubierto si recibe tratamiento en una sala de emergencias de un hospital y recibe tratamiento inicial dentro de las 72 horas posteriores al accidente cubierto. Este beneficio se paga una sola vez por un periodo de 24 horas y solo una vez por accidente cubierto.

No pagaremos el beneficio de Tratamiento en Sala de Emergencias, ni el Beneficio de Honorarios Médicos por el mismo accidente cubierto. Pagaremos el beneficio de mayor monto que califique.

$100

OBSERVACIÓN EN LA SALA DE EMERGENCIAS Si recibe tratamiento en una sala de emergencias de un hospital, debe permanecer en observación durante al menos 24 horas y recibe tratamiento inicial dentro de las 72 horas posteriores al accidente, pagaremos el monto indicado por lesiones sufridas en un accidente cubierto.

Este beneficio se paga una sola vez por un periodo de 24 horas y solo una vez por accidente cubierto. Este beneficio se paga además del Beneficio de Tratamiento en Sala de Emergencias.

$50

PRUEBAS PRINCIPALES DE DIAGNÓSTICO Pagaremos el monto indicado si, a causa de las heridas sufridas en un accidente cubierto, necesita uno de los siguientes exámenes y se incurre en un cargo: tomografía computarizada (TC); tomografía axial computarizada (TAC); imágenes por resonancia magnética (IRM); electroencefalograma (EEG).

Estos exámenes deben realizarse en un hospital o un consultorio médico. Este beneficio está limitado a un solo pago por accidente cubierto.

$100

DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICOEl Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) es una condición de salud mental provocada por un accidente cubierto.

Pagaremos el monto indicado si se le diagnostica trastorno por estrés postraumático. Usted debe cumplir con los criterios de diagnóstico para el trastorno por estrés postraumático, estipulados en el Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales IV (DSM IV-TR), y estar bajo el cuidado activo de un psiquiatra o de un psicólogo con doctorado.

Este beneficio se paga una sola vez por accidente cubierto.

$100

AMBULANCIA /AMBULANCIA AÉREASi requiere transporte a un hospital por medio de un servicio de ambulancia terrestre o aérea profesional dentro de los 90 días posteriores a un accidente cubierto, cubriremos el monto indicado.

$100 ambulancia

$500 ambulancia aérea

SANGRE/PLASMA Si se lesiona y recibe sangre o plasma dentro de los 90 días posteriores al accidente cubierto, pagaremos el beneficio indicado.

$50

APARATOSSi un médico le recomienda usar un aparato médico, pagaremos el beneficio indicado. Aparatos médicos significa muletas, silla de ruedas, aparatos ortopédicos, aparatos ortopédicos para la espalda y andadores.

$50




BENEFICIOS ADICIONALES EMPLEADO/ CÓNYUGE/HIJOS

LESIONES INTERNAS (que resulten en cirugía abdominal o torácica abierta) Pagaremos el monto indicado en caso de que un accidente cubierto le cause lesiones internas que requieran cirugía abdominal o torácica abierta.

$500

TRATAMIENTO DE SEGUIMIENTO POSTERIOR A ACCIDENTESCubriremos este beneficio hasta un máximo de seis tratamientos (uno por día) por accidente cubierto, por asegurado para tratamiento de seguimiento. Usted debe haber recibido tratamiento inicial dentro de las 72 horas del accidente y el seguimiento del tratamiento debe comenzar dentro de los 30 días del accidente cubierto o del alta del hospital. Este beneficio no es pagadero por la misma visita que cubre el Beneficio de Terapia Física.

$50

CIRUGÍA EXPLORATORIA SIN REPARACIÓN (es decir, artroscopía)Pagaremos el monto indicado, en caso de que un accidente cubierto le provoque lesiones internas que requieran cirugía abdominal o torácica abierta.

$125

PRÓTESIS Pagaremos este beneficio si usted requiere el uso de una prótesis, debido a lesiones recibidas en un accidente cubierto. Pagaremos este beneficio por cada prótesis que utilice. Los audífonos, pelucas, auxiliares dentales y dentaduras postizas no están cubiertos.

$250

TERAPIA FÍSICA Pagaremos este beneficio durante un máximo de seis tratamientos de terapia física recomendados por el médico, por accidente cubierto. El asegurado debe haber recibido tratamiento inicial dentro de las 72 horas del accidente cubierto. El tratamiento de terapia física debe comenzar dentro de los 30 días después del accidente cubierto, o alta del hospital, y debe realizarse dentro de los seis meses del accidente cubierto.

Este beneficio no es pagadero por la misma visita que cubre el Beneficio de Tratamiento de Seguimiento por Accidente.

$15

TRANSPORTE Pagaremos este beneficio si un tratamiento hospitalario, o estudio de diagnóstico recomendado por los médicos, no está disponible en su ciudad de residencia. El transporte debe comenzar dentro de los 90 días de la fecha del accidente cubierto. La distancia al hospital debe ser mayor a 50 millas desde su domicilio.

$150 (tren/avión)

$75 (autobús)

BENEFICIO DE ALOJAMIENTO PARA LA FAMILIA (por noche) Pagaremos este beneficio por cada noche de alojamiento, hasta 30 días, para el alojamiento de un miembro adulto de la familia inmediata, si usted está obligado a viajar más de 100 millas de su hogar de residencia, debido a una internación en un hospital para el tratamiento de una lesión de un accidente cubierto. Este beneficio solo es pagadero mientras permanece internado en el hospital, y el tratamiento debe estar prescrito por su médico local.

$50

BENEFICIO DE UNIDAD DE REHABILITACIÓN (por 12 meses)Pagaremos el monto indicado por lesiones recibidas en un accidente cubierto si usted es admitido para una internación, se le transfiere a una cama en una unidad de rehabilitación de un hospital e incurre en un cargo.

Este beneficio se limita a 30 días por período de internación hospitalaria. Este beneficio también se limita a un máximo de 60 días por año calendario. No pagaremos Beneficios por Unidad de Rehabilitación por los mismos días para los que se paga el Beneficio por Internación Hospitalaria. Pagaremos el beneficio más alto que califique.

$37.50



LIMITACIONES Y EXCLUSIONESEn caso de que la cobertura descrita en este resumen reemplace alguna cobertura existente, tenga en cuenta que puede resultar beneficioso mantener su póliza individual de renovación garantizada.

NO CUBRIREMOS BENEFICIOS POR LESIÓN, DISCAPACIDAD TOTAL O MUERTE PROPICIADOS, A CAUSA O COMO RESULTADO DE:

• Guerra – Participar en una guerra o cualquier acto de guerra, declarada o no; participar en las fuerzas armadas de cualquier país o autoridad internacional o contratadas por ellos. Le devolveremos la prima prorrateada de todo período no cubierto por este certificado, cuando se encuentre en dicho servicio.

• Suicidio – Cometer o intentar cometer suicidio, esté o no en sano juicio.

• Enfermedad - Padecer alguna enfermedad, lesión o enfermedad mental o física o un proceso degenerativo. Asimismo, tampoco cubriremos beneficios por ningún tratamiento médico o quirúrgico, ni procedimiento de diagnóstico en relación con dicha enfermedad.

• Lesiones autoinfligidas – Lastimarse o intentar lastimarse intencionalmente.

• Carreras – Montar o conducir cualquier vehículo motorizado en una carrera, escena acrobática o prueba de velocidad.

• Intoxicación – Estar legalmente intoxicado o bajo la influencia de cualquier narcótico, a menos que se tome bajo la prescripción de un médico. Legalmente intoxicado significa esa condición según lo definido por la ley de la jurisdicción donde se produjo el accidente.

• Actos Ilegales: participar o intentar participar en una actividad ilegal o involucrarse en un trabajo ilegal.

• Deportes – Participar en cualquier deporte organizado, profesional o semiprofesional.

• Cirugía Cosmética - Someterse a una cirugía cosmética u otros procedimientos electivos que no sean médicamente necesarios o a un tratamiento odontológico, excepto como resultado de un accidente cubierto.

TÉRMINOS QUE DEBE CONOCERLesión accidental o lesiones significa lesiones corporales o lesiones derivadas de un acontecimiento traumático imprevisto e inesperado que cumple la definición de accidente cubierto.

Accidente cubierto significa un acontecimiento traumático imprevisto e inesperado que cause daños corporales. Un evento cumple con los requisitos de accidente cubierto si se produce en la fecha de entrada en vigencia del plan o después, mientras que la cobertura está en vigor y no se excluye específicamente.

Hijos a cargo son sus hijos naturales, hijastros, hijos adoptados o niños en proceso de adopción que sean menores de 26 años de edad.

Sin embargo, existe una excepción para el límite de edad de 26 años mencionado anteriormente. Este límite no se aplicará a los hijos que sean incapaces de mantener un empleo por sus propios medios debido a un retardo mental o una discapacidad física y que sean principalmente dependientes de sus padres para su sustento financiero. Usted o su cónyuge deben presentar la prueba de esta discapacidad y dependencia a la compañía, dentro de los 31 días siguientes al cumpleaños número 26 de su hijo.

Se considera que un niño es el hijo de un asegurado si éste último es parte en un juicio en el cual el asegurado busca adoptar el niño.

Hijos dependientes también puede incluir nietos, que sean (1) solteros; (2) menores de 26 años; y (3) si son dependientes del empleado para los fines del impuesto federal sobre la renta, o (4) si el empleado está obligado a cubrir los gastos médicos, en virtud de una orden emitida de conformidad con el Capítulo 154 del Código de Familia, o que pueda ser ejecutada por un tribunal en el estado.

Médico se define como una persona legalmente calificada para ejercer la medicina, con licencia de médico para el estado en el que se recibe el tratamiento y con licencia para tratar el tipo de afección para la cual se hace una reclamación. Médico no lo incluye a usted ni a un miembro de su familia.

Empleado significa una persona que esta activamente en el trabajo con el asegurado principal, que participa en el trabajo a tiempo completo y que se incluye en la clase de los empleados elegibles para la cobertura.

Clase I

Todos los empleados que reúnen los requisitos que tienen un trabajo de tiempo completo o de tiempo parcial y reúnen los requisitos para la

ACCIDENTE SEGURO ADVANTAGE PLUS

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES QUÉ NO ESTÁ CUBIERTO Y LOS TÉRMINOS QUE DEBE CONOCER

cobertura Clase I. La elegibilidad se extiende a sus cónyuges e hijos menores de 26 años.

Clase II

Un asegurado principal Clase I reúne los requisitos para la cobertura Clase II si:

• previamente estaba asegurado en virtud del plan Clase I; y

• ya no está empleado por el Titular de la póliza.

El Empleado debe elegir la cobertura Clase II, en virtud del Privilegio de Portabilidad, dentro de un plazo de 31 días después de la fecha en la cual su elegibilidad para la clase I terminaría.

Solamente los Dependientes cubiertos en virtud de la cobertura Clase I reúnen los requisitos para continuar la cobertura en virtud de la Clase II.

Los asegurados, en virtud del plan Clase II, no pueden continuar la cobertura a través del proceso de deducción de nómina del empleador. Deben remitir las primas directamente a la Compañía.

Miembro de la familia incluye su cónyuge (que se define como su esposa o esposo legal) y los siguientes miembros de su familia inmediata: hijo, hija, madre, padre, hermana o hermano.

Se incluyen los miembros de la familia adoptiva y miembros de la familia política.

Hospital se refiere a un lugar legalmente autorizado y operado como un hospital; proporciona cuidado nocturno de heridos y enfermos; está supervisado por un médico; tiene enfermeros a tiempo completo bajo la supervisión de un enfermero registrado; hace uso de equipos de radiología, laboratorio y servicios de cirugía en el lugar o previamente fijados; y mantiene registros permanentes de historial médico.

Un hospital no es un hogar de ancianos, un centro de atención prolongada, una clínica de reposo, un asilo ni una residencia de ancianos, un lugar para alcohólicos o drogadictos ni una institución mental.

Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital se refiere a un centro hospitalario diseñado específicamente, que ofrece el más alto nivel de atención médica y está restringido a pacientes que están gravemente enfermos o heridos. Las Unidades de Cuidados Intensivos del hospital deben estar separadas y aparte de la sala de recuperación quirúrgica; separadas y aparte de las habitaciones, camas y salas habitualmente utilizadas para la internación del paciente; permanentemente equipadas con equipo de salvamento especial para cuidar a enfermos o heridos críticos; y bajo observación constante y continua por el personal de enfermería asignado a la Unidad de Cuidados Intensivos de forma exclusiva a tiempo completo.

Unidad de Rehabilitación es una unidad de un hospital que proporciona servicios multidisciplinarios coordinados de rehabilitación física. Estos servicios deben prestarse a pacientes internos, bajo la dirección de un médico. El médico debe tener conocimiento y experiencia en medicina de rehabilitación. Las camas deben estar instaladas y atendidas en una unidad específicamente designada para este servicio.

Usted y Su se refieren a un empleado, como se define en el plan.

Nosotros se refiere a Continental American Insurance Company.

Cónyuge significa su esposa o esposo legal. La cobertura solo podrá emitirse a su cónyuge si su cónyuge es mayor de 18 años.

PRIVILEGIO DE CONTINUACIÓN En virtud de la Disposición de Privilegio de Continuación, cuando la cobertura terminaría porque el Empleado finaliza su empleo con su empleador, es posible continuar la cobertura. Cuando ocurre un cambio en la clase de cobertura, el empleado puede ejercer su Privilegio de Continuación El Empleado, y todo dependiente cubierto, continuará la cobertura vigente a la fecha en que finaliza el empleo. La cobertura continuará en virtud del plan Clase II.

La tasa de la prima para la continuación de la cobertura puede cambiar para la clase de personas cubiertas en la fecha de vencimiento de cualquier prima. Se proporcionará notificación escrita, con una anticipación de por lo menos 31 días antes de que entre en vigencia algún·cambio.

El Empleado puede continuar la cobertura hasta lo que ocurra primero:· la fecha en que incumple con el pago de la prima requerida; o · la fecha en que finaliza la clase de la cobertura. La cobertura no podrá continuar:· si el Empleado incumple con el pago de cualquiera de las primas requeridas; o · si la Compañía recibe notificación de la terminación del plan Clase I.

FINALIZACIÓNEl Seguro del empleado terminará en la primera de las siguientes fechas: la fecha en que finaliza el plan, para los asegurados Clase I; el día 31 después de la fecha de vencimiento de la prima, si la prima requerida no ha sido pagada; la fecha en que deja de cumplir con la definición de empleado según se define en el plan, para los asegurados Clase I; o la fecha en que deja de ser miembro de la Clase que califica para la cobertura.

El Seguro para los Dependientes finalizará en la primera de las siguientes fechas: la fecha en que finaliza el plan, para los dependientes de los asegurados Clase I; el día 31 después de la fecha de vencimiento de la prima, si la prima requerida no ha sido pagada; la fecha en que el cónyuge o hijo dependiente dejan de ser dependientes; o la fecha de vencimiento de la prima después de la fecha en que recibimos solicitud escrita del empleado de finalizar la cobertura para su cónyuge y/o todos los hijos dependientes.

La terminación del seguro para cualquier asegurado no afectará sus derechos con respecto a cualquier reclamación que pudiera surgir antes de la terminación.

FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIALa fecha de entrada en vigencia para usted, el empleado, es la siguiente: (1) Su seguro entrará en vigencia en la fecha que aparezca en el anexo del certificado, siempre que usted se encuentre en ese momento trabajando activamente. (2) Si usted no se encuentra trabajando activamente en la fecha en que la cobertura comenzaría a estar vigente, la fecha de entrada en vigencia de su cobertura será la fecha en que usted comience a trabajar de forma activa.

Aviso al Consumidor: Las coberturas proporcionadas por Continental American Insurance Company (CAIC) representan solo beneficios suplementarios. No constituyen una cobertura integral de seguro médico ni cumplen el requisito mínimo de cobertura esencial bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible. La cobertura de CAIC no pretende sustituir ni emitirse en reemplazo de coberturas médicas principales. Está diseñada para complementar un programa médico principal.

Continental American Insurance Company (CAIC), un orgulloso miembro de la familia Aflac de compañías de seguros, es una subsidiaria de propiedad total de Aflac Incorporated y suscribe cobertura colectiva. CAIC no cuenta con licencia para ofrecer sus servicios en Nueva York, Guam, Puerto Rico ni en las Islas Vírgenes.

Continental American Insurance Company • Columbia, Carolina del Sur

El certificado con el cual se corresponde este material de venta está escrito solamente en inglés. Si la interpretación de este material varía, prevalecerá el certificado.

Este folleto es una breve descripción de la cobertura y no constituye un contrato. Lea su certificado detenidamente para conocer los términos y las condiciones exactos.

Este folleto está sujeto a los términos, las condiciones y las limitaciones del Formulario de Póliza Número CAI7800TX.

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